Protesinfektioner
- ortopediska synpunkter –
Anna Stefánsdóttir
Överläkare, Ortopediska kliniken,
Skånes universitetssjukhus
Total höftprotes
Cementerad total höftartroplastik
Från Svenska höftprotesregistret
www.shpr.se
Total höftprotes
Ocementerad total höftartroplastik
Från Svenska höftprotesregistret
www.shpr.se
Hybrid total höftartroplastik
Reoperation ≤ 2 år från primär höftprotes
Från Svenska höftprotesregistret
www.shpr.se
Höftprotes
Relativ fördelning av
revisionsorsaker
Från Svenska höftprotesregistret
www.shpr.se
Tidpunkt för första gångs
revision pga infektion
Halvprotes i höftled
Från Svenska höftprotesregistret
www.shpr.se
Knäprotes
UKA (uni-knä)
Från Svenska knäprotesregistret
www.knee.se
TKA (total-knä)
Reoperation ≤ 2 år från primär knäprotes
2,0%
1,5%
Reoperation
Revision
1,0%
0,5%
Från Svenska knäprotesregistret
Martin Sundberg
vr
ig
t
Ö
Pr
og
re
ss
Så
r
Pa
te
lla
Lo
ss
ni
ng
In
st
ab
ilit
et
Tr
au
m
a
Sm
är
ta
St
el
he
t
In
fe
kt
io
n
0,0%
Knäprotes – revisionsfrekvens pga infektion
Från Svenska knäprotesregistret
www.knee.se
Behandlingsalternativ vid protesinfektion
• mjukdelsrensning och byte av utbytbara komponenter
• utbytesartroplastik
•
1 stegs
•
2 stegs
• artrodes
• resektion artroplastik
• amputation
• supprimerande antibiotika
”Salvage procedures”
Akut protesinfektion
- behandling • odling:
• prover:
• bilddiagnostik:
sår, ledvätska, blod
CRP
slätrtg
• inläggning: första hand infektion,
andra hand ortopeden
• antibiotika: beroende på AT
samråd med inf läkare
- Alltid öppet
- Alltid byte av utbytbara komponenter
En-stegs revision
• känd patogen
• ”bra” resistensmönster
• mjukdelarna u.a.
• förbehandling med ab?
• per-operativ odling
• extraktion av protes – rensning
• duka om – byta kläder / handskar – rena verktyg
• ny protes – ab i cement
• descriptive review of the literature to:
• compare one- and two-stage revision
• different types of spacer
• 31 papers: 152 one-stage and 926 two-stage revisions
• no randomized or controlled trial settings
• materials, treatment intervention, or both poorly described
• the details of antibiotic treatment were often unavailable
• the lenght of interval described in half of the studies
Success rate:
one stage: 73 – 100%
two-stage: 82 – 100%
Två-stegs revision - pre op planering
• sätta ut ev. ab minst 2 veckor
• ledpunktion
• odling
• ledvita + diff
• om negativ odling upprepa
• om fortfarande negativ vävnadsbiopsi
Två-stegs revision - steg I
• inget antibiotika 2 veckor innan steg I
• per-operativa odlingar
• ledvätska i flaskor
• vävnadsbitar för odling och PCR
• ultraljudsbehandling av protesen?
• starta empirisk ab beh när odlingar
är tagna
Två-stegs revision - steg I
• extraktion av protes
• rensa bort allt cement, främmande material och
dött ben
• skölja
• spacer med antibiotika enligt resistensmönster
- gentamicin
- gentamicin / clindamycin
- gentamicin / vancomycin
Spacer
•
•
•
•
•
•
•
lokal antibiotikum
fylla hålrum
minska ärrbildning
behålla längd
underlätta steg II
underlätta mobilisering
bättre funktion efter steg II?
StageOne™ select (Biomet)
Bencement att använda i spacer
+ valfri
antibiotika
Två-stegs revision - interval
• iv antibiotika 7-10 dagar
• po antibiotika ca 5 veckor
- sammanlagt 6 veckor
• följa CRP och sårläkning
• sätta ut ab
• vänta 2 veckor
• kontroll odling ?
• om ua gå vidare till steg II
Två-stegs revision - steg II
• öppna och odla (innan spacern vidrörs)
• starta antibiotika
- enligt tidigare resistensmönster
- glöm inte ”vanlig” profylax
• skölja
• ny protes
- cementerad
- ocementerad?
• antibiotika tills odlingssvar
- negativt – sätt ut ab
- positiv – fortsatt ab 3 mån
Bencement vid steg II
eller
Special beställd
cement innehållande
vancomycin och
gentamicin
* I enstaka fall standard genta cement
Behandlingsresultat korrelerad till
• typ av infektion
• allmän tillstånd
• lokal status
McPherson et al. Am J Orthop 1999;28(3):161-5
Outcome of infected total knee utilizing a
staging system for prosthetic joint infection.
Cierny et al. Clin Orthop 2002;403:23-8
Periprosthetic total joint infections:
staging, treatment, and outcomes.
Artrodes
• avsaknad av fungerande extensor mekanism
• stor risk för kvarstående eller ny infektion
• risker med ytterligare kirurgi
• extern fixation
• märgspik
• 1-stegs
• 2-stegs
Klassifikation
Infektions symptom framkommer;
• inom 3 månader från operation
=
tidig infektion
• 3 månader till 2 år
=
fördröjd infektion
=
sen infektion
=
akut hematogen infektion
• > 2 år från operation
utan tecken till sepsis
med plötslig systemisk
inflammatorisk reaktion
Zimmerli and Oschner. Management of infection associated
with prosthetic joints. Infection 2003; 31(2): 99-108
Klassifikation
• infection (superficial or deep) that develops
< 4 weeks after operation
=
early post-operative
• infection that develops ≥ 4 weeks after
operation
=
late chronic
• infection associated with a documented or suspected
antecedent bacteremia and characterized by an
acute onset of symptoms
= acute haematogenous
• same organism in culture of at least two specimens
obtained at the time of a presumed aseptic revision
=
positive cultures
Segawa et al. Infection After Total Knee Arthroplasty.
JBJS [Am] 1999; 81(10): 1434-45
