Infektionssjukdomar - Samverkansdokument Infektionskliniken

Infektionssjukdomar Samverkansdokument
Infektionskliniken/primärvård
MEDICINSK INSTRUKTION
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2016-03-15
30843-1
2 (18)
Infektionssjukdomar - Samverkansdokument
Infektionskliniken/primärvård
Innehåll
1
1
2
2.1
2.2
3
3.1
3.2
3.3
4
4.1
4.2
4.3
5
5.1
5.2
5.3
6
6.1
6.2
6.3
7
7.1
7.2
7.3
8
8.1
8.2
8.3
9
9.1
9.2
9.3
10
11
12
12.1
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
INLEDNING ................................................................................................. 4
TILLVÄGAGÅNGSSÄTT ................................................................................. 4
CNS-INFEKTIONER ...................................................................................... 5
Allmänt/bakgrund ...............................................................................................5
Primärvårdsåtagande ..........................................................................................5
NEUROBORRELIOS ...................................................................................... 6
Allmänt/bakgrund ...............................................................................................6
Primärvårdens åtagande .....................................................................................7
Specialistvårdens åtagande .................................................................................7
INFEKTIÖS ENDOKARDIT ............................................................................. 7
Allmänt/bakgrund ...............................................................................................7
Primärvårdens åtagande .....................................................................................7
Specialistvårdens åtagande .................................................................................7
GASTROENTERIT ......................................................................................... 8
Allmänt/bakgrund ...............................................................................................8
Primärvårdens åtagande .....................................................................................9
Specialistvårdens åtagande .................................................................................9
HEPATIT B .................................................................................................. 9
Allmänt/bakgrund ...............................................................................................9
Primärvårdens åtagande .................................................................................. 10
Specialistvårdens åtagande .............................................................................. 11
HEPATIT C ................................................................................................ 11
Allmänt/bakgrund ............................................................................................ 11
Primärvårdens åtagande .................................................................................. 11
Specialistvårdens åtagande .............................................................................. 12
HIV ........................................................................................................... 12
Allmänt/bakgrund ............................................................................................ 12
Primärvårdens åtagande .................................................................................. 13
Specialistvårdens åtagande .............................................................................. 13
MRSA (METICILLINRESISTENTA STAFYLOCOCCUS AUREUS) ....................... 13
Allmänt/bakgrund ............................................................................................ 13
Primärvårdens åtagande .................................................................................. 13
Specialistvårdens åtagande .............................................................................. 13
POSTOPERATIVA INFEKTIONER EFTER KIRURGI/ORTOPEDI ........................ 14
INFEKTIONSKLINIKENS MOTTAGNING FÖR INFEKTERADE SÅR.................... 14
PNEUMONI .............................................................................................. 14
Allmänt/bakgrund ............................................................................................ 14
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2016-03-15
30843-1
3 (18)
Infektionssjukdomar - Samverkansdokument
Infektionskliniken/primärvård
12.2
12.3
13
13.1
13.2
13.3
14
14.1
14.2
15
15.1
15.2
15.3
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Primärvårdens åtagande .................................................................................. 14
Specialistvårdens åtagande .............................................................................. 15
TUBERKULOS (TB)– GÄLLER SÅVÄL BARN SOM VUXNA ............................. 15
Allmänt/bakgrund ............................................................................................ 15
Primärvårdens åtagande .................................................................................. 15
Specialistvårdens åtagande .............................................................................. 16
RESEMEDICIN ........................................................................................... 16
Primärvårdens åtagande .................................................................................. 16
Specialistvårdens åtagande .............................................................................. 16
URINVÄGSINFEKTIONER ........................................................................... 17
Allmänt/bakgrund ............................................................................................ 17
Primärvårdens åtagande .................................................................................. 17
Specialistvårdens åtagande .............................................................................. 17
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2016-03-15
30843-1
4 (18)
Infektionssjukdomar - Samverkansdokument
Infektionskliniken/primärvård
1
INLEDNING
Målet för detta dokument är att underlätta samarbetet mellan primärvården och
infektionskliniken.




