och sjukvården Onsdag 22 oktober 2015 Brömssalen Hilton Gävle

De osynliga barnen i hälso- och sjukvården
Onsdag 22 oktober 2015
Brömssalen Hilton Gävle sjukhus
HÄLSOUNDERSÖKNING
AV FOSTERBARN
Stefan Kling, skolöverläkare, Malmö
[email protected]
Andel barn som någon gång under
uppväxten hamnar i social dygnsvård
• Finland
• Sverige
• Danmark
• USA
3%
3-4 %
4-5 %
6%
Sverige/Danmark: majoriteten placeras i tonåren
Sverige: runt 1% får sin huvudsakliga uppväxt i fosterhem,
ungefär lika många som utlandsfödda adopterade
Varför hälsoundersökning av fosterbarn?
•
•
•
•
Adoption
Asylsökande
……………………..
Fosterbarn?
Varför behöver barn i fosterhem särskilda
hälsovårdsinsatser ?
American Academy of Pediatrics (AAP) - Prof. Anders Hjern
• Har ofta fått bristfällig hälsovård före
placeringen. Behov av vaccinering, syn- hörseloch allmän hälsoundersökning
• Har ofta kroniska kroppsliga sjukdomar som
inte tagits om hand på bästa sätt på grund av
ursprungsfamiljens sociala problematik – t ex
eksem och astma
Varför behöver barn i fosterhem särskilda
hälsovårdsinsatser ?
American Academy of Pediatrics (AAP) - Prof. Anders Hjern
• Har ofta beteendeproblematik och andra former
av psykisk ohälsa som familjehemsföräldrarna
behöver stöd i att hantera
• Har ofta utvecklingsavvikelser som leder till
svårigheter i skolan
• Saknar vårdnadshavare med fullständig kunskap
om deras hälsohistoria som kan se till att de får
sina behov av hälsovård tillgodosedda
Somatisk ohälsa hos barn i fosterhem
Högriskgrupp för somatisk ohälsa
– När de placeras
– Under placeringen
– Troligen också i vuxen ålder (mest USA-studier)
”Those children who are in the care of the Minister
should be among the most healthy in the State. Any
health problems they have should be adressed
competently; any difficulties they are having at school
should be quickly identified and the necessary
supports or extra tuition be provided. This is after all
no more than we would expect of a caring parent”.
Practice manual for Out-of-home care in South Australia, 2005
Har vi tillräckliga kunskaper om somatiska
hälsoproblem hos placerade barn i Norden?
• Få europeiska studier
• I vård en viss dag: 2/3 av 108 fosterbarn rapporterade olika slags
hälsoproblem. Synfel, ortopediska problem m.m. Majoriteten hade
varit i vård 3 år eller mer (Socialstyrelsen, 2000)
• Norsk registerstudie: Höga tal för f d fosterbarn bland unga som får
ekonomiskt stöd från Försäkringskassan pga allvarlig ohälsa i unga
vuxna år (Kristoffersen, 2005)
• Dansk studie: Betydligt vanligare att fosterbarn hade allvarliga
diagnoser / långvarig sjukdom eller funktionshinder jämfört med
andra jämnåriga (Egelund et al, 2008)
Journalstudie
223 placerade barn
•
•
•
•
Hög nivå av psykisk ohälsa
Låg vaccinationstäckning (85%)
Låg andel genomförda hälsobesök i skolan (85%)
Stort bortfall från nationellt rekommenderade
hälsokontroller (syn, hörsel, ryggundersökning)
• Tandvårdsrädsla och tandbehandlingsproblem är
vanliga
• Barnens skolresultat i allmänhet inte tillgängliga,
varken för hälsovården eller socialtjänsten
Fosterbarns hälsa (2010) – Malmö stad, NHV
Läkarundersökning
120 barn i samband med social utredning - antal remisser







Vårdcentral
Ögon
Öron-näsa-hals
Logoped
Kirurg
Ortoped
Barnmedicin
24
8
11
1
1
3
19






BUP
Hudklinik
Tandhälsovård
Skolhälsovård
Barnhälsovård
Kvinnoklinik
12
7
6
5
1
1
Vartannat barn = minst en remiss
Utsatta barns hälsa. Socialstyrelsen,2015
Somatisk ohälsa hos barn i fosterhem
• Tre av fyra barn hade en omfattande sjukdomshistoria
• Låg vaccinationstäckning
• Vanligt med kroppsliga symtom och obehandlade
sjukdomar - nedsatt hörsel/syn, allergier,
inflammationer/värk, matsmältningsproblem etc
• Vartannat barn 7-17 år hade djupgående karies som krävde
behandling
Hälsoundersökning av fosterbarn – varför inte?
