ANTIBIOTIKABEHANDLING
AV
DIABETESSÅR
Teamdag 151001
DISPOSITION
1.
DEFINITION
2.
MULTIDISCIPLINÄR BEHANDLING
3.
FALLGROPAR
4.
ETIOLOGI
5.
ANTIBIOTIKA
6.
PATIENTFALL
1. DEFINITION
” a sign of an underlying multiorgan
disease”
2. MULTIDISCIPLINÄR BEHANDLING
Metabol kontroll
Fotvård, såromläggning
Ortopedbedömning
Ortopedtekniker
Röntgen
Cirkulation
Antibiotika
Färre amputationer, ökad livskvalitet
Apelqvist 2012, Nationella riktlinjer för diabetesvård 2014
3. FALLGROPAR
Svårt att upptäcka
Vaga symtom initialt, infektionen kan progrediera snabbt
Ökad mängd sårvätska vanligaste tecknet på infektion ffa KNS
Nästan 50% av patienter med djupa infektioner hade ingen leukocytos, stegrad SR,
CRP-stegring eller feber
Vad behandlar vi?
Vävnadsodlingar bättre än sårodlingar
Räcker det med slätröntgen?
Osteomyelit utvecklas under längre tid -> kontroll röntgen
CT/MR om misstanke om djup infektion
Antibiotika terapi
Ofta otillräcklig utan lämplig sårvård
Behandling för att förhindra septiska komplikationer
Apelqvist 2012
4. ETIOLOGI
Akut ytlig infektion
Staphylococcus aureus Betahemolytiska
streptokocker
Vanligaste fynd
Kroniska sår med nekrotisk vävnad
Anaeroba och/eller gramnegativa bakterier
Klinisk betydelse diskutabel, undantag djup
svår fotinfektion
Bakteriefynd från den normala hud- och
tarmfloran
Koagulasnegativa stafylokocker
Difteroida stavar
Enterokocker
Proteus mirabilis
Bör värderas kritiskt avseende betydelsen för
den aktuella infektionssituationen och
därmed indikation för behandling
Resistenta bakterier
MRSA, ESBL, MRSP (Staphylococcus
pseudintermedius)
Ännu inget stort problem i Sverige, dock
noteras ökning (MRSA 19% 2014, ESBL 9%
2014)
Vårdprogram för Led-och skelettinfektioner, www.infektion.net, Swedres 2014
5. ANTIBIOTIKA
Förstahandsval vid de vanligaste bakteriologiska fynden
Ytlig infektion med fotsår
S.Aureus
Betahemolytiska streptokocker
Flukloxacillin 1g x3
Ytlig infektion med fotsår
Erysipelas
Cellulit
Betahemolytiska streptokocker
(grupp A, B, C eller G)
Amoxicillin 750 mg x3
Fenoxymetyl-pc 2g x3
Ytlig infektion med fotsår
S.Aureus + relevanta aneroba
bakterier
Klindamycin 300mg x3
Vårdprogram för Led-och skelettinfektioner, www.infektion.net
ANTIBIOTIKA
Vid svåra, slutenvårdskrävande djupa infektioner viktigt med täckning av grampositiva, gramnegativa och anaeroba
bakterier initialt
Kirurgi (sårrevision +/- kärlkirurgi) + antibiotika
Piperacillin/tazobactam 4g x 3
Imipenem + cilastatin eller meropenem 500mg x 3
Cefotaxim 1g x 3 + Metronidazol 500mg x 3 (eller 1,5 g x 1 dag 1 därefter 1 g x 1)
Vårdprogram för Led-och skelettinfektioner, www.infektion.net
ANTIBIOTIKA
Fortsatt peroral behandling av djup infektion efter odlingssvar
S. Aureus
Streptokocker
Flukloxacillin 1 – 1,5g x3
Grampositiv täckning
Enterococcus faecalis
Viss gramnegativ täckning
Amoxicillin/klavulansyra 500mg x3
Grampositiv o anaerob täckning
Klindamycin 300mg x3
Endast anaerob täckning,
skall alltid kombineras med annat preparat
Metronidazol 400mg x3
Gramnegativ täckning
Ciprofloxacin 750mg x2
Om polymikrobiell flora misstänkes vara relevant
Flukloxacillin/Klindamycin + Ciprofloxacin
ANTIBIOTIKA
MRSA
Klindamycin
Resistensbeskedet styr antibiotikavalet Trimetroprim-sulfa
Linezolid (Zyvoxid)
Daptomycin (Cubisin)
Tigecyklin (Tygacil)
Vid invasiv infektion Vancocin eller Zyvoxid
ESBL
Meropenem (Meronem)
Imipenenem (Tienam)
Ertapenem (Invanz)
ANTIBIOTIKA
Hur länge?
Tills infektion utläkt men inte givetvis tills såret har läkt
Omvärdering senast efter 10-14 dagar
Djup fotinfektion, kliniskt misstänkt eller verifierad osteit:
upp mot 6 månader (riktad mot agens isolerat från skelett/ djupa vävnadsodlingar)
Lokal antibiotika bör undvikas
Lipsky 1997
ANTIBIOTIKA
Kinoloner?
Mycket tveksam effekt vid stafylokockinfektion
Stor risk för resistensutveckling hos S.aureus, Koagulasnegativa
stafylokocker och Pseudomonas
Parry et al 1989
Teoretisk risk för förvärrad diabetesneuropati vid längre tids andvändning
Klindamycin kan ge diarréer (Clostridium difficile)
Metronidazol kan förvärra tidigare neuropati
Flukloxacillin kan ge leverpåverkan
5. PATIENTFALL
Man 63 år
Man med typ 1-diabetes, multipla
komplikationer i form av retinopati,
polyneuropati, njursvikt och bensår.
Inlagd 7/5 - 17/5 på grund av sårinfektion
höger stortå,
erhöll Tazocin intravenöst och såret på
stortån reviderades.
Rtg: begynnande osteit.
Heracillin vid hemgång.
PATIENTFALL
Man 63 år forts.
1 månad senare ånyo höga infektionsparametrar.
Såret vid höger stortå smetigt, sena i dagern.
CRP stegrat till 170.
Nya odlingar tas och patienten sätts in på Tazocin.
Amputation dig I höger.
Hem utan antibiotika.
PATIENTFALL
Man 63 år forts.
Nytt sår på dig II höger 2 månader efter amputation av
stortån , insatt på Heracillin.
Försämras med tilltagande smärta,
rtg visar osteit med skelettdestruktion
-> fraktur dig II.
Dsk noterat försämrat sår och CRP 246.
Inläggning, Tazocin.
Remiss till kärlkirurgen -> tibialis anterior
rekanaliserad. Trombyl, Plavix.
Utskriven med Dalacin,
KNS bedömts som bifynd.
PATIENTFALL
TAKE HOME MESSAGE
INGA LAMA URSÄKTER FÖR ATT UNDVIKA FÖRDRÖJD DIAGNOSTIK
OCH BEHANDLING
AKTIVT MULTIDISCIPLINÄRT TEAMARBETE
ANVÄND ANTIBIOTIKA MED SUNT FÖRNUFT
