Läkemedel och äldre
SK-kurs geriatrisk farmakoterapi
Doc Carl-Olav Stiller
Klin farm
Karolinska Universitetssjukhuset
På vilket sätt skiljer sig läkemedelseffekt
mellan yngre och äldre?
• Svar på läkemedel – farmakodynamik
• Läkemedelsfördelning I kroppen
• Läkemedelsinteraktioner
Läkemedel till äldre
komplicerande faktorer
1. Ökad incidens av kroniska sjukdomar
•
•
•
Påverkan på metabolismen av kroniska
sjukdomar
Njurfunktion
Läkemedelsinteraktioner
2. Otillräcklig nutrition
•
•
Högre relativ dos (mg/kg)
Sämre produktion av plasmaproteiner
3. Sämre compliance (receptfria läkemedel?)
•
Förvärras ytterligare om man behandlas med
många läkemedel
Funktionsnedsättning med stigande
ålder påverkar läkemedelseffekten
Den fysiologiska funktionen
– Stor variation i funktionsnedsättning
– Svårt att förutsäga funktionsnedsättningen
• Cardiac output minskar med cirka 1 % /år
– Redistribution av blodflödet till hjärna, hjärta,
njure, minskat leverblodflöde
– Förändrad disposition av läkemedel
Förändrade homeostatiska
mekanismer
• Kontrollmekanismer fungerar allt sämre:
– Minskad baroreceptor reflex,
– Sämre kemoreceptorer CO2
– Sämre termoregulation
• Sämre förmåga till vasokonstriktion vid BT-fall
– Sämre svar på ökade glukosnivåer
– Nedsatt insulinfrisättning
– Sämre neurologisk kontroll av tarm och blåsa
– > Ökad risk för biverkningar
Farmakodynamik hos äldre
• Ökad känslighet i hjärnan redan innan
läkemedel ges
– Trötthet, förvirring, avtrubbning, svårigheter med ADL
• Sämre kompensationsmekanismer vid
blodtrycksfall
– Yrsel, svimning, trötthet, fall, frakturer
Åldersrelaterade ändringar av
receptorer och postreceptor respons
• Lite studerat
• Betareceptorer i hjärtat.
– Minskad känslighet för adrenalin Betaagonister via cAMP
• Ökad känslighet för benzodiazepiner
Vanliga kroniska sjukdomar som påverkar
läkemedelsval hos äldre
•
•
•
•
•
Diabetes
Glaukom
Hypertoni
Koronarsjukdom
Artrit
– Många läkemedel, många interaktioner, risk
för biverkningar
Vanliga kombinationer
• Receptfria laxermedel
– Analgetika
– Antacida
– Antihistaminer
– Vitaminer, kosttillskott
• Otillräckligt med kalium
• För mycket NaCl
Vanliga biverkningar
• Läkemedel med antikolinerg effekt
– Tachykardi
– Urinretention
– Mindre sekretion
– Ångest, agitation, confusion, kramper
– Försämrat minne
• Benzodiazepiner
– CNS depression
• COX-hämmare (NSAID, COX-2 hämmare)
– Blödning, hypertoni,hjärtsvikt
Farmakodynamiska förändringar
vid stigande ålder
• Ökad effekt
– Diazepam, diltiazem, morfin, verapamil,
warfarin
• Minskad effekt
– Furosemid, propranolol,
Exempel på läkemedel som ges i
reducerad dos till äldre
•
•
•
•
Aminoglykosider – nefrotoxiskt
Karbamazepin – trötthet, ataxi
Digoxin –toxicitet
Levodopa – hypotension,
– minskad decarboxylasaktivitet med stigande ålder
Läkemedelsabsorption
• Ökad pH i magsäcken
– Ökad eller minskad absorption
• Nedsatt ventrikeltömning
– Oftast minskad absorption
• Mindre blodflöde i GI kanalen
• Minskad tarmmotilitet
– Ökat eller minskat upptag
• Minskad absorptionsyta i GI-kanalen
– Minskat upptag
Magsäck
• Nedsatt parietalcellsfunktion
– Ökat pH
– Minskad ventrikeltömning
– Minskad aktiv transport av glukos, B12 och
andra näringsämnen.
