Ortopediska infektioner
Anna Stefánsdóttir
Överläkare, Ortopediska kliniken,
Skånes universitetssjukhus
Ortopediska infektioner
• Septisk artrit
• Ledprotesinfektioner
• (Osteomyelit)
• Spondylit
• Profylax
Septisk artrit
Lokalisering
• KNÄ
•
•
•
•
•
HÖFT
axel
fotled
handled
armbåge
Bild från Lars Lidgren och
Sven Åke Hedström
Septisk artrit
Symptom / signs
•
•
•
•
•
•
•
smärta
rörelseinskränkning
svullnad
rodnad
värmeökning
feber
allmän påverkan
Bakterier
•
•
•
•
staph. Aureus
streptokocker
haemofilus influensae
gram-negativa bakterier
• M. tuberculosis
Septisk artrit - diagnostik
• Ledvätskeanalys:
- vita (> 50 x 109/l)
- glukos (< 1,5 mmol/l eller <
50% av B-glukos)
- (laktat (> 2,8 mmol/l))
- kristaller (pyrofosfat, urat)
- odling (pediatrisk
blododlingsflaska)
- direktmikroskopi
- PCR 16S rRNA
• Blododling x 2
• Blodprover
- CRP, SR, vita, glukos
• Röntgen
• Ev ultraljud
Septisk artrit - behandling
• empirisk behandling:
- kloxacillin 2g x 3 iv
- äldre, pat. med patologi i urinvägar / tarm
cefotaxim 1g x 3 iv
Vid PC allergi Klindamycin 600mg x 3 + ev.aminoglykosid för
gram neg teckning
• anpassning efter odlingssvar
• iv beh. 5 - 7 dagar, totalt 4-6 veckor
Septisk artrit - behandling
• dagliga punktioner
- sköljning
- ledvita, + ev odling
• synovektomi vid terapisvikt
• OBS Septisk artrit i höftled
akut fenestrering
Ledprotesinfektioner
Cementerad total höftartroplastik
Från Svenska höftprotesregistret
www.shpr.se
Ledprotesinfektioner
Primär knäprotes i Sverige
Från Svenska knäprotesregistret
www.knee.se
Uni-protes
Total-protes
Post-operativa infektioner*
SSI = surgical site infektion
- Incisional SSI
• superficial
• deep
- Organ / space SSI
*CDC = center for disease control
Horan et al, AJIC 1992
Post-operativa infektioner
SSI = surgical site infektion
- Ytlig sårinfektion
- Ledprotesinfektion
Patogenes vid ledprotesinfektion
- biofilm bildning
Ref. Lasa. Microbiology 2009
Ledprotesinfektion
- uppstår tidigt efter operation
Höftprotes drygt 1%
Ref. Svenska höftprotesregistret
www.shpr.se
Knäprotes ca. 1.6%
Ref. The infected knee arthroplasty
Anna Stefánsdóttir, avhandling 2010
Klassifikation av ledprotesinfektioner
• Akut post-operativ infektion : inom 4 veckor från operation
• Kronisk infektion : > 4 veckor från operation
• Akut hematogen infektion : kan uppstå när som helst
Misstanke om akut ledprotesinfektion
• Anamnes
- sårläkningsproblem, sjukdomskänsla,
feber, värk
• Undersökning
- BT, puls, temp
- lokal status: sårstatus, svullnad,
rodnad, värmeökning
• Prover
- CRP (blodstatus, kreatinin, PK, leverprover)
• Slätröntgen
Misstanke om akut ledprotesinfektion - forts
• Sårodling
• Ledpunktion
• odling av ledvätska
- höftled med hjälp av ultraljud eller C-båge
- om små mängder använd Pedi-bact flaska
• ledvita + andel PMN
• direkt mikroskopi
• ev. bakterie DNA (16S rDNA) (om antibiotikum
givit)
• Blododling
Behandling av akut postoperativ
och hematogen infektion
• Mjukdelsrevision (e. debridement)
- vävnadsodlingar
- rensa bort infekterad vävnad
- skölja
- byta utbytbara delar av protesen
• Antibiotika
Förutsatt att protesen sitter stabilt och mjukdelarna är intakta
Antibiotika vid akut postoperativ infektion
• empiriskt iv antibiotikum
• justeras enl resistensmönster
• per os behandling 3 månader
utifrån resistensmönster
• om möjligt kombinationsbehandling som inkluderar
rifampicin
Akut postoperativ protesinfektion
• Staph aureus vanligast
• KNS nästan lika vanlig!
• svårare att ställa diagnos vid
KNS infektion!
• Streptokocker
• Enterokocker
• Gram-negativa bakterier
• Anaerob bakterier
Behandlingsalternativ vid protesinfektion
• mjukdelsrensning och byte av utbytbara komponenter
• utbytesartroplastik
•
1 stegs
•
2 stegs
• artrodes
• resektion artroplastik
• amputation
• supprimerande antibiotika
En-stegs revision vid kronisk protesinfektion
• extraktion av protes – rensning
• insättande av ny protes under samma operation
• kan övervägas när:
- bakteriologin är känd
- resistensmönstret är gynnsamt
- mjukdelarana intakta
• lämpar sig ofta vid infekterad höftprotes
En-stegs revision vid kronisk protesinfektion
• 73 år gamal man
• 20 år gammal protes
• kronisk infektion med fistel suppression med heracillin
• antibiotika utsatt och
ledpunktion efter 2 veckor
En-stegs revision vid kronisk protesinfektion
•
•
•
•
•
•
protesextraktion
vävnadsprover och PCR
upprensning
ny protes – genta og clinda cement
inj cloxacillin
t. ciproxin + k. rimactan 3 mån
Två-stegs revision vid kronisk protesinf.
