Bilaga
1 (23)
PM
Landstingsstyrelsens förvaltning
2006-06-01
LS 0605-0895
Strategi för läkemedelsarbetet inom Stockholms läns
landsting – nuläge samt prioriterade områden för 2007
Inledning ....................................................................................... 2
Bakgrund .................................................................................... 2
Strategin ..................................................................................... 3
Kommunikation av strategin ....................................................... 3
Nuläge - vad har gjorts hittills ..................................................... 5
Inledande analys utifrån önskescenario 2003............................. 5
Specialläkemedel ....................................................................... 6
Äldre och läkemedel ................................................................... 7
Beslutsstöd ................................................................................. 9
Fortbildning och kommunikation ............................................... 12
Ekonomiska incitament, kvalitetsarbete, upphandling .............. 14
Pågående långsiktigt arbete ..................................................... 16
Prioriterade områden 2007 ........................................................ 17
Fortsatt arbete .......................................................................... 17
Specialläkemedel ..................................................................... 17
Äldre och läkemedel ................................................................. 18
Beslutsstöd ............................................................................... 19
Fortbildning och kommunikation ............................................... 20
Ekonomiska incitament, upphandling ....................................... 21
Miljö .......................................................................................... 21
Läkemedelsnära tjänster och farmacevter i vården .................. 21
Sammanfattning ......................................................................... 22
LS 0605-0895
Inledning
Bakgrund
Landstingsfullmäktige beslutade den 10 juni 2003 om en strategi och ett
handlingsprogram för läkemedelsarbetet inom Stockholms läns landsting för
perioden 2003-2006. Bakgrunden var bl a årliga höga kostnadsökningar för
läkemedel och identifierade kvalitetsbrister i läkemedelsanvändningen.
I enlighet med landstingsfullmäktiges beslut om budgetdirektiven 9 maj
2006 ska arbetet bedrivas enligt läkemedelsstrategin även under 2007.
Kärnan i strategin är förskrivarnas och vårdgivarnas förbättringsarbete
genom systematisk uppföljning och analys av den egna verksamhetens
ordinationer och de effekter dessa får för olika behandlingsområden och
patientgrupper. Läkemedelsstrategin syftar till att stödja och stimulera detta
förbättringsarbete genom att prioritera aktiviteter som ger det effektivaste
och snabbaste stödet i utvecklingen av en klok läkemedelsanvändning.
Strategin är nu inne på sitt fjärde år. Mycket har hänt på läkemedelsområdet
under dessa år, såväl internt inom SLL som nationellt. Förvaltningens
erfarenhet är att strategin har varit ett välfungerande och ändamålsenligt
verktyg för landstinget i arbetet med att uppnå ett rationell och
kostnadseffektiv läkemedelsanvändning för befolkningen.
Genomförandet och framgången för många av de åtgärder som föreslogs i
strategin är inte bara beroende av tillgången på ekonomiska och personella
resurser, tekniska lösningar och kunskapsspridning. Det krävs även att
landstingets verksamheter och medarbetare har en samsyn på målet med
strategin och läkemedelsanvändningen, förståelse inför komplexiteten i
läkemedelsprocessen och handlingskraft att genomföra de aktiviteter som
föreslås.
Sist, viktigast och kanske svårast: Det krävs attitydförändringar, metoder
och tid för utvärdering och omprövning av behandlingsterapi och
ordinationsbeslut hos den förskrivande hälso- och sjukvårdspersonalen,
samt kommunikation mellan verksamheter och över sjukvårdshuvudmannagränser, med patientens bästa i centrum. Sådant förändringsarbete tar tid.
I denna promemoria avrapporteras det omfattande arbete på
läkemedelsområdet som genomförts hittills. Därutöver ges förslag på
prioriterade områden att arbeta med under år 2007 i enlighet med
budgetdirektiven. En större och mer genomgripande omarbetning av
strategin föreslås inför år 2008.
2 (23)
LS 0605-0895
Strategin
Den nu gällande strategin syftar till att i alla delar stödja och stimulera
förskrivare till en klok läkemedelsanvändning. Målet är en rationell säker
och kostnadseffektiv läkemedelsbehandling där uppnådda vårdresultat,
patientens bästa och samhällets kostnader beaktas.
Läkemedelstrategin består av följande huvuddelar:
Stöd till och krav på lokal kvalitetsutveckling kombinerat med
tillgång till läkemedelsinformation och analysverktyg samt krav på
kunskapsgenererande uppföljning/analys av faktisk
läkemedelsanvändning.
Stegvis ökat ekonomiskt ansvar för den förskrivande organisationen.
Utvecklad och fördjupad läkemedelskommittéverksamhet för att
samla, värdera, sprida och analysera information om läkemedel och
dess användning.
Utökad utbildning om läkemedel och dess användning som är
konkurrenskraftig med läkemedelsindustrins marknadsföring.
Stöd till forskning och utveckling för att säkra kunskap om
läkemedel och förvärva metodkunskap om systematiska
effektutvärderingar.
Införa datorstöd för informationstjänster, beslutsstöd och uppföljning
riktad till förskrivare, vårdorganisationen och patienter.
Åtgärder för att förbättra patienternas användning av läkemedel.
Miljöstrategiskt genomtänkt läkemedelsanvändning.
Förbättrade inköp och distribution så att läkemedlen alltid når
patienterna rationellt samt åtgärder för minskade miljöstörningar
från läkemedel.
Samarbete med Apoteket AB och andra externa parter för att
förbättra läkemedelsanvändningen.
Krav på staten om förändringar i regelsystemen som stöder en
effektivisering av läkemedelsanvändningen och förbättrad
uppföljning.
Till strategin finns ett omfattande handlingsprogram innehållande både
kortsiktiga prioriterade åtgärder såväl som aktiviteter som ska genomföras
under en lång tid, sammanlagt ett 60-tal åtgärder.
Kommunikation av strategin
I syfte att bättre kunna kommunicera strategin gentemot vårdgivare,
förskrivare och omvärld konkretiserades denna under 2004 till en
sammanfattande bild, kallad ”huset”, se omstående sida.
3 (23)
LS 0605-0895
Bilden visar på ett tydligt sätt de strategiska stödprocesser som är
nödvändiga för att snabbast uppnå kvalitet i läkemedelsprocessen d v s
Utveckling av olika beslutstöd, främst elektroniska
Utvecklad fortbildning/kommunikation
Genomförande av modell för att öka vårdgivarnas kostnadsansvar
för läkemedel i öppen vård.
ålet
Målet
M
behandling
f ekti vivbehandling
nadseff ekt
nadseff
kostnadsef
och kost
säker och
ionell,säker
Rationell,
Rat
as.
beaktas.
kostnnader
samhällets skost
ochsamhället
bästaaoch
ensbäst
ientens
patient
,pat
vårdresult
där uppnådda
ader beakt
at ,at
vårdresult
där uppnådda
St rat egisk f okusering f ör
snabbast e result at i läkemedelsarbet et
Beslut
öd
Beslutststöd
Gemensam
GLL- –
Gemensam
• •GLL
läkemedelslistaa
läkemedelslist
erer
f önst
• •Janus
f önst
Janus
recept
• •e-e-recept
••Janus
ebb
Januswwebb
••SIL
Svensk
SIL––Svensk
ormat
inf
abas
ionsdatabas
inf ormationsdat
f för
läkemedel
örläkemedel
• Kloka List an, kloka råd
• Kloka List an, kloka råd
• Övrigt st öd i möt et
i möt et
st öd
Övrigt pat
• läkare
ient
läkare pat ient
Fort bildning /
kommunikat ion
Ekonomiska
incit ament
• Fort bildningsst rat egi
• M arknadsf öring
f ort bildning
• Organisat ion,
administ rat ion
• Dialog med f örskrivare
och pat ient er
• Relat ioner med
Läkemedelsindust rin
• Lokal kvalit et sut veckling
• Läkemedelsbudget
• Uppf öljning/st at ist ik
• Upphandling
SPECIALLÄKEM EDEL
långsiktigt
igt arbet e
Pågående långsikt
lobbying,
em
regelsyst–em,
örändrade regelsyst
FoU, fförändrade
M iljöarbete, FoU,
lobbning,
Miljöarbet
örer
erna
rum
– Cent
organisat
mm
örermm
akt
ernaakt
ext
medext
sam verkanmed
läkemedel,samverkan
f örläkemedel,
rumf ör
Cent
ion,
organisation
Fokuseringen för arbetet med läkemedelsstrategin är framtagen ge
av Läksak och Beställarkontor vård i april 2004
mensamt
Stödprocesserna kan i sig delas upp i ett mängd delprocesser d v s de
åtgärder som föreslogs i handlingsprogrammet. I basen finns förstås det
kontinuerligt pågående arbetet runt miljöfrågor, forskning och utveckling
samverkan med externa aktörer m m.
