Infektionssjukdomar Samverkansdokument Infektionskliniken/primärvård MEDICINSK INSTRUKTION Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2016-03-15 30843-1 2 (18) Infektionssjukdomar - Samverkansdokument Infektionskliniken/primärvård Innehåll 1 1 2 2.1 2.2 3 3.1 3.2 3.3 4 4.1 4.2 4.3 5 5.1 5.2 5.3 6 6.1 6.2 6.3 7 7.1 7.2 7.3 8 8.1 8.2 8.3 9 9.1 9.2 9.3 10 11 12 12.1 Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Anna Lindberg Margareta Ehnebom Lennart Iselius INLEDNING ................................................................................................. 4 TILLVÄGAGÅNGSSÄTT ................................................................................. 4 CNS-INFEKTIONER ...................................................................................... 5 Allmänt/bakgrund ...............................................................................................5 Primärvårdsåtagande ..........................................................................................5 NEUROBORRELIOS ...................................................................................... 6 Allmänt/bakgrund ...............................................................................................6 Primärvårdens åtagande .....................................................................................7 Specialistvårdens åtagande .................................................................................7 INFEKTIÖS ENDOKARDIT ............................................................................. 7 Allmänt/bakgrund ...............................................................................................7 Primärvårdens åtagande .....................................................................................7 Specialistvårdens åtagande .................................................................................7 GASTROENTERIT ......................................................................................... 8 Allmänt/bakgrund ...............................................................................................8 Primärvårdens åtagande .....................................................................................9 Specialistvårdens åtagande .................................................................................9 HEPATIT B .................................................................................................. 9 Allmänt/bakgrund ...............................................................................................9 Primärvårdens åtagande .................................................................................. 10 Specialistvårdens åtagande .............................................................................. 11 HEPATIT C ................................................................................................ 11 Allmänt/bakgrund ............................................................................................ 11 Primärvårdens åtagande .................................................................................. 11 Specialistvårdens åtagande .............................................................................. 12 HIV ........................................................................................................... 12 Allmänt/bakgrund ............................................................................................ 12 Primärvårdens åtagande .................................................................................. 13 Specialistvårdens åtagande .............................................................................. 13 MRSA (METICILLINRESISTENTA STAFYLOCOCCUS AUREUS) ....................... 13 Allmänt/bakgrund ............................................................................................ 13 Primärvårdens åtagande .................................................................................. 13 Specialistvårdens åtagande .............................................................................. 13 POSTOPERATIVA INFEKTIONER EFTER KIRURGI/ORTOPEDI ........................ 14 INFEKTIONSKLINIKENS MOTTAGNING FÖR INFEKTERADE SÅR.................... 14 PNEUMONI .............................................................................................. 14 Allmänt/bakgrund ............................................................................................ 