Tydliggöra gränslinjen mellan primärvården och infektionskliniken
Precisera innehåll i remisser och remissvar
Vid behov ge familjeläkare hjälp med diagnostik och behandling
Hitta nya vägar för den professionella kommunikationen
Dokumentet skall finnas tillgängligt och uppdaterat på infektionsklinikens hemsida.
Dokumentet skall även finnas på landstingets hemsida under
vårdgivarinformation/samverkansavtal. Dokumentet skall uppdateras årligen.
1
TILLVÄGAGÅNGSSÄTT
Allmänt
Former för konsultation:



Remiss med fråga som inte kräver patientbesök
Traditionell remiss. Remiss akuta fall till infektionsjouren på Akutmottagningen.
För snabb handläggning av påverkad patient-meddela gärna infektionsjouren att
patienten är på väg. Beskriv klart och enkelt problemet och att snabbt
omhändertagande är nödvändigt. Efter kl 16.30 på vardagar och på helger är
medicinsjouren även infektionsjour.
Telefonkonsultation med infektionsklinikens primärjour sökarnr. 1270 via
sjukhusets växel. Efter kl 16.30 sök i första hand infektionsklinkens bakjour,
sökarnr. 1290.
Remitteringsprinciper
Landstinget Västmanlands ledningssystems rutin för remisshantering
(Remisshantering dok.nr 4911-2) ska följas. Överföring mellan olika vårdinstanser
sker via ett remissförfarande. Sedvanliga remitteringsprinciper gäller, vilket innebär
att ansvaret för en patient kvarstår på remitterande enhet till dess mottagande enhet
träffat och bedömt att patienten ska fortsätta där (och bekräftat detta genom
remissvar inom sju arbetsdagar). Detta gäller oavsett om patienten remitteras från
primärvården till infektionskliniken eller tvärtom. Vårdansvaret omfattar allt gällande
den aktuella sjukdomen såsom sjukskrivning, medicinering och utredning.
Det är angeläget att remitterande enheter får bekräftelse på att remiss är mottagen
och besked om preliminär väntetid. Väntetiden vid remiss till specialistvård bedöms
enligt infektionsklinikens riktlinjer för medicinsk prioritering.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2016-03-15
30843-1
5 (18)
Infektionssjukdomar - Samverkansdokument
Infektionskliniken/primärvård
Remissinnehåll
Remissen bör innehålla:



Misstänkt diagnos / preciserad frågeställning
Relevant anamnes, statusfynd, laboratorieresultat, rtg-fynd.
Patientuppgifter, språk, tolkbehov, tfn nummer.
Specialiståtagande
Infektionsklinikens mål är att alla remisspatienter kan ses inom 8v.
Remisser kan ibland besvaras utan patientbesök och skickas ibland vidare till annan
klinik. Ett remissvar med bedömning skickas dock alltid till inremitterande.
Remisser skall i princip alltid besvaras av en infektionsspecialist. Ibland kan läkare
under specialistutbildning tillsammans med handledare besvara remissen. Svaret
skall besvara frågeställningen och innehålla klara besked om vilken uppföljning man
föreslår, av vem och när.
När en patient träffar en läkare inom specialistvården tas beslut om huruvida
behandlingsansvaret tas över eller ej. Information om fortsatt behandlingsansvar
skall tydligt lämnas till patienten och anges i journal samt remissvar. Specialistvården
ansvarar för att efter avslutad behandling avrapportera detta till primärvården i form
av:
• meddelande för kännedom i de fall fortsatta insatser från primärvården ej
bedöms nödvändiga eller
• återremittering till primärvård när patienten behöver fortsatt uppföljning
2
CNS-INFEKTIONER
2.1
Allmänt/bakgrund
CNS-infektioner i primärvården är alltid remissärenden.
Vid misstanke om bakteriell meningit omedelbar transport till akutmottagningen.
2.2
Primärvårdsåtagande
Misstanke om bakteriell meningit
 Bedöm patienten; ffa avseende medvetandenivå enligt RLS (Reaction Level Scale,
http://icd.internetmedicin.se/status/rls) och/eller GCS (Glasgow Coma Scale,
http://www.glasgowcomascale.org/) + neurologiskt status. Delegera under tiden
till någon att ordna med ambulanstransport.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2016-03-15
30843-1
6 (18)
Infektionssjukdomar - Samverkansdokument
Infektionskliniken/primärvård