Som ett eget fokusområde valdes arbetet med specialläkemedel d v s
utveckling av gemensamma rekommendationer för användning av
specialläkemedel och introduktion av nya, dyra läkemedel i ordnade former.
Det är på området specialläkemedel som den innovativa läkemedelsutvecklingen sker och det är också här de stora kostnadsökningarna finns,
när basläkemedlen för vardagssjukvården blivit billigare, tack vare
patentutgångar och generiskt utbyte på apotek.
De äldre är de största läkemedelskonsumenterna och det är också här de
största kvalitetsbristerna i läkemedelsterapin finns. Åtgärder för att komma
tillrätta med problematiken runt äldres läkemedelsanvändning genomsyrar
läkemedelsstrategin men blev inget eget fokusområde i ”huset”.
Inför 2007 föreslås därför att Läkemedel och äldre lyfts till ett eget
prioriterat område och att ytterligare kraftsamling görs för att nå
förbättringar och ökad kvalitet i läkemedelsbehandlingen av de äldre.
4 (23)
LS 0605-0895
Nuläge - vad har gjorts hittills
Organisationsförändring
Sedan 1 januari 2005 finns Läksak, de fem lokala läkemedelskommittéerna
och linjeorganisationen för läkemedel (f d Läkemedelsenheten) samlade i en
organisatorisk enhet, Läkemedelscentrum, en del av Forum och Centrum för
Vårdutveckling. Detta har underlättat och stärkt det sedan tidigare nära
samarbetet mellan läkemedelskommittéerna och det linjebedrivna
läkemedelsarbetet och ska ses som ett stöd i integrationen av läkemedel som
en del av hälso- och sjukvårdens processer.
Inledande analys utifrån önskescenario formulerat våren 2003
”En rad nya viktiga principer för behandling med läkemedel har
introducerats under seklets första år”
Detta är idag delvis sant, exempelvis har under seklets första år TNFalfaantagonister etablerats som en ny viktig princip för att behandla
reumatoid artrit med ökad hälsa och minskad funktionsnedsättning som
följd.
”Intensivt marknadsförda läkemedel utan fördelar jämfört med
tidigare terapi har låg förskrivning inom SLL”
Detta har till viss del lyckats inom behandlingen av magsår och förhöjda
blodfetter. Inom dessa områden har nyregistrerade läkemedel utan
uppenbara fördelar och som marknadsförts intensivt låg användning. Inom
andra terapiområden, t ex behandling av hjärtsvikt, används dyrbara nya
läkemedel i hög utsträckning trots tveksamma fördelar jämfört med
etablerad terapi.
”Polyfarmaci ska vara ett mindre problem 2006 än 2003”
Idag är det välkänt inom sjukvården och bland patienter att polyfarmaci hos
framför allt äldre riskerar behandlingens resultat och säkerhet. Hos många
patienter utvärderas läkemedelsbehandlingen genom systematiska
läkemedelsgenomgångar men detta behöver utvecklas ytterligare. Genom
försök med bl a datoriserad gemensam läkemedelslista (information om
patientens läkemedelsordinationer) och interaktionsvarningar har en stor
grupp förskrivare fått ökat stöd att identifiera problemfaktorer samt börjat
utveckla arbetssätt med gemensamt ansvar för förskrivning till patienter
med komplex sjukdomsbild.
”Förskrivare och patienter känner till och använder Kloka Listan”
Detta har infriats liksom att Janus webb -sjukvårdens samlade information
om läkemedel – är en viktig källa för läkemedelsinformation och har stort
5 (23)
LS 0605-0895
förtroende. Majoriteten förskrivare informerar sig om och följer Läksak:s
rekommendationer för användning av nya läkemedel.
”Förskrivare inom den öppna vården har tillgång till och använder
datoriserade förskrivningstjänster”
Flera tjänster finns idag brett tillgängliga via Janus webb och i
journalsystem. Av alla recept överförs mer än 60 % elektroniskt till
Apoteket AB i en uppskattad och välanvänd 24-timmarstjänst där förbättrad
funktionalitet utvecklats. En modell för gemensam läkemedelslista finns
tillgänglig men är inte breddinförd i landstinget. Pilottest av elektronisk
biverkningsanmälan har inletts 2006 men har inte breddinförts som målet
var. SLL har medverkat till att utveckla en enhetlig kvalitetssäkrad databas
för läkemedelsinformation, SIL, i samarbete med övriga landsting. Denna
databas är på väg att etableras som en standard för kvalitetssäkring av olika
informationskällor.
”De lokala läkemedelskommittéernas och Läksaks information och
fortbildning har fått stort genomslag”
Så har också skett, fortbildningsaktiviteterna är omfattande och efterfrågade
men når inte alla målgrupper och skulle bättre kunna kopplas till medicinska
behov och vårdproducenternas prioritering.
”Läkemedelskostnaderna visar lägre ökningstakt år 2006 jämfört med
2002”
Detta har skett genom en kombination av patentutgångar och generiskt
utbyte av basläkemedel med bred användning, bl a mot magsyraproblem,
migrän och depression samt hög följsamhet till välgrundade
rekommendationer genom lokalt kvalitetsarbete. Ett orosmoln är dock de
ökande kostnaderna för specialläkemedel.
”Landstingets vårdproducenter är internationellt intressanta för
medverkan i kliniska prövningar”
Konkurrensen, främst den internationella, har skärpts betydligt vilket bl a är
anledningen till att de kliniska prövningarna minskar. Diskussioner förs
därför om en större samordning av de kliniska prövningarna i länet till stöd
för industri och vårdverksamhet.
Specialläkemedel
Specialläkemedel definierat som ”läkemedel som normalt inte initieras i
primärvården” utgör en starkt ökande andel av den totala läkemedelskostnaden, 40 % år 2005. De kan ha ett smalt indikationsområde d v s är
avsedda för begränsade patientgrupper och har därför ett mycket högt pris
eller kan vara avsedda för större populationer. Effekten blir dock
densamma, de innebär en stor kostnad för hälso- och sjukvården. År 2005
6 (23)
LS 0605-0895
utgjorde specialläkemedel 80 % av det som förskrevs på Karolinska
Universitetssjukhuset. Motsvarande för primärvården var 8 %.
Ett nytt läkemedels introduktion i vården påverkas av en rad faktorer bl a
hur förskrivarna uppfattar läkemedlet (nytta jämfört mot risk) eller
förskrivarnas personlighetstyp (försiktighet eller nyfikenhet inför att pröva
nyheter). Marknadsföring, kommunikation, incitament av olika slag,
ledarskap och verksamhetsstyrning är andra faktorer som påverkar.
Modeller för värdering och introduktion
De nya läkemedel som introduceras utgörs huvudsakligen av två kategorier;
specialläkemedel av innovativ karaktär eller produktutveckling av befintlig
terapi av ringa eller begränsat värde. Det är därför väsentligt att kunna
bedöma vad ett nytt läkemedel tillför hälso- och sjukvården.
En viss värdering av nya läkemedels plats i terapin, baserad på tillgänglig
dokumentation, sker sedan några år tillbaka via Läksak:s expertgrupper och
avdelningen för klinisk farmakologi på Karolinska Universitetssjukhuset i
Solna. Detta är dock inte tillfyllest för att stödja en säker och evidensbaserad
introduktion av nya läkemedel i länet.
Vid en större workshop i december 2005 med Läksak, beställare och
vårdproducenter, inleddes därför arbetet med att ta fram modeller för
introduktion, användning och analys av specialläkemedel. En arbetsgrupp
har under våren 2006 arbetat vidare med modellerna.
Äldre och läkemedel
Läkemedelsgenomgångar
I landstingets vårdavtal finns regleringar avseende läkemedel och det
kvalitetsarbete vårdgivaren ska bedriva på detta område. I avtalen för
läkarinsatserna i särskilda boenden, hemsjukvård och andra vårdformer för
äldres vård, ställs dock särskilda krav på uppföljning av de äldres läkemedel
bl a ska läkemedelsgenomgångar regelbundet genomföras. Kravet på
läkemedelsgenomgångar är dock hittills allmänt hållet och definitionen av
läkemedelsgenomgångar är ännu inte fastställd inom hela SLL.
