Samkommunen Helsingfors och Nylands
sjukvÅrdsdistrikt, HUSLAB
Screeningsblankett f×r cancer i livmoderhalsen
KallelseÅr
Efternamn och f×rnamn
ModersmÅl
Personbeteckning
Finska
Svenska
Annat ________
Adress
Kallelsekommun
Orsak f×r kallelse
¥ldersgrupp
Nykallelse
Riskgrupp:
Provtagningsdatum
Provnummer
Randomiserings-
Symptom grupp
Cytologi
HPV
Provtagarens
nummer
Laboratorium
___/___ 20 ___
Anamnesuppgifter
Senaste menstruation
b×rjade
___/___ 20___
Menstruationen slutat
(menopaus) År
___________
Gravid, _____veckor
Ammar
Hormonsubstitution
Preventivpiller
Spiral
Hormonspiral
Annat hormonpreventiv
Tidigare cellprov frÅn livmoderhalsen
Deltog ej
Tagit, antal _____
senaste År _____
var senaste
vid massunders×kning
annanstans
Resultat ______________________
R10132
TillÄggsuppgifter
Kontinuerlig st×rande flytning
Blodblandad flytning
Bl×dning i samband med samlag
Oregelbunden bl×dning som ej beror pÅ
menstruation (mellanbl×dning)
Bl×dning trots att menstruationerna
upph×rt f×r minst ett År sedan
Total hysterektomi
År
________
Partiell hysterektomi
År
________
Tidigare cellf×rÄndringar i livmoderhalsen och behandlingar
Cellf×rÄndring:
Behandling:
Nej
Ja, f×rÄndring____________________
År ______
Nej
Ja, hur (loop, kryo, laser, kniv, annat)
År ______
