Bidrar utbildning i motiverande samtal (MI) till minskad stress bland personal inom
Socialtjänsten ? – Slutrapport.
Giorgio Grossi
Stressforskningsinstitutet, Stockholms universitet
I föreliggande slutrapport redovisas preliminära resultat från undersökningen ” Bidrar
utbildning i motiverande samtal (MI) till minskad stress bland personal inom Socialtjänsten
?”. Syftet var att undersöka om deltagande i en utbildning i Motiverande Samtalsmetodik
(MI) kunde ha en gynnsam effekt på självskattade stressnivåer bland socialsekreterare.
Sextiofyra deltagare allokerades till en interventions- och väntelistekontrollgrupp. Båda
grupperna genomgick en MI-utbildning med några veckors fördröjning. Utvärderingen av
deltagandets effekter på psykiska hälsomått och andra variabler mättes med enkäter före och
efter utbildningen, samt vid sexmånaders uppföljning. Bandupptagningar av intervjuer med
klienter genomfördes vid samma mätpunkter och användes för att skatta deltagarnas
skicklighet i bruket av MI-metodik. Resultaten visade att deltagarnas MI-färdigheter ökade
från före till efter utbildningen och att det fanns signifikanta samband mellan flera MIvariabler (t ex empati) och psykiska symtom. Däremot kunde de preliminära analyserna inte
visa några signifikanta förbättringar vad gäller psykiska besvär eller upplevelser av den
psykosociala arbetsmiljön. Studien drabbades av ett stort bortfall som kan ha maskerat
signifikanta skillnader. En alternativ tolkning är att deltagarnas stressnivå var så hög att denna
intervention var otillräcklig för att mildra deras psykiska symtom.
Bakgrund
Motiverande samtal (MI) är en personcentrerad samtalsmetod som syftar till att frammana och
stärka motivation till förändring. MI baserar sig på antagandet av alla människor är
ambivalenta och hyser såväl positiva som negativa attityder till det egna beteendet. Beteenden
som är skadliga på lång sikt, t ex rökning, överkonsumtion av alkohol, vidmakthålls av
kortsiktiga positiva konsekvenser t ex avkoppling, välbehag. Konfrontativa metoder, där
vårdpersonal ikläder sig en expertroll och agerar auktoritärt, väcker klientens reaktans instinkten att försvara sin självständighet. Konsekvensen blir motstånd, bristande följsamhet,
trotsighet och maktkamp mellan vårdgivare och klient. För klientens del leder detta till ett
fasthållande vid destruktiva beteenden medan vårdgivaren upplever ökad stress och
frustration (1). Det är allmänt känt att individer i yrken präglade av påfrestande
människokontakter lider av en förhöjd risk att drabbas av negativ stress och dito
hälsokonsekvenser (2). MI söker kringgå dessa fällor genom tillämpningen ac fyra
grundläggande principer: 1) uttryckande av empati, 2) utvecklande av diskrepans mellan
klientens nuvarande och önskade beteende, 3) förstärkning av klientens självtillit och 4)
”rulla” med motstånd. Samtalet präglas av samarbete, stöd för klientens autonomi och
frammanande av dennes egna skäl till förändring (1). Förutom att hjälpa klienten, torde denna
metod medföra en avsevärd minskning av vårdgivarens stress genom att minska frustration
och konflikter. Syftet med föreliggande studie var därför att utvärdera effekterna av en
utbildning i motiverande samtal (MI) på deltagarnas självskattade psykiska stressymtom och
andra relevanta variabler t ex upplevelser av den psykosociala arbetsmiljön.
Nedan redovisas en del preliminära resultat från studien som var ett samarbete mellan
Stressforskningsinstitutet och MicLab vid Institutionen för Klinisk Neurovetenskap vid
Karolinska Institutet.
Material och metod
Samtliga socialsekreterare inom sektionen för Barn & Ungdom i Södertälje kommuns
socialtjänst, erbjöds att delta i en MI-utbildning i Karolinska Institutets regi (se nedan).
Deltagande i utbildningen erbjöds till 60 socialsekreterare, men ytterligare 4 tillkom.
Sextiofyra genomgick således utbildningen (medelålder 41±12 år; 83% kvinnor). Deltagarna
placerades i en interventions- (n = 28) respektive vänteliste/kontrollgrupp (n = 36) som fick ta
del av MI-kursen efter att interventionsgruppen gjort det. Det förelåg inga signifikanta
skillnader i kön, ålder, upplevd arbetsmiljö eller psykisk ohälsa mellan grupperna.
Studiedesignen är kvasiexperimentell med en interventionsgrupp och en
vänteliste/kontrollgrupp. Data samlades in via enkäter före och efter utbildningens, samt vid
sex månaders uppföljning. Vid samma tidpunkter skattades även deltagarnas skicklighet i MImetodik genom analys av bandupptagningar (3 st vid varje mätpunkt) av deras samtal med
klienter. Tyvärr, förekom ett tämligen omfattande internt bortfall, vilket innebär att
bandinspelningar lämnades in av 40 deltagare och frågeformulär fylldes i av 46-47 deltagare
mellan mätning 1 och mätning 2, och av ca 25 vid uppföljningen. Samtliga deltagare
påmindes upprepade gånger via telefon och e-mejl. Några av de skäl som angavs för bortfallet
var tidsbrist, för stor arbetsbörda och byte av jobb. En mer detaljerad bortfallsanalys återstår
att göra.
2
Utbildning i motiverande samtal
MI-utbildningen bestod av tre seminariedagar runder vilka deltagarna fick teoretiska
kunskaper och praktisk träning i MI-metodik under ledning av erfarna kursledare.
Utbildningens program illustreras i punkterna nedan.
Seminarium I - heldag
En introduktion till MIs förhållningssätt och verktyg. Under dagen fick deltagarna en
fördjupad förståelse för MIs förhållningssätt, ökad kunskap om motivationsprocessen samt
övning i användning av några basverktyg såsom ambivalenskorset, förändringslinjalen,
bekräftelse, öppna frågor, reflektivt lyssnande och sammanfattningar.
Seminarium II - heldag
Tyngdpunkten låg på att identifiera och hantera motstånd med hjälp av MI strategier. Flera
övningar fokuserade på denna färdighet och på att identifiera och framkalla förändringsprat.
Seminarium III - heldag
Dagens arbete fokuserade på att underlätta och förstärka beslut om förändring. En del av
dagen ägnades åt att få färdigheter att hjälpa klienten/patienten utforska och utveckla
diskrepansen mellan den nuvarande och den önskvärda situation. Utvecklandet av en
förändringsplan ingick också i dagens arbete.
Seminarier I-III innehöll föreläsningar, videoinslag, samt flera praktiska övningar.
Mätinstrument
Data rörande deltagarnas kunskaper i motiverande samtalsmetodik samlades in med hjälp av
bandupptagningar av samtal med klienter (3 st vid varje mätpunkt). Banden analyserades med
hjälp av The Motivational Interviewing Treatment Integrity Code (MITI; 5,6), ett reliabelt och
valitt sätt att kvantifiera MI-färdigheter. I korthet går metoden ut på att kvantifiera användares
verbala beteenden operationaliserat i termer av empati, MI-anda (frammanande av
”förändringsprat”, samarbete och autonomistödjande) och styrning. Man kvantifierar också
antalet MI-kompatibla (stöd, bekräftande, be om lov att ge information) och MI-inkompatibla
uttalanden (konfrontation, styrande, ge råd utan tillstånd). Vidare kvantifieras antalet frågor
(öppna respektive slutna) och reflektioner (enkla och komplexa).
Deltagarna ombads fylla i en enkät med frågor om sociodemografiska variabler (ålder, kön m
fl), psykosocial arbetsmiljö, psykisk hälsa, alkoholkonsumtion, bruk av mediciner, kroppsliga
sjukdomar och självkänsla. Nedan redovisas några av dessa skalor.
3
Krav, kontroll och stöd i arbetet mättes med skalan av Karasek och Theorell (7), som består
av 18 frågor graderade från 1 – 4 och där fem frågor mäter upplevda krav, sex upplevd
kontroll och sju upplevelsen av det sociala stödet på arbetsplatsen.
Sömnstörningar mättes med Karolinska Sleep Questionnaire (KSQ; 8). Detta frågeformulär
innehåller 15 frågor om sömn och sömnkvalitet, vilka besvaras på en femgradig skala.
Medelvärden för indexen Sömnkvalitet, Uppvaknande och Trötthet beräknades för varje
deltagare. Höga poäng på dessa index indikerar en dålig sömnkvalitet, svårigheter att vakna,
respektive trötthet/sömnighet under dagtid.
Ångest och depression mättes med Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD; 9). Skalan
består av 14 items att besvara på en skala mellan 0 och 3. Varannan item mäter ångest och
varannan tecken på depression. Två olika summapoäng beräknas (HAD-Ångest och HADDepression). Poäng ≥7 anses indikera närvaro av problematik.
Utbrändhet mättes med Maslach Burnout Inventory-General Survey (MBI-GS; 10). Skalan
består av 22 frågor graderade från 0 till 6 och mäter subskalorna Känslomässig utmattning
(KU), Avhumanisering (A) och Minskad professionell prestation (MPP).