Medvetenheten hos vårdgivarna om allvaret i att de äldres läkemedelsanvändning är riskfylld har ökat antalet läkemedelsgenomgångar
sammantaget. Läkemedelsgenomgångar med stöd av apoteket genomförs
kontinuerligt efter behov och önskemål från vårdgivarna.
Under 2004 genomfördes ca 1 300 läkemedelsgenomgångar inom SLL med
stöd av främst apotekare men även klinisk farmakolog. Gemensamma
kriterier för dessa har varit att:
de genomförs av ansvarig läkare i samråd med sjuksköterska och
berörd vårdpersonal,
expertstöd tillämpas i form av klinisk farmakolog, apotekare och ITstöd lokalt eller på distans,
7 (23)
LS 0605-0895
läkemedelsanvändningen relateras till mått på individens hälsa och
livskvalitet,
registrering och redovisning av utgångsvärden och resultat efter
läkemedelsgenomgångar enligt fastställda kriterier. Socialstyrelsens
kvalitetsindikatorer har successivt använts.
Resultaten från de strukturerat genomförda 1 300 läkemedelsgenomgångarna finns registrerade och i alla dessa har antalet läkemedel minskat
för en genomsnittspatient med ca 10-15 %. Antalet läkemedelsrelaterade
problem har dessutom minskat liksom interaktioner och användningen av
olämpliga läkemedel. Dosminskningar har inte registrerats men är sannolikt
den vanligaste åtgärden vid alla genomgångar, oavsett modell och metod.
Parallellt med dessa systematiska läkemedelsgenomgångar som
kompletterades med fortbildningsinsatser för såväl läkare som övrig
vårdpersonal, genomfördes läkemedelsgenomgångar på andra sätt.
Gemensamt för dessa är att ansvarig läkare avsatte tid för granskning av
patientens läkemedelslista. Ibland har den patientansvarige läkaren själv
gjort genomgången, ibland med expertstöd. Om de äldres läkemedelsanvändning har förbättrats efter denna typ av genomgångar är dock osäkert
eftersom det saknas information p g a avsaknad av gemensam struktur och
resultatregistrering.
Under 2004 togs initiativ till ett lokalt projekt för att utveckla den
systematiska modellen som tidigare främst stöddes av apotekare. Syftet var
att samla befintlig kunskap och skapa en modell med metoder och IT-stöd
för planering, genomförande och uppföljning av läkemedelsgenomgångar.
Modellen ska även vara generaliserbar för äldre oavsett var de vårdas.
Under 2005 utvidgades projektet som fick namnet DAKS, Datoriserat
Kunskapsstöd för läkemedelsgenomgångar. Inom projektet genomförs
strukturerade läkemedelsgenomgångar inom hela SLL och inom olika
former av vård för äldre. Kunskapsstödet utgörs av en klinisk farmakolog.
Utvärderingen av projektet ska ge underlag för fortsatt arbete och beslut om
definitioner och standard för läkemedelsgenomgångar inom SLL. Målet är
ett nytt arbetssätt i vården där man genom ökad kunskap ska undvika att
försätta de äldre i riskfyllda situationer genom läkemedel.
Intressanta och framgångsrika projekt har även genomförts på initiativ av
läkemedelskommittéer. Dessa har i flera fall genomförts på vetenskapligt
sätt med utvärdering av resultaten. Exempel är apotekarstöd på vårdcentral i
syfte att erbjuda främst de äldre patienterna genomgång av sin läkemedelslista före ett inbokat läkarbesök. Resultatet är hittills positivt. Detta projekt
riktar sig till äldre i eget boende, som i många fall har de flesta läkemedlen.
Läkemedelsförråd
Hösten 2002 när lagen tillät läkemedelsförråd inom den kommunala
äldrevården, inrättades sådana successivt och under 2005 fanns det ca 350
stycken i landstinget. Det är dels fullständiga förråd ur vilka de boende
tilldelas alla sina läkemedel, dels akut- och buffertförråd där en fastställd
uppsättning läkemedel utgör komplement till de boendes personligt
8 (23)
LS 0605-0895
ordinerade läkemedel i apodosförpackningar. Uppföljningen av innehållen i
läkemedelsförråden sker, liksom på sjukhusen, med statistik som tas fram av
Apoteket AB. Statistik liknande den LepC vid Forum/Läkemedelscentrum
regelbundet redovisar på Januswebben för öppenvårdstatiken finns inte idag
men är önskvärd.
Apodos
Apodos, en tjänst där patientens läkemedel dosförpackas utifrån individuella
behov, är ett säkert system som bygger på modern teknik och är bra för
äldres hantering av sina läkemedel. SLL:s policy är att apodos i första hand
ska rekommenderas patienter i eget boende. Instabila patienter för vilka
ordinationen ofta ändras finns oftast i särskilda boenden, där även
medicinering ur ett fullständigt förråd rekommenderas.
Landstingen har kostnadsansvaret för läkemedlet som dosförpackas men
vad gäller apodostjänsten (d v s själva förpackningstjänsten) ändrades fr o m
2005 finansieringen. Från att ha varit gemensamt finansierat via Apotekets
handelsmarginal betalar nu varje landsting sin faktiska kostnad. Denna är
för närvarande 6 kr/dag och patient och landstinget betalar idag hela denna
kostnad, oavsett vilken huvudman som ansvarar för vården. Förhandlingar
med Kommunförbundet Stockholms län pågår f n om att kommunerna ska
betala apodostjänsten för den kommunala äldrevården.
Läkemedelskommittéernas arbete på äldreområdet
Beslut om inrättandet av ett Läksak:s äldreutskott togs 2002 men utskottet
konstituerades först 2005. Verksamheten det första året har inriktats på
medverkan i olika fortbildningar och seminarier. Parallellt med
genomförandet av läkemedelsgenomgångar har läkemedelskommittéerna
bedrivit fortbildning i ämnet äldre och läkemedel. Det har varit i form av
seminarier eller riktad utbildning till multiprofessionella team som inledning
på ett nytt arbetssätt för läkemedelsgenomgångar. Utvecklingsverksamhet
har genomförts för att utveckla arbetsmodellen för multiprofessionella
läkemedelsgenomgångar. Ett större samarbetsprojekt med riktad
fortbildning till kommunal vårdpersonal har även bedrivits.
I Kloka Listan finns sedan 2005 ett eget kapitel Äldre och läkemedel. Där
finns generella rekommendationer och särskilda rekommendationer vid
speciella tillstånd som ångest, sömnstörning, depression, beteendemässiga
och psykiska symptom och Alzheimers sjukdom. Dessutom finns
rekommendationer för läkemedel som bör undvikas och läkemedel som bör
ges med försiktighet.
Beslutsstöd
Kloka listan
Kloka Listan är idag väl känd och respekterad bland förskrivare, patienter
och allmänhet. Kloka Listan ges ut i målgruppsanpassade versioner och
finns tillgänglig i pappersversion och via Internet. Preparaten är dessutom
markerade i många av journalsystemen i Stockholm så att förskrivaren lätt
kan välja läkemedel efter rekommendation.
9 (23)
LS 0605-0895
Följsamheten är god, nästan 80 % på substansnivå 2006. För samtliga
preparat som rekommenderas i Kloka Listan finns expertgruppernas
motiveringar utförligt redovisade på Janus webb. Från och med 2006 ger
Läksak också ut Kloka Listan i en landstingsövergripande sjukhusversion
som rekommenderar läkemedel för användning i öppen och sluten vård på
sjukhus. I Kloka Listan 2006 – Läkemedel för Läkemedelsförråd ingår
samtliga preparat från Kloka Listan 2006, sjukhusversionen, upphandlade
preparat och tillhörande synonymer.
Elektroniska beslutsstöd
Under 2003-2006 har samarbetet med andra landsting breddats och
fördjupats inom läkemedelsområdet. Via SLL:s medverkan i regionalt
samarbete med andra stora landsting och regioner har medicinska krav på en
gemensam läkemedelsjournal (ordinationsmodul och ordinationsdatabas)
utvecklats. SLL har aktivt drivit på samverkan med andra landsting för att ta
fram gemensamma utvecklingsstrategier och gemensamma systemlösningar.
Flera nationella projekt pågår med målet att förbättra och effektivisera
läkemedelsförskrivningen genom att införa ett sammanhållet elektroniskt
informations- och beslutsstöd vid läkemedelsordination och förskrivning.