• Bristande kunskapsläge
• Tveksamhet när det inte finns ”riktad” frågeställning
• Osäkerhet omkring utfall och möjligheter att
behandla
• Andra problem som måste hanteras först
• Varför ansvarar inte någon annan vårdnivå eller
ordinarie hälsovård – i skola eller på familjecentral?
• Bristande utbildning och stöd inom sjukvården
• Bristande samarbete mellan myndigheter
• Organisation inte anpassad
• Bristande tid och resurser
Bra för alla barn
– visioner och verklighet
• Ett bra allmänt skyddsnät ger gott resultat.
• Åtgärder som riktar sig enbart till barn och familjer i riskzonen
är sällan framgångsrika. Ett riktat arbetssätt fångar inte heller
upp de barn som befinner sig nära riskzonen.
• Det räcker inte med ett gott allmänt stöd till barn som lever
under svåra omständigheter. Därutöver behövs särskilda
insatser.
(Sveriges Kommuner och Landsting, 2012)
Marta 15 år
Barndom
Tidig skolålder
Normbrytande beteende
Ungdomsår
Tinnitus
Låg skolmotivation
CD
Beteendeproblem
Karies
Skolfrånvaro
Dåliga skolprestationer
Skollfrånvaro
ADHD
Depression
Familjeproblem
Familjeproblem
Inte torr dagtid
Alkohol
Omsorgssvikt
Ingen vaccination
Självskadebeteende
Inte torr dagtid
Karies
Rökning
Synnedsättning
Sömnstörning
Ninni
Risk- och skyddsfaktorer
• Riskfaktorer ökar risken för problem
• Skyddsfaktorer minskar risken
• På individnivå finns inga linjära samband
mellan riskfaktorer och utfall
• Trots att man tillhör en riskgrupp, t.ex. att
man är barn till missbrukande föräldrar, kan
man ha god psykisk och fysisk hälsa.
• Risk och skyddsfaktorer interagerar på ett
komplext sätt
Hälsodialog - Hälsokort
Vanliga prioriteringar
JURIDIK
ADMINISTRATI0N
FÖRÄLDRARNAS SITUATION/ÖNSKEMÅL
RELATION FÖRÄLDRAR - FAMILJEHEM
SITUATIONEN I FAMILJEHEMMET
RELATIONER I FAMILJEHEMMET
BARNETS SKOLGÅNG
BARNETS SYNLIGA HÄLSA
BARNETS TANDHÄLSA
BARNETS ICKE SYNLIGA HÄLSA
Reflektioner kring socialarbetarens roll utifrån
journalstudien
• Hur skall man kunna sätta sig in i alla delar när man
får ett nytt ärende med mängder av material att läsa
in?
• Kan man som socialsekreterare ha fokus på barnets
hälsa om problemen inte är uppenbara?
• När man har flera sidor journalutdrag från ex.
barnkliniken i barnets akt utan ”översättning” och
sammanfattning. Hur skall man förstå det medicinska
språket?
Reflektioner
• Kan vi vara säkra på att familjehemmen följer upp vikt –
längd –vaccinationer –syn – hörsel.
• Glömmer vi tandhälsan som hälsovariabel?
• Vet familjehemmen vad som är ”normalt” för barnet?
Har man referensramar kring barnets vikt, längd,
utveckling?
• ”Känner familjehemmen på sig när något inte stämmer”?
• Tillämpas psykologiska förklaringar istället för fysiska?
Vad kan socialtjänsten göra?
