Gynekologisk cancer - översikt

Gynekologisk cancer
Incidens, diagnostik, behandling och resultat
T11-föreläsning 27 Januari 2009
Preben Kjølhede
Docent, överläkare
Kvinnokliniken
Universitetssjukhuset
Linköping
Innehåll
Allmänt om gyn cancer
Corpus cancer
Ovarial cancer
Vad görs på en gyn-cancerkontroll?
Sammanfattning
Gynekologisk cancer
Den viktigaste riskfaktorn för att
drabbas av cancer är ålder
Gynekologisk cancer

Gynekologiska cancrar namnges traditionellt
efter organursprung
Gynekologisk cancer
Corpus cancer
Ovarial cancer
Borderline
Cervix cancer
Vulva cancer
Vaginal cancer
Tubar cancer
Trofoblast cancer
Antal nya fall 2006
1325
785
222
439
129
40
42
cirka 5 -10
Cancer incidens i Sverige 2006 Socialstyrelsen
Corpuscancer
Allmän information






Vanligast av de gynekologiska tumörsjkd
Tredje vanligaste cancerformen hos kvinnan
Peri/ postmenopausala kvinnans sjkd (80 %)
Medelålder för insjuknande 63 år
10 % yngre än 50 år
1 % yngre än 40 år
Corpuscancer
Allmän information
Riskfaktorer







Tidig menarche, sen menopaus, infertilitet, nulliparitet,
anovulation ( PCO, anorexi )
Obesitas, diabetes, hypertoni
Hormonsubstitution, ålder, hereditet
Kvinnor med bröst och ovarialca (colonca)
Tamoxifenbehandling
Tidigare strålbehandling mot lilla bäckenet
Endometriehyperplasi med atypi
P-piller skyddar mot corpuscancer
Corpuscancer
Symptom





Postmenopausal blödning, ” spottings ”, avvikande flytning
Ändrat blödningsmönster
Trycksymptom ( urinblåsan/tarm )
Trötthet, aptitlöshet, anemi, viktnedgång (avancerad
sjukdom)
Ev symtom av metastas (buk, lungor, skelett, CNS )
Vid diagnos:
72 % stad I
12 % stad III
13% stad II
3 % stad IV
Corpuscancer
Diagnostik

Anamnes


Allmän status



Buk, mammae, ytliga lymfknutor
Gynekologiskt status


Menarche, fertilitet, menopaus, blödningsmönster,
HRT, andra sjukdomar, hereditet
Vaginal ultraljudsundersökning
Fraktionerad abrasio eller endometriebiopsi +
cervix cytologi, sondmått, hysteroskopi(?)
Lungröntgen
Corpuscancer
Diagnostik




Ev palpation i narkos
Ev finnålsbiopsi av suspekta metastaser
Ev CT buk/bäcken/thorax
Remiss till Gyn Onk för bedömning om
behandlingsmodalitet.
Fraktionerad abrasio - endometriebiopsi
Corpuscancer
Klinisk stadieindelning enl. FIGO

St. IA
St. IB
St. II
St. III

St. IV



växt enbart i corpus uteri, sondmått ≤ 8 cm
växt enbart i corpus uteri, sondmått > 8 cm
växt i cervix och corpus uteri
växt utanför uterus men begränsad till
bäckenet
cancern växer in i blåsan eller rektum eller
har spritt sig till lymfkörtlar i buken eller till
andra organ utanför bäckenet.
Corpuscancer
Kirurgisk stadieindelning enl. FIGO














St. I
St. IA
St. IB
St. IC
St. II
St. IIA
St. IIB
St. III
St. IIIA
St. IIIB
St. IIIC
St. IV
St. IVA
St. IVB
växer enbart i corpus uteri
begränsad till endometriet
infiltrerar < 50% av myometriet
infiltrerar ≥ 50% av myometriet
växer i cervix och corpus uteri
växer enbart i endocervicala körtlar
växer även i endocervikal stroma
växer utanför uterus i bäckenet eller i paraaortala lymfknutor
växer i serosan eller adnexae eller positiv
buksköljvätskacytologi
metastaser till vagina
metastaser till pelvina eller paraaortala lymfknutor
cancern är spridd utanför bäckenet eller har växt in i blåsan
eller rektum
inväxt i blåsan eller rektum
fjärrmetastaser eller intraabdominella eller
inguinala lymfknutmetastaser.
Corpuscancer
Histologisk klassifikation
Carcinom (> 90 % )

