och retrograd endodontisk revisionsbehandling

Forskning
Översiktsartikel,
accepterad för publicering 14 augusti 2014
Orto- och retrograd
endodontisk
revisionsbehandling
Det är vanligt att rotfyllda tänder visar tecken på kvarstående apikal
parodontit. Både orto- och retrograd revisionsbehandling framstår
som pålitliga behandlingsalternativ. Vid valet av metod får faktorer som
åtkomlighet, destruktionens storlek, rotfyllningens kvalitet, beräknade
risker och kostnader vara vägledande.
RESULTAT AV ENDODONTISK BEHANDLING
Författare:
Thomas Kvist, univer­si­
tets­lektor, specialisttand­
läkare, Avd för endo­
donti, Inst för odontologi,
Sahlgrenska akademin,
Göteborgs universitet.
E-post: kvist@
odontologi.gu.se
Artikeln är tidigare
publicerad i Tandlæge­
bladet 2014; 7: 552–9.
68
En rotbehandling avslutas i allmänhet med att tanden rotfylls. Det förekommer ibland postoperativa
besvär, men efter en kort period blir de flesta tänder symtomfria. I normalfallet restaureras tanden
med en fyllning eller krona. För att resultatet av en
rotbehandling ska betraktas som helt lyckat på sikt
krävs inte bara att tanden är i funktion och symtomfri. Tanden ska inte heller uppvisa tecken på tillstötande eller kvarstående infektion. Om den rotfyllda
tanden innehåller bakterier eller andra mikroorganismer kan både smärta och svullnad uppträda. Den
kan också utgöra en källa för att infektionsämnen
sprids både lokalt och till kroppens organ. När den
rotfyllda tanden undersöks kliniskt och röntgenologiskt ska den därför vara fri från kliniska inflammationstecken och röntgenbilden ska visa normala omgivande benstrukturer.
Många kliniska studier har rapporterat resultat av
endodontisk behandling av tänder med såväl vital
som nekrotisk pulpa. Dessa har samstämmigt visat
att om behandlingen utförs på optimalt sätt kan
en klinisk och röntgenologisk läkning förväntas i
80–90 procent av fallen [1].
Hur ser då en sådan optimal endodontisk behandling ut? Även om den i detaljer kan skilja sig åt,
verkar det vara några få relativt enkla men viktiga
principer som lägger grunden till det goda resul-
tatet. Syftet bakom de åtgärder som genomförs är
antingen att förhindra att bakterier etablerar sig i
rotkanalssystemet eller att en redan etablerad infektion så långt det är möjligt reduceras eller helt
elimineras. För det första krävs att man skapar tillgänglighet till tandens samtliga rotkanaler. Därefter utförs en noggrann mekanisk rengöring och
preparation av hela rotkanalssystemet till ungefär
1 mm från röntgenologiskt apex. Denna procedur
åtföljs av en generös urspolning och en rotfyllning
som bedöms vara tät och sluta 0,5–2 mm från apex
vid en postoperativ röntgenundersökning. Därefter
är det viktigt att tanden omgående restaueras med
en fyllning eller krona av god kvalitet [1].
KVARSTÅENDE ELLER
TILLSTÖTANDE APIKAL PARODONTIT
När rotfyllda tänder ger upphov till värk och svullnad är det vanligen ett tecken på att den rotfyllda
tanden hyser en infektion. Likaså är kliniska fynd
vid den rotfyllda tanden i form av svullnader, ömhet och fistlar tecken på infektion. Vid dessa situationer är diagnostiken relativt okomplicerad. Resultatet av rotbehandlingen kan beskrivas som
misslyckat. Indikationen för en ny behandlingsinsats, revisionsbehandling, eller extraktion av tanden är tydlig.
En vanlig situation är dock att den rotfyllda tanTandläkartidningen 11 • 2014
Tipsa oss [email protected]
den är både subjektivt och kliniskt symtomfri men
att en röntgenundersökning ger vid handen att en
bendestruktion tillkommit eller att den ursprungliga bendestruktionen kvarstår. I de fall en bendestruktion tillkommit som följd av rotfyllning av en
tand med vital pulpa utan bendestruktion kan man
på goda grunder förmoda att en infektion tillstött.
Behandlingen kan ur denna aspekt betraktas som
misslyckad.
För tänder som vid rotbehandlingen uppvisat en
bendestruktion måste man givetvis tillåta sig att
vänta ut en läkning. En svårighet är att avgöra hur
lång tid som kan krävas för en sådan läkningsprocess, både generellt och i det enskilda fallet. Det
finns stöd för att majoriteten av de tänder som rotbehandlats med en bendestruktion i utgångsläget
visar tecken på läkning inom ett år [2]. I enskilda fall
kan dock fullständig läkning inte förväntas förrän
efter fem till tio år [3, 4].
