2016-02-15
Innehåll
Barns smärta – hur ser vi den
och vad gör vi?
Berit Finnström
• Allmänt om barn och smärta;
smärtfysiologi, bedömning, åtgärder
• Smärta hos barn med
funktionsnedsättning
• Vaccinationer av barn
• Kulturella aspekter på smärta
• Senaste nytt
Olika former av smärta
• Sjukdomsrelaterad smärta: nociceptiv eller
neurogen
• Idiopatisk smärta
• Procedursmärta
• Långvarig smärta
Smärtfysiologiska skillnader
•
•
•
•
Ökat antal aktiva nociceptorer
Lägre smärttröskel
Sämre central inhibition
Smärtimpulserna pågår längre tid och
ger kraftigare signaler till CNS
Autonoma nervsystemet
Sympatikus – vid hot och fara
Parasympatikus – i vila
Rädsla och stress förstärker upplevelsen av
smärta
1
2016-02-15
Föräldrars med- och påverkan
Ökar barnets stress vid procedursmära
• Föräldrars lugnande kommentarer, ursäkter,
empati och kritik
• För mycket kontroll till barnet
Minskar barnets stress
• Gränssättning
• Att barnet vet vad som skall hända
• Förstärka barnets copingstrategier
• ”Nonprocedural talk”, humor
Tecken på smärta
Ansiktsuttryck
Andning
BT & puls
Saturation
Hudfärg
Gråt / verbala uttryck
Kropps-språk
Svettig panna och handflator
Aptitlöshet
Sömnproblem
En multidimensionell
smärtbedömning
En multidimensionell
smärtbedömning
Fysiologiskt tillstånd
Barnets beteende och utvecklingsnivå
Faktorer i miljön
Tidigare smärtupplevelser
Föräldrarnas bedömning av barnets smärta
Oro och rädsla
Barnets beskrivning av på vilket sätt det gör ont,
var smärtan sitter och när det gör ont
Smärtskattning med instrument
FLACC: Face, Legs, Activity, Cry, Consolability
smärtskattning av barn 0-7 år
CAS FAS
Merkel, Shayevitz, Voepel-Lewis & Malviya (1997)
Översatt av Hanna Lindblad, Pernilla Westerlind och Berit Finnström, DSBUS 2003-09-17. Rev. 2004-02-23
0
1
2
Ansikte
Neutralt ansiktsuttryck
eller ler
Bister uppsyn, rynkar pannan
av och till, tillbakadragen,
ointresserad
Frekvent eller konstant
rynkad panna, darrande
haka, hopbitna käkar
Ben
Normal ställning eller
avslappnad
Orolig, rastlösa eller spända
ben
Sparkar eller uppdragna
ben
Aktivitet
Ligger lugnt, normal
position, rör sig
obehindrat
Skruvar sig, ändrar ofta
ställning, spänd
Sprättbåge, rycker till
eller stel
Gråt
Ingen gråt (vaken eller
sover)
Gnäller eller jämrar sig, klagar
av o till
Gråter, skriker eller
snyftar, klagar ofta
Tröst barhet
Nöjd, avlappnad
Kan lugnas med beröring,
kramar eller prat. Avledbar
Svår att trösta eller lugna
Observera barnets ansikte, ben, aktivitet, gråt och tröstbarhet i några minuter. Bestäm
vilken poäng (0-1-2) barnets beteende överensstämmer med. Poängen summeras. Barnet
kan få max 10 p. Dokumentera!
2
2016-02-15
Bieri-skalan
Varför använda
smärtskattningsinstrument?
När ska vi smärtskatta?
Icke farmakologiska metoder kan
användas enbart eller i kombination med
annan smärtlindring
Aktivera parasympatikus
Lägre puls och blodtryck
Ökad sekretion
Ökad hudgenomblödning
Oxytocinutsöndring
Lugn och ro / minska stress
Engagera flera sinnen – positiva
sinnesupplevelser kan konkurrera ut
smärtimpulser!