Ge syrgas.
Sätt iv. infart och vid tecken på samtidig svår sepsis starta om möjligt omedelbart
vätskeinfusion med Ringer-acetat.
Kontakta närmaste akutsjukhus med intensivvårdsavdelning.
Misstanke om serös meningit
Remiss infektionsakuten, gärna kontakt med infektionsjour innan.
3
NEUROBORRELIOS
3.1
Allmänt/bakgrund
Diagnosbeslut vid klinisk misstanke om borrelios är en sammanvägning av:
•
Klinisk bild förenlig med borrelios: Sensoriska och eller motoriska
radikulitsymtom (allra mest typiskt facialispares) kombinerat med mer eller
mindre uttalade meningitsymtom utgör den klassiska symtomatologin vid
neuroborrelios.
•
Positiv serologi utan typisk klinik är inte diagnostisk såvida förändringar i
antikroppsnivå inte kan detekteras över tid (akut + konvalescentsera tagna
med minst 6 veckors mellanrum).
•
Konversion från IgM till IgG eller från neg till positivt i IgM eller IgG är ett
starkt stöd för diagnos.
•
Om serologin är negativ vid två provtillfällen med 6 veckors mellanrum är
borrelios osannolik.
•
Vid artrit med positivt IgG-test är PCR på ledvätska eller synovialbiopsi ett
komplement.
Serologisk provtagning avseende borrelios är inte indicerad vid:
•
Fästingbett/fästingexponering utan symtom eller kliniska tecken förenliga
med borrelios.
•
Erythema migrans: Diagnosen ställs i första hand kliniskt och serologin är
negativ i hälften av fallen.
•
Diffusa besvär såsom långvarig trötthet: Det prediktiva värdet av serologi är
alltför lågt.
•
Behandlingskontroll: Antikroppsnivåerna kan kvarstå flera år efter utläkt
infektion.
OBS!
Undvik upprepade doxyfermkurer, neuroborrelios är ej en recidiverande sjukdom!
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2016-03-15
30843-1
7 (18)
Infektionssjukdomar - Samverkansdokument
Infektionskliniken/primärvård
Undvik rutinmässig borreliaserologi vid trötthetsutredningar!
3.2
Primärvårdens åtagande
Grundläggande utredning med adekvat anamnes, klinik och basala provtagningar
som är anpassade till den misstänkta diagnosen. Serologi för borrelia.
Vid misstanke om neuroborrelios remiss till infektionsmottagningen.
3.3
Specialistvårdens åtagande
Erbjuda specialiserad utredning och behandling i fall där primärvårdens utredning
inte kan ge svar men där misstanke om infektion kvarstår. Utreda alla fall där
lumbalpunktion behövs för att ställa diagnos. Ge rådgivning och stöd i fall där
primärvårdsläkare är osäker avseende utredning, diagnos eller behandling.
4
INFEKTIÖS ENDOKARDIT
4.1
Allmänt/bakgrund
Vid långvarig oklar feber bör infektiös endokardit (IE) alltid övervägas.
Möjligheten av IE bör alltid beaktas vid omhändertagande av patienter med feber
eller sepsis utan uppenbart fokus.
Typisk bild vid alfa-streptokock-endokardit är långdragen låggradig feber, ibland med
återkommande frossa, viktnedgång, trötthet, nattsvettningar. Staf. aureus
endokardit har ofta mer akut insättande symtom med frossa och sepsis. Dyspné,
hosta och ödem är vanligt förekommande. Ca 1/3 av patienterna har neurologiska
symtom till följd av embolisering till CNS. Embolisering till andra organ kan ge en rad
olika fokalsymtom. Vanligaste hjärtauskultationsfyndet är oförändrat blåsljud.
Avsaknad av blåsljud utesluter inte IE.
Viktiga riskfaktorer för IE är iv. missbruk, klaffproteser, tidigare genomgången
endokardit och predisponerande hjärtsjukdom. Incidensen av IE är starkt korrelerad
till hög ålder.
4.2
Primärvårdens åtagande
Kontakt med infektionsjouren tas vid:
Akut insättande symtom med frossa och sepsis, misstanke om allvarligt akut
infektionstillstånd där akut IE kan vara diff. diagnos.
Feberutredning, duration av feber, temp >38 i >3v, oklar genes och där IE alternativt