Förutom tidsaspekten tillkommer problemet med
att avgöra vad som ska betraktas som en tillräcklig
läkning av bendestruktionen. I akademiska miljöer
och inom klinisk forskning är kriterierna för ett lyckat
behandlingsresultat ofta mycket strikta [4]. Resultat från undersökningar av kliniskt beslutsfattande
i allmänpraxis tyder dock på att symtomfria, små
periapikala bendestruktioner vid rotfyllda tänder
ofta betraktas som ett godtagbart resultat [5, 6].
Det är också sedan länge ett känt fenomen att även
tänder som på röntgenbilden visar avsaknad av en
bendestruktion apikalt, inte är helt inflammationsfri
vid en histologisk undersökning, trots allt [7]. Med
de nya röntgenmetoder för tredimensionell avbildning som kommer allt mer i bruk, Digital Volym
Tomografi (CBCT), kan även små destruktioner
som inte är synliga på intraorala röntgenbilder visualiseras [8, 9]. Denna utveckling har bland annat
lett till att kriterier för vad som ska betraktas som
en ”lyckad” endodontisk behandling tagit ny fart
även bland specialister och forskare inom ämnesområdet endodonti [10, 11].
PREVALENS AV APIKAL
PARODONTIT VID ROTFYLLDA TÄNDER
I epidemiologiska studier [12] varierar förekomsten av periapikala radiolucenser vid rotfyllda tänder stort, mellan 16 och 71 procent. I undersökningar från skandinaviska populationer har på senare
år frekvenser mellan 25 och 52 procent rapporterats [13–15]. Det tycks således som om de goda läkningsresultaten efter endodontisk behandling som
redovisats från tandläkarhögskolor och specialistkliniker [1] inte upprepas i allmänpraktik. Det kan
till stor del bero på att det gjorts avsteg från de ovan
nämnda behandlingsprinciperna, vilket avspeglar
sig i att rotfyllningarna ofta uppvisar bristande teknisk kvalitet när de bedöms på röntgenbilden [12–
15]. Bara i de nordiska länderna finns uppskattningsvis 5–7 miljoner rotfyllda tänder med tecken
Tandläkartidningen 11 • 2014
på periapikal inflammation och sannolik kvarstående infektion i rotkanalssystemet. Detta innebär
i sin tur att den kliniskt verksamme tandläkaren så
gott som dagligen ställs inför kliniska beslut angående dessa tillstånd.
KLINISKT BESLUTSFATTANDE
När tandläkaren diagnosticerat en apikal parodontit vid en rotfylld tand finns teoretiskt sett fem tänkbara möjligheter till handläggning:
● Tanden lämnas utan behandling.
● Tanden följs upp med förnyad klinisk och röntgenologisk kontroll.
● Tanden behandlas med ortograd revision (rotfyllningen görs om).
● Tanden behandlas med retrograd revision (rotspetsoperation).
● Tanden (eller roten) extraheras.
Olika aspekter på klinikerns beslutsfattande
i denna situation har tilldragit sig betydande intresse bland forskare [16, 17]. Problematiken är
omfattande. Inte minst försvåras beslutet genom
att kunskapen om effekterna av att lämna tillståndet
obehandlat är så pass begränsade [6]. På senare år
har dock försök att uppskatta risken för allvarliga
exacerbationer av symtomfri apikal parodontit vid
rotfyllda tänder gjorts [18]. Som förväntat tycks
riskerna vara små. Underlaget är dock mycket begränsat och representativiteten kan ifrågasättas.
En minst lika viktig fråga är naturligtvis huruvida
en obehandlad infektion och inflammation som
kvarstår under lång tid kan öka risken för sjukdomar i andra organ och då kanske främst hjärta och
kärl. Även denna fråga är i högsta grad aktuell och
tilldrar sig intresse från forskare inom endodontifältet [19, 20]. Några säkra slutsatser är dock inte
möjliga med nuvarande kunskapsläge [6].
Förutom problemet med bristande kunskapsunderlag innehåller beslutsproblemet också dimensioner av olika syn på sjukdomsbegrepp och etik [16,
17]. Denna diskussion faller dock utanför ramen för
denna framställning.
Ibland är alternativen färre eftersom patienten
uppvisar för honom eller henne oacceptabla symtom i form av värk, svullnad eller fistlar. Om det
finns goda skäl för att försöka bevara tanden, kvarstår att välja mellan en konventionell revision av
rotbehandlingen (ortograd revisionsbehandling)
eller en rotspetsoperation (retrograd revisionsbehandling).
”Det tycks … som
om de goda läkningsresultaten
efter endodontisk behandling
som redovisats
från tandläkarhögskolor och
specialistkliniker inte upprepas i allmänpraktik.”
MÅLET FÖR ENDODONTISK
REVISIONSBEHANDLING
I avsaknad av apikal parodontit
Målet för en endodontisk revisionsbehandling kan
ibland vara att förbättra rotfyllningens tekniska kvalitet trots avsaknad av tecken på apikal parodontit.
Syftet är då att förebygga en rotkanalsinfektion in69
Forskning
Översiktsartikel,
accepterad för publicering 14 augusti 2014
Thomas Kvist: Orto- och retrograd endodontisk revisionsbehandling
för till exempel en stiftförankring. Många befintliga
rotfyllningar är båda otäta och inte sällan för korta.
Det är inte känt hur stor risken för en tillstötande
infektion efter en stiftförankring är, men det finns
data som tyder på att kombinationen stift och otät
rotfyllning ger en högre risk för apikal parodontit än
enbart förekomst av otät rotfyllning [21]. Bestämmer man sig för en revisionsbehandling är det viktigt att inte överinstrumentera rotkanalen eftersom
det ofta, trots avsaknaden av tydliga tecken på apikal parodontit, finns mikroorganismer i rotkanalssystemet [22]. Så länge kommunikationen mellan
rotkanalen och periapikala vävnaden, genom foramen apicale, är trång är risken liten att periapikal
patologi ska utvecklas. En accidentiell överinstrumentering och vidgning av foramen apicale riskerar att förändra situationen till det sämre så att revisionen i stället för prevention leder till utveckling
av apikal parodontit [23]. En klinisk tumregel under dessa omständigheter är därför ”hellre något
kort än för långt”.
Vid apikal parodontit
Ämnet för den här artikeln är emellertid i första
hand den kvarstående eller tillstötande apikala
parodontiten vid rotfylld tand. Den mest frekventa orsaken är en infektion i, eller i direkt anslutning
till, den rotfyllda tandens rotkanalssystem. Syftet
med revisionsbehandlingen och klinikerns utmaning är därför att på olika sätt bekämpa denna infektion. Om behandlingen är framgångsrik kan målet, att de periapikala vävnaderna läker och återfår
sitt friska normaltillstånd, uppnås.
ORTOGRAD REVISIONSBEHANDLING
”Det finns ett
visst stöd för att
läkningsprocessen kan förväntas vara långsammare efter
en ortograd
behandling,
medan det finns
en liten risk för
att retrograd
revision ibland
kan resultera i
ett recidiv.”
70
Ortograd revisionsbehandling skiljer sig inte så
mycket från en vanlig rotbehandling. Efter att ha
skapat tillträde till rotkanalerna och avlägsnat den
tidigare rotfyllningen strävar man efter att med en
kombination av mekaniska och kemiska åtgärder
eliminera infektionen och dess substrat. Den tidigare rotfyllningen är ibland enkel att avlägsna med
roterande nickel-titaninstrument. Men ofta kan det
vara svårt och ett lösningsmedel som eucalyptusolja kan vara ett bra hjälpmedel för att få bort det
mesta av den gamla rotfyllningen.
Ytterligare komplicerande faktorer är de ofta
förekommande, iatrogent uppkomna, hinder som
försvårar åtkomligheten till hela kanalsystemet. Till
exempel kan en böjd rotkanal ha rätats ut eller roten
perforerats i samband med den primära behandlingen. Ibland finns frakturerade instrument som
blockerar tillträde till det område där infektionen
har sitt säte. En generös spolning med natriumhypoklorit i en koncentration någonstans mellan 0,5
och 5 procent ingår som en viktig del i arbetet med
att avlägsna infektionen. I Skandinavien är det vanligt att använda en jämförelsevis låg koncentration
(0,5–1 procent). Natriumhypoklorit i höga koncen-
trationer kan ge allvarliga biverkningar om de av
misstag råkar injiceras i den periapikala vävnaden.
Ett sätt att öka effektiviteten av natriumhypoklorit
och samtidigt undvika höga koncentrationer är
att spola med stora volymer och samtidigt värma
vätskan upp till 60° C [24]. Instrumenteringen kan
lämpligen avslutas med en minuts sköljning av rotkanalen med 15–17 procent EDTA (Etylen-DiaminTetra-Acetat) och därefter en sista spolning med
natriumhypoklorit [24, 25].
Om behandlingen inte avslutas i en sittning, är
ett inlägg med kalciumhydroxid mellan besöken
att bra sätt att ytterligare stärka effekten av den
kemiska antibakteriella behandlingen [26]. Den
ortograda revisionsbehandlingen avslutas med att
en ny permanent rotfyllning utförs.
RETROGRAD REVISIONSBEHANDLING
Det går också att skapa tillträde till rotkanalssystemet genom att först utföra en incision utmed gingivalranden och lyfta en mucoperiostlambå. Många
gånger har den patologiska processen vid den involverade rotspetsen brutit igenom den kortikala benplattan, men ibland måste rotspetsen göras åtkomlig
genom att en del alveolärt ben avlägsnas. När bendestruktionens mjukvävnadsinnehåll dissekerats
loss och avlägsnats utförs några millimeters resektion av roten. Därefter är rotkanalen mer eller mindre åtkomlig för olika åtgärder. Oftast prepareras
en retrograd kavitet. Den rengjorda och torrlagda
kanalen eller kaviteten fylls sedan med ett lämpligt fyllningsmaterial. Rotspetsoperationen avslutas med att lambån sutureras.
Under de senaste 15 åren har tekniken förfinats
och en rad särskilt framtagna verktyg och material
tagits fram för alla de delmoment som ingår i behandlingen [27].
RESULTAT AV ENDODONTISK REVISIONSBEHANDLING
Ett rationellt kliniskt beslutsfattande måste naturligtvis grundas på kunskap om de tillgängliga metodernas möjligheter att resultera i det uppställda
behandlingsmålet. Läkningsresultatet efter ortorespektive retrograd revision av rotbehandling har
redovisats i ett stort antal undersökningar. De flesta
författare har valt att göra uppföljningar av antingen orto- eller retrograda behandlingar [28, 29]. Den
observerade frekvensen fall som uppvisar läkning
varierar stort och siffror mellan 45 och 90 procent
förkommer i litteraturen. Orsakerna till den stora variationen står förmodligen att finna i skillnader i patienturval, behandlingsmetoder, operatörernas skicklighet och olika utvärderingskriterier.
Generellt sett är behandlingsresultaten betydligt
bättre i forskningsrapporter från senare år jämfört med vad som tidigare publicerats. Förmodligen som ett resultat av de mer avancerade teknikerna som numera kommer till användning. Mer
om detta lite längre fram.
Tandläkartidningen 11 • 2014
Orto- och retrograd endodontisk revisionsbehandling
a
a
Figur I. Ortograd
revisionsbehandling.
a) Ung kvinna som råkat ut
för trauma mot överkäks­
fronten för sju år sedan. 21
rotfylld och symtomfri men
har en asymtomatisk apikal
parodontit.
b) Rotfyllningsrevision ut­
förs. Det går enkelt att nå ner
till den tidigare icke rotfyllda
apikala delen av rotkanalen
där infektionen sannolikt har
sitt säte.
c) Kontroll ett år senare.
Patienten är symtomfri.
Röntgenbilden visar att de
periapikala vävnaderna har
läkt med nytt ben.
b
Skillnader i resultat mellan
orto- och retrograd revision
Varken vid en systematisk översikt av den tillgängliga litteraturen [6, 28–30] eller i de få kliniskt randomiserade försök som publicerats [31, 32] har någon
systematisk säkerställd skillnad i läkningsresultat
mellan orto- och retrograd revisionsbehandling
kunnat påvisas. Det finns ett visst stöd för att läkningsprocessen kan förväntas vara långsammare
efter en ortograd behandling, medan det finns en
liten risk för att retrograd revision ibland kan resultera i ett recidiv [29, 31]. I det enskilda fallet måste
dock en rad andra faktorer få påverka valet av behandlingsmetod.
Tandläkartidningen 11 • 2014
c
FAKTORER SOM PÅVERKAR VALET
AV REVISIONSMETOD I DET ENSKILDA FALLET
Ofullständiga rotfyllningar
och missade rotkanaler
Som nämnts ovan är rotfyllningskvaliteten ofta
dålig i samband med icke utläkt apikal parodontit.
Ett väsentligt delmål för revisionsbehandlingen är
därför att behandla tidigare obehandlade delar av
rotkanalssystemet och därmed förbättra rotfyllningens kvalitet. I samband med ortograda revisionsbehandlingar är detta ofta möjligt att uppnå
och förbättrar då relativt sett möjligheterna att uppnå periapikal läkning [33, 34]. Figur I.
71
Forskning
a
Översiktsartikel,
accepterad för publicering 14 augusti 2014
Thomas Kvist: Orto- och retrograd endodontisk revisionsbehandling
a
Att vissa bakterier, till exempel vissa actinomyces- och arachniarter, har en förmåga att etablera
sig i den apikala vävnaden utanför rotkanalen är
känt sedan många år [37, 38]. Fenomenet fortsätter att intressera forskare [39] och även andra arter
har påträffats i biofilm på rotspetsar som avlägsnats
i samband med rotspetsoperationer [40]. Det är
emellertid oklart i vilken omfattning fenomenet
föreligger och om den eventuella extraradikulära
infektionen kan överleva utan en samtidig existens
av bakterier i rotkanalen. Någon etablerad dia­
gnostisk metod att skilja fall med extraradikulära
infektioner från fall med infektion enbart inne i
rotkanalen finns inte att tillgå.
ÖVRIGA FAKTORER AV BETYDELSE
FÖR VALET AV REVISIONSMETOD
b
c
Figur II. Retrograd
revisionsbehandling.
a) Omfattande apikal
radiolucens vid 21 och 22.
Klinisk och röntgenologisk
misstanke om att vävnads­
reaktionen utgörs av en
radikulärcysta.
b) Röntgenbilden visar
området omedelbart
postoperativt. Retrograd
revisionsbehandling med
retrograda fyllningar (MTA)
har utförts på 21 och 22. Ett
PAD (patologisk anatomisk
diagnos) bekräftar att det
rör sig om en radikulärcysta.
c) Kontroll ett år senare.
Patienten är symtomfri och
röntgen visar god läkning.
En liten radiolucens kvarstår
apikalt om 22.
72
Radikulärcystor och extraradikulära infektioner
Ju större den periapikala radiolucensen är, desto
större är sannolikheten att vävnadsreaktionen utgörs av en radikulärcysta [35]. Debatten har understundom varit het huruvida en sådan kan fås
att läka genom endast rotbehandling eller om
kirurgi måste tillgripas. Numera menar de flesta att radikulärcystor många gånger kan läka ut
genom att rotkanalsinfektionen avlägsnas, men
att det också finns en typ av radikulärcystor där
detta inte är tillräckligt, så kallade ”true cysts”
[36]. En omfattande periapikal radiolucens indikerar således att retrograd revisionsbehandling, inkluderande en cystaektomi, bör övervägas. Någon säker metod för att på kliniken avgöra
om cystan saknar potential till läkning utan kirurgiskt avlägsnande är dessvärre ännu inte tillgänglig (figur II).
Kostnader
Kostnadsaspekten för en medicinsk eller odontologisk åtgärd kan belysas ur flera perspektiv. För vuxna personer i de nordiska länderna gäller att odontologiska ingrepp till stor del bekostas av individen
själv. För den enskilde patienten är det därför av intresse att välja det mest kostnadseffektiva alternativet. Ortograd revisionsbehandling fördyras ofta av
att välfungerande kronor och broar måste avlägsnas för att ge tillträde till rotkanalen. I Sverige kan
man räkna med att en ortograd revisionsbehandling av en molar inkluderande en omgörning av krona och pelare kostar patienten i storleksordningen
8 000–15 000 kronor. Minst hälften av kostnaden
är relaterad till framställandet av den nya kronan.
Därför är det mycket som talar för en retrograd behandling. En retrograd behandling kan, å andra sidan, medföra kostnader i form av uteblivna arbetsinkomster om patienten drabbas av smärta och
svullnad i det postoperativa förloppet [17]. Komplikationer förekommer även med modern teknik
men är knappast av den digniteten att man generellt sett bör avstå från retrograd behandling [41].
Risker och åtkomlighet
Inför varje revisionsbehandling måste tandläkaren
göra en analys av de komplikationsrisker som föreligger. När det gäller retrograd revisionsbehandling
finns, precis som för övrig oral kirurgi, ett fåtal allmänmediciniska tillstånd som gör att ett kirurgiskt
närmande till rotkanalen är absolut kontraindicerat.
I övrigt är det närmast risken att ofördelaktigt interferera med anatomiska strukturer som nerver,
blodkärl och sinus maxillaris som måste bedömas.
Åtkomligheten för kirurgiska ingrepp kan vara starkt
begränsad och komplikationsrisken bedömas vara
alltför stor vid till exempel en underkäksmolar eller
överkäksmolars paltinala rot.
Åtkomligheten till rotkanalen vid ortograd behandling försvåras ofta av kronor och stift. Därför
är det ofta risken för rotfraktur i samband med ett
Tandläkartidningen 11 • 2014
Orto- och retrograd endodontisk revisionsbehandling
Figur III.
a
a) Operations­mikro­skopet
är ett omistligt hjälp­
medel vid endodontisk
revisions­behandling.
Det ger möjligheter att
genom förstoring och
med perfekt ljus kunna
identifiera små detaljer i
samband med endodontisk
revisionsbehandling.
b
c
b) En tidigare obehandlad
mesiolingual rotkanal (pilen) har
lokaliserats i kavum på en över­
käksmolar.
c) En tvårotig premolar i överkä­
ken, som försetts med retrograda
fyllningar, fotograferad genom
operationsmikroskopet.
eventuellt stiftavlägsnande som oroar. Med rätt
utrustning tycks denna risk emellertid inte vara
oroväckande hög [42].
Egen kompetens och remissmöjligheter
Ortograd endodontisk behandling ingår i de flesta klinikers vardag. Retrograd revisionsbehandling
utförs i större omfattning på specialistkliniker i endodonti och oral kirurgi. Tillgången och närheten
till specialistkompetens spelar därför roll i det kliniska beslutsfattandet.
NYA RÖN, MATERIAL OCH METODER
Under de senaste 20 åren har den kliniska endodontin genomgått en teknologisk utveckling av sällan
skådad omfattning. Först och främst tänker man
kanske på roterande rotkanalsinstrument i nickTandläkartidningen 11 • 2014
el-titanlegeringar. I samband med ortograda revisionsbehandlingar har dessa instrument inneburit
att det mödosamma arbetet med att avlägsna gammal rotfyllning underlättas. Nickel-titaninstrumentens superflexibla egenskaper innebär också att böjda hela eller delar av rotkanaler framgångsrikt kan
bearbetas på förutsägbart sätt.
Ett lika betydelsefullt tillskott till den endodontiska arsenalen är operationsmikroskopet [27, 43].
Med hjälp av detta kan tidigare obehandlade delar
av rotkanalssystemet visualiseras i samband med
såväl orto- som retrograd behandling (figur III.)
Parallellt med det ökande användandet av operationsmikroskopet har en lång rad specialinstrument
utvecklats för att användas framför allt i samband
med retrograd revisionsbehandling. Därtill kommer introduktionen av ultraljudsinstrument som
73
Forskning
Översiktsartikel,
accepterad för publicering 14 augusti 2014
Thomas Kvist: Orto- och retrograd endodontisk revisionsbehandling
”I valet mellan orto- eller retrograd
endodontisk revisions­behandling
måste ett stort antal faktorer
vägas in.”
ett alternativ till tidigare mikrovinkelstycken för
den retrograda preparationen [27]. Både insyn och
åtkomlighet har därigenom avsevärt förbättrats.
Ultraljud kan också användas för att avlägsna stift
och andra metallföremål i rotkanalen vid ortograd
revision [42].
Mycken möda har också lagts ned på att försöka
utveckla nya material för en säkrare retrograd förslutning av rotkanalen. För närvarande förefaller
användandet av mineraltrioxidaggregat (MTA)
vara den mest intressanta och framgångsrika innovationen [44].
Uppmärksamhet har också riktats mot den
frekventa förekomsten av enterokocker i rotfyllda
tänder med apikal parodontit [22, 45]. Det verkar
som om dessa mikroorganismer inte sällan är resistenta mot rutinåtgärder i samband med ortograd
endodontisk behandling. Spännande forskning
fokuserar därför för närvarande på att identifiera
alternativa behandlingsstrategier för den ortograda
revisionsbehandlingen. Kunskapen om hur bakterierna organiserar sig i svårbehandlade biofilmer i
rotkanalen har också ökat [46] och olika förslag på
hur biofilmen bäst ska kunna elimineras under behandlingen förekommer i litteraturen [47].
SAMMANFATTNING
I valet mellan orto- eller retrograd endodontisk revisionsbehandling måste ett stort antal faktorer vägas in. Ett beslut måste baseras på en indviduell bedömning i varje enskilt fall.
På grund av problemets omfattning och komplexitet pågår ett omfattande såväl vetenskapligt
som teknologiskt utvecklingsarbete. Frukterna
av dessa ansträngningar har redan påtagligt förändrat den kliniska vardagen. Modern ortograd
revisionsbehandling har visat sig kunna ge mycket
Referenser
1. Ng YL, Mann V, Rahbaran
S et al. Outcome of
primary root canal
treatment: Systematic
review of the literature –
Part 2. Influence of clinical
factors. Int Endod J 2008;
41: 6–31.
2. Ørstavik D. Time-course
and risk analyses of the
development and healing
of chronic apical perio­
dontitis in man. Int Endod
J 1996; 29: 150–5.
3. Byström A, Happonen RP,
Sjögren U et al. Healing
of periapical lesions of
pulpless teeth after en­
dodontic treatment with
controlled asepsis. Endod
Dent Traumatol 1987; 3:
58–63.
4. Strindberg LZ. The de­
pendence of the results
of pulp therapy on certain
factors. Acta Odontol
Scand 1956; 14: suppl 21.
5. Kvist T, Heden G, Reit C.
Endodontic retreatment
strategies used by ge­
neral practitioners. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 2004;
97: 502–7.
6. Council on Health
Technology Assessment.
Rotfyllning – en systema­
tisk litteraturöversikt (in
swedish), Swedish Council
on Health Technology
Assessment. Report 203,
2010. English translation,
Methods of diagnosis and
74
treatment in endodon­
tics, available at hhtp://
www.sbu.se
7. Brynolf I. A histological
and roentgenological
study of periapical region
of human upper incisors.
Odontol Revy 1967; 18:
1–97.
8. Lofthag-Hansen S, Huu­
monen S, Gröndahl K et
al. Limited cone-beam CT
and intraoral radiography
for the diagnosis of peria­
pical pathology. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 2007; 103:
114–9.
9. Patel S, Wilson R, Dawood
A et al. The detection of
periapical pathosis using
digital periapical radio­
graphy and cone beam
computed tomography
– Part 2: A 1-year posttreatment follow-up. Int
Endod J 2012; 45: 711–23.
10. Wu MK, Wesselink P, She­
mesh H. New terms for
categorizing the outcome
of root canal treatment.
Int Endod J 2011; 44:
1079–80.
11. Messer HH, Yu VS. Ter­
minology of endodontic
outcomes. Int Endod J
2013; 46: 289–91.
12. Pak JG, Fayazi S, White SN.
Prevalence of periapical
radiolucency and root
canal treatment: A sys­
tematic review of crosssectional studies. J Endod
2012 Sep; 38(9): 1170–6.
13. Kirkevang LL, Örstavik
D, Horsted-Bindslev P et
al. Periapical status and
quality of root fillings and
coronal restorations in a
danish population. Int En­
dod J 2000; 33: 509–515.
14. Skudutyte-Rysstad R,
Eriksen HM. Endodontic
status amongst 35-yearold Oslo citizens and
changes over a 30-year
period. Int Endod J 2006;
39: 637–42.
15. Frisk F, Hugoson A,
Hakeberg M. Technical
quality of root fillings and
periapical status in root
filled teeth in Jönköping,
Sweden. Int Endod J
2008; 41: 958–68.
16. Reit C. On decision
making in endodontics.
A study of diagnosis
and management of
periapical lesions in endo­
dontically treated teeth.
Thesis. Swed Dent J 1986;
Suppl 41: 1–30.
17. Kvist T. Endodontic
retreatment. Aspects
of decision making and
clinical outcome. Thesis.
Swed Dent J 2001; Suppl
144: 1–57.
18. Yu VS, Messer HH, Yee
R et al. Incidence and
impact of painful exacer­
bations in a cohort with
post-treatment persis­
tent endodontic lesions. J
Endod 2012; 38: 41–6.
19. Frisk F, Hakeberg M, Ahlq­
wist M et al. Endodontic
variables and coronary
heart disease. Acta
Odontol Scand 2003 Oct;
61: 257–62.
20.Cotti E, Dessì C, Piras A,
Flore G et al. Association
of endodontic infection
with detection of an initial
lesion to the cardiovascu­
lar system. J Endod 2011
Dec; 37: 1624–9.
21. Kvist T, Rydin E, Reit C.
The relative frequency of
periapical lesions in teeth
with root canal-retained
posts. J Endod 1989; 15:
578–80.
22. Molander A, Reit C, Dahl­
én G et al. Microbiological
status of root filled teeth
with apical periodontitis.
Int Endod J 1998; 31: 1–7.
23. Bergenholtz G, Lekholm
U, Milthon R et al. Influ­
ence of apical overinstru­
mentation and overfilling
on re-treated root canals.
J Endod 1979; 5: 310–4.
24. Zehnder M. Root canal
irrigants. J Endod 2006;
32: 389–98.
25. Ng YL, Mann V, Gulabivala
K. A prospective study
of the factors affecting
outcomes of nonsurgical
root canal treatment. Part
1: Periapical health. Int En­
dod J 2011; 44: 583–609.
26. Sundqvist G, Figdor D,
Persson et al. Micro­
biologic analysis of teeth
Tandläkartidningen 11 • 2014
Orto- och retrograd endodontisk revisionsbehandling
goda resultat [25, 34]. Det är troligt att fler rotfyllda
tänder med apikal parodontit framgångsrikt kan
behandlas med retrograd endodontisk revision
jämfört med tidigare [48, 49]. Ingreppet är dock
inte helt enkelt och kräver både god klinisk träning och specialutrustning där operationsmikroskop och ultraljudsteknik tycks vara de viktigaste
komponenterna [27, 48, 49].
Avslutningsvis ska det understrykas att endodontisk revisionsbehandling ofta är både förhållandevis komplicerad och kostsam, trots nya
tekniker och hjälpmedel. Därför bör den primära
endodontiska behandlingen genomföras på ett
sådant sätt att revisionsbehandling sällan eller
aldrig behöver komma ifråga.
”Det är troligt att fler rotfyllda
tänder med apikal parodontit
framgångsrikt kan behandlas med
retrograd endodontisk revision … ”
with failed endodontic
treatment and the
outcome of conservative
re-treatment. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 1998; 85:
86–93.
27. Kim S, Kratchman S. Mo­
dern endodontic surgery
concepts and practice: A
review. J Endod 2006; 32:
601–23.
28.Ng YL, Mann V, Gulabivala
K. Outcome of secondary
root canal treatment: A
systematic review of the
literature. Int Endod J
2008; 41: 1026–46.
29. Torabinejad M, Corr R,
Handysides R et al. Outco­
mes of nonsurgical retre­
atment and endodontic
surgery: A systematic
review. J Endod 2009; 35:
930–7.
30.Del Fabbro M, Taschieri
S, Testori T et al. Surgical
versus non-surgical endo­
dontic re-treatment for
periradicular lesions. Co­
chrane Database Syst Rev
2007; 18(3): CD005511.
Review.
31. Kvist T, Reit C. Results of
endodontic retreatment:
A randomized clinical
study comparing surgical
and nonsurgical proce­
dures. J Endod 1999; 25:
814–7.
32. Danin J, Stromberg
T, Forsgren H et al.
Clinical management of
Tandläkartidningen 11 • 2014
nonhealing periradicular
pathosis. Surgery versus
endodontic retreatment.
Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod
1996; 82: 213–7.
33. Bergenholtz G, Lekholm
U, Milthon R et al. Retre­
atment of endodontic
fillings. Scand J Dent Res
1979; 87: 217–24.
34.Gorni FG, Gagliani MM.
The outcome of endo­
dontic retreatment: A 2-yr
follow-up. J Endod 2004;
3: 1–4.
35. Natkin E, Oswald RJ, Car­
nes LI. The relationship of
lesion size to diagnosis,
incidence, and treatment
of periapical cysts and
granulomas. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol
1984; 57: 82–94.
36. Nair PN. New perspec­
tives on radicular cysts:
Do they heal? Int Endod J
1998; 31: 155–60. Review.
37. Sundqvist G, Reuterving
CO. Isolation of actinomy­
ces israelii from periapical
lesion. J Endod 1980; 6:
602–6.
38.Sjögren U, Happonen RP,
Kahnberg KE, Sundqvist
G. Survival of arachnia
propionica in periapical
tissue. Int Endod J 1988;
21: 277–82.
39. Nair PN, Brundin M, Sund­
qvist G et al. Building bio­
films in vital host tissues:
A survival strategy of
ENGLISH SUMMARY
Non-surgical and surgical endodontic retreatment
Thomas Kvist
Tandläkartidningen 2014; 106 (11): 68–75
Endodontic treatment performed under optimal
conditions has a good prognosis. Epidemiological
studies, however, show a high proportion of rootfilled teeth with technical quality shortcomings and
persisting apical periodontitis. Dentists in general
practice is therefore almost daily facing difficult decisions about how these, often asymptomatic condition should be dealt with. Two treatment options
are available: orthograd or retrograde retreatment.
This review article briefly discusses the reasons for
selecting the most appropiate method in the individual case. The prognosis for endodontic retreatment is discussed. Finally it is described how new
methods such as operating microscopes, ultrasonic tips, nickel-titanium instruments and new cements for retrograde fillings have made modern
endodontic retreatment a predictable procedure
with good clinical results.
actinomyces radicidentis.
Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod
2008; 106: 595–603.
40.Wang J, Jiang Y, Chen W
et al. Bacterial flora and
extraradicular biofilm
associated with the apical
segment of teeth with
post-treatment apical
periodontitis. J Endod
2012; 38: 954–9.
41. Christiansen R, Kirkevang
LL, Hørsted-Bindslev P et
al. Patient discomfort fol­
lowing periapical surgery.
Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod
2008; 105: 245–50.
42.Castrisos T, Abbott PV.
A survey of methods
used for post removal
in specialist endodontic
practice. Int Endod J
2002; 35: 172–80.
43.Khayat BG. The use of
magnification in endo­
dontic therapy: The ope­
rating microscope. Pract
Periodontics Aesthet
Dent 1998; 10: 137–44.
44.Tang Y, Li X, Yin S. Outco­
mes of MTA as root-end
filling in endodontic sur­
gery: A systematic review.
Quintessence Int 2010; 41:
557–66. Review.
45.Stuart CH, Schwartz SA,
Beeson TJ, Owatz CB.
Enterococcus faecalis: Its
role in root canal treat­
ment failure and current
concepts in retreatment.
J Endod 2006; 32: 93–8.
Review.
46.Chavez de Paz LE.
Redefining the persistent
infection in root canals:
Possible role of biofilm
communities. J Endod
2007; 33: 652–62.
47. Haapasalo M, Shen Y, Qian
W et al. Irrigation in endo­
dontics. Dent Clin North
Am 2010; 54: 291–312.
48.Setzer FC, Shah SB,
Kohli MR et al. Outcome
of endodontic surgery:
A meta-analysis of
the literature – Part 1:
Comparison of traditional
root-end surgery and en­
dodontic microsurgery. J
Endod 2010; 36: 1757–65.
49.Tsesis I, Rosen E, Taschieri
S et al. Outcomes of surgi­
cal endodontic treatment
performed by a modern
technique: An updated
meta-analysis of the
literature. J Endod 2013;
39: 332–9.
75