Statistiska databearbetningsmetoder
Skillnader mellan grupper analyserades med t-test och chi-2-test. Förändringar över tid
analyserades med ANOVA för upprepade mätningar och parade t-testningar. Samband mellan
MI-variabler och enkätvariabler beräknades med korrelationsanalyser. En signifikansnivå på
5% sattes för alla analyser.
Preliminära resultat
Förändringar i MI-variabler
Parade t-testningar som genomfördes på hela samplet från före till efter MI-kursen visade på
signifikanta ökningar i MI-variablerna ”öppna frågor” (t(39)=-3,732, p<.001), ”uttalanden
förenliga med MI” (t(36)=-3,898, p<.0,001), ”empati” (t(37)=-3,859, p<0,001) och ”MI-anda”
(t(33)=-4,498, p<0,001). Detta tyder på att deltagarna ökade sina MI-färdigheter genom att ta
del av kursen.
Samband mellan MI-variabler och hälsomått
Korrelationsanalyser kunde också visa samband mellan olika MI-variabler och mått på hälsa.
”Empati” var exempelvis relaterad till Sömnkvalitet före (r=-0,341, p=0,031) och efter
utbildningen . Vid uppföljningen var ”empati” inte bara kopplat till sömnkvalitet (r=-0,436,
4
p=-0,033), utan även till ångest (r=-0,447, p=0,028) och depression (r=-0,422, p=0,040). Fler
analyser av sambanden mellan MI-variabler och självskattade hälsoparametrar kommer att
utföras framledes.
Förändringar i upplevd arbetsmiljö och psykisk hälsa
Interventions- respektive kontrollgruppens medelvärden och standardavvikelser för
självskattade mått från före till efter MI-utbildningen visas i Tabell 1. En serie ANOVA för
upprepade mätningar visade inga signifikanta skillnader mellan grupper över tid.
Parade t-testningar visade inga signifikanta förändringar inom interventionsgruppen från före
till efter avslutad kurs eller till sexmånadersuppföljningen. Jämfört med innan MIutbildningen var poängen för trötthet marginellt lägre vid uppföljningen (t(14)=2,149, p =
0,05). Inom kontrollgruppen kunde en ökning av depression ses under väntelistetiden (t(21)=
-2,492, p<0,05).
Tabell 1. Medelvärden och standardavvikelser (SD) för interventions- och kontrollgruppen
före och efter MI-kursen HT2011, samt vid sexmånaders uppföljning.
Variabel
Krav
Grupp
Före
Efter
Uppföljning
Intervention
15,154 ± 2,477
16,174 ± 2,758
15,933 ± 2,711
Kontroll
13,367 ± 2,871
13,821 ± 2,829
Kontroll
Intervention
19,222 ± 2,439
19,391 ± 1,588
18,867 ± 2,264
Kontroll
19,267 ± 2,116
19,250 ± 1,818
Socialt stöd
Intervention
19,296 ± 3,383
19,000 ± 2,844
17,000 ± 5,424
Kontroll
19,733 ± 2,677
19,556 ± 2,722
Sömnkvalitetsindex
Intervention
3,065 ± 1,186
2,804 ± 1,084
2,783 ± 1,093
Kontroll
2,129 ± 0,664
2,670 ± 0,855
Uppvaknandeindex
Intervention
3,148 ± 1,406
2,804 ± 1,232
2,633 ± 1,008
Kontroll
3,050 ± 1,117
3,464 ± 1,290
Trötthetsindex
Intervention
2,796 ± 1,265
2,565 ± 0,857
2,667 ± 0,593
Kontroll
2,431 ± 0,741
2,589 ± 1,218
HAD Ångest
Intervention
6,704 ± 4,331
7,044 ± 3,686
6,600 ± 4,239
Kontroll
6,233 ± 3,540
6,429 ± 3,382
HAD Depression
Intervention
5,037 ± 4,310
4,957 ± 2,585
4,133 ± 2,722
Kontroll
3,200 ± 2,310
4,214 ± 3,166*
MBI-KU
Intervention
2,756 ± 1,424
3,218 ± 1,419
2,546 ± 1,415
Kontroll
2,220 ± 1,090
2,393 ± 1,456
MBI-A
Intervention
1,656 ± 1,353
2,218 ± 1,527
1,786 ± 1,314
Kontroll
1,733 ± 1,306
1,643 ± 1,173
MBI-MPP
Intervention
4,596 ± 1,084
4,562 ± 1,147
4,276 ± 1,160
Kontroll
4,650 ± 1,001
4,590 ± 0,840
HAD = Hospital Anxiety and Depression Scale; MBI = Maslach Burnout Inventory: KU =
Känslomässig utmattning; A = Avhumanisering; MPP = Minskad Professionell Prestation.
* = p< 0,05
5
Diskussion
Syftet med studien var att se om en utbildning i MI kunde medföra några positiva effekter på
socialsekreterares upplevelser av den psykosociala arbetsmiljön och på deras självskattade
psykiska symtom. De preliminära analyser som redovisats här pekar på att deltagarnas
skicklighet i bruket av olika MI-färdigheter ökade och det verkar finnas ett samband mellan
MI-variabler och olika mått på självskattad hälsa. Detta är ett område inom vilket en del
fortsatta analyser kommer att kunna göras. Tyvärr kunde vi inte påvisa någon
stressreducerande effekt av deltagande i en MI-utbildning. Ett sort problem med studien har
varit det omfattande bortfallet och svårigheterna att få in data, såväl bandupptagningar som
ifyllda enkäter. Detta trots många försök att motivera deltagarna genom telefonsamtal och
mejl, genom ett extrainsatt återkopplingsseminarium och flera uppvaktanden av ledningen. De
skäl som angavs för bortfallet var tidsbrist och stor arbetsbörda. Flera av deltagarna bytte
också arbete under studiens gång.
En möjlig tolkning av resultaten är att socialsekreterarnas stressnivåer är så höga att en MIintervention inte har tillräckligt starka stressreducerande effekter och/eller att det inte riktar in
sig på att mildra en del av de stressorer som finns i deras miljö. En granskning av deltagarnas
poäng på HAD-skalorna visar att flera har poäng överstigande 7, vilket indikerar kliniskt
betydande ångest/nedstämdhet. Till detta tillkommer det faktumet att det låga deltagarantalet
kan maskera signifikanta förändringar.
Även om den uppsatta forskningsfrågan inte kunde besvaras kommer vi att kunna göra fler
analyser på material som inte redovisats i denna rapport. Det finns enkätdata rörande alkohol,
mediciner, fysiska sjukdomar, självkänsla m fl som ännu inte bearbetats. Som nämndes
tidigare finns även en del skattningar av MI-färdighet som kan analyseras vidare och
eventuellt kopplas till enkätdata. En del data används också av psykoterapeutkandidat Sara
Jacobsson i syfte att färdigställa ett examensarbete inom ramen för en legitimationsgrundande
psykoterapeututbildning i Karolinska Institutets regi.
Avvikelser från den ursprungliga planen
Enligt den ursprungliga planen skulle vi inkluderat ett betydligt större antal socialsekreterare i
studien. Efter förhandlingar med Södertälje kommun kunde vi dock bara erbjuda deltagande i
6
studien till ett sextiotal. Den ursprungliga planen inkluderade också fysiologiska mätningar av
olika stressmarkörer. Vi avstod från dessa mätningar av kostnadsskäl. Däremot har en viss
summa använts till att delta i International Conference on Motivational Interviewing, som
hölls i Venedig, 18-20 juni 2012.
Kostnader
Som visas i den ekonomiska slutrapporten (se separat dokument) har de beviljade medlen
använts till etikansökan, lön för forskningsassistent Lena Schiller, konsultarvode till MIutbildare, arvode för internetbaserad datainsamling (enkät), analyser av bandupptagningar,
kongressresa, och en del övriga kostnader (t ex OH).
Referenser
1. Miller, W., Rollnick, S. (1991). Motivational interviewing: preparing people to change
addictive behavior. New York: Guilford press.
2. Socialstyrelsen (2003). Utmattningssyndrom – Stressrelaterad psykisk ohälsa. SBN: 917201-786-4.
3. Lundahl, B., Kunz, C., Brownell, C., Tollefsson, D., Burke, B. (2010). A meta-analysis of
motivational interviewing: twenty-five years of empirical studies. Research of Social Work
Practice, 20, 137-160.
4. Sheppard, M. Review of motivational interviewing in the treatment of psychological
problems. British Journal of Psychology, 101, 373-374.
5. Moyers, T., Martin, T., Catley, D., Harris, K., Ahluwalia, J. (2003). Assessing the integrity
of motivational interviewing interventions: Reliability of the motivational interviewing skills
code. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 31, 177-184.
6. Forsberg, L., Berman, A., Källmen, H., Hermansson, U., Helgason, A. (2008). A test of the
validity of the motivational interviewing treatment integrity code. Cognitive Behaviour
Therapy, 37, 3, 1-9.
7. Karasek RA and Theorell T, (1990) Healthy Work. New York: Basic Books.
8. Kecklund, G., Åkerstedt, T. (1992). The psychometric properties of the Karolinska Sleep
Questionnaire. J Sleep Res, suppl. 1, 113.
9. Maslach, C., Jackson, S. (1986). Maslach Burnout Inventory, Research manual, 2nd
edition: California: Palo Alto, Consulting Psychologists Press.
10. Zigmond, S. & Snaith, R.P. (1983). The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta
Psychiatrica Scandinavica, (67), 361-370.
7
8
