f
Virtuellt sjukhus
Televård
Programmet för Medicinsk Informatik
Sakina Alkhafaji, Johanna Blomqvist, Johanna Forsman, Jayne Karanja
Alfredsson, Jennifer Shen, Ladi Soltan-Nia, Carolina Wannheden
INTRODUKTION
BAKGRUND
DEFINITIONER
SYFTE
KONCEPT
INFORMATIONSBIBLIOTEK
VIRTUELLA BESÖK OCH TELEKONSULTATION
FORSKNING OCH UTBILDNING
VIRTUELL VISNING
TELEMEDICIN
ARTIFICIELL INTELLIGENS
TEKNIK OCH SÄKERHET
EXEMPEL
INFORMATIONSPORTAL
SIMULATIONSPROGRAM FÖR UTBILDNING
FÖRBEREDANDE INFORMATION OM BESÖK OCH PROVTAGNING
”VIRTUELLT SJUKHUS”
BEHOV
EFFEKTER
PROBLEMATIK
HUVUDMAN
BETALNINGSMODELL
BÖRJAN PÅ ETT VIRTUELLT SJUKHUS
TILLVÄGAGÅNGSSÄTT
KRAVSPECIFIKATION
UTVÄRDERING
DISKUSSION
REFERENSER
BILAGA 1 - FLÖDESSCHEMA
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
5
5
6
6
6
6
7
7
8
8
8
9
10
10
10
12
12
14
0
1
Introduktion
”Virtuellt sjukhus” kan vara en benämning på ett flertal olika tjänster från
informationsbibliotek till utbildningsspel till webbaserade kliniker som möjliggör möten
mellan patient och vårdgivare via Internet. Med referens till ett flertal exempel från
verkligheten kommer vi i detta arbete att beskriva det breda spektra av möjligheter och
tjänster för att effektivisera och höja vårdkvalitén och underlätta informationsutbytet mellan
patienter och vårdgivare, samt vårdgivare emellan.
Syftet är att beskriva konceptet av ett virtuellt sjukhus. Vi diskuterar problematik som
förekommer och hur man kan gå tillväga för att utveckla ett virtuellt sjukhus. Detta
exemplifieras med en egen ide. Avslutningsvis följer en diskussion om för- och nackdelar.
Vad vi inte tar upp i detta arbete är någon ingående kravspecifikation eller teknisk lösning för
vårt exempel. Vi valde att fokusera på själva konceptet och därmed är även vårt exempel på
en konceptuell nivå.
Bakgrund
Vi är studenter på programmet för Medicinsk Informatik och läser en kurs i televård. Vår
kursledare och handledare är Sabine Koch. I kursen ingår ett projektarbete som enligt
uppgiften går ut på att utveckla en designskiss för ett nytt televårdsystem. I överensstämmelse
med våran kursledare har vi dock bestämt oss för att fokusera på en konceptbeskrivning av ett
virtuellt sjukhus. Vårt tillvägagångssätt har varit att söka relevant information på Internet och
föra gruppdiskussioner om olika ideer och problematik som har uppstått. Vi har tyvärr inte
haft någon kontaktperson som arbetar med utveckling inom det diskuterade området.
Definitioner
Vi börjar med att diskutera definitionen av virtuellt sjukhus. Som ett första steg gjorde vi
sökningar på "virtuellt sjukhus" och "virtual hospital" i Google. Medan den svenska
söktermen resulterade i endast 31 träffar (varav en är gruppindelningsdokumentet för denna
kurs), fick vi 161’000 träffar på den engelska söktermen. Troligtvis myntades begreppet 1992,
då University of Iowa skapade Virtual Hospital®:
Virtual Hospital is a digital health sciences library created in 1992 at the
University of Iowa to help meet the information needs of health care
providers and patients. The goal of the Virtual Hospital digital library is to
make the Internet a useful medical reference and health promotion tool for
health care providers and patients. [...] The Virtual Hospital digital library also
delivers Continuing Education (CE) to health care provider's offices and
homes in a clinically relevant context at their convenience, thereby making
CE more effective and efficient. (University of Iowa, 2004).
I denna beskrivning framgår att Virtual Hospital® är en informationsportal eller ett “digitalt
bibliotek” (digital library). Möjligheten att använda Internet för att bedriva televård insågs
tidigt, då Virtual Hospital® skapades endast några år efter den kommersiella utspridningen av
Internet började.
Begreppet virtual hospital och variationer som virtual children’s hospital, virtual naval
hospital, virtual clinic med flera används generellt för att namnge applikationer och tjänster
avsedda för att bedriva televård. Informationsportaler, databaser, utbildningsverktyg och
2
mottagningar för webbaserade patientmöten är exempel därav som tas upp senare.
Det vi vill beskriva är själva konceptet som omfattar alla nämnda exempel på så kallade
virtuella sjukhus. Konceptet av ett virtual medical center delas av Reljin och Strintzis (2001,
s.45) upp i flera tjänstområden:
The concept of the virtual medical center (VMC) can be subdivided into
several categories as follows:
- the virtual medical library (VML),
- the virtual tele-consultancy (VTC),
- the virtual tele-health (VTH), and
- the virtual tele-ambulance (VTA).
Dessa fyra tjänstområden – medicinskt bibliotek, telekonsultation, telehälsa och teleambulans
– stämmer bra överens med vår uppfattning av ett virtuellt sjukhus och kommer att tas upp i
konceptbeskrivningen. Vidare kommer vi att ta upp teleutbildning och forskning som viktiga
användningsområden av virtuella sjukhus.
Syfte
Syftet med utvecklingen av ett virtuellt sjukhus är att effektivisera vård och göra den mer
tillgänglig för patienten. Det ska underlätta för patienter att få vård i hemmet eller där de kan
tänkas befinna sig. Tillgängligheten till vård, vårdpersonal och information ska öka genom att
patienter ska kunna göra virtuella vårdbesök, vilket innebär text-, audio- och videomedierade
konsultationer med sina vårdgivare. I virtuella besök skall man även kunna göra vissa
undersökningar och behandlingar, samt skriva ut remisser och recept. Informationsutbytet
mellan patienter och vårdpersonal samt vårdpersonalen emellan skall underlättas.
Koncept
Här beskrivs de tjänster som ingår i konceptet av ett virtuellt sjukhus. Informationsbibliotek,
virtuella besök och telekonsultation, forskning och utbildning, virtuell visning, telemedicin
och slutligen artificiell intelligens är de tjänster och användningsområden som enligt vår
uppfattning ingår i ett virtuellt sjukhus.
Informationsbibliotek
Olika informationsbibliotek kan förekomma inom ramen för virtuellt sjukhus. Ofta kallas
dessa stora webb-databaser för virtuellt sjukhus. Tanken är att man ska kunna erbjuda så
mycket medicinsk information som möjligt till patienter, studenter och vårdgivare via
Internet. Dessa databaser kan innehålla medicinsk information i form av text, bilder, video
och även patientfall med övergripande beskrivning runt fallen.
Virtuella besök och telekonsultation
En annan viktig möjlighet som finns är ”virtuella kontakter/besök”, även kallade
”telekonsultation” eller ”telediagnostik”. De kan tillämpas i två olika former, antingen
”online” eller som ”store and forward teknik” (Wootton 2006). Kontakten kan vara vårdgivare
emellan eller mellan en patient och vårdgivare.
Med telekonsultation menar man ofta den virtuella kontakten mellan exempelvis läkare och
specialist. Det är en stor fördel att man kan utnyttja expertresurserna i olika områden. På så
3
sätt blir specialister mer tillgängliga och oavsett vart de befinner sig kan man använda deras
kunskap.
Konsultationen kan vara någon form av rådgivning men det kan även vara i samband med
diagnostisering. Ett exempel på detta är att en specialist på ett annat sjukhus kan ställa en
diagnos utifrån röntgenbilder som skickats till deras radiologiavdelning. Även kontakten
mellan kliniker och patienter blir en virtuell konsultation. I de virtuella besöken förekommer
videokommunikation, bild-, text – och audioutbyte. Detta kan vara lämpligt för patienter med
kroniska sjukdomar och äldre som bor kvar hemma.
Forskning och utbildning
Ett annat intressant område som ingår i konceptet av ett virtuellt sjukhus är teleutbildning och
forskning. Med högteknologiska televårdsprodukter finns stora möjligheter inom
distansutbildning och tillgång till kliniska distansföreläsningar eller webbaserade kurser.
Dessa kan bestå av sjukhusets egna utbildningsmoment, information från företag, bilder,
filmklipp, m.m.
Den snabba utvecklingen inom olika områden ställer stora krav på vårdpersonalen när det
gäller att kontinuerligt uppdatera och vidareutveckla sin kompetens. Här ger den moderna
tekniken helt nya möjligheter.
Virtuella patienter och simulering har blivit allt vanligare i undervisningssammanhang.
Fördelar med detta är att de ökar tillgången till patienter och att säkerheten ökar för den
enskilde patienten genom att man använder sig av simuleringsprogram istället för riktiga
patienter. Dessutom har studier visat att virtuella patientfall är både realistiska, motiverande
och engagerande i undervisningssammanhang (Schittek 2005).
En stor fördel är att studenter får tillgång till en stor mångfald av patienter. Med hjälp av
mallar i en del webbaserade system kan man enkelt och snabbt utveckla olika scenarier. Dessa
kan ha fullständig information om ett patientmöte och innehålla bland annat anamnes,
diagnos, ordination, referensvärden och bilder. Bilderna kan delas upp i röntgenbilder, mikrooch makrobilder. Exempel på makrobilder kan vara bilder på brännskador, infektioner eller
utslag.
Virtuell visning
En annan tjänst är virtuell visning av vårdenheter, d.v.s. att kunna uppleva sjukhusmiljön via
webben. Dessa miljöer erbjuder någon form av visning eller test i förberedande syfte för
patienten. Det går att presentera olika befintliga avdelningar med olika möjliga
undersökningar och beskriva hur dessa undersökningar går till samt vilka instrument som
används. Det går även att se vilken personal som arbetar på avdelningen, hur lokalerna ser ut
m.m. Det kan vara av stort värde för patienter och anhöriga att få tillgång till sådan
information i förberedande syfte för en undersökning eller behandling (The Royal College of
Radiologists 2003).
Telemedicin
Virtuell telehälsa/-vård är också en tjänst som framför allt riktar sig mot patienter med
kroniska sjukdomar. Med hjälp av standardiserad medicinsk utrustning utvecklad för televård
ska det vara möjligt att ladda upp mätvärden som exempelvis blodsockerhalt. Dessa värden
kan analyseras och övervakas på distans och patienten kan vara hemma istället för att göra
rutinkontroller på sjukhuset. Virtuell telehälsa skiljer sig något från virtuell televård. I virtuell
4
televård använder man sig av riktig medicinsk kompetens för att titta på de data som skickas,
medan virtuell telehälsa innebär att man litar på virtuella doktorer (Reljin 2001). Virtuella
doktorer kan definieras som smarta program som analyserar data och med hjälp av artificiell
intelligens rådger patienter. Bara vid akuta fall och avvikande värden efterfrågas medicinsk
kompetens i form av en verklig patenterad läkare.