annan infektiös åkomma kan föreligga.
4.3
Specialistvårdens åtagande
Vidare utredning på infektionskliniken för att säkerställa diagnosen.
Behandla och följa upp diagnostiserade endokarditer.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2016-03-15
30843-1
8 (18)
Infektionssjukdomar - Samverkansdokument
Infektionskliniken/primärvård
Ge stöd och råd vid frågor om och när endokarditprofylax ska ges till vuxna.
(Riktlinjer finns även på internetmedicin.se eller Läkemedesverket)
5
GASTROENTERIT
5.1
Allmänt/bakgrund
Infektiösa diarrésjukdomar kan orsakas av bakterier, virus eller protozoer.
Diagnostiken baseras på epidemiologisk information, klinisk bild och mikrobiologisk
undersökning.
Infektiös diarré är som regel självläkande inom 1-2 veckor.
Epidemiologi: Hur har patienten smittats? Fall i omgivning? Utlandsvistelse?
Nosokomialt insjuknande/vistelse sjukhem?
Livsmedelsanamnes: Riskyrke? Risk smitta förs vidare?
Nuvarande sjukdomar:
Aktuella Läkemedel: Antibiotika?
Efterfråga avföringens frekvens, volym och konsistens samt förekomst av blod eller
slem. Feber, kräkningar och buksmärtor är viktiga uppgifter.
Sjukdomsdebut/tidsaspekter. Vid bedömning av patienten skall graden av
dehydrering bedömas: nedsatt hudturgor, torra slemhinnor, urinproduktion. Ange
blodtryck, puls, temp samt resultat av ev. labprover.
Mikrobiologisk diagnostik
•
Faecesodling-CSS (Campylobacter, Salmonella, Shigella) är ofta tillräckligt vid
akut diarré. Efterfråga EHEC (enterohemorragisk E.coli) vid blodig diarré.
Ange om smittan förvärvats inom landet eller utomlands.
•
Clostridium difficiletoxintest: provtagning om pat. antibiotikabehandlats
inom 6v. före sjd.debut/alt. pågående beh.
•
Parasitologisk frågeställning, Cystor och maskägg , utförs vid symptom efter
tropikvistelse eller vid subakuta/persisterande diarréer, även inhemska.
•
Virusdiagnostik vid anhopning av misstänkta fall med gastroenterit.
•
Serologi för Yersinia, Campylobacter och Salmonella ger inte någon hjälp i
akut skede men kan vara indicerat vid t.ex. misstanke om reaktiv artrit.
Behandling
Som regel behandlas enterit orsakad av Shigella, Clostridium difficile, Giardia
intestinalis, Entamöba histolytica, samt septisk salmonellos (alltid) med
antimikrobiella läkemedel, konsultera gärna infektionsjouren. Antibiotikabehandling
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2016-03-15
30843-1
9 (18)
Infektionssjukdomar - Samverkansdokument
Infektionskliniken/primärvård
är i övrigt sällan indicerad. Vid okomplicerad diarrésjukdom är effekten marginell och
bärarskap av t.ex. Salmonella kan förlängas.
5.2
•
Primärvårdens åtagande
Basal utredning på opåverkade patienter utan komplicerande bakomliggande
sjukdomar.
•
Beakta bakomliggande sjukdomar såsom diabetes, immunosuppression,
njursvikt, och behandling m nefrotoxiska läkemedel.
•
Även överväga annan orsak än infektion vid långvariga diarréer, ex malignitet
och autoimmuna sjukdomar.
•
Dela ut smittskyddsblad, smittspåra och skriva smittskyddsanmälan via
www.sminet.se . Aktuella smittskyddsblad finns på http://www.ltv.se/Halsa
och vard/Smittskydd och vardhygien/Smittskyddsblad/
Indikationer för remiss
•
Akut enterokolit med hög feber, frekventa diarréer, kräkningar och eller
allmänpåverkan.
•
Dehydrering som ej kunnat hävas genom vätskebehandling i hemmet, vid
misstanke om elektrolytrubbning.
•
Extraintestinala manifestationer vid t ex salmonellos, amöbainfektion.
•
Recidiverande/svårbehandlad C difficile infektion.
•
Misstänkt infektiös diarré med >2v. duration, t ex efter utlandsvistelse.
•
Remiss av gravida på vid indikation.
5.3
Specialistvårdens åtagande
Utreda och behandla svåra gastroenteriter enligt ovan.
