Läs anvisningen innan du fyller i blanketten.
Läs även broschyren ”natur- och kulturmiljöer i renskötselområdet 2007”
Sänds till:
Sámediggi/Sametinget
Box 90
981 22 Kiruna/Giron
Ansökan om utbetalning – 2017
natur- och kulturmiljöer i renskötselområdet
OBS! Ansökningstid 2017-01-01-2017-03-15
A. Ansökan
Utbetalning
Jag ansöker om utbetalning enligt mitt åtagande för värdefulla natur- och kulturmiljöer i renskötselområdet.
B. Försäkran och underskrift
Jag åtar mig att under 5 år utföra sådana åtgärder som framgår av bestämmelserna för ersättningsformen.
Jag är medveten om villkoren för ersättningsformen och försäkrar att jag kommer att följa dem. Om jag inte följer villkoren kan ersättningen minskas
eller beslutet om åtagande helt eller delvis hävas och jag kan bli återbetalningsskyldig för ersättning som jag fått.
Jag är medveten om att villkoren i mitt beslut om åtagande kan komma att ändras om reglerna för tvärvillkor och extra tvärvillkor ändras.
Jag försäkrar att de uppgifter som jag har lämnat i denna ansökan är fullständiga och riktiga.
Jag är medveten om att villkoren för mitt åtagande kan komma att ändras från och med 2017. Om villkoren ändras kan jag välja att avsluta mitt
åtagande utan att bli återbetalningsskyldig för tidigare utbetald miljöersättning inom åtagandet.
Datum
Underskrift
Namnförtydligande
De uppgifter som du lämnat i denna ansökan kommer att användas för kontroll, stödhantering, statistik, information och för uppföljning, utvärdering och analys inom
Jordbruksverkets ansvarsområde. Uppgifterna kommer att behandlas elektroniskt. Uppgifterna kommer också att lämnas ut till andra myndigheter för kontrolländamål.
Avsnitt C 1-2 berör endast dig som önskar göra ändringar i ditt befintliga åtagande (minskning arealer/borttagande av objekt).
C1. Här redovisar du ändringar i ditt befintliga åtagande
1
Objekt
nummer
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
2
Y-koordinat
3
X- koordinat
4
5
6
Typ av objekt
2
Objektets
3
omfattning
Landskapselement
renvallar/renstängsel
4
hektar/meter
5
6
7
8
som kvalificerar till
ersättning)
7
Övriga kommentarer
C2. Här redovisar du ändringar för stigar – utvald miljö
1
Objekt
nummer
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
2
Y-koordinat
3
X- koordinat
4
Objektets
Omfattning
I meter
5
Övriga kommentarer
D. Sökande
Namn och adress
Kundnummer
Person-/organisationsnummer
Dessa uppgifter fyller du i bara om du ansöker om nytt åtagande, eller om någon av uppgifterna har ändrats sedan din ansökan om 5-årigt åtagande.
E-postadress
Telefonnummer (inkl.riktnummer)
Faxnummer (inkl.riktnummer)
Mobiltelefonnummer
Juridisk status
Enskild person
Sameby (namn)…………………………………………………………. ………
Organisation (namn)……………………………………………………………………..
E. Konto för insättning av miljöersättning. Ev. kontoändring skall göras före 15/6 innevarande år
Bankkonto
Clearingnummer
Bankgiro
Bankgironummer
F. Övriga upplysningar
Kontonummer
