Rubrik - Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Handläggning av våldtagna
kvinnor
Sahlgrenska sjukhuset
Ullevi Konferens Center
23 januari 2009
Presentation
Arbetsgrupp





Carina Iloson, specialistläkare
Lilian Engström, barnmorska
Bodil Kristianson, barnmorska
Lena Bergendahl, barnmorska
Lena Österman, kurator
2
” Flickan och skulden”
” En riktig våldtäktsman”
Katarina Wennstam
3
Vad är våldtäkt?
Från den 1 april 2005 enl Brottsbalken 6 kap (Lag 2005:90)
1§ Den som genom misshandel, våld
eller hot om brottslig gärning
tvingar sig till samlag/annan sexuell handling
gäller även den som utnyttjar person för
samlag/annan sexuell handling vid
medvetslöshet, sömn, berusning, eller annan
drogpåverkan, kroppsskada eller psykisk störning
- ”hjälplöst tillstånd”
4
Våldtäkt mot barn
Att ha samlag eller annan sexuell handling som är
att jämföra med samlag
med barn under femton år
Ett barn under 15 år kan, enligt svensk lag, inte samtycka till samlag.
För att brottet skall räknas som våldtäkt mot barn behöver inget våld
eller hot om våld förekomma vid samlag.
Rätten till sexuellt självbestämmande inträder först vid 15 års ålder
5
Exempel på andra sexualbrott
Sexuellt tvång
Att genom olaga tvång förmå en person att företa eller tåla en sexuell
handling
Sexuellt utnyttjande
Att förmå person att företa/tåla sexuell handling genom att allvarligt
missbruka personens beroendeställning till gärningsmannen
Sexuellt utnyttjande av barn
Om brottet bedöms mindre allvarligt än i paragrafen våldtäkt mot barn
Samlag med avkomling
Att ha samlag med eget barn, barnbarn eller helsyskon
6
andra sexualbrott, forts
Sexuellt ofredande
Att sexuellt beröra ett barn under femton år eller förmå barnet att företa
eller medverka i någon handling med sexuell innebörd samt att
blotta sig för någon.
Att genom ord eller handling ofreda en person på ett sätt som är ägnat
att kränka personens sexuella integritet
Köp av sexuell tjänst
Att skaffa sig en tillfällig sexuell förbindelse mot ersättning
Koppleri
Att främja eller på ett otillbörligt sätt ekonomiskt utnyttja att en person
har tillfälliga sexuella förbindelse mot ersättning
7
Antal sökande till SU/Sahlgrenska, GynAkuten för
Sexuellt övergrepp
250
antal
200
191
150
100
140
90
99
157
94
50
0
2003
2004
2005
2006
2007
2008
år
8
ar
s
i
ar
aj
ju
li
ju
ni
m
ap
ril
m
br
u
ar
i
au
g
se ust
i
pt
em
be
ok r
to
no ber
ve
m
de ber
ce
m
be
r
fe
ja
nu
antal
Kvinnor som söker för sexuella övergrepp,
GynAkuten SU/SS
25
20
15
10
2006
2007
2008
5
0
9
Åldersfördelning, sexuella övergrepp, 2006.
SU/Sahlgrenska Kvinnokliniken.
45
40
35
30
antal 20
25
15
10
5
0
13-17
18-22 23-27 28-32 33-37 38-42 43-47 48-52 53-57 58-62 63-67
ålder
10
Rutiner polis - sjukvård





Föranmäla ankomst (ej under 16 år)
Urinprov
Begäran om läkarundersökning/rättsintyg
Polisen avgör om undersökning skall ske
Journalkopior – restriktivitet!
11
Spiking
Om ”drink spiking” befaras bör ett urinprov
tas omgående och screenas med
avseende på de vanligaste drogerna som
används för ”date rapes”
(Benzodiazepiner, GBL, GHB, Ecstasy,
Amfetamin).
Vissa droger är i Sverige klassade varken
som narkotika eller som läkemedel
12
Kvinnan kommer……
 Med polis, självmant, i ambulans eller efter
uppmaning från annan enhet
 Barn under 16 år – barnkirurgen
 Barn under 18 år – anmälningsskyldighet
 Prioritering
 Erbjuder enskilt rum
 Inskrivning, provtagning, undersökning osv tar ca 1.5 – 2 timmar
13
Barnmorska/sjuksköterska
 Registrering - i kassasystem, i datajournal
 Information - inför undersökning, inför framtiden
 Erbjuds Norlevo ( akut p-piller )

Engerix B ( hepatitvaccinering ) x 3 (-4)
14
Spårsäkringsmaterial
”Rape kit”
15
Provtagning av undersköterska
 Urinprov – graviditetstest, alkoholtest, drogtest
 Blodprov – HIV, Hepatit B,C, WR, DNA analys, drogtest,
Etanol




Puls, blodtryck, temp
Nagelskrap
Tops från munhåla
Underkläder/kläder
16
Provtagning av läkare/undersköterska







Kroppsbesiktning – foto/ kroppsmallar
Torra besudlingar
Kamma/tejpa
Chlamydiatest
GC
Tops – introitus, cx, bakre fornix, rectum
Spermautstryk – rörliga spermier- direkt mikroskopi
spermieförekomst – lufttorkat
17
Läkare







Ostört – lämna sökare!
Information – samtycke
Polisrapport – anamnes
Allmän status - kamera
Lokal status och spårsäkring
Medicinsk behandling Norlevo, analgetica, vaccin
Dokumentera skador - rättsmedicinare
18
Vaginalprov
 Chlamydiatest
 GC
 Spermautstryk
rörliga spermier-direkt mikroskopi
spermieförekomst-lufttorkat, utan täckglas
Tops från
introitus, cervix bakre, fornix och rektum
19
Vilka skador ses vid us?
 Makroskopiskt sällan något
ömhet rodnad i skalp?
petechier ögon/vaginalslemhinna?
blåmärken? ev komplettering senare
skrapsår knän/rygg
 Mikroskopiskt (kolposkop)
rifter i hymnalveck
20
Rättsintyg
Nyordning för utfärdande av
rättsintyg från och med
1:a januari 2006
Från vem skall beställande
myndighet inhämta rättintyg?
21
Huvudregel:
Läkare vid rättmedicinsk
avdelning
Läkare med särskilt avtal att
utfärda rättsintyg
22
Undantag-Särskilda skäl:
Sexualbrott
Brott mot barn
Akuta situationer
Särskild specialistkunskap
”Huvudregels”-läkare ej tillgänglig och
undersökning ej kan avvaktas
23
Informationsskyldighet
Läkare som utfärdar rättsintyg är skyldig att
informera den som intyget skall avse om:
 Vad ett rättsintyg är
 Under vilka förutsättningar samtycke krävs
Brottsoffer samtycke
Misstänkt skyldig att underkasta sig undersökning
Informationen skall ske, om möjligt, både muntligt
och skriftligt
24
Läkare - rättsintyg




Dokumentera att information accepterats
Anamnes skall ej redovisas i denna
Objektiv redovisning av fynd
Komplettera vid behov om:
blåmärken uppkommer – info!
provsvar utfaller positivt
förekomst av spermier
25
Återbesök till barnmorska på
Gynekologisk mottagning




Provtagning
Samtal och information
Sammanhållande länk
Kontaktperson
26
Tider för återbesök
 Om kvinnan ej ingår i vaccinationsprogrammet
 3-4 veckor - klamydia, gonorré, graviditetstest
 12 veckor - HIV, hepatit B och C, syfilis
 6 månader - hepatit B och C
27
Tider för återbesök
Om kvinnan ingår i vaccinationsprogrammet

2 veckor - andra vaccinationen, klamydia, gonorré
 6 veckor - tredje vaccinationen, graviditetstest
 12 veckor - HIV, Hepatit C, syfilis, antiHBs
 6 månader - Hepatit C
28
Kontakter utåt
 Polis
 Andra vårdgivare –
t. ex. ungdomsmottagningar, vårdgivare på
annan ort
29
Kuratorsverksamheten
Gynekologi och Reproduktionsmedicin
Område 1
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
 Psykosocialt
behandlingsarbete
 Våldtäkt
 Sexuellt övergrepp
Lena Österman 2009-01-23
30
Våldtäkt är ett trauma som
ger en krisreaktion
 Psykiskt trauma - händelsen chockartad,
smärtsam, oerhörd kränkning
 Kris - befinna sig i en situation där tidigare
erfarenheter och inlärda reaktionssätt inte är
tillräckliga för att förstå och bemästra situationen
 När ett trauma inte bearbetas överanvänds
försvar och symtom bildas
31
Psykosociala
behandlingsarbetet
 Kuratorn ingår i vårdteamet som arbetar med
patientgruppen (fr.o.m.16år)
 Kopia på journalanteckning – remiss till kuratorn
 Kuratorn kontaktar kvinnan snarast per telefon eller brev
– erbjuder behandlingskontakt
 Besöken är kostnadsfria
 Stöd och vägledning på alla nivåer
(intrapsykisk, interpersonell, strukturell)
Arbetar utifrån psykodynamiska, systemiska,
kris, kognitiv, narrativa och copingteorierna.
32
Kuratorn förhållningssätt
Åstadkomma förändring i patientens liv:
 Genom direkt aktion
 Genom direkt styrning (kuratorn ansvarar för
interventionen dvs. tar ansvar för vilken slags
förändring som bör komma till stånd, medan
patienten ansvarar för att handlingen utförs
 Indirekt styrning (arbetar med insikts- eller
medvetande tekniker. Syftet är att patienten själv
tar ansvar för sin förändring men kuratorn
ansvarar för processen)
33
Målet
 Återfå kontroll över och hantera tillvaron på ett
konstruktivt sätt
 Bli stärkt och återfå självförtroendet
/självkänslan
 Återerövra sin kropp och sexualitet
 Tillit till sig själv och omgivningen
 Återupprättelse
 Förebygga försvårade följdverkningar som kan
uppkomma av obearbetad kris
34
Reaktioner under våldtäkten
 Motstånd – våld – rädsla att dödas
 Förmågan att handla, röra sig, tänka nedsatt handlingsförlamad pga. rädsla
 Dissociation, fly mentalt, kan ge minnesluckor
 Uppgivenhet/passivitet– kan senare ge självförebråelser
 Skriker, slåss - mindre vanligt
 Avsaknad av reaktioner – minns inget
35
Chockfasen – direkt efter
våldtäkten
 Regression jaget förlorar rationella funktioner – tankar
och känslorna primitiva
 Förnekande av att varit med om traumat – overkligt
 Kan te sig apatisk och känslomässigt avstängd isolering
 Drar sig undan socialt
 Kroppen känns äcklig
 Reagerar med ett relativt lugn
36
Initialt
 Motivera
 Skapa en behandlingsrelation
 Presentera ramen för innehållet i det
psykosociala omhändertagandet
 Påbörja krisbearbetning (ingår psykosocial
bedömning)
 Inventera om närstående behöver
stöd/rådgivning
37
Vanliga symtom
 Sömnsvårigheter
 Koncentration och minnesförsämring
 Fysiska symtom ex huvudvärk, illamående, magont,
yrsel, svårt att äta
 Skör för överstimulering, krav och socialt umgänge ----överaktiv
 Bristande tillit (rädsla)
 Ångest, oro Höjd beredskap
 Flashbacks (minnesbilder)
38
Metod/Arbetssätt