14 Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2016-03-15 30843-1 3 (18) Infektionssjukdomar - Samverkansdokument Infektionskliniken/primärvård 12.2 12.3 13 13.1 13.2 13.3 14 14.1 14.2 15 15.1 15.2 15.3 Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Anna Lindberg Margareta Ehnebom Lennart Iselius Primärvårdens åtagande .................................................................................. 14 Specialistvårdens åtagande .............................................................................. 15 TUBERKULOS (TB)– GÄLLER SÅVÄL BARN SOM VUXNA ............................. 15 Allmänt/bakgrund ............................................................................................ 15 Primärvårdens åtagande .................................................................................. 15 Specialistvårdens åtagande .............................................................................. 16 RESEMEDICIN ........................................................................................... 16 Primärvårdens åtagande .................................................................................. 16 Specialistvårdens åtagande .............................................................................. 16 URINVÄGSINFEKTIONER ........................................................................... 17 Allmänt/bakgrund ............................................................................................ 17 Primärvårdens åtagande .................................................................................. 17 Specialistvårdens åtagande .............................................................................. 17 Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2016-03-15 30843-1 4 (18) Infektionssjukdomar - Samverkansdokument Infektionskliniken/primärvård 1 INLEDNING Målet för detta dokument är att underlätta samarbetet mellan primärvården och infektionskliniken. Tydliggöra gränslinjen mellan primärvården och infektionskliniken Precisera innehåll i remisser och remissvar Vid behov ge familjeläkare hjälp med diagnostik och behandling Hitta nya vägar för den professionella kommunikationen Dokumentet skall finnas tillgängligt och uppdaterat på infektionsklinikens hemsida. Dokumentet skall även finnas på landstingets hemsida under vårdgivarinformation/samverkansavtal. Dokumentet skall uppdateras årligen. 1 TILLVÄGAGÅNGSSÄTT Allmänt Former för konsultation: Remiss med fråga som inte kräver patientbesök Traditionell remiss. Remiss akuta fall till infektionsjouren på Akutmottagningen. För snabb handläggning av påverkad patient-meddela gärna infektionsjouren att patienten är på väg. Beskriv klart och enkelt problemet och att snabbt omhändertagande är nödvändigt. Efter kl 16.30 på vardagar och på helger är medicinsjouren även infektionsjour. Telefonkonsultation med infektionsklinikens primärjour sökarnr. 1270 via sjukhusets växel. Efter kl 16.30 sök i första hand infektionsklinkens bakjour, sökarnr. 1290. Remitteringsprinciper Landstinget Västmanlands ledningssystems rutin för remisshantering (Remisshantering dok.nr 4911-2) ska följas. Överföring mellan olika vårdinstanser sker via ett remissförfarande. Sedvanliga remitteringsprinciper gäller, vilket innebär att ansvaret för en patient kvarstår på remitterande enhet till dess mottagande enhet träffat och bedömt att patienten ska fortsätta där (och bekräftat detta genom remissvar inom sju arbetsdagar). Detta gäller oavsett om patienten remitteras från primärvården till infektionskliniken eller tvärtom. Vårdansvaret omfattar allt gällande den aktuella sjukdomen såsom sjukskrivning, medicinering och utredning. Det är angeläget att remitterande enheter får bekräftelse på att remiss är mottagen och besked om preliminär väntetid. Väntetiden vid remiss till specialistvård bedöms enligt infektionsklinikens riktlinjer för medicinsk prioritering. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Anna Lindberg Margareta Ehnebom Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2016-03-15 30843-1 5 (18) Infektionssjukdomar - Samverkansdokument Infektionskliniken/primärvård Remissinnehåll Remissen bör innehålla: Misstänkt diagnos / preciserad frågeställning Relevant anamnes, statusfynd, laboratorieresultat, rtg-fynd. Patientuppgifter, språk, tolkbehov, tfn nummer. Specialiståtagande Infektionsklinikens mål är att alla remisspatienter kan ses inom 8v. Remisser kan ibland besvaras utan patientbesök och skickas ibland vidare till annan klinik. Ett remissvar med bedömning skickas dock alltid till inremitterande. Remisser skall i princip alltid besvaras av en infektionsspecialist. Ibland kan läkare under specialistutbildning tillsammans med handledare besvara remissen. Svaret skall besvara frågeställningen och innehålla klara besked om vilken uppföljning man föreslår, av vem och när. När en patient träffar en läkare inom specialistvården tas beslut om huruvida behandlingsansvaret tas över eller ej. Information om fortsatt behandlingsansvar skall tydligt lämnas till patienten och anges i journal samt remissvar. Specialistvården ansvarar för att efter avslutad behandling avrapportera detta till primärvården i form av: • meddelande för kännedom i de fall fortsatta insatser från primärvården ej bedöms nödvändiga eller • återremittering till primärvård när patienten behöver fortsatt uppföljning 2 CNS-INFEKTIONER 2.1 Allmänt/bakgrund CNS-infektioner i primärvården är alltid remissärenden. Vid misstanke om bakteriell meningit omedelbar transport till akutmottagningen. 2.2 Primärvårdsåtagande Misstanke om bakteriell meningit Bedöm patienten; ffa avseende medvetandenivå enligt RLS (Reaction Level Scale, http://icd.internetmedicin.se/status/rls) och/eller GCS (Glasgow Coma Scale, http://www.glasgowcomascale.org/) + neurologiskt status. Delegera under tiden till någon att ordna med ambulanstransport. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Anna Lindberg Margareta Ehnebom Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2016-03-15 30843-1 6 (18) Infektionssjukdomar - Samverkansdokument Infektionskliniken/primärvård Ge syrgas. Sätt iv. infart och vid tecken på samtidig svår sepsis starta om möjligt omedelbart vätskeinfusion med Ringer-acetat. Kontakta närmaste akutsjukhus med intensivvårdsavdelning. Misstanke om serös meningit Remiss infektionsakuten, gärna kontakt med infektionsjour innan. 3 NEUROBORRELIOS 3.1 Allmänt/bakgrund Diagnosbeslut vid klinisk misstanke om borrelios är en sammanvägning av: • Klinisk bild förenlig med borrelios: Sensoriska och eller motoriska radikulitsymtom (allra mest typiskt facialispares) kombinerat med mer eller mindre uttalade meningitsymtom utgör den klassiska symtomatologin vid neuroborrelios. • Positiv serologi utan typisk klinik är inte diagnostisk såvida förändringar i antikroppsnivå inte kan detekteras över tid (akut + konvalescentsera tagna med minst 6 veckors mellanrum). • Konversion från IgM till IgG eller från neg till positivt i IgM eller IgG är ett starkt stöd för diagnos. • Om serologin är negativ vid två provtillfällen med 6 veckors mellanrum är borrelios osannolik. • Vid artrit med positivt IgG-test är PCR på ledvätska eller synovialbiopsi ett komplement. Serologisk provtagning avseende borrelios är inte indicerad vid: • Fästingbett/fästingexponering utan symtom eller kliniska tecken förenliga med borrelios. • Erythema migrans: Diagnosen ställs i första hand kliniskt och serologin är negativ i hälften av fallen. • Diffusa besvär såsom långvarig trötthet: Det prediktiva värdet av serologi är alltför lågt. • Behandlingskontroll: Antikroppsnivåerna kan kvarstå flera år efter utläkt infektion. OBS! Undvik upprepade doxyfermkurer, neuroborrelios är ej en recidiverande sjukdom! Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Anna Lindberg Margareta Ehnebom Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2016-03-15 30843-1 7 (18) Infektionssjukdomar - Samverkansdokument Infektionskliniken/primärvård Undvik rutinmässig borreliaserologi vid trötthetsutredningar! 3.2 Primärvårdens åtagande Grundläggande utredning med adekvat anamnes, klinik och basala provtagningar som är anpassade till den misstänkta diagnosen. Serologi för borrelia. Vid misstanke om neuroborrelios remiss till infektionsmottagningen. 3.3 Specialistvårdens åtagande Erbjuda specialiserad utredning och behandling i fall där primärvårdens utredning inte kan ge svar men där misstanke om infektion kvarstår. Utreda alla fall där lumbalpunktion behövs för att ställa diagnos. Ge rådgivning och stöd i fall där primärvårdsläkare är osäker avseende utredning, diagnos eller behandling. 