Virtuell teleambulans är en tjänst som är mycket lik den virtuella telehälsa-tjänsten.
Skillnaden är att det virtuella doktorprogrammet utöver rådgivning även ställer en diagnos.
Här förutsätter man att patienten är helt anonym och precis som i det verkliga livet kan
avbryta registreringar och administrativa steg. Denna tjänst kan vara användbar i situationer
då patienten befinner sig i isolerade områden, i oförutsedda nödsituationer, trafikolyckor,
krig, naturkatastrofområden och även i de fall där det kan vara farligt eller svårt att
transportera patienten.
Telemonitorering är en tjänst som erbjuder övervakning av patientens mätvärden på distans.
Det kan vara mycket viktigt i akuta lägen och även vid post-operativa behandlingar. Exempel
på användningsområden är monitorering vid hjärtsjukdomar, riskgraviditeter och diabetes
samt övervakning av blodvärden, medicinering m.m. Telemonitorering har likheter med
televård och underlättar för en del psykiskt sjuka samt många äldre som väljer att bo kvar
hemma. I praktiken innebär det att alla typer av ohälsa som kan registreras med sensorer
också kan hanteras mobilt och skickas till närmaste vårdenhet. Den registrerade
patientinformationen som skickas krypteras och sparas direkt i patientens elektroniska
journal.
Artificiell intelligens
Artificiell intelligens är ett begrepp som kan kopplas mer eller mindre till området virtuella
sjukhus. Oftast menar man någon form av intelligenta system/program som kan kontrollera,
analysera och fatta beslut utifrån insamlad patientdata. I sammanhanget kan dessa program
vara intressanta då de kan användas som beslutsstöd vid diagnostisering. Ett exempel på detta
är som vi nämnt tidigare virtuella doktorer.
Teknik och säkerhet
För att möjliggöra vård på distans kräver ett fungerande virtuellt sjukhus en mångfald av
teknisk utrustning, På sjukhussidan behövs förutom den vanliga utrustningen som läkare
använder även servrar som hanterar kommunikationen med patienterna. Ett minimikrav är
ofta att en patient behöver en dator med internetuppkoppling. Övrig utrustning beror på vad
patienten har för vårdbehov. Det kan behövas en webbkamera som gör att vårdpersonalen kan
se patienten, blodtrycksmätare, utrustning som kan mäta hjärt- och lungsekvenser, en kamera
som kan ta bilder på huden etc. Mjukvaran som patienten använder för att kommunicera med
vårdpersonalen och skicka mätvärden måste följa standarder och vara lättanvänd.
Säkerhet är en viktig fråga inom televård, därför måste det ställas stor krav på autentisering,
dataintegritet, verifiering och konfidentialitet. Ett sätt att lösa detta är att patienten installerar
en VPN-klient som sköter autentiseringen och ser till att kommunikationen med det virtuella
sjukhuset är krypterad och därmed säkrar dataintegriteten. Man kan ytterligare stärka
autentiseringen med hårdvarulösningar som till exempel användningen av en säkerhetsdosa
eller fingeravtrycksläsare för inloggning (Wootton 2006).. Detta gäller även vårdpersonal som
jobbar på distans mot det virtuella sjukhuset.
5
Det ställs också höga krav på åtkomstkontrollen hos sjukhuset, servrarna måste skyddas av
brandväggar och all inloggning både utifrån och inifrån måste autentiseras. Varje inloggad
person ska endast komma åt de system och den information som han eller hon är behörig till.
Även integrationen med andra system, t ex e-recept, e-remiss och betalsystem måste ske
genom förbindelser som säkrar dataintegriteten.
För vissa televårdsapplikationer räcker bandbredden hos dagens internetuppkopplingar till
privatpersoner inte till. Det kan vara undersökningar som kräver ljud och video med hög
uppplösning för att en korrekt diagnos ska kunna ställas. Det kan också vara utrustning som
vårdpersonalen styr i realtid, och därför kräver att det inte är för lång fördröjning i nätverket.
Exempel
Efter att ha presenterat en bredd av tjänster som ingår i konceptet av virtuella sjukhus, ska vi
presentera fyra exempel av befintliga system. Det som först kallades virtuella sjukhus var
informationsportaler på webben. I samband med den tekniska utvecklingen har tjänsterna
blivit allt fler. Numera utvecklas system med möjlighet till videopresentationer, digitala
undersökningar och ordinationer, behandlingsövervakning m.m.
Informationsportal
Internets troligtvis första virtuella sjukhus grundades av University of Iowa Health Care på
tidigt 1990-tal men lades ner 2006 (University of Iowa 2004). Fakulteter och personal från
University of Iowa har skrivit och granskat hälsovårdsinformationen på webbsidorna i det
virtuella sjukhuset (University of Iowa 2008). Syftet var att utbilda patienter och anhöriga om
hälsa samt att informera om de tjänster som fanns tillgängliga på sjukhuset (UI Hospitals and
Clinics).