Lyssna
Få beskriva tankarna, känslan, händelsen
Härbärgera och normalisera olika slags känslor
Utgöra ett hjälpjag, vikarierande hopp
Utröna vilket stöd patienten har (familj, vänner
osv.)
 Barn
 Samtala om erfarenheten att det går att komma
vidare
39
Reaktionsfasen
 Söker orsaker till våldtäkten, oftare hos sig själv än hos
gärningsmannen – skuld (jag har gjort fel)
 Självbilden skakad – skam (jag är fel)
 Skrämd över att inte känna sig stark – tilliten till sig själv
och andra nedsätts
 Otrygghet, vaksam
 Mardrömmar
 Känner sig utanför och annorlunda socialt (kränkt, arg,
besudlad))
40
Bearbetningsfasen




Genomgång av vad som faktiskt hände
Fantasier om vad som kunde hänt mer
Mer fokus på gärningsmannen
Lättnad från skam och skuldkänslor – ha rätt att
må dåligt, bejakar sina känslor
 Kommunikation med andra - vem/vilka kan ge
stöd
 Börjar se tillgångar i sitt liv
41
Nyorienteringsfasen





Inte längre styrd av sin rädsla
Återgång till vanlig livsstil
Ökad tillit till sig själv och till andra
Ilska riktad mot gärningsmannen
Vågar närma sig kroppskontakt, egen
sexualitet – återerövrat sin egen kropp
 Personlig utveckling och återupprättelse
42
Teman i samtalen















Social situation tiden före övergreppet
Psykiska måendet före övergreppet
Fysiska måendet före och efter övergrepept
Stöd/ nätverket
Skam och skuld
Rädsla - vrede
Kontroll - försvar
Motstånd - försvar
Begriplighet
Normalt - onormalt
Omgivningen
Sexualiteten
Risktagarbeteende
Rättsprocessen
Vardagslivet, arbete/studier, familj, ekonomi
43
Praktisk information och hjälp







Sjukskrivning och återgång till arbetet
Försäkringsfrågor
Rättsprocessen
Brottoffermyndighetens verksamhet
Närvarar vid eventuell rättegång
I förekommande fall söka fondmedel
Utfärdar intyg vid behov
44
Faktorer som påverkar
krisförloppet/hjälpbehovet
 Personlighet och tidigare erfarenheter, bild av sig själv
och andra, förmåga att förmedla egna känslor och
behov, tillit till andra och sig själv
 Copingresurser
 Tidigare psykiska problem, trauman och hur de hanterats
 Socialt nätverk, bekräftande – skuldbeläggande
 Den rättsliga utredningen - väntan, ovisshet,
upprättelse?
 Relation till gärningsmannen
 Hot, våld, plats, tidsaspekten under hur länge …
45
Komplikationer






Depression
Panikångest
Social fobi
Sexuella problem
Posttraumatisk stressyndrom
Somatisering
Remittera vidare till annan vårdgivare
46
Resttillstånden efter våldtäkt
möter du nästan dagligen i ditt
arbete i vården
Lycka till!
47
Kontaktpersoner på
Kvinnokliniken
 Barnmorska Lena Bergendahl
 Barnmorska Bodil Kristianson
 Tfn: 031 – 342 13 67
48