Handläggning av faryngotonsilliter
Handläggning av faryngotonsilliter
Rekommendationer från expertmöte
april 2001
1
Handläggning av faryngotonsilliter
Bakgrund
• Faryngotonsillit vanligt skäl till
antibiotikaförskrivning
• Viktigt minska onödig antibiotikaanvändning och därmed minska risken
för ökad antibiotikaresistens
Nya behandlingsrekommendationer
2
Handläggning av faryngotonsilliter
Streptococcus pyogenes (S.p)
Kallas i dagligt tal för...
• Betahemolytiska/
betahemolyserande streptokocker
Lancefield grupp A
• Streptokocker grupp A
• GAS
• GABHS
mm.
3
Handläggning av faryngotonsilliter
Streptococcus pyogenes (S.p)
• Tillhör de mest virulenta humanpatogena
mikroorganismerna
• Orsakar ett antal allvarliga tillstånd
– streptococcal toxic shock syndrome (STSS)
– allvarliga hud- och mjukdelsinfektioner
Dessa tillstånd föregås dock sällan av
klinisk faryngotonsillit
4
Handläggning av faryngotonsilliter
Streptococcus pyogenes (S.p)
• Risken för immunologiska
senkomplikationer har varit ett starkt
motiv för behandling med antibiotika
• Frekvensen av reumatisk feber och
glomerulonefrit är sedan lång tid mycket
låg i Sverige
• Glomerulonefrit kan inte med säkerhet
förebyggas med antibiotikabehandling
5
Handläggning av faryngotonsilliter
Varför erbjuda antibiotikabehandling?
Fördelar
Nackdelar
• Förkorta
symtomdurationen med
1-2,5 dygn
(graden av symtom styr
behandlingsvinsten)
• Minska risken för
spridning i familj och
samhälle
• Biverkningar
• Ekologiska
förändringar i
normalfloran
6
Handläggning av faryngotonsilliter
I studier påvisad effekt av antibiotika på symtomduration
• Ingen effekt om negativ svalgodling
• Mindre än ett dygn vid halsont och påvisad
förekomst av S.p
• Mellan 1-2,5 dygn om 3 av 4 Centorkriterier var uppfyllda och orsakat av S.p.
• 85 % var friska efter en vecka, oberoende
av om antibiotika givits eller ej
7
Handläggning av faryngotonsilliter
Målsättning
• Identifiera patienter med tydliga symtom
och S.p infektion eftersom fördelarna
med behandling då överväger
nackdelarna
• Undvika att behandla halsinfektioner
orsakade av andra agens än S.p (50-90 %
av de som söker för halsont)
8
Handläggning av faryngotonsilliter
Klinisk diagnostik
Anamnes och klinisk bild
• Virusinfektion?
– Hosta, snuva, heshet, generell
lymfadenopati, eller blåsor i gommen
• Inspektion av epiglottis om uttalad
smärta och sväljningssvårigheter
• Streptokocker i närmiljön?
9
Handläggning av faryngotonsilliter
Centorkriterier
Stöd för S.p-infektion hos äldre barn
och vuxna
• Feber > 38,5 grader
• Ömmande käkvinkeladeniter
• Beläggningar på tonsillerna
• Frånvaro av hosta
10
Handläggning av faryngotonsilliter
Klinisk diagnostik
•
•
•
•
Övriga symtom som kan tyda på S.p-infektion
Snabbt insjuknande
• Smultrontunga
Kraftiga svalgsmärtor • Circumoral blekhet
Petechier i gommen
• Munvinkelragader
Röd svullen uvula
• Scarlatiniformt utslag
• Impetigo
• Paronykier
11
Handläggning av faryngotonsilliter
Klinisk diagnostik
Vid kliniska symtom och fynd som inger
stark misstanke på S.p-infektion
(samtliga fyra sk centorkriterier samt
ytterligare stöd, t.ex. S.p-infektion i
närmiljön) hos äldre barn eller vuxna,
kan i vissa fall antibiotika erbjudas
utan ytterligare etiologisk diagnostik.
12
Handläggning av faryngotonsilliter
Klinisk diagnostik
Barn under 4 år
• Faryngotonsillit är ej ett framträdande
fynd vid S.p-infektion
• Bärarfrekvensen av S.p kan vara hög
• Virusetiologi mycket vanligt
13
Handläggning av faryngotonsilliter
Klinisk diagnostik
Barn under 4 år
• Impetigo, varig snuva, såriga näsborrar
– talar för S.p-genes
– etiologisk diagnostik bör eftersträvas
• Snuva, hosta, matningssvårigheter
– talar för virusinfektion
– ytterligare bakteriologisk diagnostik behövs ej
14
Handläggning av faryngotonsilliter
Bakteriologisk diagnostik
Snabbtest
• Anamnes och klinisk undersökning bör alltid
föregå bakteriologisk diagnostik
• Ej när virusinfektion är sannolik
• Sensitivitet 90-95%, specificitet 95-98%
• Korrekt provtagningsteknik är avgörande för
pålitliga utfall
15
Handläggning av faryngotonsilliter
Bakteriologisk diagnostik
Odling
• Vid positiv snabbtest om motiverat av
epidemiologiska skäl
• Vid negativ snabbtest om misstanke om
S.p. kvarstår
• Vid recidiv inom en månad efter avslutad
behandling av S.p-orsakad faryngotonsillit
16
Handläggning av faryngotonsilliter
Övrig diagnostik?
• CRP och leukocyträkning
– saknar i det enskilda fallet värde för att
stärka diagnosen vid misstänkt akut
S.p-faryngotonsillit
• Serologiska test (ASO och anti-DNAsB)
– saknar värde i det akuta skedet
17
Handläggning av faryngotonsilliter
Differentialdiagnostik
• Adenovirustonsillit och mononukleos (vanliga)
– B-celler, snabbtest för mononukleos,
Ebstein Barr virusserologi, leverstatus
• Angina Vincenti, Arcanobacterium
hemolyticum och difteri (ovanliga)
– Specifik frågeställning på odlingsremiss
18
Handläggning av faryngotonsilliter
Differentialdiagnostik
• Primär HIV-inf.
– Provtagning för HIV
• Malignitet/blodsjukdom
– Fullständig blodstatus
19
Handläggning av faryngotonsilliter
Behandling av S.p-orsakad faryngotonsillit
Val av preparat
• I första hand Penicillin V i tio dagar
• Vid överkänslighet för penicillin
rekommenderas ett cefalosporin (ej vid
typ 1 allergi), klindamycin eller en
makrolid (erytromycin) i tio dagar
20
Handläggning av faryngotonsilliter
Behandling av S.p-orsakad faryngotonsillit
Terapisvikt (=Bristande klinisk effekt under pågående beh.)
• Ifrågasätt diagnosen
– Mononukleos?
– Annan virusorsakad faryngotonsillit med S.p-bärarskap?
• Värdera behandlingsföljsamheten
• Peritonsillitutveckling?
• Överväg möjligheter av makrolid- eller
klindamycinresistens
21
Handläggning av faryngotonsilliter
Behandling av S.p-orsakad faryngotonsillit
Recidivinfektion (=Återinsjuknande inom en månad
efter avslutad behandling)
•
•
•
•
Odling eller snabbtest
PcV - olämpligt
Ge cefalosporin eller klindamycin i 10 dagar
Vid pc-allergi och recidiv - behandla 10 dagar
med preparat ur annan grupp
• Kartlägg eventuella smittkällor
22
Handläggning av faryngotonsilliter
Behandling av S.p-orsakad faryngotonsillit
Upprepade infektioner
(=Minst två inf. / sex
månader, ej recidiv)
Vid tre till fyra infektioner på ett år bör man ta
ställning till tonsillektomi (efter att ett cefalosporin
eller klindamycin först har prövats)
23
Handläggning av faryngotonsilliter
Behandling av S.p-orsakad faryngotonsillit
Infektioner i förskolan
• Enstaka barn handläggs på sedvanligt sätt
• Vid anhopning av fall (ca 1/3 av barnen) kan
kartläggning och intervention vara motiverad
– Verifiering av utbrottet
– Hygienråd
– Samtidig behandling av alla barn med symtom och
kliniska tecken på streptokockinfektion
För ytterligare info se ”smitta i förskolan”, www.sos.se
24
Handläggning av faryngotonsilliter
Besöksorsak: ”Halsont”
Diagnostiska kriterier för äldre barn och vuxna:
1. Feber >38,5
2. Ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna
3. Beläggning på tonsillerna 4. Ingen hosta
1 av 4 diagnostiska kriterier
eller förekomst av samtidig
hosta, snuva, eller heshet
2-4 av 4
diagnostiska kriterier
Möjlig
S.p-infektion
Trolig virusinfektion
Ingen
Strep A
4 av 4 diagnostiska
kriterier + ett tilläggskriterium
Om neg
Strep A ev.
odling
Ingen antibiotikabehandling
Strep A
Pos
Erbjud antibiotikabehandling
Sannolik
S.p-infektion
Tilläggskriterier:
1. S. pyogenes i närmiljö
2. Paronychi
3. Impetigo
4. Smultrontunga
5. Scarlatiniformt utslag
25