Dela ut smittskyddsblad, smittspåra och skriva smittskyddsanmälan via
www.sminet.se .Aktuella smittskyddsblad finns på http://www.ltv.se/Halsa och
vard/Smittskydd och vardhygien/Smittskyddsblad/
6
HEPATIT B
6.1
Allmänt/bakgrund
Hepatit B är globalt sett en vanlig sjukdom som orsakar stor morbiditet och
mortalitet. I Sverige är bärarfrekvensen av hepatit B-virus låg, men betydligt högre
om man tillhör någon riskgrupp, exempelvis är invandrare från endemiska länder
eller är intravenös missbrukare. Smittvägarna är, i Sverige, i huvudsak sexuellt och via
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2016-03-15
30843-1
10 (18)
Infektionssjukdomar - Samverkansdokument
Infektionskliniken/primärvård
intravenöst missbruk. Globalt vertikalt mellan mor och barn eller horisontellt mellan
barn.
Prognosen att utveckla kronisk hepatit B är helt relaterad till ålder vid insjuknandet.
Vid smitta i samband med födelsen blir >90% kroniska bärare, efter 7 års ålder < 5%.
Ett kroniskt HBsAg-bärarskap medför en ökad risk att utveckla hepatocellulär cancer.
Det finns suppressiv långtidsbehandling till patienter med leverpåverkan samt vid
höga virusnivåer, men ingen botande behandling. Genomgången hepatit B leder till
livslång immunitet.
Förenklad tolkning av hepatit B serologi:
Den viktigaste markören är HBsAg.
HBsAg
om +
= infekterad dvs. smittsam
HBeAg
om +
= hög smittsamhet
anti-HBe
om +
= låg smittsamhet
anti-HBc IgM
om +
= akut infektion
anti-HBc IgG
om +
= kronisk infektion
anti-HBs
om +
som enda pos. markör = vaccinerad
Vid tveksamheter – kontakta infektionskonsulten.
6.2
Primärvårdens åtagande
Utreda kliniskt misstänkta fall med epidemiologisk bakgrund och blodprover inklusive
serologi
Informera om förhållningsregler, smittskyddsblad finns tillgängliga på
smittskyddsenhetens hemsida http://www.ltv.se/Halsa och vard/Smittskydd och
vardhygien/Smittskyddsblad/
Skriv smittskyddsanmälan via www.sminet.se
Påbörja smittspårning.
Akut hepatit B
•
Kontakt med infektionsklinik för omedelbar bedömning/ev. inläggning på
infektionsklinik.
• Skriv smittskyddsanmälan via www.sminet.se omgående.
Kronisk hepatit B
De patienter som är HBsAg positiva remitteras till Infektionsklinik för uppföljning.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2016-03-15
30843-1
11 (18)
Infektionssjukdomar - Samverkansdokument
Infektionskliniken/primärvård
I remissen bör framgå:
•
•
•
Missbruk tidigare/pågående.
Tid/nuv. sjukdomar.
Tolkbehov samt att smittskyddsanmälan är gjord.
Kopia på labbsvar, HBV-serologi medsändes.
6.3
Specialistvårdens åtagande
Utreda, behandla och följa upp akuta fall av Hepatit B.Utreda kroniska fall av Hepatit
B och ta ställning till ev. behandling.
Ge stöd och råd till primärvården vid frågor avseende smittsamhet, serologisvar,
förhållningsregler mm.
7
HEPATIT C
7.1
Allmänt/bakgrund
Hepatit C är en vanlig sjukdom, som oftast ger få eller inga symtom under den akuta
och tidiga kroniska fasen. I Sverige beräknas cirka 50 000 personer vara infekterade. I
huvudsak inokulationssmitta dvs. oftast via intravenöst missbruk men även via
blodprodukter före 1992. Sjukdomen är långsamt progredierande och med tiden
(20-30 års sjukdom) ökar risken för levercirrhos samt hepatocellulär cancer. Botande
behandling finns numera.
Anti-HCV-positivitet visar bara att patienten exponerats för hepatit C virus vid något
tillfälle, säger inget om aktuell infektion föreligger eller inte. Upp till 30% av
patienterna läker ut spontant. För att fastställa om kronisk infektion föreligger krävs
HCV-RNA-positivitet. Vid pos anti-HCV tas idag HCV-RNA automatiskt på laboratoriet.
7.2
Primärvårdens åtagande
Patient som är pos anti-HCV och HCV-RNA neg:

Nytt prov rekommenderas efter 6 månader. Är även detta negativt bedöms
patientens hepatit som utläkt. Dokumenteras i journal, ingen ytterligare
utredning fordras.
Patient som är pos anti-HCV och pos HCV-RNA:

Remiss till specialistvården för ställningstagande till ev. botande behandling.
Remissinnehåll:


Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Missbruk tidigare/pågående? Påbörjat/avslutat när? Duration?
Aktuell alkoholkonsumtion.
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2016-03-15
30843-1
12 (18)
Infektionssjukdomar - Samverkansdokument
Infektionskliniken/primärvård





Social situation?
Misstänkt posttransfusionssmitta?
Tid/nuv. sjd
Att smittskyddsanmälan är gjord.
Kopia på labbsvar, HCV-serologi samt HCV-RNA medsändes
7.3
Specialistvårdens åtagande
Följa upp och ta ställning till remitterade patienters lämplighet för ev. behandling.
Ge stöd och råd till primärvården avseende frågor kring Hepatit C.
8
HIV
8.1
Allmänt/bakgrund
HIV är idag en behandlingsbar men ej botbar infektion.
HIV-viruset infekterar och dödar hjälparcellen (CD4 cellen). Hos friska individer ligger
hjälparceller > 500. En obehandlad HIV-patient kan få HIV-associerade tillstånd (var
god se nedan) då hjälparceller sjunker under 300 och kan få AIDS-relaterade tillstånd
(tuberkulos, pneumocystispneumoni, wasting, candidaesofagit etc.) då hjälparceller
sjunker under 200. Majoriteten av HIV-patienter har ett väsentligen normalt
immunförsvar och de ej HIV-relaterade frågeställningar som normalt sköts via
familjeläkare kan med fördel skötas där även i denna grupp. En hel del interaktioner
förekommer mellan vissa HIV-läkemedel och till exempel
statiner/karbamazepin/benzodiazepiner /calciumblockerare. Majoriteten av
nydiagnostiserade HIV patienter hittas sent. Screening i landet vid till exempel
anhöriginvandring fungerar ofta dåligt. Det är mycket viktigt att vara frikostig med
HIV-test.
Patienten bör informeras om att det är en rutin att ta HIV prov vid vissa
symtom/tillstånd. De har rätt att neka men å andra sidan har sjukvården rätt enligt
Smittskyddslagen att provta vid stark misstanke.
Tänk HIV vid:









Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
STI (chlamydia/gonorré/syfilis)
Hepatit B eller C
cervix/anal dysplasi/-cancer
Herpes zoster
Seborroiskt dermatit/eksem
Oral candidos
Oklar feber >1 v
Oklar lymfkörtelförstoring
Anemi, leukopeni, trombocytopeni > 4v
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2016-03-15
30843-1
13 (18)
Infektionssjukdomar - Samverkansdokument
Infektionskliniken/primärvård


Oklar SR-stegring
Dessutom kan primär HIV-infektion ge symtom som vid mononukleos. Tänk på till
exempel vid symtom hos unga utlandsresenärer.
8.2
Primärvårdens åtagande
Vid positivt HIV-test kontaktas infektionsbakjour och en besökstid till någon av
klinikens HIV-läkare förmedlas.
Det är en fördel om den som ordinerat det första HIV-testet ger besked om
provsvaret före besöket på infektionsmottagningen.
8.3
Specialistvårdens åtagande
Utreda och omhänderta/behandla HIV-positiva patienter. Kalla skyndsamt för första
besöket.
9
MRSA (METICILLINRESISTENTA STAFYLOCOCCUS AUREUS)
9.1
Allmänt/bakgrund
MRSA är en anmälningspliktig sjukdom och klassas som samhällsfarlig. Dess
handläggande regleras av smittskyddslagen. Bärarskapet kan avskrivas hos patienter
som är hudhela och varit negativa i tre på varandra följande odlingar tagna med
minst 1 års intervall mellan odling 1 och 3. Patienter som avskrivits har därefter inte
några förhållningsregler och behöver inte gå på några kontroller.
9.2
Primärvårdens åtagande
Provtagning (odlingar) vid misstanke om MRSA, se Vårdhygiens instruktion nr 9383-1
Multiresistenta bakterier MRB
Handläggning av nyupptäckt MRSA fall:



Provtagande läkare informerar patienten, anmäler enligt smittskyddslagen,
smittmärker journalen samt vidtar smittspårning vilket i praktiken brukar
innebära screeningodlingar av familjekontakter.
Om klinisk infektion behandling utifrån resistensmönster (tag gärna kontakt med
infektionskliniken för råd).
Remiss till infektionskliniken för uppföljning.
9.3
Specialistvårdens åtagande
Följa alla nyupptäckta MRSA-bärare och erbjuda upprepade kontrollodlingar.
Smittfriförklara patienter som uppfyller kraven om smittfrihet i tre på varandra
följande år.
Ta ställning till eventuell eradikeringsbehandling i utvalda fall.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2016-03-15
30843-1
14 (18)
Infektionssjukdomar - Samverkansdokument
Infektionskliniken/primärvård
Ge stöd och råd till primärvården vid skötsel och antibiotikabehandling av kroniska
bärare.
10
POSTOPERATIVA INFEKTIONER EFTER KIRURGI/ORTOPEDI
Enligt grundläggande principer för patientansvar kvarstår ansvaret hos opererande
klinik tills dess remiss skrivits och accepterats av primärvården.
11
INFEKTIONSKLINIKENS MOTTAGNING FÖR INFEKTERADE SÅR
Se Samverkansdokument för Sårvård mellan sårvårdande kliniker och primärvården
nr 254226-1
12
PNEUMONI
12.1
Allmänt/bakgrund
Anamnesen är viktig för att fastställa etiologin. Pneumokocker är den dominerande
orsaken och penicillin är i dessa fall förstahandsmedel.
Vid bedömning av en pneumoni är andningsfrekvensen det mest avgörande.
En patient med andningsfrekvens mindre än 20/min och saturation mer än 92%
syremättnad är respiratoriskt opåverkad.
De allra flesta fall av pneumonier som infektionskliniken kommer i kontakt med är
patienter som är akut sjuka och då oftast kräver en engångsbedömning alternativt
inläggning. Dessa patienter skickas efter bedömning av familjeläkare till
akutmottagningen.
IgA-brist är mycket sällan kopplat till kliniska besvär i form av upprepade
pneumonier. Accidentellt upptäckta fall av IgA-brist ska inte remitteras till
infektionskliniken.
12.2
Primärvårdens åtagande
Diagnostisera, behandla och följa upp flertalet fall av patienter med nosokomiala
pneumonier som söker inom primärvården.
I de fall där allmäntillstånd och/eller bakomliggande faktorer gör att ev. slutenvård
bör övervägas skriva akut remiss till specialistvården.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2016-03-15
30843-1
15 (18)
Infektionssjukdomar - Samverkansdokument
Infektionskliniken/primärvård
I tveksamma fall där respektive familjeläkare inte kan bedöma om patienten behöver
sjukhusvård eller inte tar man lämpligen kontakt per telefon med infektionsjouren. I
uppenbara fall kan man naturligtvis remittera patienten utan föregående
telefonkontakt.
Vid misstanke om recidiverande pneumonier (> 2/år ) remittera vidare till
specialistvården.
12.3
Specialistvårdens åtagande
Utreda, behandla och följa upp patienter vars allmäntillstånd kräver sjukhusvård.
Utreda, behandla och följa upp patienter med pneumonier där agens är ovanligt eller
mycket sällan förekommande inom primärvården.
Utreda och behandla patienter med immunbristtillstånd som drabbas av
recidiverande pneumonier.
I speciella fall bistå primärvården med råd och stöd vid behandling.
13
TUBERKULOS (TB)– GÄLLER SÅVÄL BARN SOM VUXNA
13.1
Allmänt/bakgrund
Infektionskliniken har huvudansvar för patienter med konstaterad tb eller misstänkt
tb. Standardremiss finns i Cosmic (en checklista kan också skickas till remittent om så
önskas.) Viktigast att ev. tolkbehov inkl. språk, samt aktuell adress och
telefonnummer, gärna till mobiltelefon anges på remissen. Värdet på
Quantiferonprov alt i förekommande fall PPD i mm (tvärgående induration) anges.
Önskvärt är även uppgifter om symtom, eventuell känd exposition,
lungröntgenresultat, lablista och för de av utländsk härkomst tidpunkt för ankomst
till Sverige.
13.2
Primärvårdens åtagande
Misstänkt fall av öppen tb (lungtb):

Direktkontakt med infektionsbakjouren för omedelbar handläggning. Remiss.
Patienten skickas i regel direkt till infektionsavdelning utan att passera akuten.
Icke smittsam tb (ex lgll eller skelett/leder) eller lungröntgenfynd utan symtom:

Kontakt med infektionsjouren dagtid för diskussion kring handläggningen.
Remiss.
Latent tuberkulos:

Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Diagnostiken grundar sig på indirekta tester som visar om patientens
immunförsvar någon gång varit utsatt för tuberkulosbakterier, vanligen
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2016-03-15
30843-1
16 (18)
Infektionssjukdomar - Samverkansdokument
Infektionskliniken/primärvård
Quantiferontest och ibland tuberculintest (PPD) samt anamnes. Indirekta
immunologiska tester kvarstår positiva när en patient någon gång har behandlats
för aktiv eller latent tuberkulos. Patienter med misstänkt latent tuberkulos
remitteras till infektionskliniken för information och ställningstagande till
profylaxbehandling. Viktigt för primärvården är att så långt möjligt utesluta aktiv
sjukdom vilket görs via anamnes, palpation av lymfknutor, lungrtg, SR och
urinsticka.
13.3
Specialistvårdens åtagande
Utreda, behandla och följa upp fall av tb.
Ge stöd och råd till primärvården i frågor gällande tb.