Det förekommer informationsportaler som kallar sig för virtuella sjukhus då de har digitala
bibliotek med information om hälsa. De vänder sig bland annat till vårdgivare i behov av
pålitlig medicinsk information som ska hjälpa dem att ge bättre vård till sina patienter
(University of Iowa 2004). Även patienter ska få tillgång till trovärdig medicinsk information
för att kunna leva ett mer hälsosamt liv. Innan det fanns så kallade virtuella sjukhus var den
här typen av information svår att hitta och få tillgång till. Målet var att göra webben till en
användbar referens inom medicin och hälsa och ett verktyg för vårdgivare och patienter.
Simulationsprogram för utbildning
Intresset för spel finns även i utbildningssyfte. Till året 2006 förväntades man släppa en
prototyp av ett projekt kallat Pulse!! (BusinessWeek 2006). Det är ett träningsredskap för
vårdpersonal och liknar ett videospel med realistiska simuleringar. Användaren får rollen som
professionell vårdgivare i en hektisk miljö på sjukhusets intensivavdelning. Tanken var att
Pulse!!, med inbyggt betygssystem, skulle användas på utbildningsinstitutioner för att erbjuda
studenter övningsmöjligheter med en realistisk klinisk koppling. Systemet var 2006
fortfarande i en tidig utvecklingsfas och förväntades marknadsföras längre fram i tiden.
Förberedande information om besök och provtagning
The Royal College of Radiologists guidar genom virtuella avdelningar som till exempel
klinisk radiologi (The Royal College of Radiologists 2003). Det ger en uppfattning om hur det
är att besöka dessa avdelningar på sjukhuset. De virtuella avdelningarna är interaktiva med
beskrivningar av utrustningen och personerna som man troligen kommer att träffa under ett
6
verkligt möte. Målet är att göra det verkliga besöket mindre skrämmande för patienten och ge
en ökad förståelse för resultatet av behandlingen.
”Virtuellt sjukhus”
The Atuline Virtual Hospital presenterades av Novo Group under 2001 (eHealth Insider
2001). Tjänsten blev det första virtuella sjukhuset att registreras i den europeiska unionen. Det
baseras på smart technology och representerar ett unikt hälsovårdskoncept (High techonolgy
Finland 2002). Patienter ska kunna kontakta Atulines virtuella sjukhus och få medicinsk
konsultation och elektroniska ordinationer online (eHealth Insider 2001). De erbjuder även ett
eHealth Account (en elektronisk patientjournal) som kan innehålla röntgenbilder, digitala
bilder och doktorns ordinationer. Tjänsten kan användas av patienter och lokala vårdgivare
genom att skapa ett lokalt nätverk för patient-till-läkare. Det finns elektroniska ordinationer
som kan hämtas upp på apotek som deltar i Atuline-tjänsten inom Europa. Atuline har
godkänts och övervakas av Finnish Ministry of Health. Medicinska experter som jobbar med
e-hälsotjänsterna kan kontaktas på flera olika språk och finns alltid tillgängliga. Patienterna
får betala för bland annat konsultation (Tekes 2000). Detta sker genom en banktjänst över
Internet, med kreditkort eller genom särskild privat försäkringsplan. Man tillgodoser främst
behoven för kroniska patienter. Är det akuta fall eller patienter som behöver undersökas så får
de råd om att kontakta en vårdgivare. Med ett projekt som Atuline hoppas man kunna spara
på administrativa kostnader och processbehandlingskostnader genom att öka effektiviteten av
hälsovårdssystemen och reducera byråkratin.
Tanken var från början att hjälpa personer som hade svårigheter att få medicinska råd i deras
eget språk, personer med dövhet, personer som bor långt från närmaste sjukhus m.fl. Men
som ett resultat av de ökade informations- och kommunikationsbehoven har flera
hälsovårdorganisationer och företag beslutat att implementera olika informationssystem som
kan vara till nytta för allmänheten. I Finland var ett av dessa projekt en medicinsk
konsultationstjänst via Internet samt ett hälsovårdsnätverk, även kallat virtuellt sjukhus
(Syrjänen 2000). Då det inom medicin finns strikta regleringar och krav så skapades det
virtuella sjukhuset i samarbete med en nationell hälsovårdsauktoritet.
Ett svenskt exempel på ett virtuellt sjukhus är Internetsjukhuset. Grunden till
Internetsjukhuset är ”DocOnNet”, ett Internetbaserat sjukvårdssystem (Internetsjukhuset
2007). DocOnNet är ett komplement till dagens sjukvårdssystem. Det är en programvara för
läkarkonsultationer samt instrument och instruktionsfilmer för digitala undersökningar.
DocOnNet är ett system som gör det möjligt för läkare, vårdcentraler, kliniker och sjukhus att
öppna en webbmottagning. Systemet förenklar läkarens arbete genom bland annat
behandlingsövervakning. Patienter kan själv lägga in sin sjukhistoria och undersökningar med
sin dator eller mobiltelefon. Det är även möjligt att lägga in bilder, ljud- och videofiler. Det
inledande arbetet automatiseras och gör att läkaren får mer tid till analys och diagnos. Med
systemet går det även att skriva ut recept och remisser. DocOnNet finns som gratis testversion
och ska bli kommersiellt tillgängligt våren 2008.
Behov
Det är många kroniska patienter som reser flera gånger i veckan och det kan vara alltifrån
korta till långa resor. Behovet av ett närliggande sjukhus är ofta ett önskemål från många
patienter och inte minst tillgång till vård i hemmet.
Det finns även människor med latrofobi som kan känna ett behov av att hitta alternativa
kommunikationsvägar för att undvika sjukhusmiljön. Detta skulle medföra ökad hälsa då
7
patienterna inte behöver oroa sig eller dölja sin sjukdomsförsämring för att undvika att vistas
på sjukhus. Professionell vård i hemmet ska skapa trygghet för patienter och vara ett
komplement till sjukvården.
Kunskapsutbyte för vårdpersonal är väsentlig för att öka möjligheten till bättre vård och ge
hög specialiserad vård utifrån vad vårdgivare lär från varandra. Ett system där läkare kan
kommunicera med varandra om olika kroniska sjukdomar ger ökad kunskap som leder till
bättre vård samt fungerar som vidareutbildning för vårdgivare. Det är även ett
utbildningsverktyg för patienter då systemet innehåller viktig information som patienterna kan
ta del av. Det kan ge patienter en helhetsbild av sitt sjukdomstillstånd och därmed öka
kontrollen att hantera sin egen situation.
Behovet av specialistkonsultation och diagnostisering av sjukdomar ökar varje dag. För att
hantera detta ska patienter kunna få vård när det verkligen behövs. Televård skulle göra stor
nytta för både patienter och anhöriga då de kan få konsultation på distans och vid behov.
Effekter
Vid införandet av ett virtuellt sjukhus kan man förvänta sig ett flertal positiva effekter.
Patienten blir mer involverad i vad som händer kring sin sjukdom och får mer förståelse för
sjukdomen, dess prognoser samt orsaken till vissa behandlingar och vilka effekter
behandlingarna har. Detta kan leda till ett ökat ansvar från patienten vilket är positivt eftersom
det är patienten själv som bäst känner sitt eget hälsotillstånd.
För patienter som ofta besöker sjukhus kommer ett virtuellt sjukhus att underlätta och minska
resandet då de får vården förlagd till sitt hem som är deras vardagliga miljö. Detta innebär
reducerade sjukhusresor för patienter och deras anhöriga inklusive eventuella övernattningar.
För patienter som har långa resor till sjukhuset skulle det underlätta genom stora
tidsbesparingar inför varje läkarbesök. Det innebär även fler lediga sängar och minskade köer
på mottagningarna. Man minskar på detta sätt de hälsokostnader som annars uppstår under
sjukdomsförloppet. Att kroniskt svårt sjuka patienter slipper resa utan får stanna hemma och
vila minskar lidandet för patientgruppen.
Fler kommunikationsvägar ger patienterna ökad trygghet med möjlighet att kunna välja
kommunikationsväg under ett visst tillfälle kring deras vårdbehov och vad som passar dem. I
bästa fall kommer detta att leda till minskade väntetider för konsultation, diagnostisering samt
behandling.
Problematik
Huvudman
Efter att ha diskuterat möjliga användningsområden och tjänster som del av ett virtuellt
sjukhus, bör även diskuteras vem det är som står för tjänsterna och lokaliseringen av det
virtuella sjukhuset. Då syftet med det virtuella sjukhuset är att det skall finnas tillgängligt på
Internet, behövs inte något större fysiskt utrymme för att ta emot patienter – inte mer än
konferensrum för telekonsultationer. Vi kommer att ta ett virtuellt möte mellan patient och
vårdgivare som exempel för att diskutera två olika möjligheter: ett virtuellt sjukhus i
anslutning till en vårdenhet eller som fristående tjänst.
8
Ett virtuellt sjukhus kan vara en tjänst som tillhandahålls av ett befintligt sjukhus, vårdcentral
eller enstaka avdelningar. I detta fall är det en tjänst som kompletterar den vanliga
vårdtjänsten av en specifik vårdenhet. Fördelen är att vårdgivare och patienter redan är
förtrogna med varan. Framför allt kroniskt sjuka patienter som gör många vårdbesök skulle
dra nytta av att kunna komplettera och ersätta en del av besöken med virtuella möten. En
nackdel är dock att tjänsten på så vis endast skulle utnyttjas av en viss patientgrupp i ett
begränsat område. Det vore ej osannolikt att externa vårdgivare kan ingå i det virtuella
sjukhuset som specialister/konsulter. Vårdens tillgänglighet skulle dock endast öka för vissa
utvalda patientgrupper.
En annan möjlighet vore att ha ett virtuellt sjukhus som fristående tjänst. Vårdteamet skulle
då bestå av vårdgivare som anställs från olika vårdinstitutioner landet runt. Fördelen är att
man kan sammanställa ett vårdteam utan att geografin skall vara en begränsande faktor.
Patienter liksom vårdteamet är då utspridda över hela landet. På så vis är det osannolikt att
patient och vårdgivare är bekanta med varan innan ett virtuellt möte, vilket kan vara till fördel
för patienter som känner sig mer bekväma att kommunicera med någon okänd. Dock kan det
vara svårare att ge individanpassad vård om patient och vårdgivare inte är förtrogna med
varan från fysiska möten. Om det inte finns någon ömsesidig tillit ökar risken för missbruk,
vilket minskar vårdkvalitén.
Enligt vår uppfattning vore det säkerligen bra att ha ett virtuellt sjukhus med bred kunskap
som finns tillgängligt för en bred patientgrupp. Dock känns det säkrare att börja med att ha
det virtuella sjukhuset bundet till en viss vårdenhet där vårdgivare och patienter är förtrogna
med varan och där vårdgivare redan har tillgång till patientjournalen. Vartefter kan tjänsten
expandera och erbjudas till en bredare patientgrupp. Ett virtuellt sjukhus som fristående tjänst
medför större risker och bör därför bygga på större erfarenhet.
Betalningsmodell
Fördelning av kostnader och intäkter inom vården för televård är ännu en olöst fråga. Det
finns inga lyckade prismodeller för hel eller delleveranser av telemedicinska tjänster i
Sverige. Generellt råder det inom vården en stor osäkerhet avseende initiala kostnader liksom
rörelsekostnader för teknikbaserade vård. Man kan konstatera att det som kan vara avgörande
för kostnadsbilden är hur snabbt användningsfrekvensen ökar så att styckkostnaden per
vårdtillfälle sjunker till en rimlig nivå.
Vissa patienter skulle tänka sig att betala för att få vård i hemmet men en del skulle inte vilja
betala för televård eller den konsultation/behandlig som sker elektronisk. Det är svårt att
räkna ut var vinsten ligger och hur stor den är. Det är klart att många patienter skulle vinna
genom minskad reskostnad. För samhälle skulle det i vissa fall innebära en vinst medan i
andra fall en förlust.
Det är viktigt att de som ska använda televård inte drabbas av kostnader eller påverkar viljan
att använda sig av televård. Vårdgivare har stort ansvar för att kunna bedöma lämpliga
användarna av systemet i detta fall kroniska patienter, för rätt användning av systemet samt
för de som verkligen behöver det. Betalningsvilja borde finnas om priset korrelerar till nyttan
och effektivitet för patienter, vårdgivare och samhälle.
9
Början på ett virtuellt sjukhus
Tillvägagångssätt
Vi har valt att vidareutveckla ett mindre område inom det vi anser är konceptet av ett virtuellt
sjukhus. Det tilltänkta projektet är ett webbaserat system via sjukhusets befintliga hemsida.
Genom detta system erbjuds patienter och vårdgivare möjligheten till virtuella möten samt
andra funktioner för att komplettera verkliga sjukvårdsbesök. Projektet riktar sig till kroniskt
sjuka patienter som ofta kommer i kontakt med vården.
Inom gruppen har vi diskuterat ”virtuellt sjukhus” och kommit fram till att det är ett mycket
brett område. Vi hade svårigheter att fastställa alla tilltänka funktioner och hur de skulle
fungera i praktiken. Vi såg en fördel i att börja med ett avgränsat projekt som är bundet till en
vårdenhet och kom överens om att begränsa oss till en specifik patientgrupp. Det blir
stommen till ett utbyggbart system med tjänster för flera användargrupper. En
framgångsfaktor är att det tilltänkta systemet är flexibelt och skalbart samt kan integrera med
flertalet andra system.
Utifrån våran utvalda patientgrupp har vi analyserat krav och behov av vård på distans. Detta
utformar sedan kravspecifikationen.
Kravspecifikation
En kravspecifikation är bra att ha, särskilt om det uppkommer ändringsförslag i samband till
implementeringen (Arthursson & Axelsson 1999). Då är det möjligt att jämföra det färdiga
systemet med kravspecifikationen och se om kraven faktiskt överensstämmer med systemet.
Vi vill att användarna ska känna sig delaktiga i projektet. De har framför allt två uppgifter: att
i ett tidigt skede av utvecklingen vara med och specificera kraven samt att när systemet är
implementerat så ska användarna verifiera att systemet uppfyller kraven som fastställdes i
kravspecifikationen. Beställarna, oftast ledningen inom en verksamhet, och användarna av det
framtida systemet ska i kravspecifikationen uttrycka vilka krav, förväntningar och önskemål
de har på det nya systemet. Projektledaren ska utifrån kravspecifikationen försöka tolka
kundens krav.
Innehåll
En kravspecifikation bör innehålla en beskrivning av definitioner och förkortningar för att
underlätta kommunikationen och förhindra att missförstånd uppstår (Studium Hisingen 2004).
Projektet syfte, mål och effekter ska presenteras samt en kort introduktion. Kunden och andra
befattningshavare med intresse av systemet ska belysas. En viktig del i kravspecifikationen är
användarna av systemet, vad de har för roll i sammanhanget, vilken erfarenhet de har av
arbetsuppgiften samt av datoranvändning. Det behövs tydliga avgränsningar innehållande
tekniska krav som omfattar lösning, implementation och externa uppkopplingar. Så finns det
ett avsnitt med fakta och förutsättningar som bland annat innehåller externa faktorer som kan
påverka systemet. I en kravspecifikation sammanställs alla krav på bland annat
händelseförloppet, funktionalitet, användbarhet, felhantering, prestanda, säkerhet,
administration och informationsförsörjning m.m. En annan viktig del i kravspecifikationen är
riskerna som bland annat kan bero på osäkerhet över stabilitet, prestanda och systemberoende.
Slutligen innehåller kravspecifikationen användardokumentering och planerad utbildning,
krav som eventuellt ska prioriteras bort från första versionen av systemet samt
lösningsförslag.
10
Problem
För att utveckla användarvänliga system krävs det ett samspel mellan användare och
systemutvecklare. Kommunikationen mellan användare och utvecklare kan försvåras av att de
är två olika yrkesgrupper med språk som innehåller verksamhetsspecifika termer (Arthursson
& Axelsson 1999). Ett annat problem är att alla krav som användaren har inte går att uttrycka
i klartext. Det kan vara implicita krav som användaren inte är medveten om men tar för givet.
Ett sätt att förebygga detta är att använda modeller och hjälpmedel som underlättar
kommunikationen med användarna.
Funktioner
Med hänsyn till våra tilltänkta användargrupper tog vi fram följande grundläggande
funktioner.
Inloggning
Då informationen i detta system är personlig är det också viktigt med hög säkerhet. Det krävs
säker autentisering så att användarna kan känna sig trygga. Det är mycket viktigt att
patientens integritet skyddas och att obehöriga inte kan komma åt informationen i systemet
utan användarens tillåtelse. Alla användare, patienter och vårdgivare, får en egen inloggning
som är personlig. Det är vårdgivaren som erbjuder tjänsten och aktiverar individuella konton
(elektronisk journal). Vem som helst ska således inte kunna registrera sig. Bestämmelser
angående behörighet hanteras av beslutsfattare inom ledningen.
Virtuell rådgivning, konsultation och diagnostisering
Konsultation och rådgivning på distans erbjuds via ett tidsbokningssystem eller i form av en
drop-in tjänst. Patienterna kan boka in ett möte vid ett särskilt datum och med en specifik
vårdgivare. Även vårdgivare kan göra tidsbokningar med antingen patienter eller andra
vårdgivare. Vårdgivare har även möjlighet till diagnostisering på distans via virtuella möten
med andra vårdgivare. Detta kan ske i realtid eller som ”store-and-forward”.
Tidsbokning
Det ska vara möjligt att boka tid för en virtuell konsultation. Detta kan vara ett komplement
eller till viss del ersätta de fysiska besöken. Det ska vara till nytta för patienterna då de kan
minimera restiden till och från vårdenheten.
Recept/remiss-hantering
Meningen är att de virtuella tjänsterna ska motsvara verkliga tjänster. Därför är en viktig del
recept- och remisshanteringen. Tanken är att det ska ske elektroniskt via systemet.
Behandling på distans
En stor del av behandlingen är pedagogisk (Hjelm 2007). Det tilltänkta webbaserade systemet
tillför inget i själva behandlingen men är ett bra sätt att administrera den på. I behandlingen
ingår uppgifter, övningar och goda råd. Det ingår även regelbunden kontakt med vårdgivare
via e-post och virtuella möten.
Text-, audio- och videokonferens
Överföring av text, ljud och bild förekommer i flera funktioner, antingen enskilt eller i
kombination, beroende på syftet. Text- och ljudmeddelanden är exempel på vad som kan
utbytas mellan patient och vårdgivare eller mellan vårdgivare. Exempel på detta i vårat
tilltänkta system är e-post meddelanden och röstmeddelanden. Andra exempel på detta kan
vara överföring av diagnostiska material som röntgenbilder, patologiska bilder eller utskrivna
11
elektrokardiografiska inspelningar mellan vårdgivare. Via synkron session, t.ex.
videokonferens, kan detta utredas i realtid. Videokonsultation kan bidra till att de virtuella
besöken känns mer verkliga och personliga.
Inmatning av mätvärden
Detta är en tjänst som innebär att patienten kan ta sina mätvärden och registrera dem
elektroniskt. Dessa sparas sedan i en elektronisk journal. Då det inte kommer att ersätta
verkliga sjukhusbesök i samband med rutinmässiga undersökningar så kan det vara ett bra
komplement och bidra till en ökad självkänsla och delaktighet hos patienten. För att detta ska
vara möjligt behöver patienten få grundliga instruktioner och stöd från vårdpersonal och
anhöriga. Det ska även finnas någon form av informationsutbud angående
användningsområden för medicinska mätinstrument och hjälpmedel.
Utvärdering
Det är viktigt att systemet anses vara användarvänligt. Tidigare projekt inom IT/vård –
sammanhang har ibland resulterat i högteknologiska lösningar men som inte fyller det
egentliga syftet. Det leder till komplicerade system som blir för tidsödande att använda. Det är
viktigt att utvärdera systemets nytta i verksamheten samt jämföra levererade funktioner mot
kravspecifikationen. Utvärderingen kan vara både formativ och summativ och leda till ett
iterativ arbetssätt.
Syftet med utvärderingen kan variera och för detta finns olika utvärderingsmetoder. Det kan
dessutom vara nödvändigt med utvärdering i flera utvecklingsstadier. Vi kommer att
utvärdera om systemet uppfyller de krav och förväntningar som har belysts i
kravspecifikationen. Förutom utvärdering med användbarhetstester behövs utvärdering av de
funktionella och tekniska kraven. Efter att systemet implementerats och finns i bruk bör man
utvärdera nyttoeffekten. Detta kan ske genom t.ex. acceptanstester, användbarhetstester m.m.
Eftersom tanken är att vårat tilltänkta system ska vara till grund för vidareutveckling av ett
helhetskoncept är en genomgående utvärdering av ekonomiska, organisatoriska och kliniska
aspekter av stor betydelse.
Diskussion
Med dagens teknikutveckling kan det kännas självklart att televård får större utrymme inom
hälso- och sjukvård. Men innan man genomför en förändring som innebär att det traditionella
vårdutövandet kompletteras eller ersätts av virtuella vårdformer krävs eftertanke. Det är inte
bara ny teknik eller ett nytt system som man inför utan ny organisation, nya arbetsformer och
nya sätt för människor att kommunicera. Mötet mellan läkare och patient kommer att ske på
ett nytt sätt och man behöver tänka igenom hur det kan komma att påverka vårdkvalitén.
Förhoppningen med ett virtuellt sjukhus är att vården ska bli mer tillgänglig och att
patienterna ska få ökad kontroll över sin vård, så kallat patient empoverment. Genom att
patienterna blir mer involverade i sin vård och känner en ökad trygghet i vårdens
tillgänglighet hoppas man kunna höja kvalitén på vården. En annan positiv effekt som vi tagit
upp är att man kommer spara tid och pengar genom att slippa resor.
För en del patienter är det väldigt viktigt med den mänskliga kontakten och att få sitta i
samma rum som läkaren och bli undersökt. Med virtuella besök går man miste om den
kontakten. Kanske kan det också vara lättare för läkaren att uppfatta symtom hos patienten
om de möts. Den nya tekniken ställer krav på båda parter att vara tydliga i sin
kommunikation. Antagligen kommer det att behövas utbildning för både läkare och patienter.
12
Även på tekniken ställs höga krav. Man blir oerhört beroende av att både systemet och nätet
fungerar. Säkerhetsriskerna måste beaktas så att inte sekretessbelagd information hamnar i
orätta händer.
13
Referenser
Arthursson & Axelsson, Fredrik (1999). Verktyg som underlättar kommunikationen - mellan användare och
utvecklare - vid framtagning av kravspecifikation. (Elektronisk) Mag. Växjö universitet/Institutionen för
Matematik, Statistik och Datavetenskap. Tillgänglig: <http://w3.msi.vxu.se/exarb/cafa_ex.pdf> (2008-03-18).
BusinessWeek (2006). Taking the Pulse!! of Medical Training. (Elektronisk) Tillgänglig: 1.
<http://images.businessweek.com/ss/06/04/pulse/index_01.htm>, 2.
<http://www.businessweek.com/innovate/content/apr2006/id20060410_051875.htm> (2008-03-06).
eHealth Insider (2001). Atuline to Launch Europe's First Virtual Hospital. (Elektronisk) Tillgänglig:
<http://www.e-health-insider.com/News/50/atuline_to_launch_europe's_first_virtual_hospital> (2008-03-06).
High techonolgy Finland (2002). Securing the online patient experience. (Elektronisk) Tillgänglig:
<http://2002.hightechfinland.com/healthcare-lifesciences/sivu.php?id=novogroup> (2008-03-06).
Hjelm, Åke (senast uppdaterad 2007). Terapi på distans - billigt och bra. (Elektronisk) Linköpings universitet.
Tillgänglig: <http://www.liu.se/forskning/innovationer/sjalvhjalp> (2008-03-18).
Internetsjukhuset (2007). Internetsjukhuset – powered by the internet hospital software DocOnNet. (Elektronisk)
Tillgänglig: <http://www.doconnet.se/_patient/> (2008-03-06).
Reljin, B. (2001). The concept of virtual medical center. (Elektronisk) Institute of Oncology Sremska Kamenica.
Tillgänglig: <http://www.onk.ns.ac.yu/letopis/LSA2001/PDFs/s3-1-breljin.pdf> (2008-03-07).
Reljin Branimir & Strintzis Michael (2001). The Concept of Virtual Medical Center (Elektronisk). Annals of the
Academy of Studenica, 4, s.45-52.
Pdf format. Tillgänglig: <http://www.onk.ns.ac.yu/Letopis/LSA2001/PDFs/s3-1-breljin.pdf> (2008-02-28).
Schittek, Janda M. (2005). Studies on the design of free text communication and video components in Computer
Assisted Learning. (Elektronisk) Tillgänglig: <http://dspace.mah.se/handle/2043/1593?mode=full>.
Studium Hisingen (senast uppdaterad 2004). Exempel på ’verklig’ kravspecifikation. (Elektronisk) Göteborgs
Stad, Studium. Tillgänglig: <http://lix.hisvux.se/petlun/projektlara/exempel-kravspec.pdf> (2008-03-18).
Syrjänen, Elina (2000). Building a virtual hospital. (Elektronisk) Turku Centre for Computer Science / Medical
Informatics Unit, Institute of Public Health, University of Cambridge, University Forvie Site, Robinson Way.
Tillgänglig: <http://is2.lse.ac.uk/asp/aspecis/20000152.pdf > (2008-03-06).
Tekes (2000). Telemedicine wherever you are. (Elektronisk) Tillgänglig:
<http://www.tekes.fi/eng/news/uutis_tiedot.asp?id=692&paluu=> (2008-03-06).
The Royal College of Radiologists (2003). Virtual Hospital Departments of the Royal College of Radiologists.
(Elektronisk) Tillgänglig: <http://www.goingfora.com/> (2008-03-06).
University of Iowa (2004). About Virtual Hospital. (Elektronisk) 1 skärmsida. Tillgänglig:
<http://lib.cpums.edu.cn/jiepou/tupu/atlas/www.vh.org/welcome/aboutus/index.html> (2008-02-28).
University of Iowa (senast uppdaterad 2008). Virtual Hospital – Your Link to Virtual Hospital's Wealth of
Patient Information. (Elektronisk) Tillgänglig: <http://www.uihealthcare.com/vh/ > (2008-03-06).
Wootton, Richard, Dimmick, Susan L & Kvedar , Joseph C. (2006). Home Telehealth: Connecting Care Within
the Community. HIV/AIDS, vol. 13, ss 139 -145.
Wootton, R. (2006). Introduction to Telemedicine. USA, The Royal society of medicine.
14
Bilaga 1 - Flödesschema