De elektroniska beslutsstöd för läkemedelsområdet som för närvarande
finns tillgängliga är e-recept, Janusfönstret, Kloka Listan, interaktionstjänst,
läkemedel och fosterskador, Janus webb, SIL – Svensk informationsdatabas
för läkemedel och apodos, samt journalsystemens läkemedelsmoduler.
Dessa tjänster är spridda öar av beslutstöd men fortfarande är inte
informationen integrerad till en sammanhållen helhet, så att de olika
systemen kan utbyta information med varandra. Samma begrepp och
informationselement måste användas i alla systemen så de tillsammans
utgör ett integrerat beslutsstöd baserat på gemensamma källor samt en
verksamhetsstyrd drift- och förvaltningsorganisation 24-timmar per dygn
måste finnas. Standardiserade koder och kommunikation är fundament i
utvecklingen mot elektroniskt informationsutbyte. Utvecklingen sker i
samverkan med och i nära samarbete med verksamma förskrivare och deras
organisationer.
Utveckling av Janus webb
Janus webb, www.janusinfo.se, är SLL:s webbplats för samlad producentobunden information om läkemedel till sjukvården. Ett omfattande
informationsinnehåll och kontinuerlig utveckling av attraktiva tjänster har
medfört att Janus webb är välkänd och används dygnet runt med ca 66 000
besök/månad vilket motsvarar en ökning med fyra gånger sedan 2003.
Införande av e-recept
I januari 2002 startade projektet ”E-recept Stockholm” med målet att införa
elektroniska recept inom SLL. Projektet är ett samarbete mellan SLL och
Apoteket AB. Projektet har integrerat de tio vanligaste journalsystemen mot
den gemensamma receptservern i SLL. Tjänsten är mycket uppskattad av
både patienter och förskrivare och står nu för ca 60 % av alla förskrivningar.
Genom utveckling av en strukturerad implementeringsmodell och ett
professionellt införandearbete har andelen e-recept ökat kraftigt.
10 (23)
LS 0605-0895
Genom samverkan mellan Apoteket och SLL har en nationell brevlåda för
e-recept kommit till stånd vilket gör att patienterna numera kan hämta ut sitt
recept på valfritt apotek i landet. Ökad säkerhet och kvalitet i överföringen
av e-recept har varit prioriterat. Driftstörningarna har minskat väsentligt
vilket lett till ökad nöjdhet hos patienter och personal. Riktlinjer för fortsatt
drift och förvaltningsorganisation är färdiga, däremot saknas organisatoriska
beslut.
Janusfönstret
Janusfönstret är en tilläggsmodul som integreras i journalens läkemedelsmodul och ger tillgång till patientspecifik information i form av varning vid
interaktioner, graviditet och amning samt sökmotor för biverkningar och råd
från Läksak:s expertgrupper inom utvalda terapiområden. Janusfönstret
finns installerat på drygt 100 vårdenheter inom SLL. Det finns ett stort
intresse från andra landsting, vilka flera också träffat avtal om införande.
Gemensam läkemedelslista - GLL
Gemensam läkemedelslista (GLL) startades under 2003 som ett lärprojekt
inom ramen för GVD-programmet. Syftet var att vinna erfarenheter om dels
tekniska förutsättningar för att dela vårddokumentation mellan skilda
vårdgivare, dels belysa olika frågeställningar rörande patientsäkerhet,
acceptans och påverkan på verksamhetsprocesser. Projektet har resulterat i
en för vårdgivarna i de sydöstra länsdelarna gemensam läkemedelslista
innefattande ca 250 000 i området.
GLL har givit värdefulla erfarenheter för fortsatt utveckling inom
läkemedelsområdet, med bra underlag för att analysera ordinationsinformation och dess kvalitet. GLL har också gett möjligheter att skapa
förbättrad förståelse hos användarna för vad gemensam vårddokumentation
innebär för det egna arbetet.
Svensk informationsdatabas för läkemedel - SIL
Janus databas har under 2003 slagits ihop med Spriterms databas för
läkemedelsinformation till en gemensam, nationell kvalitetssäkrad databas.
SIL - Svensk Informationsdatabas för Läkemedel, innehåller varuregister,
FASS och tjänster för att hantera biverkningar, läkemedelsvarningar i
samband med graviditet och amning och stöd för rekommendationslista. SIL
bygger på flera olika medicinska och farmakologiska källor som knyts
samman, kvalitetssäkras och distribueras via en samlad informationsdatabas
för läkemedel. Samordning sker i informationshanteringen och leder till en
kvalitetssäkring av läkemedelsinformation i ordinationsögonblicket. SILdatabasen är på väg att etableras som en standard för kvalitetssäkring av
olika informationskällor. Det är en gemensam kunskapsdatabas avsedd att
användas av samtliga journalsystem.
För närvarande pågår pilotdrift av det första journalsystemet som har
integrerat databasen i sitt system. Successivt kommer nya källor att anslutas
till SIL och fler journalsystem att anpassas. Projektet finansieras gemensamt
av Sveriges alla landsting och Gotland.
11 (23)
LS 0605-0895
Ordinationsmodul och ordinationsdatabas
Stockholm, Västra Götaland och Region Skåne har inlett samarbete för att
gemensamt utveckla en ordinationsmodul för åtkomst till patientens alla
ordinationer, förskrivningar och uthämtade läkemedel i både öppenvård och
slutenvård. Via SLL: s medverkan i regionalt samarbete med andra stora
landsting och Carelink1 utvecklas medicinska krav på ordinationsmodul och
nationell ordinationsdatabas.
Läkemedelsförteckningen
Fr om 1 juli 2005 får Apoteket AB i enlighet med ny lagstiftning föra
register över befolkningens läkemedelsuttag. Lagen innebär också att
Socialstyrelsen fått ökade möjligheter att sambearbeta läkemedelsdata med
övriga vårddata. Registret har tillkommit av patientsäkerhetsskäl, dels den
vårdnära patientsäkerheten genom patientens läkemedelsförteckning, dels
för mer epidemiologiska ändamål som t ex kan påvisa orsakssamband
mellan läkemedelsbehandling och biverkningsrelaterade diagnoser.
Läkemedelsförteckningen ska vara tillgänglig för patienten samt berörd
förskrivare och farmacevt. Datainspektionen har medgivit försöksverksamhet omfattande 550 förskrivare i landet, men har för breddinförande
lagt behörighetskrav som i dagsläget inget landsting kan leva upp till. Detta
innebär att patienterna har tillgång till sin läkemedelsförteckning före
vården, genom s k e-legitimation.
Fortbildning och kommunikation
Läkemedelskommittéernas fortbildning
Under läkemedelsstrategins giltighetstid har en fördjupning och breddning
av läkemedelskommittéernas informations- och utbildningsverksamhet
skett. Genom att hitta en gemensam modell för fortbildningsaktiviteter
beskriven i Läksak:s fortbildningsstrategi, sker nu en medveten strävan efter
ett samlat och målgruppsanpassat utbud i SLL. Ett basutbud med
regelbundna lunch- eller kvällsmöten samt arbetsplatsbesök genomförs med
en omfattning av ca 15 000 deltagare/år. Utöver detta erbjuds ett stort antal
halv- och heldagskonferenser, liksom flera genomarbetade kurser inom
området kritisk läkemedelsvärdering. Under 2005 genomfördes 900
utbildningsaktiviteter i läkemedelskommittéernas regi med totalt ca 22 000
deltagare. Förskrivargrupper som tidigare inte nåtts av läkemedelskommittéers och Läksak:s information har nu regelbunden kontakt med
denna genom särskilt utbildade informatörer, t ex privatläkargrupper i
Stockholms innerstad.
Flera stora projekt för att komma tillrätta med kvalitetsbrister, där olika
förskrivargrupper har ett samverkande ansvar har genomförts och givit
avläsbara effekter på flera viktiga parametrar. Som exempel kan nämnas de
projekt som riktats mot användningen av protonpumpshämmare och
migränläkemedel. Metodutvecklingsarbete har pågått för att utveckla
modeller för att utbilda personal och förskrivare runt äldres
läkemedelsanvändning, där nu ett breddande planeras.
Intresseorganisation för kommuner, landsting, vårdföretag och Apoteket AB för
utveckling av IT-användning i svensk vård och omsorg
1
12 (23)
LS 0605-0895
Relationerna med läkemedelsindustrin
I september 2004 godkände landstingsfullmäktige ett etikavtal om
samverkan runt information, utbildning, vetenskapliga sammankomster och
advisory boards mellan landstinget, Karolinska Institutet, Sveriges
Läkarförbund, Vårdförbundet och Läkemedelsindustriföreningen.