Endometroid adenocarcinom ( 80-90 %)






Högt differentierade (FIGO grad I)
Medelhögt differentierade (FIGO grad II)
Lågt differentierade (FIGO grad III)
UPSC (Uterine Papillary Serous Carcinoma) ( 7-8 %)
Klarcellscancer ( 4-5 % )
Övriga (skivepitel, adenoskvamös)
Sarcom ( 5 % )


Leiomyosarcom
Blandtumörer



Adenosarcom
Carcinosarcom
Endometriestromcellssarcom
Corpuscancer
Behandling

Riskgruppsbedömning :
 Histo-patologisk typ
 Myometrieinfiltrationsdjup
 DNA-flowcytometri
 Stadium
Corpuscancer
Behandling

Kirurgi
Primär
 Hysterektomi, BSOE, buksköljvätska för cytologi.
omentresektion, ev. lymfadenektomi

Strålbehandling
Primär eller adjuvant
 Intracavitär brachyterapi
 Extern strålbehandling mot bäckenfält


Cytostatika
Hormonbehandling
Adjuvant
Adjuvant
Hysterektomi-typer vid gyn
malignitet
Corpuscancer
Recidiv

15 - 20 % av alla patienter




Lokalt i bäckenet 50 %
Fjärrmetastaser 30 %
Lokalt + fjärrmetastasering 20 %
Av dem som får recidiv:
35 % inom 1 år
 75 % inom 3 år
 90 % inom 5 år

Corpuscancer
Recidiv

Behandling

Individuell
 Kirurgisk
 Radiologisk
 Cytostatika
 Hormonell
Ovarialcancer
Allmän information






Nionde vanligaste cancerformen hos kvinnan (3.3 % )
34 % av all gynekologisk cancer
Ca 800 fall per år
Medianålder för insjuknande 63 år
80 % äldre än 50 år
5-10 % har ärftlighet
Ovarialcancer
Allmän information
Riskfaktorer











Infertilitet
Nulliparitet
Tidig menarche, sen
menopaus
Familjär förekomst: BRCA 1 /
BRCA 2, övriga
Talk
Joniserande strålning
Carcinogener från industrin
Dietfaktorer (animalskt fett)
Östrogenbehandling > 10 år (?)
Tidigare bröstca, endometrieca
eller colonca
Boende i Skandinavien
Skyddande faktorer


P-piller
Multiparitet
Ovarialcancer
Symptom







Vanligen mycket diffusa
” Bukbesvär ” (magkatarr, UVI, obstipation, colon
irritabile, inkontinens, tyngdkänsla)
Ökat bukomfång, ” viktuppgång ”
Akut buk
Allmän trötthet, aptitlöshet, illamående,
viktnedgång
5 % gynekologiska symtom
Vid diagnos: cirka 75% i stadium III – IV!
Ovarialcancer
Diagnostik

Anamnes
 Hereditet

Allmän kroppsundersökning
 Lymfknutstationer
 Bröstpalpation
 Bukpalpation

Gyn undersökning (alltid PR undersökning!)
 Vaginal / abdominell ultraljud


CA-125
Kalkyl av ”Risk of Malignancy Index”
Ovarialcancer
Diagnostik
Jacob´s index (Risk of Malignancy Index)
RI = M x U x CA-125
M : Menopausscore:
U: Ultraljudsscore:
1 p om premenopausal (hysterektomi < 50 år)
2 p om postmenopausal ≥ 1 år (hysterektomi ≥50år)
1 p för vardera av: multilokulär cysta, solida
områden, bilateral cystor, ascites, tecken till
intraperitoneala metastaser.
0 poäng ger U=0
1 poäng ger U=1
2-5 poäng ger U=3
RI ≥ 200 innebär stor risk för malignitet
(85% sensitivitet, 97% specificitet)
Ovarialcancer
Diagnostik






CT thorax / buk / bäcken
Ev. laparocentes med cytologi
Ev. pleuracentes med cytologi
Ev. finnål/mellannålsspunktion
Ev. diagnostisk laparoskopi
Explorativ laparotomi

Diagnos ofta först vid expl. laparotomi, men
misstanken ofta stor innan
Ovarialcancer
Stadieindelning enl. FIGO