4 INFEKTIÖS ENDOKARDIT 4.1 Allmänt/bakgrund Vid långvarig oklar feber bör infektiös endokardit (IE) alltid övervägas. Möjligheten av IE bör alltid beaktas vid omhändertagande av patienter med feber eller sepsis utan uppenbart fokus. Typisk bild vid alfa-streptokock-endokardit är långdragen låggradig feber, ibland med återkommande frossa, viktnedgång, trötthet, nattsvettningar. Staf. aureus endokardit har ofta mer akut insättande symtom med frossa och sepsis. Dyspné, hosta och ödem är vanligt förekommande. Ca 1/3 av patienterna har neurologiska symtom till följd av embolisering till CNS. Embolisering till andra organ kan ge en rad olika fokalsymtom. Vanligaste hjärtauskultationsfyndet är oförändrat blåsljud. Avsaknad av blåsljud utesluter inte IE. Viktiga riskfaktorer för IE är iv. missbruk, klaffproteser, tidigare genomgången endokardit och predisponerande hjärtsjukdom. Incidensen av IE är starkt korrelerad till hög ålder. 4.2 Primärvårdens åtagande Kontakt med infektionsjouren tas vid: Akut insättande symtom med frossa och sepsis, misstanke om allvarligt akut infektionstillstånd där akut IE kan vara diff. diagnos. Feberutredning, duration av feber, temp >38 i >3v, oklar genes och där IE alternativt annan infektiös åkomma kan föreligga. 4.3 Specialistvårdens åtagande Vidare utredning på infektionskliniken för att säkerställa diagnosen. Behandla och följa upp diagnostiserade endokarditer. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Anna Lindberg Margareta Ehnebom Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2016-03-15 30843-1 8 (18) Infektionssjukdomar - Samverkansdokument Infektionskliniken/primärvård Ge stöd och råd vid frågor om och när endokarditprofylax ska ges till vuxna. (Riktlinjer finns även på internetmedicin.se eller Läkemedesverket) 5 GASTROENTERIT 5.1 Allmänt/bakgrund Infektiösa diarrésjukdomar kan orsakas av bakterier, virus eller protozoer. Diagnostiken baseras på epidemiologisk information, klinisk bild och mikrobiologisk undersökning. Infektiös diarré är som regel självläkande inom 1-2 veckor. Epidemiologi: Hur har patienten smittats? Fall i omgivning? Utlandsvistelse? Nosokomialt insjuknande/vistelse sjukhem? Livsmedelsanamnes: Riskyrke? Risk smitta förs vidare? Nuvarande sjukdomar: Aktuella Läkemedel: Antibiotika? Efterfråga avföringens frekvens, volym och konsistens samt förekomst av blod eller slem. Feber, kräkningar och buksmärtor är viktiga uppgifter. Sjukdomsdebut/tidsaspekter. Vid bedömning av patienten skall graden av dehydrering bedömas: nedsatt hudturgor, torra slemhinnor, urinproduktion. Ange blodtryck, puls, temp samt resultat av ev. labprover. Mikrobiologisk diagnostik • Faecesodling-CSS (Campylobacter, Salmonella, Shigella) är ofta tillräckligt vid akut diarré. Efterfråga EHEC (enterohemorragisk E.coli) vid blodig diarré. Ange om smittan förvärvats inom landet eller utomlands. • Clostridium difficiletoxintest: provtagning om pat. antibiotikabehandlats inom 6v. före sjd.debut/alt. pågående beh. • Parasitologisk frågeställning, Cystor och maskägg , utförs vid symptom efter tropikvistelse eller vid subakuta/persisterande diarréer, även inhemska. • Virusdiagnostik vid anhopning av misstänkta fall med gastroenterit. • Serologi för Yersinia, Campylobacter och Salmonella ger inte någon hjälp i akut skede men kan vara indicerat vid t.ex. misstanke om reaktiv artrit. Behandling Som regel behandlas enterit orsakad av Shigella, Clostridium difficile, Giardia intestinalis, Entamöba histolytica, samt septisk salmonellos (alltid) med antimikrobiella läkemedel, konsultera gärna infektionsjouren. Antibiotikabehandling Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Anna Lindberg Margareta Ehnebom Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2016-03-15 30843-1 9 (18) Infektionssjukdomar - Samverkansdokument Infektionskliniken/primärvård är i övrigt sällan indicerad. Vid okomplicerad diarrésjukdom är effekten marginell och bärarskap av t.ex. Salmonella kan förlängas. 5.2 • Primärvårdens åtagande Basal utredning på opåverkade patienter utan komplicerande bakomliggande sjukdomar. • Beakta bakomliggande sjukdomar såsom diabetes, immunosuppression, njursvikt, och behandling m nefrotoxiska läkemedel. • Även överväga annan orsak än infektion vid långvariga diarréer, ex malignitet och autoimmuna sjukdomar. • Dela ut smittskyddsblad, smittspåra och skriva smittskyddsanmälan via www.sminet.se . Aktuella smittskyddsblad finns på http://www.ltv.se/Halsa och vard/Smittskydd och vardhygien/Smittskyddsblad/ Indikationer för remiss • Akut enterokolit med hög feber, frekventa diarréer, kräkningar och eller allmänpåverkan. • Dehydrering som ej kunnat hävas genom vätskebehandling i hemmet, vid misstanke om elektrolytrubbning. • Extraintestinala manifestationer vid t ex salmonellos, amöbainfektion. • Recidiverande/svårbehandlad C difficile infektion. • Misstänkt infektiös diarré med >2v. duration, t ex efter utlandsvistelse. • Remiss av gravida på vid indikation. 5.3 Specialistvårdens åtagande Utreda och behandla svåra gastroenteriter enligt ovan. Dela ut smittskyddsblad, smittspåra och skriva smittskyddsanmälan via www.sminet.se .Aktuella smittskyddsblad finns på http://www.ltv.se/Halsa och vard/Smittskydd och vardhygien/Smittskyddsblad/ 6 HEPATIT B 6.1 Allmänt/bakgrund Hepatit B är globalt sett en vanlig sjukdom som orsakar stor morbiditet och mortalitet. I Sverige är bärarfrekvensen av hepatit B-virus låg, men betydligt högre om man tillhör någon riskgrupp, exempelvis är invandrare från endemiska länder eller är intravenös missbrukare. Smittvägarna är, i Sverige, i huvudsak sexuellt och via Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Anna Lindberg Margareta Ehnebom Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2016-03-15 30843-1 10 (18) Infektionssjukdomar - Samverkansdokument Infektionskliniken/primärvård intravenöst missbruk. Globalt vertikalt mellan mor och barn eller horisontellt mellan barn. Prognosen att utveckla kronisk hepatit B är helt relaterad till ålder vid insjuknandet. Vid smitta i samband med födelsen blir >90% kroniska bärare, efter 7 års ålder < 5%. Ett kroniskt HBsAg-bärarskap medför en ökad risk att utveckla hepatocellulär cancer. Det finns suppressiv långtidsbehandling till patienter med leverpåverkan samt vid höga virusnivåer, men ingen botande behandling. Genomgången hepatit B leder till livslång immunitet. Förenklad tolkning av hepatit B serologi: Den viktigaste markören är HBsAg. HBsAg om + = infekterad dvs. smittsam HBeAg om + = hög smittsamhet anti-HBe om + = låg smittsamhet anti-HBc IgM om + = akut infektion anti-HBc IgG om + = kronisk infektion anti-HBs om + som enda pos. markör = vaccinerad Vid tveksamheter – kontakta infektionskonsulten. 6.2 Primärvårdens åtagande Utreda kliniskt misstänkta fall med epidemiologisk bakgrund och blodprover inklusive serologi Informera om förhållningsregler, smittskyddsblad finns tillgängliga på smittskyddsenhetens hemsida http://www.ltv.se/Halsa och vard/Smittskydd och vardhygien/Smittskyddsblad/ Skriv smittskyddsanmälan via www.sminet.se Påbörja smittspårning. Akut hepatit B • Kontakt med infektionsklinik för omedelbar bedömning/ev. inläggning på infektionsklinik. • Skriv smittskyddsanmälan via www.sminet.se omgående. Kronisk hepatit B De patienter som är HBsAg positiva remitteras till Infektionsklinik för uppföljning. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Anna Lindberg Margareta Ehnebom Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2016-03-15 30843-1 11 (18) Infektionssjukdomar - Samverkansdokument Infektionskliniken/primärvård I remissen bör framgå: • • • Missbruk tidigare/pågående. Tid/nuv. sjukdomar. Tolkbehov samt att smittskyddsanmälan är gjord. Kopia på labbsvar, HBV-serologi medsändes. 6.3 Specialistvårdens åtagande Utreda, behandla och följa upp akuta fall av Hepatit B.Utreda kroniska fall av Hepatit B och ta ställning till ev. behandling. Ge stöd och råd till primärvården vid frågor avseende smittsamhet, serologisvar, förhållningsregler mm. 7 HEPATIT C 7.1 Allmänt/bakgrund Hepatit C är en vanlig sjukdom, som oftast ger få eller inga symtom under den akuta och tidiga kroniska fasen. I Sverige beräknas cirka 50 000 personer vara infekterade. I huvudsak inokulationssmitta dvs. oftast via intravenöst missbruk men även via blodprodukter före 1992. Sjukdomen är långsamt progredierande och med tiden (20-30 års sjukdom) ökar risken för levercirrhos samt hepatocellulär cancer. Botande behandling finns numera. Anti-HCV-positivitet visar bara att patienten exponerats för hepatit C virus vid något tillfälle, säger inget om aktuell infektion föreligger eller inte. Upp till 30% av patienterna läker ut spontant. För att fastställa om kronisk infektion föreligger krävs HCV-RNA-positivitet. Vid pos anti-HCV tas idag HCV-RNA automatiskt på laboratoriet. 7.2 Primärvårdens åtagande Patient som är pos anti-HCV och HCV-RNA neg: Nytt prov rekommenderas efter 6 månader. Är även detta negativt bedöms patientens hepatit som utläkt. Dokumenteras i journal, ingen ytterligare utredning fordras. Patient som är pos anti-HCV och pos HCV-RNA: Remiss till specialistvården för ställningstagande till ev. botande behandling. Remissinnehåll: Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Missbruk tidigare/pågående? Påbörjat/avslutat när? Duration? Aktuell alkoholkonsumtion. Anna Lindberg Margareta Ehnebom Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2016-03-15 30843-1 12 (18) Infektionssjukdomar - Samverkansdokument Infektionskliniken/primärvård Social situation? Misstänkt posttransfusionssmitta? Tid/nuv. sjd Att smittskyddsanmälan är gjord. Kopia på labbsvar, HCV-serologi samt HCV-RNA medsändes 7.3 Specialistvårdens åtagande Följa upp och ta ställning till remitterade patienters lämplighet för ev. behandling. Ge stöd och råd till primärvården avseende frågor kring Hepatit C. 8 HIV 8.1 Allmänt/bakgrund HIV är idag en behandlingsbar men ej botbar infektion. HIV-viruset infekterar och dödar hjälparcellen (CD4 cellen). Hos friska individer ligger hjälparceller > 500. En obehandlad HIV-patient kan få HIV-associerade tillstånd (var god se nedan) då hjälparceller sjunker under 300 och kan få AIDS-relaterade tillstånd (tuberkulos, pneumocystispneumoni, wasting, candidaesofagit etc.) då hjälparceller sjunker under 200. Majoriteten av HIV-patienter har ett väsentligen normalt immunförsvar och de ej HIV-relaterade frågeställningar som normalt sköts via familjeläkare kan med fördel skötas där även i denna grupp. En hel del interaktioner förekommer mellan vissa HIV-läkemedel och till exempel statiner/karbamazepin/benzodiazepiner /calciumblockerare. Majoriteten av nydiagnostiserade HIV patienter hittas sent. Screening i landet vid till exempel anhöriginvandring fungerar ofta dåligt. Det är mycket viktigt att vara frikostig med HIV-test. Patienten bör informeras om att det är en rutin att ta HIV prov vid vissa symtom/tillstånd. De har rätt att neka men å andra sidan har sjukvården rätt enligt Smittskyddslagen att provta vid stark misstanke. Tänk HIV vid: Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: STI (chlamydia/gonorré/syfilis) Hepatit B eller C cervix/anal dysplasi/-cancer Herpes zoster Seborroiskt dermatit/eksem Oral candidos Oklar feber >1 v Oklar lymfkörtelförstoring Anemi, leukopeni, trombocytopeni > 4v Anna Lindberg Margareta Ehnebom Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2016-03-15 30843-1 13 (18) Infektionssjukdomar - Samverkansdokument Infektionskliniken/primärvård Oklar SR-stegring Dessutom kan primär HIV-infektion ge symtom som vid mononukleos. Tänk på till exempel vid symtom hos unga utlandsresenärer. 8.2 Primärvårdens åtagande Vid positivt HIV-test kontaktas infektionsbakjour och en besökstid till någon av klinikens HIV-läkare förmedlas. Det är en fördel om den som ordinerat det första HIV-testet ger besked om provsvaret före besöket på infektionsmottagningen. 8.3 Specialistvårdens åtagande Utreda och omhänderta/behandla HIV-positiva patienter. Kalla skyndsamt för första besöket. 9 MRSA (METICILLINRESISTENTA STAFYLOCOCCUS AUREUS) 9.1 Allmänt/bakgrund MRSA är en anmälningspliktig sjukdom och klassas som samhällsfarlig. Dess handläggande regleras av smittskyddslagen. Bärarskapet kan avskrivas hos patienter som är hudhela och varit negativa i tre på varandra följande odlingar tagna med minst 1 års intervall mellan odling 1 och 3. Patienter som avskrivits har därefter inte några förhållningsregler och behöver inte gå på några kontroller. 9.2 Primärvårdens åtagande Provtagning (odlingar) vid misstanke om MRSA, se Vårdhygiens instruktion nr 9383-1 Multiresistenta bakterier MRB Handläggning av nyupptäckt MRSA fall: Provtagande läkare informerar patienten, anmäler enligt smittskyddslagen, smittmärker journalen samt vidtar smittspårning vilket i praktiken brukar innebära screeningodlingar av familjekontakter. Om klinisk infektion behandling utifrån resistensmönster (tag gärna kontakt med infektionskliniken för råd). Remiss till infektionskliniken för uppföljning. 9.3 Specialistvårdens åtagande Följa alla nyupptäckta MRSA-bärare och erbjuda upprepade kontrollodlingar. Smittfriförklara patienter som uppfyller kraven om smittfrihet i tre på varandra följande år. Ta ställning till eventuell eradikeringsbehandling i utvalda fall. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Anna Lindberg Margareta Ehnebom Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2016-03-15 30843-1 14 (18) Infektionssjukdomar - Samverkansdokument Infektionskliniken/primärvård Ge stöd och råd till primärvården vid skötsel och antibiotikabehandling av kroniska bärare. 10 POSTOPERATIVA INFEKTIONER EFTER KIRURGI/ORTOPEDI Enligt grundläggande principer för patientansvar kvarstår ansvaret hos opererande klinik tills dess remiss skrivits och accepterats av primärvården. 11 INFEKTIONSKLINIKENS MOTTAGNING FÖR INFEKTERADE SÅR Se Samverkansdokument för Sårvård mellan sårvårdande kliniker och primärvården nr 254226-1 12 PNEUMONI 12.1 Allmänt/bakgrund Anamnesen är viktig för att fastställa etiologin. Pneumokocker är den dominerande orsaken och penicillin är i dessa fall förstahandsmedel. Vid bedömning av en pneumoni är andningsfrekvensen det mest avgörande. En patient med andningsfrekvens mindre än 20/min och saturation mer än 92% syremättnad är respiratoriskt opåverkad. De allra flesta fall av pneumonier som infektionskliniken kommer i kontakt med är patienter som är akut sjuka och då oftast kräver en engångsbedömning alternativt inläggning. Dessa patienter skickas efter bedömning av familjeläkare till akutmottagningen. IgA-brist är mycket sällan kopplat till kliniska besvär i form av upprepade pneumonier. Accidentellt upptäckta fall av IgA-brist ska inte remitteras till infektionskliniken. 12.2 Primärvårdens åtagande Diagnostisera, behandla och följa upp flertalet fall av patienter med nosokomiala pneumonier som söker inom primärvården. I de fall där allmäntillstånd och/eller bakomliggande faktorer gör att ev. slutenvård bör övervägas skriva akut remiss till specialistvården. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Anna Lindberg Margareta Ehnebom Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2016-03-15 30843-1 15 (18) Infektionssjukdomar - Samverkansdokument Infektionskliniken/primärvård I tveksamma fall där respektive familjeläkare inte kan bedöma om patienten behöver sjukhusvård eller inte tar man lämpligen kontakt per telefon med infektionsjouren. I uppenbara fall kan man naturligtvis remittera patienten utan föregående telefonkontakt. Vid misstanke om recidiverande pneumonier (> 2/år ) remittera vidare till specialistvården. 12.3 Specialistvårdens åtagande Utreda, behandla och följa upp patienter vars allmäntillstånd kräver sjukhusvård. Utreda, behandla och följa upp patienter med pneumonier där agens är ovanligt eller mycket sällan förekommande inom primärvården. Utreda och behandla patienter med immunbristtillstånd som drabbas av recidiverande pneumonier. I speciella fall bistå primärvården med råd och stöd vid behandling. 13 TUBERKULOS (TB)– GÄLLER SÅVÄL BARN SOM VUXNA 13.1 Allmänt/bakgrund Infektionskliniken har huvudansvar för patienter med konstaterad tb eller misstänkt tb. Standardremiss finns i Cosmic (en checklista kan också skickas till remittent om så önskas.) Viktigast att ev. tolkbehov inkl. språk, samt aktuell adress och telefonnummer, gärna till mobiltelefon anges på remissen. Värdet på Quantiferonprov alt i förekommande fall PPD i mm (tvärgående induration) anges. Önskvärt är även uppgifter om symtom, eventuell känd exposition, lungröntgenresultat, lablista och för de av utländsk härkomst tidpunkt för ankomst till Sverige. 13.2 Primärvårdens åtagande Misstänkt fall av öppen tb (lungtb): Direktkontakt med infektionsbakjouren för omedelbar handläggning. Remiss. Patienten skickas i regel direkt till infektionsavdelning utan att passera akuten. Icke smittsam tb (ex lgll eller skelett/leder) eller lungröntgenfynd utan symtom: Kontakt med infektionsjouren dagtid för diskussion kring handläggningen. Remiss. Latent tuberkulos: Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Diagnostiken grundar sig på indirekta tester som visar om patientens immunförsvar någon gång varit utsatt för tuberkulosbakterier, vanligen Anna Lindberg Margareta Ehnebom Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2016-03-15 30843-1 16 (18) Infektionssjukdomar - Samverkansdokument Infektionskliniken/primärvård Quantiferontest och ibland tuberculintest (PPD) samt anamnes. Indirekta immunologiska tester kvarstår positiva när en patient någon gång har behandlats för aktiv eller latent tuberkulos. Patienter med misstänkt latent tuberkulos remitteras till infektionskliniken för information och ställningstagande till profylaxbehandling. Viktigt för primärvården är att så långt möjligt utesluta aktiv sjukdom vilket görs via anamnes, palpation av lymfknutor, lungrtg, SR och urinsticka. 