• Upptaget av de flesta läkemedlen sker i
tunntarmen och det påverkas inte så
mycket
Farmakodynamik hos äldre
• Sämre genomblödning och skörare
slemhinnor i GI-kanalen
– Ökad risk för magsår
– Lättare förstoppning
– Svårare att svälja, risk för sår i matstrupen
Farmakokinetikförändringar
• Olika pH värden kan påverka absorptionen av
läkemedel.
– Sluteffekten är svår att förutsäga
– Högre pH i ventrikel kan öka tömningshastigheten
• Men i en studie påverkades inte upptaget av paracetamol
• Läkemedel som minskar motiliteten
– Opioider, antikolinerga
• Effekten kommer senare
• Aktiv transport av kalcium, järn, thiamin, B12
minskar med åldern.
Absorption
• Åldersförändringar
– pH i ventrikeln ökar
– Absorptionsyta minskar
– GI-blodflödet minskar
• Liten praktisk betydelse
• Sjukdomar som påverkar absorption
–
–
–
–
Aklorhydri
Diarré
Malabsorption
Pankreatit
Farmakokinetik hos äldre
•
•
•
•
Ofta sämre upptag
Annan fördelning av läkemedel i kroppen
Viss påverkan på levermetabolismen
Njurfunktion av stor betydelse
Läkemedel som ges som plåster
• Minskat blodflöde i huden kan minska
upptaget.
• Minskad nedbrytning och nedsatt vikt ökar
effekt.
• Nettobetydelse oklar (kanske +/- 0 ?)
Läkemedelsfördelning i kroppen ändras
med stigande ålder
• Minskad kroppsvikt
– Högre relativ dos om den inte anpassas
– muskelmassan minskar och är minst hos äldre
kvinnor.
• Andelen fett ökar:
• 18% 35 % män
• 33% 48% kvinnor
Fysiologiska förändringar med stigande ålder:
Procentuellt ökad mängd kroppsfett
Fettlösliga läkemedel får en större distributionsvolym:
tex diazepam, lidokain
Fettlösliga läkemedel får en längre halveringstid
Effekten för CNS läkemedel sitter i längre
Risk för ansamling av läkemedel över tid
Fysiologiska förändringar med stigande ålder:
Procentuellt minskad plasmavolym
• Vattenlösliga läkemedel får en mindre distributionsvolym:
tex paracetamol, digoxin
•Dessa läkemedel distribueras till kroppsvattnet och halten hos
äldre är högre om dos ges utifrån vikt.
•Mindre plasmavolym medför att den maximala koncentrationen
av ett läkemedel ökar
•Risken för koncentrationsberoende biverkningar ökar
• Dosanpassing och slow release-preparat kan vara av fördel
Fysiologiska förändringar med stigande ålder:
Procentuellt minskad mängd vatten
Vattenlösliga läkemedel får en mindre distributionsvolym:
tex paracetamol, digoxin
Minskningen i totalt kroppsvatten resulterar i ökade
läkemedelsexponering (area under kurvan)
Dosanpassning och monitorering av effekt och biverkning
för att kompensera denna förändring
Fysiologiska förändringar med stigande ålder:
Procentuellt minskad mängd extracellulärvätska
Vattenlösliga läkemedel får en mindre
distributionsvolym: tex paracetamol, digoxin
• Vid bibehållen dos av ett vattenlösligt läkemedel ökar
exponeringen påtagligt
• Laddningsdos ökar risken för koncentrationsberoende
biverkningar
• Effekten förstärks ytterligare vid hjärtsvikt, dehydrering,
ödem, ascites, leversvikt, malnutrition, njursvikt
Proteinbindning
• Åldersförändringar
– Minskad serumalbumin
– Ökad alfa1-glycoprotein
Exempel på läkemedel:
• Naproxen: Den fria och farmakologiskt aktiva
koncentrationen hos äldre var dubbelt så hög som hos
yngre.