St I






IIA
IIB
IIC
St III

IIIA

IIIB
IIIC


IA
IB
IC
St II


Tumören begränsad till ovarierna
St IV
till ett övarium, ingen ascites, ingen växt på ytsidan, kapsel intakt
bägge ovarier, ingen ascites, ingen växt på ytsidan, kapsel intakt
i ett eller bägge ovarier, ascites, kapselruptur, växt ¨på ytsidan, ascites eller
buksköljvätska med positiv cytologi
Tumörväxt i ett eller bägge ovarierna med utbredning i bäckenet
överväxt eller metastaser i uterus eller tubor
överväxt på andra vävnader i bäckenet
IIA eller IIB, växt på ovarialytan, kapselruptur eller ascites/buksköljvätska med positiv
cytologi
Tumörväxt i ovarier med peritoneala implantat utanför bäckenet eller pos.
retroperitonelaa lymfknutor eller ingvinala lymfknutor
makroskopisk begränsad till bäckenet, negativa lymfknutor men mikroskopisk
spridning till abdominella peritonealytor
som IIIA men makroskopisk spridning i buken av metastaser ≤ 2 cm
peritoneala metastaser utanför bäckenet > 2 cm eller positiva retroperitoneala eller
inguinal lymfknutor
Förekomst av fjärrmetastaser. Positiv pleuravätska cytologi, parenchymatös
levermetasas, bukväggsmetastas.
Ovarialcancer
Histopatologisk klassifikation
Epiteliala ( 90 % )







Seropapillar cancer
Mucinös cancer
Endometroid cancer
Klarcellscancer
Odiff cancer
Blandad epitelial
Malign Brenner
40-55 %
10-15 %
15-20 %
5-10 %
8-10 %
3-5 %
1-2 %
Germinalcellsursprung
Stromacellsursprung
Metastaser (Krukenberg)
Ovarialcancer
Behandling

Kirurgi

Primär eller intervall
Syfte: att avlägsna all makroskopisk cancer!
 SOEB, TAH, omentresektion, pelvin och paraaortal
lymfadenektomi, appendectomi, peritoneal resektion
(peritoneiectomi) div. organresektion vb.
 Multikompetens/team

Cytostatika

Neoadjuvant eller adjuvant
Platinumbaserad i kombination med paclitaxel
No residual tumor
Residual tumor <1 cm
Residual tumor 1-3 cm
Residual tumor >3 cm
Högberg et al. Gynecol Oncol 48, 38 (1992)
Ovarialcancer
Recidiv




De flesta inom 2 år
Ingen bot
Behandling - Palliativ
Längre eller kortare tids symptomfrihet
Ovarialcancer
Recidivbehandling




Kirurgi
Kemoterapi
Hormonell behandling
Strålbehandling
Gynekologisk cancer

Kontroller i 5 år – varför?
Recidivrisk
 Behandlingsuppföljning

 Morbiditet
 Mortalitet

Psykologiskt
Gynekologisk cancer
Vad gör man på kontrollerna?

Anamnes




Allmänna välbefinnandet
Specifika symptom för recidiv
Specifika symptom från behandling
Undersökning





Yttre lymfknutor
Bukpalpation
Gynekologisk undersökning (alltid PR!!)
Ev. vaginal ultraljud
Ev. rtg. lungor eller CT
Gynekologisk cancer

Spridning/Metastasering
Direkt växt (per kontinuitatum)
 Hematogen spridning
 Lymfogen spridning
 Implantation

Vena jugularis interna
Vena subclavia sin
Ductus thoracicus
Gynekologisk cancer
Sammanfattning

Corpus cancer
Distinkt symptom
Snabb och enkel diagnostik
Upptäcks i tidigt stadium
Kirurgi enbart ofta
botande
Prognosen relativt bra

Ovarial cancer
Vaga, diffusa symptom
Patients/doctors delay
Upptäcks i sent stadium
Kirurgi i kombination
med cytostatika
Prognosen relativt dålig
Samma prognos stadium för stadium
Gynekologisk cancer

Vad är huvudproblemet med de stora
gynekologiska cancertyperna, ovarial och
corpus cancer?
 Upptäcka i tidigt stadium = förbättrad överlevnad
 Screeningsmetod

Behov av att hitta metoder att fånga ovarial
cancer i tidigt stadium i framtiden
Detta var allt jag hade
att säga för denna
gång.
Då tackar jag för mig!!