13.3 Specialistvårdens åtagande Utreda, behandla och följa upp fall av tb. Ge stöd och råd till primärvården i frågor gällande tb. Smittspårning Ansvariga för smittspårning av aktiv tuberkulos är i regel infektionskliniken. Infektionskliniken har huvudansvar för patienter med konstaterad tb eller misstänkt tb. Många patienter med tb-frågeställning är av utländsk härkomst; ev. tolkbehov, aktuell adress och telefonnummer måste anges på remissen! PPD storlek i mm (tvärgående induration) anges och ev. blåsbildning eller omfattande rodnad. Önskvärt är även vaccinationsstatus, ev. fall i omgivningen och för flyktingar ankomst till Sverige. 14 RESEMEDICIN 14.1 Primärvårdens åtagande Primärvården bör kunna ge basal resemedicinsk rådgivning och profylax. Resenärer ska inte enbart få vaccinationer och medikamentell profylax utan även anpassade råd muntligen, skriftligen eller hänvisning på nätet ex www.reseradet.se. Frågeställningar angående resemedicin tas emot per telefon av infektionsklinikens sköterskor. 14.2 Specialistvårdens åtagande Infektionsklinikens resemedicinska mottagning tar gärna emot de som ska resa till tropiska områden (tex behov av malariaprofylax), stationeras utomlands, långtidsresenärer och immunsupprimerade. Även resenärer till mer vanliga resmål tas emot i mån av tid. Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Anna Lindberg Margareta Ehnebom Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2016-03-15 30843-1 17 (18) Infektionssjukdomar - Samverkansdokument Infektionskliniken/primärvård 15 URINVÄGSINFEKTIONER 15.1 Allmänt/bakgrund Tarmfloran är reservoar för bakterier som orsakar UVI. Escherichia coli är den dominerande orsaken till olika typer av UVI hos kvinnor och män i alla åldrar. Staphylococcus saprophyticus är näst vanligaste orsak till akut cystit hos kvinnor i fertil ålder under sensommar och höst. E. coli och S. saprophyticus kallas primärpatogener eftersom de kan ge upphov till UVI hos individer med normala urinvägar. Till sekundärpatogena arter hör bl. a. Enterobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa och enterokocker, vilka sällan orsakar förstagångs UVI hos dem som har normala urinvägar. Sekundärpatogener framodlas vanligen vid recidiverande, komplicerad eller vårdrelaterad UVI och reflekterar det selektionstryck som upprepade antibiotikakurer utövar på tarmfloran. De kännetecknas också av ökad antibiotikaresistens Okomplicerad UVI: UVI hos en individ som har helt normala urinvägar Komplicerad UVI: UVI hos en individ med funktionella eller strukturella avvikelser i urinvägarna som genom försämrat urinavflöde disponerar för bakterieuri. Även förekomst av t.ex. konkrement och tumörer räknas som komplicerande faktorer. 15.2 Primärvårdens åtagande Okomplicerade urinvägsinfektioner hos kvinnor och män handläggs i primärvården. De flesta fall av pyelonefrit kan behandlas polikliniskt av primärvårdsläkare. Vid påtaglig allmänpåverkan och misstanke om sepsis remitteras patienten till akutmottagningen. En specialgrupp av patienter är de som har infektion orsakad av resistenta bakterier, företrädesvis ESBL (Extended spectrum beta-lactamase)-bildande E coli men även E coli som är resistenta mot kinolon och trimsulfa. En del av dessa patienter kan behöva inneliggande vård trots att deras allmäntillstånd inte motiverar detta. I första hand rekommenderas telefonkontakt med infektionsjour/bakjour i dessa frågor. Frågor kring antibiotikaval vid komplicerat resistensmönster är en fråga som bör föranleda kontakt med infektionsbakjour vilken tid som helst på dygnet. Vid pyelonefrit skall kontrollodling efter avslutad behandling utföras. I fall av komplicerade urinvägsinfektioner där man kan misstänka uretärsten, njursten eller avvikande anatomi i urinvägarna görs DT urinvägar före vidare remittering till urologkliniken för utredning. 15.3 Specialistvårdens åtagande Omhänderta patienter med urinvägsinfektioner som kräver vård inneliggande. Bistå med råd och stöd vid utredning och behandling av komplicerande urinvägsinfektioner Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Anna Lindberg Margareta Ehnebom Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet MEDICINSK INSTRUKTION Gäller fr.o.m. Dok.nummer-Utgåva 2016-03-15 30843-1 18 (18) Infektionssjukdomar - Samverkansdokument Infektionskliniken/primärvård Dokumentet är utarbetat i samarbeta med: För slutenvården Cherin Kamil, verksamhetschef Infektionskliniken, Västmanlands sjukhus [email protected] Allmänläkarkonsult primärvård Karin Wallén Beckius, allmänläkarkonsult infektion, Odensvi läkarmottagning [email protected] Utfärdad av: Granskad av: Godkänd av: Anna Lindberg Margareta Ehnebom Lennart Iselius Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet