Här ställer vi frågor
om din sexuella hälsa
Samtal för bättre sexuell hälsa
______ år
Besökare
under 18 år
Hos
förälder/
föräldrar
☐
Nej
☐
Ja, psykiskt
☐
Med
partner
☐
Annat
☐
Vet inte/
Vill ej svara
☐
Ja, sexuellt
☐
Aldrig i Vill prata om
någon form detta/förstår
inte frågan
☐
☐
Vill prata om
detta/förstår
inte frågan
☐
Vill prata om
detta/förstår
inte frågan
☐
Vill prata om
detta/förstår
inte frågan
☐
Vill prata om
detta/förstår
inte frågan
☐
Vill prata om
detta/förstår
inte frågan
☐
Vill prata om
detta/förstår
inte frågan
☐
Vill prata om
detta/förstår
inte frågan
☐
Annan
☐
Aldrig
☐
Aldrig
☐
Ja,
bevittnat våld
☐
Ja, för mer än 12
månader sedan
☐
1 gång/ månad
eller mindre
☐
Med kompis/
kompisar
☐
2-4 ggr/
månad
☐
Bisexuell
☐
Vet inte/Vill ej svara
☐
Annat/både man
och kvinna
☐
Ja
☐
På familjehem/ på
HVB
☐
2-3 ggr/
vecka
☐
Homosexuell
☐
Ja
☐
Kvinna
☐
Ensam
☐
Heterosexuell
☐
Nej
☐
Man
☐
Dessa frågor ställs för att kunna ge bättre vård och stöd. Besvara frågorna genom att kryssa
rutan vid det alternativ som stämmer bäst för dig. Att svara är helt frivilligt.
Ni kommer tillsammans gå igenom och prata om dina svar.
1. Hur gammal är du?
4. Vilken sexuell läggning har du?
Betraktar du dig idag som:
3. Är du eller har du erfarenhet
av att vara transperson?
2. Vilket kön har du?
Med kön menar vi könsidentitet,
alltså det kön du själv känner dig som.
4 ggr/vecka
eller mer
☐
Ja, fysiskt
☐
8. Har du någon gång använt
Ja, under de senaste 30 Ja, under de senaste
droger? t.ex. cannabis, amfetamin,
12 månaderna
dagarna
kokain, heroin, ecstacy, LSD, anabola
☐
☐
steroider eller oförskrivna läkemedel
7. Hur ofta har du druckit
alkohol under de senaste 12
månaderna?
6. Har du bott i familjehem
eller på institution/
HVB tidigare?
5. Vem/vilka bor du
tillsammans med?
Välj det alternativ som bäst stämmer
in på hur du bor just nu.
= var uppmärksam på och väg in i
helhetsbedömningen
= indikerar möjlig risk eller utsatthet
10. Hur gammal var du den första gången du hade sex med någon annan? _________år
om 14år eller yngre
Vill prata om
detta/förstår
inte frågan
☐
till exempel att
Att ha sex kan – men behöver inte – betyda att man hade ett samlag vaginalt, oralt eller analt. Sex kan vara alla möjliga saker, som
själv vilket tillfälle
onanera med någon annan, hångla, smeka eller bli smekt. Det kan ske när man träffas fysiskt men också online. Du bestämmer
som var den första gången för dig. Du är klar med formuläret om du inte har haft sex med någon annan.
9. Har du varit utsatt för våld?
Fysiskt våld kan vara att bli slagen eller skadad.
Psykiskt våld kan vara att bli förnedrad, hotad,
trakasserad, mobbad. Sexuellt våld kan vara att
bli utsatt för eller se på sexuella handlingar mot
sin vilja, sexuella trakasserier eller att någon utan
tillåtelse sprider nakenbilder. Våld sker även på
nätet. Flera svar möjliga.
Närhälsan Kunskapscentrum för sexuell hälsa
Under ditt besök kommer du bli ombedd att
fylla i en kort enkät om din sexuella hälsa
som ni sedan går igenom gemensamt.
Detta erbjuder vi alla besökare, men det
är frivilligt och du kan tacka nej. Syftet
med enkäten är att säkerställa kvalitén
på besöket och att förbättra vårt arbete
med sexuell hälsa.
Informationen du lämnar i enkäten
hanteras på samma sätt som saker du
berättar vid ditt besök, journalen lyder
under sekretess och vi som arbetar här
har tystnadsplikt. Vi har dock alltid en
skyldighet att göra en orosanmälan
om vi misstänker att
någon under 18 år
Om du har frågor om
far illa.
enkäten så prata med
någon i personalen.