Avledning/distraktion avpassad
till barnets utvecklingsnivå
• Passiv
• Aktiv
Avledning/distraktion avpassad
till barnets utvecklingsnivå
•
•
•
•
•
•
•
Såpbubblor
Musik och sång
Leksaker
Saker som lyser, låter och syns
Filmklipp
Dataspel
Guided imagery
3
2016-02-15
Hud-mot-hud
• Nymatad, ligga hud-mot-hud mellan
mammans/pappans bröst 10-15 minuter
före proceduren för att komma till ro.
Pillai Ridell et al. Non pharmacological management of
infant and young child procedural pain. The Cochrane
database of systematic reviews 2011;10.
Avslappning
• Enkel avslappning ökar
genomblödning och minskar spänning
och oro
Värme / kyla
•Värme t.ex. “värmekatten” eller värmekudde
•Kyla t.ex. Coldpack, isbit eller kylspray
• Spänna / slappna av olika muskelgrupper
• Hjälpa barnet koncentrera sig på sin
andning
Sensorisk stimulering
TENS: transcutan elektrisk
nervstimulering
Massage
Taktil stimulering
Söta lösningar: Glukos 30%
Ges peroralt till spädbarn i komb. med napp, 1-2 min före
proceduren - kan upprepas under proceduren.
Dos: 0,1 - 0,5 - 1 ml
SBU-rapport (2012). Sockerlösning mot smärta vid injektioner och provtagning på
spädbarn. www.sbu.se
Mörelius, Theodorsson & Nelson (2009) Stress at three-month immunization: Parents’ and
infants’ salivary cortisol response in relation to the use of pacifier and oral glucose. Europ
Journal of pain, 13 (2) 202-208.
4
2016-02-15
Procedursmärta
•
•
•
•
EMLA®
Rapydan ®
Xylocain ® – bl a som lösning 40 mg/ml
Lustgas
Sedation:
• Dormicum® - på väg ut…
• Dexdor® på väg in…
EMLA
• Låt sitta minst 1,5 timmar – gärna längre
• Ta bort salvan – vänta 5-10 minuter tills
bleknaden försvinner och kärlen fyllt på
sig igen
• Inte på eksemhud
• Färgade barn – salvan sitta längre?
Prioriterat område av Läkemedelsverket 2012. Kunskapsöversikt 2014
Birnie et al. (2014) Systematic review and meta-analysis
Uman et al. (2006 & 2013) Cochrane reviews Psychological
interventions…
Att bedöma smärta hos barn med
flerfunktionsnedsättning
Farmakologisk behandling
•
•
•
•
Paracetamol
NSAIDs
Opiater
Aldrig ASA – risk för Reyes syndrom
• Det är svårt för sjukvårdpersonal att bedöma smärta
hos barn med flerfunktionsnedsättning
• Frustrerande för både föräldrar och personal att inte ha
bra hjälpmedel att skatta smärtan med
• ”Skräddarsydda smärtbedömningsinstrument”
Smärtskattningsinstrument för
bedömning av postoperativ smärta hos
barn med flerfunktionsnedsättning
Individual Numeric Rating Scale - INRS
Barnets namn och
födelsedata:_________________________________________________
• NCCPC-PV (Breau, Finley, McGrath & Camfields,
2004)
• FLACC (Voepel-Lewis, Merkel, Tait, Trzcinka &
Malviya, 2002, m fl artiklar)
_______________________________________
0
• INRS (Solodiuk & Curley, 2003, Solodiuk 2010)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ingen
Moderat
Värsta
Smärta
smärta
tänkbara
smärta
5
2016-02-15
Syfte
• Att utvärdera INRS (validitet) som
smärtskattningsinstrument vid postoperativ smärta hos
barn med flerfunktionsnedsättning.