• Valproat Warfarin
Metabolism
• Åldersförändringar
– Minskad storlek av levern
– Minskat leverblodflöde
• Förstärkt effekt vid
–
–
–
–
Hjärtsvikt
Leversvikt
Malnutrition
Feber
• Betydelse: svårförutsägbar, interindividuella skillnader är
större, rökning kan inducera nedbrytning.
Läkemedelsmetabolism
Hepatiska microsomala enzym
• Förmågan att metabolisera läkemedel minskar
bara i liten utsträckning
• Omfattningen är svår att förutsäga
Konjugeringsreaktioner
• påverkas minimalt
Läkemedelsmetabolism
First pass metabolism
– Betydelsefull minskning
– Det totala leverblodföde minskar 40-45 % med
stigande ålder
• Minskat cardiac output
• Hjärtsvikt minskar leverblodflödet ytterligare
• Betydelse för flödesberoende läkemedel så kallade
högclearanceläkemedel.
– Tex. Metoprolol, Verapamil får ökad effekt
First pass metabolism
• Åldersförändringar
– Minskat leverblodflöde
• Ökad biotillgänglighet för högclearanceläkemedel
• Förstärkt effekt vid
– Hjärtsvikt, leversvikt
Läkemedelsmetabolism
• Förmågan att inducera enzym finns även i
hög ålder
– Cigaretter, fenytoin
Leverfunktion och effekt på
läkemedel
• Normala leverprover betyder inte
automatiskt att läkemedelsmetabolismen
inte är påverkad.
• Nästan alla data baseras på friska äldre
och det är svårt att extrapolera till sjuka
äldre.
Utsöndring
• Åldersförändringar
– Nedsatt njurblodflöde
– Nedsatt glomerulär filtration (GFR)
– Nedsatt tubulär sekretion
• Förvärras ytterligare vid: Hypovolemi, njursvikt
• Exempel på läkemedel: ACE-hämmare,
furosemid, gentamycin, metformin
Renal. Clearance by all renal routes (glomerular filtration,
tubular reabsorption, and secretion) decreases with age
and is lower in women than in men at all ages.
Rosa-kvinnor; Blått-män
Fysiologiska förändringar av
njurfunktionen med stigande ålder
• Glomerulär filtration minskar
– Serum kreatinin kan förbli oförändrad
• Ökad effekt av läkemedel som utsöndras via
urinen oförändrat eller som aktiv metabolit
• Tubulär sekretion minskar
• Ökad risk för ansamling av vissa läkemedel
Njurfunktion
• Njurfunktionen minskar med stigande
ålder.
– Betydelsefullt för tex:
•
•
•
•
Aminoglykosider
Pregabalin, gabapentin (utsöndras oförändrat)
Litium
Digoxin
– Dosanpassning utifrån GFR
– Kreatininclerance kan vara nedsatt även om
kreatinin är ”normalt”
Risker med läkemedel till äldre
• Äldre får lättare biverkningar,
– Normala doser kan vara för höga
– Kroniska sjukdomar ökar risken för biverkningar
• Ökad känslighet för läkemedel som påverkar hjärnan
(förvirrade, trötta, ledsna)
• Blir lättare yra, faller, frakturer (bensköra)
• Många läkemedel
– Risk för interaktioner
– ökad, minskad effekt, biverkningar
Generella principer vid förskrivning av
läkemedel till äldre
1.
Ta reda på om det finns evidens för effekt i denna
grupp
2.
Ta reda på sannolikheten för biverkningar
3.
Diskutera risk och nytta med behandlingen med
patienten
4.
Fatta beslut angående individuell dosering
5.
Hur skall behandlingen följas upp?
–
Monitorera effekt och biverkningar