• sätta ut ev. ab minst 2 veckor
• ledpunktion
• odling
• ledvita + diff
(> 1.7 x 109 /L och > 65% PMN )
• om negativ odling upprepa
• om fortfarande negativ vävnadsbiopsi
Två-stegs revision vid kronisk protesinf.
• inget antibiotika 2 veckor innan steg I
• per-operativa odlingar
• ledvätska i flaskor
• vävnadsbitar för odling och PCR
• ultraljudsbehandling av protesen?
• starta antibiotika beh när odlingar
är tagna
Två-stegs revision vid kronisk protesinf.
• extraktion av protes
• rensa bort allt cement, främmande
material och dött ben
• skölja
• spacer med antibiotika enligt
resistensmönster
Spacer vid 2 stegs revision
•
•
•
•
•
•
•
lokalt antibiotikum
fylla hålrum
minska ärrbildning
behålla längd
underlätta steg II
underlätta mobilisering
bättre funktion efter steg II?
knä
höft
Två-stegs revision vid kronisk protesinf.
• iv antibiotika 7-10 dagar
• po antibiotika ca 5 veckor
- sammanlagt 6 veckor
• följa CRP och sårläkning
• sätta ut ab
• vänta 2 veckor
• om u.a. gå vidare till steg 2
Två-stegs revision vid kronisk protesinf.
• steg 2
• ny protes
• antibiotika tills odlingssvar
- negativt – sätt ut ab
- positiv – fortsatt ab 3 mån
Artrodes
• avsaknad av fungerande extensor mekanism
• stor risk för kvarstående eller ny infektion
• risker med ytterligare kirurgi
• extern fixation
• märgspik
• 1-stegs
• 2-stegs
Protesextraktion
• 70 årig multisjuk man
• protes pga fraktur
• 2 veckor post op
mjukdelsrevision pga
infektion
• blandinfektion – Staph aur,
Proteus, og Enterokokkus
faecium
• Antibiotika och VAC®
Protesextraktion
• protesextraktion
• Staph aureus
• k. dalacin í 3 mánuði
Akut postoperativ infektion efter
osteosyntes av fraktur
• Patogenes och bakteriologi samma som vid akut post op
ledprotesinfektion
• Behandla både frakturen och infektionen
Akut postoperativ infektion efter
osteosyntes av fraktur
Tidig sårinfektion med staph aureus, plattan blottad,
septisk artrit, läker på ab och plattan tas bort när frakturen läkt
och då kan ab sättas ut
Spondylit
•
•
•
•
•
•
vuxna (50-70 år)
lumbalt / thorakalt
haematogen infektion vanligast
iatrogen (post-operativ efter ryggkirurgi)
risk för neurlogiska skador
varierande symptom
- ont i ryggen
- ev. neurologiska symptom
- ev. feber
Spondylit - utredning
• MR
- om negativ och kvarstående klinisk misstanke ny MR
• Blododling - negativ i ca 50%
• CT-ledd punktion med odling och cytologi (även vid redan insatt
ab-behandling)
• Vid neurologiska bortfallssymtom akut handläggning med
ryggortoped
Spondylit
- antibiotikabehandling
• Cefotaxim (Claforan) 1 g x 3 iv vid misstänkt tarm eller
urinvägsfokus hos äldre
- eller
• Kloxacillin (Ekvacillin) 2 g x 3 - 4 vid S.aureus misstanke
• Intravenös behandling (1)-2-4 veckor
• Per oral behandling utifrån resistensmönster ca 2 månader
Indikationer för ryggkirurgi vid spondylit
• Progredierande neurologisk påverkan
• Instabilitet
• Svår invalidiserande smärta
• Komplicerande epiduralabscess
Tuberkulös spondylit
• Patient från länder med hög tb-prevalens
• Långdragen, kronisk ryggsmärta
• Lumbalt och nedre thorakalryggen
• Spridning via främre longitudinala ligamentet
• Destruerande, abscesser t ex psoas
• Punktion med odl, mikroskopi, PCR
• Typiska MR fynd
Infektionsförebyggande åtgärder
• Patientselektion
• Preoperativ optimering
- Rökstopp
- Diabetes
- Medicinering etc
• Basala hygienrutiner
• Preoperativ tvätt med
descutan
• Kontroll av hudkostym
• Operationsmiljön
- Ventilation
- Klädsel
- Disciplin
• Antibiotikum
- Systemiskt
- I bencement
• Sårbehandling
• Tidig upptäckt av sårproblem
Antibiotikum vid knäproteskirurgi i Sverige
Svenska knäprotesregistret. Årsrapport 2011
” The goal of antimicrobial prophylaxis is to achieve serum and tissue drug
levels that exceed, for the duration of the operation, the MICs for the
organisms likely to be encountered during the operation.”
Ref: Bratzler et al. Antimicrobial Prophylaxis for Surgery: An Advisory
Statement from the National Surgical Infection Prevention Project.
Clinical Infectious Diseases 2004; 38:1706–15
Tidpunkt för första ab-dos*
- slumpmässigt urval från knäprotesregistert
53% fick första antibiotika
dosen mellan 45 och 15 minuter
före anläggande av blodtomt
fält (95% CI 46-61%)
* Anna Stefánsdóttir. Avhandling 2010
WHO’s checklista
Antibiotikaprofylax vid tandvård
Antibiotikaprofylax kan övervägas inför tandutdragning,
omfattande tandstensskrapning och dentoalveolär kirurgi hos
patienter som nyligen fått ledprotes (< 3 månader) och har nedsatt
immunförsvar
I övrigt rekommenderas inte antibiotikaprofylax
i samband med tandvård
Om antibiotika används då amoxicillin
???