Non-Communicating Children´s Pain
Checklist – Revised (NCCPC-R)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Jämrar sig, gnäller, gnyr (tämligen svagt)
Gråter (någorlunda högt)
Skriker, gallskriker (mycket högt)
Ett specifikt ljud eller artikulation för smärta
Äter mindre, inte intresserad av mat
Ökad sömn
Minskad sömn
Medverkar ej, gnällig, lättretlig, ledsen
Mindre interaktion med andra, tillbakadragen
Söker tröst eller fysisk närhet
Svår att distrahera, går inte att tillfredsställa eller trösta
Rynkar pannan/ögonbrynen
Förändrat ögonuttryck, inkluderar att kisa eller vidöppna ögon eller ett
ogillande/bistert ansiktssuttryck
14. Neddragna mungipor, ler inte
15. Putar med läpparna, sammandragna eller darrande läppar.
Non-Communicating Children´s Pain
Checklist – Revised (NCCPC-R)
Skattningsprocedur
16. Biter ihop, tuggar, gnisslar tänder, eller trycker ut tungan
17. Stilla, mindre aktiv, tyst
18. Hoppar runt, rastlös, uppvarvad
Barnet skattades under de 3 första postoperativa
dygnen i enlighet med avdelningens rutiner för
smärtskattning.
19. Slapp
20. Stel, spastisk, spänd, rigid
21. Pekar på eller berör den kroppsdel som smärtar
22. Skyddar eller skonar den del av kroppen som smärtar
23. Ryggar tillbaka eller drar undan den kroppsdel som smärtar, känslig för
beröring
24. Rör sig på ett specifikt sätt för att visa smärta
25. Huttrar
26. Förändrad hudfärg, blekhet
• Föräldern skattade med en numerisk skala (0-10): FNRS
• 1 ssk/usk skattade med INRS
• 1 ssk/usk skattade med FLACC
27. Kallsvettig, svettas
28. Tårar
29. Häftig inandning, flämtar
30. Håller andan
Skattningarna gjordes samtidigt och oberoende av
varandra
Resultat
Smärttecken
- vanligast förekommande
1. Verbalt: gråt, jämmer, skrik
Korrelation - Spearman:
2. Ansiktsuttryck: Stel blick, stelt ansikte, flackande blick,
förändrat ögonuttryck, rynkade ögonbryn, ler inte/neddragna
mungipor, underläppen ut, darrar på läppen
F-NRS vs INRS: r= 0,58
F-NRS vs FLACC: r= 0,51
INRS vs FLACC: r= 0,83
3.
Kroppen: spänd, stel, rycker, böjer sig bakåt, pekar
4.
Oro
5.
Passivitet
6.
Förändrad andning
6
2016-02-15
Slutsatser
The revised FLACC observational tool: improved
reliability and validity for pain assessment in children
with cognitive impairment
Malviya, Voepel-Lewis, Burke, Merkel & Tait (2006)
Skattningarna av postoperativ smärta
hos barn med flerfunktionsnedsättning
med FLACC resp. INRS är måttligt överensstämmande
med föräldrarnas skattningar!
INRS är ett ”skräddarsytt” alternativ men är tidskrävande för personalen och kräver att föräldrar kan verbalisera sitt barns smärta
FLACC är den mest användarvänliga och
tillförlitliga skalan, av dessa tre, för att skatta postoperativ
smärta hos barn med flerfunktionsnedsättning
0
1
2
Individuellt
beteende
Ansikte
Neutralt
ansiktsuttryck eller
ler
Bister uppsyn, rynkar
pannan av och till,
tillbakadragen,
ointresserad
Frekvent eller
konstant rynkad
panna, darrande
haka, hopbitna käkar
Ben
Normal ställning
eller avslappnad
Orolig, rastlösa eller
spända ben
Sparkar eller
uppdragna ben
Aktivitet
Ligger lugnt, normal
position, rör sig
obehindrat
Skruvar sig, ändrar
ofta ställning, spänd
Sprättbåge, rycker
till eller stel
Gråt
Ingen gråt (vaken
eller sover)
Gnäller eller jämrar
sig, klagar av o till
Gråter, skriker eller
snyftar, klagar ofta
Tröst
barhet
Nöjd, avlappnad
Kan lugnas med
beröring, kramar eller
prat. Avledbar
Svår att trösta eller
lugna
!
7
