Trygg hemma
Samarbete i öppenvård
Arbetsgrupp träff 1
Vi presenterar varandra
Para ihop dig med någon du inte jobbar med till vardags
•
•
•
•
Namn
Intressen
Yrke
Positiv egenskap
Trygg hemma
Förstärkt samarbete i öppenvård
• Våra äldre ska inte bli inlagda på sjukhus i
onödan
• De som varit inlagda ska inte behöva läggas in
på nytt direkt efter att de skrivits ut från
sjukhus
Antal vårdtillfällen med oplanerad återinskrivning 30
dagar efter utskrivning till hemmet
Personer 65 år och äldre listade vid Granitens hc,
2014 och 2015
14
12
10
8
6
4
2
0
2014
2015
Antal vårdtillfällen med oplanerad återinskrivning
30 dagar efter utskrivning till hemmet
Personer 65 år och äldre listade vid Malmens hc,
2014 och 2015
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2014
2015
Slutprodukt av vårt arbete
Att ni skapar en rutin för hur ni ska samarbete
kring personer som har behov av stärkta insatser
När ni går härifrån ska ni:
• Kunna identifiera personer i er verksamhet
som har behov av stärkta insatser
• Sprida och göra identifieringen känd hos era
arbetskollegor
Filmen om Margareta
Vad vill du att
arbetet ska leda
till ?
Syfte med införandet
Arbetsgrupp Kiruna
• Ökad livskvalitet och trygghet för den enskilde
samt personal
• Förbättra kommunikation och samarbete
mellan olika aktörer kring den enskilde
• Förtydliga ansvarsområdena
• Långsiktig samordnad individuell plan för att
förhindra återinsjuknande
Införandeprocess 90 dagar
Handledning, coaching för enhetschefer och team
Chefsträff
2,
avstämning
Chefsträff/
styrgrupp
4
Chefsträff
3
Chefsträff
5, rutinskrivning
Enhetschefer
skriver lokal rutin
gemensamt
Chefsträff
6
Förankringsarbete i
verksamhet
Information till
verksamhet
Arbets
ALLA
grupp
medarbetare i
1
berörda
områden
Utbildning
senior alert
Arbets
grupp
2
Testperiod 1
Arbets
grupp
3
SIPutbildning
Testperiod 2
Arbetsgrupp
och
chefer
Arbetsgrupp
4
SIPutbildning
Testperiod 3
Uppföljning
SIP utb
Testperiod 4
Fika 20 minuter
Trygg hemma - förstärkt samarbete i öppenvård
4) Fortsatt utredning
Behövs ytterligare
relevanta bedömningar/
utredningar? T ex:
biståndshandläggare
läkare, arbetsterapeut,
dietist
Riskbedömning
Tackar
NEJ!
Läkemedelsrelaterade symtom
kartläggs
Risk
eller
behov?
NEJ
Hemsjuk
-vård?
2) Erbjudande
till identifierad
person, från
hemsjukvård alt
hälsocentral
eller socialtjänst
Tackar
JA
3) Första
bedömning
Etablera kontakt
JA
1) Identifiering
av person som kan
ha behov av stärkta
insatser.
Signal till utsedd
person vid
hälsocentral eller
hemsjukvård,
socialtjänst vid
behov
Stärkta insatser:
• Läkemedelsgenomgång
• Samordnad individuell
plan upprättas
• Fast vårdkontakt utses
=FOKUSPERSON
Ny kontakt inom
relevant tidsperiod
Registrerade Samordnade Individuella Planer (SIP) i
Meddix öppenvård för personer ≥65 år per hälsocentral
t o m feb 2015
25
20
15
10
5
0
Januari
Februri
Mars
April
Maj
Juni
Juli
Augusti
September
Oktober
November
December
Totalt antal SIP där pat deltagit jfeb
Totalt antal SIP med FVK jfeb
Hjälpverktyg för identifiering
• Geriatrisk riskprofilering (GRP)
• Lista på återinskrivna personer (listade på
hälsocentralen)
• Lista mångbesökare på akuten
• Var uppmärksam!
Kriterier vid bedömning enligt geriatrisk
riskprofilering
• Har personen fem eller fler läkemedel?
• Är personen ensamboende eller saknar
anhörigvårdare?
• Har personen svårigheter att gå eller förflytta
sig/har nyligen fallit?
• Har personen varit inlagd på sjukhus under de
senaste tre månaderna?
• Har personen kognitiv svikt (desorienterad,
demens, konfusion/förvirring)?
Om svaret är ”ja” på tre eller fler av frågorna, klassas individen som en patient med förhöjd risk
och extra insatser och/eller stöd bör då övervägas.
Identifiering-Signal
• Vem kontaktar/signalerar jag till?
Hemsjukvård, hemtjänst:
- dagtid
- kvällstid
- helg
Hälsocentralen
Bistånd
När- och socialpsykiatri
• Vad fungerar bra, mindre bra, förbättringsförslag?
Roller och ansvar
• Verksamhetsutvecklare/Utvecklingsledare
Chefscoachning, arbetsgruppsmöten, kunskapsöverföring, arbetsprocess och
resultat
• Arbetsgruppens deltagare
Jobba med HURET. ta fram förslag på genomförandet
av arbetsprocessen, spridning till kollegor och chef
om pågående arbete
• Enhetschef
APT visa mot målet, möjliggöra för medarbetarna, följa upp arbetsgruppens arbete
kontinuerligt, sammanställa och visa resultat (process- och resultatmått).
I samarbete med berörda enhetschefer analysera avsteg från rutin, åtgärda
avsteg. Lyfta frågor som ej går att lösa till styrgruppen.
• Verksamhetschef/ansvarig
Styrgrupp för arbetsprocess i verksamheten, efterfråga och följa upp resultat.
Lösa frågor från enhetschefsgruppen.
Till nästa gång:
• Hemtjänstpersonal: Utse en person med stöd av GRP
som ska ingå i arbetsprocessen
• Bistånd: Utse en person som har behov av förstärkta
åtgärder
• Social- och närpsykiatrin: utse person/patient med
behov av samordnade insatser
• Hemsjukvård: Utse en av era patienter som behöver
en förstärkta åtgärder
• Hälsocentralen: Utse person från systemsök
(samverka med enhetschef) – vara tidigt ute
Det finns en glänta mitt i skogen
som bara kan hittas av den som gått vilse
- Tomas Tranströmer
Syftet med nytt arbetssätt?
Varför är detta viktigt?
• Ökad säkerhet och trygghet för patient,
personal och närstående
• Öka samverkan/förståelse mellan landsting
och kommun
• Öka kunskap och användning av vårat
gemensamma verktyg Meddix och SIP
• Använda våra resurser på rätt sätt – vem gör
vad?