•Remiss med begäran om utlåtande samt
eventuella specifika frågeställningar
•Uppgifter från förlossningsklinik
•Komplett journal från barnhälsovården
•Komplett journal från skolhälsovården
•Tandhälsovårdsjournal
•Journaler från familjecentral och specialistkliniker
Familjehemsplacerade skolbarns hälsa –
uppföljning av 105 barn
2015, Allmänna Barnhuset
Läkarundersökning
”Goda förberedelser är
sannolikt nyckeln till att
skapa den kontakt som behövs
för att genomföra en
läkarundersökning av barn
som utreds av socialtjänsten”
”Bakgrundsinformation och
kompletta hälsojournaler ger
bra förutsättningar”
Barn kan inte vänta, 2015, NVC – Nordens
Välfärdscenter
Stöd till läkaren i samband med undersökningen
- checklista för samtal och undersökning
• Förberedelse
• Tid
• Barnets egen
hälsohistoria
Bedömning - Åtgärd
• Sammanfattning av bakgrundsinformationen
• Beskrivning av eventuella problemområden
repeteras
• Slutsatser från konsultationen
• Diskutera vaccinationsprogram, fortsatta
hälsoundersökningar och eventuell remiss
• Beslut om uppföljning och besked kring utlåtande
• Planering för eventuellt fortsatt utrednings- och
behandlingsarbete presenteras
Fortsatt Planering
• Resultatet av undersökningen dokumenteras och
skickas till ansvarig socialsekreterare
• Om remiss skickas till annan vårdgivare föreslås att
svar även skickas till socialtjänsten som då får
möjlighet att följa upp och dokumentera uppgifter
om barnets hälsa samt den planering som är gjord
• Säkerställa att barnet har kunskap om vilken
familjecentral, läkare, tandläkare som ansvarar vid
fortsatta kontakter
Citat från erfarna barnläkare
•
•
•
•
•
”Meningsfullt arbete”
”Man kan bidra med något till de flesta barn”
”Mycket psykosomatik”
”Konstigt att vi inte gjort detta tidigare”
”Behövs nog en erfaren läkare eller god handledning till yngre
kollega”
• ”Inte självklart att fosterhemmet känner till, eller påtalar
problem”
• ”Tandhälsan verkar inte fungera för dessa barn”
• ”Många dolda hälsoproblem”
Att bygga ett Hälsokort –
Checklista och Hälsodeklaration
Familjehemsplacerade skolbarns barns hälsa och hälsovård, Kling & Nilsson, Allmänna Barnhuset, 2015
Hälsokort
• Genomförda medicinska utredningar
• Tillväxt, vaccinationer, syn- och hörselkontroll
• Utvecklingsproblem (motorik, språk…..)
• Tidigare och aktuella sjukdomar och symtom, tandhälsa, allergiska
reaktioner, skador
• Funktionsnedsättningar och särskilda behov
• Sömn, näringstillstånd – matproblem
• Kontaktuppgifter till behandlande läkare eller familjecentral
• Mediciner
• Hälsokortet kompletteras efter hälsoundersökningar i hälsovården
och efter läkarundersökningar
Hälsokort
•
•
•
•
Personuppgifter
Barnavårdcentral, skolhälsovård och tandhälsovård
Information om rådande hälsoövervakningsprogram
Uppgifter om barnet har undersökts enligt nationella
rekommendationer
• Kända medicinska riskfaktorer (under graviditet,
förlossning och första levnadsåren)
• Ärftliga sjukdomar
• Avvikelser vid hälsokontroller i olika åldrar
Bakgrundsdata
Socialt:
Enda barnet
Språksvårigheter
Föräldrar ofullständig skolgång
Ansträngda socioekonomiska förhållanden
Båda föräldrar röker inomhus
Ärftlighet:
Flertal släktingar op. skelning
Modern flera sjukdomar
Daniel
5 år
Graviditet och perinatalperiod:
•
•
•
•
•
Lätt underburen
Daniel
Normal förlossning
5 år
Lätt andningsstörning
Tidig hemgång från BB mot läkarens inrådan
