556791-3925
Delegeringsblankett
Fastställd 2010-12-01
Namn delegat
Befattning
Personnummer
Arbetsplats/Vårdtagare
□
□
□
□
□
□
Att överlämna iordningställda läkemedel
□ Att utföra salvbehandling
Att iordningställa och överlämna läkemedel som finns angivet på vårdtagarens signeringslista
Att ge ögondroppar
□ Att ge örondroppar
□ Att ge suppositorier
Att ge klysma/prefill
□ Att ge vagitorier
□
Att iordningställa och ge läkemedel vid behov enligt instruktion
Att ge insulin till följande vårdtagare_____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Annan delegering efter godkännande av MAS
□ Att sondmata via ____________________________________________________________
□ Att utföra intermittent katetrisering enl. RIK
□ Att spola kateter
□ _________________________________________________________________________
Datum då MAS godkännande inhämtats
I uppdraget ingår att utföra de kontroller, dokumentation och andra åtgärder som angivits i samband
med delegeringsutbildning.
Om det inte går att genomföra den delegerade arbetsuppgiften på ett tryggt och säkert sätt, ska
alltid sjuksköterska kontaktas.
Ovanstående anställd har erhållit den utbildning och de instruktioner som krävs för uppgiften och
äger nu rätt att självständigt och enligt föreskrifter utföra uppdraget.
Datum för beslut
Omprövas senast
Ansvarig sjuksköterska
Namnförtydligande
Undertecknad delegat accepterar uppdraget. Jag har tagit del av aktuella lagstiftningar, riktlinjer och
lokala rutiner. Jag är väl förtrogen med innehållet i SOSFS 2005:28 Lex Maria och SOSFS 1997:14
Delegering av arbetsuppgifter och medveten om att jag själv ansvarar för utförandet av
arbetsuppgiften.
Datum för accepterat beslut
Namnteckning delegat
556791-3925 Sofrosyne AB, Box 3039, 750 03 Uppsala
www.sofrosyne.se Tel 0708-717900 [email protected].
Innehar F-skattebevis VAT-nr SE556791392501.
Signatur