Ett syfte med avtalet var att tillhandahålla regler som skulle tillförsäkra att
samarbetet mellan parterna bedrivs med bibehållen trovärdighet och i
enlighet med lagar och etiska regler. En effekt av detta är att landstinget
betalar minst 50 % av kostnaderna för resor, kost och logi när medarbetarna
deltar i sammankomst som arrangeras av läkemedelsföretag. Efter att initialt
ha upplevts som krångligt har nu rutinerna satt sig men det finns brister i
följsamheten till reglerna.
Ett annat syfte med avtalet var att läkemedelsindustrins informations- och
utbildningsutbud skulle bli mer på hälso- och sjukvårdens villkor och att
kartläggningar inom landstingets verksamheter löpande skulle ligga till
grund för vilken utbildning som efterfrågas. Här kan konstateras att även om
läkemedelskommittéerna arbetar närmare och i samverkan med vårdgivarna
runt vilken fortbildning som ska erbjudas från kommittéorganisationen, så
saknas strategiska planer i stort för verksamheternas kompetensutveckling
och individuella planer för läkarnas fortbildning. Detta har påtalats av
landstingsrevisorerna i projektrapport 20/05, vilken behandlades av
landstingsstyrelsen den 16 maj 2006.
Patientdialog
Kloka Listan har producerats i en patientversion som årligen tryckts i
250 000 exemplar och distribuerats via vårdcentraler och apotek. Detta har
medfört att Kloka Listan har blivit alltmer känd och respekterad hos
allmänheten. Vårdguidens sjukdomsartiklar för allmänheten har med
Läksak:s hjälp under det senaste året kopplats till Kloka Listans
läkemedelsrekommendationer. Rekommendationerna i Vårdguiden
uppdateras löpande.
I sydvästra Stockholm har genomförts en undersökning i syfte att förbättra
patientens förståelse och egen hantering av sin blodtryckbehandling.
Undersökningen har omfattat både farmakologiska och icke-farmakologiska
åtgärder. Preliminärt visar undersökningen att ett enkelt blodtryckskort
kopplat till enkla muntliga och skriftliga instruktioner, förbättrar patientens
förståelse för sin sjukdom och behandling och effekten är nästan densamma
som uppmätts vid tillägg av ytterligare ett blodtrycksläkemedel. I nästa steg
planeras ett breddinförande av detta arbetsredskap på vårdcentralerna i
området.
Läksak och de lokala läkemedelskommittéerna har stött lokala patient- och
handikapporganisationer med framförallt olika föreläsningar. Dessa
föreläsningar har varit mycket välbesökta och uppskattade.
13 (23)
LS 0605-0895
Ekonomiska incitament, kvalitetsarbete, upphandling
Lokalt kvalitetsarbete
Varje lokal läkemedelskommitté arbetar nära förskrivarna och stödjer
systematisk uppföljning av kvaliteten i förskrivningen via fortbildning och
medverkan i professionella nätverk. LepC inom Forum/Läkemedelscentrum
och det nybildade Centrum för Läkemedelsepidemiologi vid KI, erbjuder
lättillgänglig statistik för varje vårdenhet och analyser kring förskrivningens
kvalitet. Genom engagemang av fler apotekare har både lokala
läkemedelskommittéer och de stora vårdproducenterna (bl a SLSO och
Karolinska Universitetssjukhuset) fått bättre service för lokal uppföljning av
förskrivningen. LepC har utvecklat pedagogisk och enkel statistisk där varje
vårdenhets förskrivning kan jämföras med motsvarande inom hela SLL, de
s k arbetsplatsrapporterna. Dessa utgör även basen för uppföljning av de
ekonomiska incitamenten.
Kvalitetsutvecklingsavtal
När läkemedelsstrategin beslutades föreslogs några åtgärder för snabbt
genomförande, bl a tecknande av kvalitetsutvecklingsavtal. I dessa skulle
ökad följsamhet till Kloka listan och Läksak:s Kloka råd premieras samt
krav på fortbildningen och införande av elektroniska beslutsstöd ställdes.
Därutöver avtalades om vissa mål för ett antal markörer som mått på
kvalitetsutvecklingen. Vårdgivaren skulle kunna ta del av vinsten om
kostnadsbesparing hos beställaren uppstod vid hög måluppfyllelse.
Erfarenheterna av försöket är blandade. Försöket uppskattas ha medfört en
minskad läkemedelskostnad om ca 1,5 mkr. Dock kom mycket få
verksamheter i primärvården upp i de uppsatta behandlingssmålen. För t ex
för blodfettsbehandling sattes målvärdet för högt. Det mest positiva var att
avtalen bidrog till en ökad kvalitetsdiskussion och innebar ett genombrott
för vårdgivarnas användande av de ovan nämnda arbetsplatsrapporterna,
d v s läkemedelsstatistik tillgänglig via Janus webb. Det har därmed varit en
nyttig övning och förberedelse för det fortsatta arbetet.
Incitamentsmodell för läkemedelsförskrivning
Landstingsfullmäktige beslutade i enlighet med läkemedelsstrategin i budget
för 2005 att successivt öka vårdgivarnas kostnadsansvar för läkemedel i
öppen vård. Beställare Vård har sedan dess, tillsammans med företrädare för
alla större vårdgivare, arbetat med att utforma förslag till ekonomiska
incitament. Den av landstingsstyrelsen beslutade incitamentsmodellen består
av tre delar:
Bonus i form av ersättning för vårdenhetens följsamhet till Kloka
Listan. Ersättningen utgår från 70 % följsamhet och ökar ju högre
följsamheten är.
Möjlighet till del av överskott mot upprättad skuggbudget för
vårdenhetens kostnad för uthämtade öppenvårdsläkemedel.
14 (23)
LS 0605-0895
Möjlighet till ersättning till vårdgivaren för utvecklingsprojekt som
av Beställare Vård och Läksak anses angelägna och som syftar till
att förbättra läkemedelsanvändningen.
Den totala ersättningen till vårdgivaren avseende följsamhet och
skuggbudget kan inte uppgå till mer än 4,5 procent av skuggbudgeten och
förutsätter att denne årligen inlämnar ett kvalitetsbokslut för verksamhetens
läkemedelsanvändning. Dessutom får inte vårdgivarens eventuellt
förändrade förskrivningsbeteende innebära att patienter eller andra
vårdgivare missgynnas.
Modellen innebär att landstinget breddinför ett ekonomiskt incitament för
verksamheter att aktivt arbeta med sin läkemedelsförskrivning. Under
perioden januari-mars 2006 har vårdgivare med vårdavtal erbjudits att
teckna tilläggsavtal med Beställare Vård om att ingå i incitamentsmodellen
för läkemedel. Målet har varit att 60 % av förskrivningen i länet ska
omfattas och detta verkar uppfyllas. Förvaltningen har lagt fokus vid att
teckna avtal med större vårdgivare och primärvården och sjukhusen har
prioriterats. I maj 2006 har avtal tecknats med ca 140 husläkarmottagningar
d v s drygt 80 % av primärvården.
Beställare Vård har även erbjudit Karolinska Universitetssjukhuset,
Södersjukhuset, Danderyds sjukhus, Södertälje sjukhus samt Capio S:t
Görans sjukhus att ingå i incitamentsmodellen. Tilläggsavtal är ännu inte
tecknat när detta dokument upprättas men förutsättningarna för
avtalsslutande bedöms som goda.
Inom den psykiatriska verksamheten har endast ett avtal tecknats i maj 2006
och inget inom geriatriken. Beställare Vård avser att diskutera vidare med
dessa vårdgivare för om möjligt teckna tilläggsavtal inför 2007.
Upphandlingsfördelar
Landstinget upphandlar sedan många år läkemedel från läkemedelsföretagen
för användning framförallt inom den sjukhusanslutna vårdens
läkemedelsförråd men sedan några år tillbaka även på de kommunala
sjukhemmen. Upphandlingen omfattar stora delar av läkemedelssortimentet
även om basläkemedlen utgör den största volymen. Upphandlingen sker i
nära samarbete mellan SLL:s upphandlingsavdelning och Läksak:s
expertgrupper, med farmacevtiskt stöd från Apoteket AB. Det finns därmed
en stor samstämmighet mellan upphandlade läkemedel och givna
rekommendationer, såväl i öppen som i sluten vård.
Läkemedelsupphandlingen genererar rabatter som kraftigt ökar i takt med
att vårdgivarnas följsamhet till Läksak:s rekommendationer ökar. För 2003
uppgick rabatterna till 56 Mkr, 2004 till 84 Mkr och för 2005 ca 110 Mkr.
Enligt förmånssystemet är de hjälpmedel som patienter behöver för att
tillföra kroppen läkemedel eller för egenkontroll av medicineringen gratis.
Prisutvecklingen och volymen på dessa produkter är hög, 2005 utgjorde t ex
diabetesstickor den i särklass största posten i landstingets kostnader för
läkemedelsförmånen, 130 Mkr. Fr om 2006 upphandlas diabetesstickorna
och en helt ny rutin har tillskapats. Berörd vårdpersonal gör ordinationen
15 (23)
LS 0605-0895
direkt i ett elektroniskt beställningssystem och patienterna får sina
diabetesstickor hemsända gratis med posten och slipper att gå till apoteket.
Upphandlingen och den nya rutinen som genomförts i samförstånd med
berörd patientorganisation, beräknas vid fullt genomförande ge en besparing
om 20-30 Mkr. Landstinget har tidigare på samma sätt upphandlat
inkontinens- produkter och vacciner, vilket gett en besparing på ca 100 mkr.
Pågående långsiktigt arbete
Miljö
Kunskapsområdet läkemedel och miljö har genomgått en omfattande
utveckling sedan strategin fastställdes 2003. EU:s nya läkemedelsdirektiv
trädde i kraft 2004. I direktivet har, på den svenska sjukvårdens initiativ och
genom SLLs försorg, införts flera skärpningar rörande krav på miljöhänsyn
vid godkännande av läkemedel. Dessa skärpningar har nu implementerats i
den europeiska läkemedelsmyndighetens tillämpningsföreskrifter och i den
svenska läkemedelslagstiftningen.
Landstingets miljöklassificering av läkemedel påbörjades år 2003 i samband
med läkemedelsupphandlingen till slutenvården. Klassificeringen är baserad
på system utarbetat av SLL i samråd med ekotoxikologisk expertis. År 2005
utvecklades systemet på initiativ av Läkemedelsindustriföreningen (LIF),
och i samverkan mellan Läkemedelsverket, LIF, Apoteket AB, Sveriges
Kommuner och Landsting och landstinget. I den nya versionen baseras
klassificeringen på såväl risk som fara hos läkemedlet. Från 2005 utger SLL
en folder där resultatet av miljöklassificeringen finns angiven. Den kommer
under 2006 att omfatta ca 50 % av försäljningsvolymen av läkemedel i SLL
och vid utgången av 2010 kommer alla läkemedel att vara klassificerade.
I samverkan mellan Forum/Läkemedelscentrum och Miljöavdelningen har
ett utbildningsprogram för förskrivare tagits fram. Programmet används av
informationsapotekare vid besök på vårdcentraler och kliniker. För
innevarande år har uppsatts som mål att 30 % av primärvårdens förskrivare
skall ha nåtts av utbildningen och inom en treårsperiod beräknas alla
förskrivare ha nåtts av informationen. För slutenvårdens förskrivare
anordnas av läkemedelskommittéerna eller av enskilda kliniker
föreläsningar om läkemedel och miljö.
Målet med miljöarbetet är att reducera utsläppen av läkemedelsrester till
vatten. För att följa upp målet har fr om 2003 årligen återkommande
analyser av läkemedelsrester i utgående vatten från reningsverken i
Bromma, Henriksdal och Käppala och i ytvatten utförts. År 2004
inkluderades också analys av läkemedelsrester i ingående vatten till
reningsverken och från 2005 analyseras också dricksvatten.
FoUU och kliniska prövningar
Konkurrensen, främst den internationella men även inom landet har skärpts
betydligt, vilket tillsammans med minskat intresse från unga läkare/forskare
bl a är anledningen till att de kliniska prövningarna minskar. Under 2005
och 2006 har diskussioner förts om en större samordning av de kliniska
16 (23)
LS 0605-0895
prövningarna i länet, dels för ökad konkurrenskraft gentemot läkemedelsindustrin men också för att få en effektiv läkemedelsutveckling på hälsooch sjukvårdens villkor och för bättre stöd för vårdpersonal som vill
medverka i prövningsverksamhet.
Prioriterade områden 2007
Fortsatt arbete
Fokusområden
Inför 2007 föreslås att det långsiktiga arbetet fortsätter i enlighet med
gällande strategi och budgetdirektiv, där fokus ligger på arbetet med att
utveckla beslutsstöden, fortbildningen samt de ekonomiska incitamenten
samt att integrera läkemedel som en del av vårdprocessen. Därutöver ska
arbetet med de äldres läkemedelsanvändning intensifieras och
systematiseras samt modeller för introduktion och användning av
specialläkemedel ska utvecklas för att implementeras i sjukvården.
Miljöarbetet fortsätter planenligt. Hösten 2006 utnyttjas för att i dialog med
producentföreträdare utforma 2007 års aktivitetsplan för läkemedelområdet.
Utökat producentansvar
När läkemedelsstrategin utarbetades var producenternas medverkan ytterst
begränsad. Det är därför viktigt att dessa på ett mycket tydligare sätt
involveras i utvecklingsarbetet inom ramen för läkemedelsstrategin. Det
läkemedelsarbete som bedrivs inom Forum/Läkemedelscentrum och
Beställare Vård syftar till att stödja och stimulera vårdgivarna att
åstadkomma en rationell, säker och kostnadseffektiv behandling där
uppnådda vårdresultat, patientens bästa och samhällets kostnader beaktas.
Det är i huvudsak vårdgivarna som ska genomföra läkemedelsstrategin och
dessa måste således ta en större roll i utarbetandet av aktivitetsplaner inom
ramen för denna.
En viktig roll för Forum/Läkemedelscentrum och Beställare Vård under
2007 blir att skapa de arenor för samverkan, gemensamt utvecklingsarbete
och lärande som krävs.
Patientdialog
En ändamålsenlig läkemedelsanvändning förutsätter dialog med berörda
patientgrupper och att dessas kunskaper och erfarenheter tas tillvara. Det
förutsätter även att patient och vårdgivare har en samsyn på målet med
behandlingen, att patienten har fått erforderlig information och förstår
innebörden i denna och därmed tar sina läkemedel på avsett sätt. För de
mest utsatta grupperna, bl a de äldre, måste sjukvården ta ett mer aktivt
ansvar. Det är således viktigt att fortsätta och utöka det viktiga samarbetet
mellan hälso- och sjukvården och patientorganisationerna och att i
läkemedelsarbetets alla delar sträva efter största möjliga patientnytta och att
patienten är delaktig i sin egen vård och behandling.
Specialläkemedel
Under hösten 2006 och 2007 ska arbetet med att utarbeta modeller för
specialläkemedelsanvändningen fortsätta. Genom ett strukturerat införande
17 (23)
LS 0605-0895
av nya läkemedel kan viktig klinisk kunskap sammanställas för bedömning
av hur medlet ska placeras in i den befintliga terapiarsenalen för aktuellt
sjukdomsområde. Denna kunskap kan sedan användas i kvalitetsuppföljningar, resultatredovisningar etc.
Arbetet bygger på prognosticering, värdering och strukturerade införandeprotokoll av nya läkemedel och uppföljning av dessa, i nära samverkan med
landstingets experter och berörda specialitetskliniker. Uppdraget läggs hos
Forum/Läkemedelscentrum som tillsammans med producenter, beställare
och berörda experter operativt leder arbetet under en gemensam styrgrupp.
Styrgruppens roll kommer bl a att vara prioritering av vilka läkemedel som
ska väljas ut för metodutvecklingen, samt styrning av de delprojekt
(terapiområden) som väljs ut för genomgång, där cancerläkemedel är ett
särskilt prioriterat område. För utvalda läkemedel ska behandlingsrekommendationer utvecklas för väldefinierade patientgrupper.
Användnings- och uppföljningsprotokoll enligt gängse evidensbaserade
medicinska principer ska tas fram för implementering i sjukvården.
En viktig del av arbetet är även kommunikation och fortbildning runt de
användningsprotokoll och behandlingsbudskap som arbetet leder fram till.
Äldre och läkemedel
Problematiken runt polyfarmaci och de äldres läkemedelsanvändning är väl
känd inom hälso- och sjukvården. Som framgått sker många aktiviteter i
landstinget för att förbättra denna, i form av olika slags läkemedelsgenomgångar och fortbildningsinsatser. Stödfunktioner utvecklas och
implementeras successivt för att förskrivaren ska ha kunskap om
läkemedelsinteraktioner, biverkningar och vilken läkemedelsbehandling
patienten står på. Ändå visar statistiken än så länge bara punktvisa
förbättringar.
Arbetet under 2007 bör fortsätta på den inslagna vägen i enlighet med
läkemedelsstrategin med läkemedelsgenomgångar, fortbildning och
elektroniska tjänster som stöder förskrivaren i ordinationsbesluten. Arbetet
med att hitta enhetliga modeller inom hela SLL för planering, genomförande
och uppföljning av läkemedelsgenomgångar som stöd för vårdavtalen för
äldres vård bör prioriteras.
Därtill bör arbetet inriktas på att skapa systematiska uppföljningssystem
som tillgodoser utvärdering av de äldres läkemedelsanvändning utifrån
Socialstyrelsens kvalitetsindikationer och Läksak:s rekommendationer,
oavsett på vilket sätt den äldre ges sina läkemedel (via recept, apodos eller
förråd) eller om patienten vistas i eget boende, kommunens särskilda
boenden eller inom den sjukhusanslutna vården.
Kommunikation och samsyn samt attitydförändringar hos och mellan
professioner, verksamhets- och huvudmannaskapsgränser är centralt för att
nå förbättrad läkemedelsanvändning för de äldre. En viktig uppgift för att nå
genombrott blir därför att skapa tillfällen till dialog med berörda
18 (23)
LS 0605-0895
verksamheter och personalgrupper, för att minska de strukturella hinder som
organisation och yrkesroll kan innebära.
Beslutsstöd
Målbild - utveckling av läkemedelsjournal
Under senare årtionden har den ökade specialiseringen gjort att samma
patient ofta träffar flera förskrivare och att dessa förskrivare finns på helt
olika ställen inom vården och inom helt olika organisationer. För en säker
läkemedelsbehandling krävs tillgång till information om patientens
historiska och aktuella ordination av läkemedel. Rätt utformat kan ett
datoriserat informationsstöd ge god överblick över aktuell läkemedelsbehandling för den enskilde patienten, överblick över tillgängliga
behandlingsalternativ och tillgång till fördjupad information om aktuella
läkemedel. Optimal terapi förutsätter att förskrivare och patienter har
kunskap om alla ordinationer. En samlad läkemedelsjournal ökar säkerheten
och kvaliteten i vården. Samarbete med andra landsting är en förutsättning
för att etablera standards och sänka utvecklingskostnaderna.
Målet är en nationell ordinationsdatabas som innehåller patientens samlade
ordinationer oberoende av var patienten får sin vård. Dessa ordinationer kan
ge underlag för expediering på apotek. De kan också användas som
underlag vid läkemedelsadministrering på sjukhus och kommunala boenden.
Ett samlat ordinations- och kunskapsstöd skapar goda förutsättningar både
för en god medicinsk säkerhet och för dialog med patienten. Genom ett
logiskt och intuitivt uppbyggt förskrivningsstöd kan läkemedelsanvändningen förbättras eftersom beslutsunderlaget inför varje ordination,
förskrivning och expediering är mer fullständig. Detta är till fördel för såväl
patient/kund, förskrivare som farmacevt
.
Figur 1 Den generella läkemedelsinformationen och den patientanknutna
läkemedelsinformationen måste bindas samman och ge en snabb överblick över patientens
läkemedelsstatus och tillgängliga alternativ.
19 (23)
LS 0605-0895
För att kunna föreslå en korrekt ordination behöver man också få kunskap
om patientens egenmedicinering. Patienten bör ges möjlighet att lämna viss
information om egenmedicinering så att även den informationen finns
tillgänglig i det samlade beslutsunderlaget.
En förutsättning för uppbyggnad av system med samlad vårdinformation för
enskilda patienter är tillgång till säkra elektroniska inloggningsrutiner.
Avsaknad eller förseningar av dessa stödfunktioner kan allvarligt påverka
den fortsatta utvecklingen.
Strategi för 2007
Utvecklingssamarbetet med andra landsting och med Apoteket AB ska
breddas och fördjupas. Gemensamma system och standarder är basen för
vidare utveckling. Ett fortsatt utvecklingssamarbete är avgörande för
framgång.
Vårdgivarna inom SLL ska engageras i ett antal piloter och projekt som
syftar till att ställa krav på och prioritera innehållet i de nationellt utvecklade
tjänsterna. Prioriteringarna ska bygga på tjänsternas patientnytta. En ökad
samordning av befintliga projekt är önskvärd. Kunskap och erfarenhet om
strukturerat implementeringsarbete ska tas tillvara och utvecklas, så att
tjänsterna når en hög användningsgrad.
Det nationella registret över befolkningens läkemedelsuttag, den s k
läkemedelsförteckningen, bör av patientsäkerhetsskäl göras tillgänglig för
vården. Landstinget måste därför tillse att förskrivarna, med patientens
samtycke, ges möjlighet att nyttja tjänsten under 2007. Medicinska riktlinjer
för användning av läkemedelsförteckningen ska tas fram.
Elektronisk inloggning med säker behörighet införs. En förutsättning för
uppbyggnad av system med samlad vårdinformation för enskilda patienter,
t ex läkemedelsförteckningen, är tillgång till säkra elektroniska
inloggningsrutiner för vårdpersonalen. Detta arbete måste prioriteras och
vara fullt infört under 2007.
Fortbildning och kommunikation
Läksaks fortbildningsstrategi ska fortsätta att implementeras enligt en
modell, gemensam för läkemedelskommittéerna. Denna bygger på
interaktiva, kollegiala samtal med kvalitetsfokus och uppföljning, med
nyttjande av sjukvårdens redan befintliga nätverk och grupper.
Metoderna för att göra fortbildningen mer efterfrågestyrd bör dock
utvecklas ytterligare i samverkan med vårdgivarna. Såväl medicinska som
individuella fortbildningsbehov behov måste fångas upp.
Forum/Läkemedelscentrum ska inom ramen för sin verksamhet prioritera
fortbildnings- och kommunikationsaktiviteter runt äldres läkemedelsanvändning samt implementering av de riktlinjer som ska utarbetas runt nya
introduktion av nya läkemedel och specialläkemedel.
20 (23)
LS 0605-0895
Att kommunicera och föra dialog om aktiviteterna inom ramen för
läkemedelsstrategin med förskrivare, producentledningar och omvärld är
vitalt. Landstingets kommunikationsaktiviteter på detta område måste
samordnas i ökad utsträckning.
Ekonomiska incitament, upphandling
Incitamentsmodell för läkemedelsförskrivning
De avtal som tecknats om incitamentsmodell för läkemedel gäller t o m
utgången av 2007. De vårdgivare inom geriatrik och psykiatri samt vissa
större privata vårdgivare som inte deltar i försöket under 2006 kommer att
erbjudas att vara med under 2007.
Utvärderingen av incitamentsmodellen kan komma att bli avgörande för hur
det ekonomiska ansvaret för läkemedel hanteras i framtiden. Under 2007
bör beslut fattas om den nuvarande modellen ska behållas, utvecklas eller
ersättas av något annat.
Upphandling
Ingen ny upphandling av läkemedelsnära förbrukningsartiklar planeras
under 2007. Istället inriktas arbetet på att förbättra de rutiner som införts
under 2006 på diabetesområdet samt utvärdering av effekter för patienterna,
patientsäkerheten och på ekonomin. Informationsinsatser gentemot de
hjälpmedelsordinatörer som eventuellt inte följer de nya rutinerna ska
vidtas.
Miljö
Arbetet inom miljöområdet fortsätter med miljöklassificeringen av
läkemedel och kommunikation av denna. I detta innefattas aktivt arbete för
att sprida miljöklassificeringen internationellt. Fortbildningen till förskrivare
och vårdpersonal om läkemedel och miljö fortsätter och landstinget kommer
även att samverka med andra landsting i utbildningar inom området.
Fortsatta analyser ska göras av läkemedelsrester i ytvatten, reningsverk,
dricksvatten och även biota (fisk, musslor, ägg från skärgårdsfågel) samt
samverkan utvecklas med avlopps- och vattenreningsverk för att förbättra
reningsteknik avseende läkemedelsrester. Landstinget kommer även att
samverka med internationella och nationella forskningsprojekt rörande
läkemedel och miljö.
Läkemedelsnära tjänster och farmacevter i vården
Vid landstingsfullmäktiges sammanträde den 14 februari 2006 bifölls en
motion om utnyttjande av den farmacevtiska kompetensen inom sjukvården.
Fullmäktigebeslutet innebär att en plan för hur farmacevtisk expertis än mer
effektivt kan utnyttjas inom SLL de närmaste åren, ska tas fram i samband
av revideringen av läkemedelsstrategin för perioden efter 2006. I budgeten
för 2006 anges dessutom att hälsotorg ska utvecklas tillsammans med lokala
aktörer. Med hälsotorg avses en fysisk plats, ofta på ett apotek, där
information om hälsa och förebyggande och hälsofrämjande åtgärder
förmedlas under medverkan av apoteks- och sjukvårdspersonal. Hälsotorgen
21 (23)
LS 0605-0895
underlättar egenvård och kan avlasta hälso- och sjukvården men ska inte ses
som ett alternativ till hälso- och sjukvård. Konceptet med hälsotorg på
apotek drivs av Apoteket AB.
Avtalet med Apoteket AB om drift av sjukhusapoteken och leveranser av
läkemedel till vården samt vissa andra läkemedelsnära tjänster, reglerar
omfattningen av de farmacevtiska tjänster som landstinget använder idag.
Avtalet är uppsagt för att upphöra vid utgången av 2006 och beslut om
eventuell upphandling är inte fattat. I samband med uppsägningen har det
framkommit att det finns flera aktörer än Apoteket AB på marknaden som
har intresse av att distribuera läkemedel och farmacevtiska tjänster till SLL.
För att komma vidare ska en landstingsintern dialog med beställare och
producenter runt önskade logistiktjänster och kommande utveckling starta.
En konferens planeras till hösten 2006. En strategi ska dessutom utarbetas
för arbete med hälsotorg i SLL. I det arbetet kommer att beaktas de
kunskaper som finns att hämta i tidigare och pågående projekt.
Sammanfattning
Nuläge
Landstingsfullmäktige beslutade den 10 juni 2003 om en strategi och ett
handlingsprogram för läkemedelsarbetet inom Stockholms läns landsting för
perioden 2003-2006. I enlighet med landstingsfullmäktiges beslut om
budgetdirektiven 9 maj 2006 ska arbetet bedrivas enligt läkemedelsstrategin
även under 2007. Strategin är nu inne på sitt fjärde år. Förvaltningens
erfarenhet är att strategin har varit ett välfungerande och ändamålsenligt
verktyg i det långsiktiga arbetet med att uppnå en rationell och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning för befolkningen. Mycket har hänt på
läkemedelsområdet under dessa år. Patentutgångar och generiskt utbyte har
brutit kostnadsutvecklingstakten för basläkemedlen avseende de vanligaste
sjukdomarna och ökningarna sker istället på specialläkemedelsområdet.
Läkemedelskommittéernas obundna läkemedelsfortbildning har fått volym
och stort genomslag. Miljöarbetet har genomgått en omfattande utveckling
och bl a påverkat internationell lagstiftning. Kloka listan följs till ca 80 %.
De elektroniska förskrivarstöden vidareutvecklas i regional och nationell
samverkan och sprids i ökad användning i förskrivarkåren. Kunskapen om
de äldres läkemedelsproblematik är vida spridd men mycket återstår av
systematisk uppföljning och förbättringspotentialen är stor.
Prioriterade områden 2007
Inför 2007 föreslås att det långsiktiga arbetet fortsätter i enlighet med
gällande strategi, där fokus ligger på arbetet med att utveckla beslutsstöden,
fortbildningen samt de ekonomiska incitamenten samt att integrera
läkemedel som en del av vårdprocessen. Därutöver ska arbetet med de
äldres läkemedelsanvändning intensifieras och systematiseras samt modeller
för introduktion och användning av specialläkemedel ska utvecklas för att
implementeras i sjukvården. Miljöarbetet fortsätter planenligt.
Det är viktigt att fortsätta och utöka det viktiga samarbetet mellan hälsooch sjukvården och patientorganisationerna och att i läkemedelsarbetets alla
22 (23)
Målet
ålet
M
Rationell,
ionell,säker
säker och
och kost
kostnadsef
nadseff ekt
nadseff
f ekti vivbehandling
behandling
Rat
där uppnådda
vårdresult
,pat
patient
ientens
ensbäst
bästaaoch
ochsamhället
samhällets skost
kostnnader
beaktas.
as.
där uppnådda
vårdresult
at ,at
ader beakt
LS 0605-0895
St rat egisk f okusering f ör
snabbast e result at i läkemedelsarbet et
Beslut
Beslutststöd
öd
GLL- –
Gemensam
• •GLL
Gemensam
läkemedelslistaa
läkemedelslist
• •Janus
f önst
erer
Janus
f önst
• •e-e-recept
recept
••Janus
Januswwebb
ebb
••SIL
SIL––Svensk
Svensk
inf
ormat
inf ormationsdat
ionsdatabas
abas
f för
örläkemedel
läkemedel
• Kloka List an, kloka råd
• Kloka List an, kloka råd
• Övrigt st öd i möt et
• läkare
Övrigt pat
st öd
i möt et
ient
läkare pat ient
delar
största
möjliga patientnytta och att patienten är delaktig i
Fort sträva
bildningefter
/
Ekonomiska
kommunikat
ion
incit
ament
sin egen vård och behandling.
• Fort bildningsst rat egi
• M arknadsf öring
f ort bildning
• Organisat ion,
administ rat ion
• Dialog med f örskrivare
och pat ient er
• Relat ioner med
Läkemedelsindust rin
• Lokal kvalit et sut veckling
• Läkemedelsbudget
• Uppf öljning/st at ist ik
• Upphandling
Det är vårdgivarna som ska genomföra läkemedelstrategin med stöd av
Forum/Läkemedelscentrum och Beställare Vård. Arbetet 2007 ska därför i
betydligt större omfattning än tidigare involvera producentföreträdare.
Det SPECIALLÄKEM
är viktigtEDEL
att pågående projekt och erfarenheter tas tillvara och
utvärderas
i det
fortsatta arbetet. Arbetet med att utveckla modeller och
långsiktigt
Pågående långsikt
igt arbet e
M iljöarbet
FoU, fförändrade
örändrade
regelsyst–em,
em
lobbying,
Miljöarbet
e, FoU,
regelsyst
lobbning,
metoder
för
systematisk
uppföljning
och utvärdering som underlag för att
organisat
– Cent
rum
erna
örer
organisation
ion,
Cent
rumf ör
f örläkemedel,
läkemedel,samverkan
sam verkanmed
medext
ext
ernaakt
akt
örermm
mm
utvärdera den medicinska nyttan ska fortsätta.
Fokuseringen för arbetet med läkemedelsstrategin är framtagen ge
av Läksak och Beställarkontor vård i april 2004
mensamt
Utvecklingssamarbetet med andra landsting och med Apoteket AB ska
breddas och fördjupas. Gemensamma system och standarder är basen för
vidare utveckling. Fortsatt utvecklingssamarbete är avgörande för framgång.
Vårdgivarna inom SLL ska engageras i ett antal piloter och projekt som
syftar till att ställa krav på och prioritera innehållet i de nationellt utvecklade
tjänsterna. Prioriteringarna ska bygga på tjänsternas patientnytta. Ökad
samordning av befintliga projekt är önskvärd och kunskap och erfarenhet
om strukturerat implementeringsarbete ska tas tillvara och utvecklas, så att
tjänsterna når en hög användningsgrad.
Det nationella registret över befolkningens läkemedelsuttag, den s k
läkemedelsförteckningen, bör av patientsäkerhetsskäl göras tillgänglig för
vården. Landstinget måste därför tillse att förskrivarna, med patientens
samtycke, ges möjlighet att nyttja tjänsten under 2007. Medicinska riktlinjer
för användning av läkemedelsförteckningen ska tas fram.
En förutsättning för uppbyggnad av system med samlad vårdinformation för
enskilda patienter är tillgång till säkra elektroniska inloggningsrutiner för
vårdpersonalen. Detta arbete ska prioriteras under 2007.
Läksak:s fortbildningsstrategi ska fortsätta att implementeras. Metoderna för
att göra fortbildningen mer efterfrågestyrd bör dock utvecklas ytterligare i
samverkan med vårdgivarna.
Under 2007 ska den under 2006 införda incitamentsmodellen för läkemedel
utvärderas och beslut bör fattas om framtida utveckling.
Att kommunicera och föra dialog om aktiviteterna inom ramen för
läkemedelsstrategin med patienter, förskrivare, producentledningar och
omvärld är vitalt. Landstingets kommunikationsaktiviteter på detta område
måste samordnas i ökad utsträckning.
23 (23)