Smittspårning
Ansvariga för smittspårning av aktiv tuberkulos är i regel infektionskliniken.
Infektionskliniken har huvudansvar för patienter med konstaterad tb eller misstänkt
tb. Många patienter med tb-frågeställning är av utländsk härkomst; ev. tolkbehov,
aktuell adress och telefonnummer måste anges på remissen! PPD storlek i mm
(tvärgående induration) anges och ev. blåsbildning eller omfattande rodnad.
Önskvärt är även vaccinationsstatus, ev. fall i omgivningen och för flyktingar ankomst
till Sverige.
14
RESEMEDICIN
14.1
Primärvårdens åtagande
Primärvården bör kunna ge basal resemedicinsk rådgivning och profylax.
Resenärer ska inte enbart få vaccinationer och medikamentell profylax utan även
anpassade råd muntligen, skriftligen eller hänvisning på nätet ex www.reseradet.se.
Frågeställningar angående resemedicin tas emot per telefon av infektionsklinikens
sköterskor.
14.2
Specialistvårdens åtagande
Infektionsklinikens resemedicinska mottagning tar gärna emot de som ska resa till
tropiska områden (tex behov av malariaprofylax), stationeras utomlands,
långtidsresenärer och immunsupprimerade. Även resenärer till mer vanliga resmål
tas emot i mån av tid.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2016-03-15
30843-1
17 (18)
Infektionssjukdomar - Samverkansdokument
Infektionskliniken/primärvård
15
URINVÄGSINFEKTIONER
15.1
Allmänt/bakgrund
Tarmfloran är reservoar för bakterier som orsakar UVI. Escherichia coli är den
dominerande orsaken till olika typer av UVI hos kvinnor och män i alla åldrar.
Staphylococcus saprophyticus är näst vanligaste orsak till akut cystit hos kvinnor i
fertil ålder under sensommar och höst. E. coli och S. saprophyticus kallas
primärpatogener eftersom de kan ge upphov till UVI hos individer med normala
urinvägar. Till sekundärpatogena arter hör bl. a. Enterobacter spp., Klebsiella spp.,
Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa och enterokocker, vilka sällan orsakar
förstagångs UVI hos dem som har normala urinvägar. Sekundärpatogener framodlas
vanligen vid recidiverande, komplicerad eller vårdrelaterad UVI och reflekterar det
selektionstryck som upprepade antibiotikakurer utövar på tarmfloran. De
kännetecknas också av ökad antibiotikaresistens
Okomplicerad UVI: UVI hos en individ som har helt normala urinvägar
Komplicerad UVI: UVI hos en individ med funktionella eller strukturella avvikelser i
urinvägarna som genom försämrat urinavflöde disponerar för
bakterieuri. Även förekomst av t.ex. konkrement och tumörer räknas som
komplicerande faktorer.
15.2
Primärvårdens åtagande
 Okomplicerade urinvägsinfektioner hos kvinnor och män handläggs i
primärvården. De flesta fall av pyelonefrit kan behandlas polikliniskt av
primärvårdsläkare.
 Vid påtaglig allmänpåverkan och misstanke om sepsis remitteras patienten till
akutmottagningen.
 En specialgrupp av patienter är de som har infektion orsakad av resistenta
bakterier, företrädesvis ESBL (Extended spectrum beta-lactamase)-bildande
E coli men även E coli som är resistenta mot kinolon och trimsulfa. En del av
dessa patienter kan behöva inneliggande vård trots att deras allmäntillstånd inte
motiverar detta. I första hand rekommenderas telefonkontakt med
infektionsjour/bakjour i dessa frågor. Frågor kring antibiotikaval vid komplicerat
resistensmönster är en fråga som bör föranleda kontakt med infektionsbakjour
vilken tid som helst på dygnet.
 Vid pyelonefrit skall kontrollodling efter avslutad behandling utföras.
 I fall av komplicerade urinvägsinfektioner där man kan misstänka uretärsten,
njursten eller avvikande anatomi i urinvägarna görs DT urinvägar före vidare
remittering till urologkliniken för utredning.
15.3
Specialistvårdens åtagande
Omhänderta patienter med urinvägsinfektioner som kräver vård inneliggande. Bistå
med råd och stöd vid utredning och behandling av komplicerande urinvägsinfektioner
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2016-03-15
30843-1
18 (18)
Infektionssjukdomar - Samverkansdokument
Infektionskliniken/primärvård
Dokumentet är utarbetat i samarbeta med:
För slutenvården
Cherin Kamil, verksamhetschef Infektionskliniken, Västmanlands sjukhus
[email protected]
Allmänläkarkonsult primärvård
Karin Wallén Beckius, allmänläkarkonsult infektion, Odensvi läkarmottagning
[email protected]
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Anna Lindberg
Margareta Ehnebom
Lennart Iselius
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet