Trygg hemma
Arbetsgrupp träff 1, Gällivare
Arbetsgrupp Trygg hemma Gällivare
24/9, 5/10, 21/10, 11/11 och 2/12
Namn
Profession
Arbetsplats
E-post
Lena Lantto N
Anna Olausson
Handläggare
Ssk
Biståndsenheten
Hemsjukvården
[email protected]
[email protected]
Karin Byy
Carolin Kuoppa-Mämmi
ssk
Fysioterapeut
Hemsjukvården
Hemsjukvården
[email protected]
[email protected]
Maria Johansson
Ht område 1 Mbgt
Karin Olsson
Marie Heneskär
Ht område 2 Alliansen
HT område 3 City Gve och
nattpatrull
HT område 4 hakkas, Ullatti,
Dokkas/Nilivaara
HT område 5 östra Gve,
Nattavaara
HT område 6 Centrum Gve
och Skaulo
Socialpsykiatrin
Socialpsykiatrin
Psykiatrin Gällivare
Paulina Entin
Lotta Karlsson
Anna-Karin Isaksson
Susanne Törnlind
Rickard Ljung
Jan Vesterlund
usk
usk
skötare
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Vi presenterar varandra
Para ihop dig med någon du inte jobbar med till vardags
•
•
•
•
Namn
Intressen
Yrke
Positiv egenskap
Äldresatsningen uppmuntrar samverkan mellan
kommun och landsting för en mer sammanhållen
vård och omsorg för de mest sjuka äldre
Bakgrund
Nationella äldresatsningen avslutades
2014. Politiska samverkansberedningen i
Norrbotten har beslutat att fortsätta
satsningen med att förbättra vård och
omsorg för de mest sjuka äldre.
Strategi Bättre liv för sjuka äldre 2015-2018
• Fyraårig handlingsplan
• Ettåriga aktivitetsplan per
närsjukvårdsområde; landstinget och
aktuella kommun/-er
Trygg hemma
• Våra äldre ska inte bli inlagda på sjukhus i
onödan
• De som varit inlagda ska inte behöva läggas in
på nytt direkt efter att de skrivits ut från
sjukhus
Trygga äldre i Norrbotten – ett
gemensamt ansvar
Mätbart mål för arbetet:
Minska onödiga återinskrivningar för de sjuka
äldre med 10 % (2015)
Gemensamt huvudmål:
Den äldres behov av trygghet, kontinuitet,
samordning och säkerhet i vården och omsorgen
tillgodoses. Den äldre erbjuds behovsanpassade
insatser, ges möjlighet att leva självständigt under
trygga förhållanden och blir bemött med respekt
för sitt självbestämmande och sin integritet.
Andel patienter listade vid Laponia hc utskrivna
till eget eller särskilt boende med oplanerad
återinskrivning inom 1-30 dagar
30.00%
25.00%
20.00%
2014
15.00%
2015
10.00%
5.00%
0.00%
Jan
Feb
Mar
Apr
Maj
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
2,5 % minskning av andel återinskrivna jämfört med
samma period 2014 (länet minskning med 2,4%)
Nov
Dec
Andel patienter listade vid Adviva hc utskrivna
till eget eller särskilt boende med oplanerad
återinskrivning inom 1-30 dagar
25.00%
20.00%
15.00%
2014
2015
10.00%
5.00%
0.00%
Jan
Feb
Mar
Apr
Maj
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
13 % minskning av andel återinskrivna jämfört med
samma period 2014 (länet minskning med 2,4%)
Nov
Dec
Processmål
Att ni skapar en lokal rutin för hur ni ska
samarbete kring personer som har behov av
stärkta insatser
Införandeprocess
Trygg hemma
Enhetschefsträffar vid 6 tillfällen
Enhetschefer
färdigställer
rutin gemensamt
Införande under ca 3 månader
Information till
verksamhet
riktad till
ALLA
medarbetare i
berörda
områden
Arbetsgruppsträffar vid 4 tillfällen
Utbildning erbjuds
SIP och riskbedömningar till aktuell personal
Gemensam
avslutning
Arbetsgrupp och chefer
Roller och ansvar
• Verksamhetsutvecklare/Utvecklingsledare
Chefscoachning, arbetsgruppsmöten, kunskapsöverföring, arbetsprocess och
resultat
• Arbetsgruppens deltagare
Jobba med HURET. ta fram förslag på genomförandet av arbetsprocessen,
spridning till kollegor och chef om pågående arbete
• Enhetschef
APT visa mot målet, möjliggöra för medarbetarna, följa upp arbetsgruppens arbete
kontinuerligt, sammanställa och visa resultat (process- och resultatmått).
I samarbete med berörda enhetschefer analysera avsteg från rutin, åtgärda
avsteg. Lyfta frågor som ej går att lösa till styrgruppen.
• Verksamhetschef/ansvarig
Styrgrupp för arbetsprocess i verksamheten, efterfråga och följa upp resultat.
Lösa frågor från enhetschefsgruppen.
Fika 20 minuter
Syftet med dagen är att:
• Kunna identifiera personer i er verksamhet
som har behov av stärkta insatser
• Sprida och göra identifieringen känd hos era
arbetskollegor
Filmen om Margareta
Vad skulle
behövas för
att ”våra
Margaretor”
ska må bättre?
Vad vill du att arbetet
ska leda till ?
Varför är det viktigt?
https://www.youtube.com/watch?v=HKK_
WsBu1Is
Syfte med införandet
OBS detta är taget ur minnesanteckningarna och mitt minne:
• Ökad livskvalitet för den enskilde och dennes
anhöriga
• Ökad trygghet så att fler kan bo kvar hemma.
• Samsyn vid planering- se varandra som ett
gemensamt team med fokus på den enskildes
bästa och tydliggöra vem som gör vad
• Bättre och snabbare vård/omvårdnad för ökad
patientsäkerhet
Trygg hemma - förstärkt samarbete i öppenvård
Identifiering
Fokusperson
•
•
•
•
•
•
Sjukhus
Primärvård
Hemtjänst
Bistånd
Hemsjukvård
Anhörig/Allmänhet
Erbjudande
Behovskartläggning
• Etablera kontakt
• Riskbedömning; Senior
alert
• Läkemedelsrelaterade
symtom; Phase20
Stärkta
insatser
Uppföljning
• Samordnad individuell plan
• Fast vårdkontakt
• Läkemedelsgenomgång
Totalt registrerade SIP i Meddix öppenvård per kommun
under perioden januari-augusti 2015, alla åldrar
80
69
70
60
50
38
40
42
30
30
23
20
10
13
9
5
0
Antal SIP
12
9
7
4
0
6
Registrerade Samordnade Individuella Planer (SIP) i
Meddix öppenvård per månad och hälsocentral
personer ≥65 år 2015
60
50
40
30
20
10
0
Januari
Februri
Mars
April
Maj
Juni
Juli
Augusti
September
Oktober
November
December
Totalt antal SIP där pat deltagit jan-aug
Totalt antal SIP med FVK jan-aug
Hjälpverktyg för identifiering
•
•
•
•
Återinskrivningslista
Lista mångbesökare; akuten och hälsocentral
RUB 4 och 5
Geriatrisk riskprofilering (GRP)
Kriterier vid bedömning enligt geriatrisk
riskprofilering
Poäng
Har personen fem eller fler läkemedel?
1
Är personen ensamboende eller saknar
anhörigvårdare?
1
Har personen svårigheter att gå eller förflytta sig/har 1
nyligen fallit?
Har personen varit inlagd på sjukhus under de
senaste tre månaderna?
1
Har personen kognitiv svikt (desorienterad, demens,
konfusion/förvirring)?
2
Om bedömningen resulterar i tre poäng eller mer så klassas individen som en person
med förhöjd risk och extra insatser och/eller stöd bör då övervägas.
Till nästa gång 5/10-2015:
• Hemtjänstpersonal:
- Utse en person med stöd av GRP- kortet som ska ingå i
arbetsprocessen
• Hemsjukvård:
- Utse en av era patienter som behöver en förstärkta åtgärder
• Hälsocentralen:
- Utse person från systemsök listorna på återinskrivna
patienter (samverka med enhetschef)
• Psykiatrin
- Utse en person med stöd av GRP- kortet som ska ingå i
arbetsprocessen
Kartlägga flödet
• Vem kontaktar jag först?
Hemsjukvård, hemtjänst:
- dagtid
- kvällstid
- helg
Hälsocentralen
Ambulans-akutmottagning
Bistånd
• Vem kontaktar hälsocentralen alternativt hemsjukvården.
• Vem tar emot signalen på hälsocentralen alternativt
hemsjukvården – funktion eller person
• Vem erbjuder personen ett första besök?
Där viljan finns går en väg…