4 dagars ålder vätskebrist och gulsot –
vård på neonatalavdelning, fototerapi och vätskebehandling
• Kontakt med socialtjänsten – intensivt
psykosocialt stöd
• Många adresser på flera BVC-journaler
Uppföljning av utveckling på BVC:
Stort antal ”kom ej”.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anmälningar till socialtjänsten
Daniel
Ej deltagit i föräldrautbildning
Efter många kallelser och med hjälp av
5 år
socialtjänsten kan bedömningar utföras i
”försenade” nyckelåldrar
Navelkolik
Avvikande BOEL-test – uppföljning på öronkliniken normal
Intensivt eksem sedan första levnadsmånader –
uteblev från akut hudläkarkonsult, behandlad periodvis
kortisonkräm utan effekt från BVC
Ingen dagisvistelse
Försenad språkutveckling
Vaccinerad enligt nationellt program efter många kallelser
Uttalad karies som ej åtgärdats
Anamnes:
Enligt moder framsteg på alla
utvecklingsområden
Tandvärk
Sömnstörning
Uppblossande eksem
Vissa beteendesvårigheter
Daniel
5 år
Anamnes:
Enligt moder framsteg på alla
utvecklingsområden
Tandvärk
Sömnstörning
Uppblossande eksem
Vissa beteendesvårigheter
Daniel
5 år
Status:
Gott allmäntillstånd
Medverkar bra – god kontakt
Varm emotionell kontakt mor - barn
Normal tillväxt
Uttalade obehandlade eksem
Uttalad karies - omedelbart behov av tandsanering
Skelning
Försenad språkutveckling
Öronvax
Motorik – grovmotorik normal. Lättare
utvecklingsförsening vid finmotoriska test
Daniel
5 år
Åtgärd/Bedömning/Intyg
Remiss
Hud, ÖNH, Ögon, Barn, THV, BVC
med kallelser även till socialtjänsten
Barnets behov av hälso- och sjukvård har inte
blivit tillgodosett
Fortsatt uppföljning av barnets utveckling i
första hand via BVC till skolstart. Planerar start
på dagis omgående vilket uppmuntras.
Överföring av information till skola?
Daniel
5 år
Vägar till förbättring
• Hälsokort - rutiner för
bevakning av somatisk hälsa
inom socialtjänsten
• Läkarundersökning av alla
barn vid placering
• Läkarundersökning vid
utskrivning
Våra rekommendationer
• Systematisk hälsokontroll av alla barn vid
placering (inkl tandhälsokontroll)
• Hälsokort som följer barnet
• Systematisk bevakning av barnets somatiska
hälsa
• Verka lokalt, regionalt och nationellt för att
barn i fosterhem får tillgång till samma goda
hälsoomhändertagande som andra barn i
Norden
Våra rekommendationer…
• Gäller alla barn/ungdomar i fosterhem
• Konkreta
• Genomförbara
• Med tanke på övriga kostnader för dygnsvården
och för framtida konsekvenser av bristfällig
dygnsvård (t ex förtidspensioner i ung ålder)
– är det billiga förändringar
Några räkneexempel
• Hälsokontrollen tar 3 tim/barn
• Ett års placering = 8 760 tim
• Hälsokontrollen = 0.04% (<1/2 promille)
• Hälsokontrollen kostar ca 3.000:• Ett års f-hemsplacering kostar ca 180.000:• Ett års placering på institution kostar 1 miljon
+
Ett bra exempel i
socialtjänstens akt
” Kalle bedömer att han är frisk. Han säger att
han sover och äter bra. Familjehemsmodern
säger att han är frisk och utvecklas normalt. Han
har genomgått skolhälsoprogrammet med
senaste läkarundersökning i skolan, åk 4 150215.
Syn, hörsel, längd, vikt u a. Besökte
folktandvården senast 141214. Bra tandstatus.
Skall på återbesök 151114.”
”Jag skulle inte berätta en historia där man
tog ifrån dem hoppet, kraften. Man måste
påminna dem om att de har den här styrkan,
de har kraften.”
Radiointervju med författaren Christina Herrström