Forskning Översiktsartikel, accepterad för publicering 14 augusti 2014 Orto- och retrograd endodontisk revisionsbehandling Det är vanligt att rotfyllda tänder visar tecken på kvarstående apikal parodontit. Både orto- och retrograd revisionsbehandling framstår som pålitliga behandlingsalternativ. Vid valet av metod får faktorer som åtkomlighet, destruktionens storlek, rotfyllningens kvalitet, beräknade risker och kostnader vara vägledande. RESULTAT AV ENDODONTISK BEHANDLING Författare: Thomas Kvist, univer­si­ tets­lektor, specialisttand­ läkare, Avd för endo­ donti, Inst för odontologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. E-post: kvist@ odontologi.gu.se Artikeln är tidigare publicerad i Tandlæge­ bladet 2014; 7: 552–9. 68 En rotbehandling avslutas i allmänhet med att tanden rotfylls. Det förekommer ibland postoperativa besvär, men efter en kort period blir de flesta tänder symtomfria. I normalfallet restaureras tanden med en fyllning eller krona. För att resultatet av en rotbehandling ska betraktas som helt lyckat på sikt krävs inte bara att tanden är i funktion och symtomfri. Tanden ska inte heller uppvisa tecken på tillstötande eller kvarstående infektion. Om den rotfyllda tanden innehåller bakterier eller andra mikroorganismer kan både smärta och svullnad uppträda. Den kan också utgöra en källa för att infektionsämnen sprids både lokalt och till kroppens organ. När den rotfyllda tanden undersöks kliniskt och röntgenologiskt ska den därför vara fri från kliniska inflammationstecken och röntgenbilden ska visa normala omgivande benstrukturer. Många kliniska studier har rapporterat resultat av endodontisk behandling av tänder med såväl vital som nekrotisk pulpa. Dessa har samstämmigt visat att om behandlingen utförs på optimalt sätt kan en klinisk och röntgenologisk läkning förväntas i 80–90 procent av fallen [1]. Hur ser då en sådan optimal endodontisk behandling ut? Även om den i detaljer kan skilja sig åt, verkar det vara några få relativt enkla men viktiga principer som lägger grunden till det goda resul- tatet. Syftet bakom de åtgärder som genomförs är antingen att förhindra att bakterier etablerar sig i rotkanalssystemet eller att en redan etablerad infektion så långt det är möjligt reduceras eller helt elimineras. För det första krävs att man skapar tillgänglighet till tandens samtliga rotkanaler. Därefter utförs en noggrann mekanisk rengöring och preparation av hela rotkanalssystemet till ungefär 1 mm från röntgenologiskt apex. Denna procedur åtföljs av en generös urspolning och en rotfyllning som bedöms vara tät och sluta 0,5–2 mm från apex vid en postoperativ röntgenundersökning. Därefter är det viktigt att tanden omgående restaueras med en fyllning eller krona av god kvalitet [1]. KVARSTÅENDE ELLER TILLSTÖTANDE APIKAL PARODONTIT När rotfyllda tänder ger upphov till värk och svullnad är det vanligen ett tecken på att den rotfyllda tanden hyser en infektion. Likaså är kliniska fynd vid den rotfyllda tanden i form av svullnader, ömhet och fistlar tecken på infektion. Vid dessa situationer är diagnostiken relativt okomplicerad. Resultatet av rotbehandlingen kan beskrivas som misslyckat. Indikationen för en ny behandlingsinsats, revisionsbehandling, eller extraktion av tanden är tydlig. En vanlig situation är dock att den rotfyllda tanTandläkartidningen 11 • 2014 Tipsa oss [email protected] den är både subjektivt och kliniskt symtomfri men att en röntgenundersökning ger vid handen att en bendestruktion tillkommit eller att den ursprungliga bendestruktionen kvarstår. I de fall en bendestruktion tillkommit som följd av rotfyllning av en tand med vital pulpa utan bendestruktion kan man på goda grunder förmoda att en infektion tillstött. Behandlingen kan ur denna aspekt betraktas som misslyckad. För tänder som vid rotbehandlingen uppvisat en bendestruktion måste man givetvis tillåta sig att vänta ut en läkning. En svårighet är att avgöra hur lång tid som kan krävas för en sådan läkningsprocess, både generellt och i det enskilda fallet. Det finns stöd för att majoriteten av de tänder som rotbehandlats med en bendestruktion i utgångsläget visar tecken på läkning inom ett år [2]. I enskilda fall kan dock fullständig läkning inte förväntas förrän efter fem till tio år [3, 4]. Förutom tidsaspekten tillkommer problemet med att avgöra vad som ska betraktas som en tillräcklig läkning av bendestruktionen. I akademiska miljöer och inom klinisk forskning är kriterierna för ett lyckat behandlingsresultat ofta mycket strikta [4]. Resultat från undersökningar av kliniskt beslutsfattande i allmänpraxis tyder dock på att symtomfria, små periapikala bendestruktioner vid rotfyllda tänder ofta betraktas som ett godtagbart resultat [5, 6]. Det är också sedan länge ett känt fenomen att även tänder som på röntgenbilden visar avsaknad av en bendestruktion apikalt, inte är helt inflammationsfri vid en histologisk undersökning, trots allt [7]. Med de nya röntgenmetoder för tredimensionell avbildning som kommer allt mer i bruk, Digital Volym Tomografi (CBCT), kan även små destruktioner som inte är synliga på intraorala röntgenbilder visualiseras [8, 9]. Denna utveckling har bland annat lett till att kriterier för vad som ska betraktas som en ”lyckad” endodontisk behandling tagit ny fart även bland specialister och forskare inom ämnesområdet endodonti [10, 11]. PREVALENS AV APIKAL PARODONTIT VID ROTFYLLDA TÄNDER I epidemiologiska studier [12] varierar förekomsten av periapikala radiolucenser vid rotfyllda tänder stort, mellan 16 och 71 procent. I undersökningar från skandinaviska populationer har på senare år frekvenser mellan 25 och 52 procent rapporterats [13–15]. Det tycks således som om de goda läkningsresultaten efter endodontisk behandling som redovisats från tandläkarhögskolor och specialistkliniker [1] inte upprepas i allmänpraktik. Det kan till stor del bero på att det gjorts avsteg från de ovan nämnda behandlingsprinciperna, vilket avspeglar sig i att rotfyllningarna ofta uppvisar bristande teknisk kvalitet när de bedöms på röntgenbilden [12– 15]. Bara i de nordiska länderna finns uppskattningsvis 5–7 miljoner rotfyllda tänder med tecken Tandläkartidningen 11 • 2014 på periapikal inflammation och sannolik kvarstående infektion i rotkanalssystemet. Detta innebär i sin tur att den kliniskt verksamme tandläkaren så gott som dagligen ställs inför kliniska beslut angående dessa tillstånd. KLINISKT BESLUTSFATTANDE När tandläkaren diagnosticerat en apikal parodontit vid en rotfylld tand finns teoretiskt sett fem tänkbara möjligheter till handläggning: ● Tanden lämnas utan behandling. ● Tanden följs upp med förnyad klinisk och röntgenologisk kontroll. ● Tanden behandlas med ortograd revision (rotfyllningen görs om). ● Tanden behandlas med retrograd revision (rotspetsoperation). ● Tanden (eller roten) extraheras. Olika aspekter på klinikerns beslutsfattande i denna situation har tilldragit sig betydande intresse bland forskare [16, 17]. Problematiken är omfattande. Inte minst försvåras beslutet genom att kunskapen om effekterna av att lämna tillståndet obehandlat är så pass begränsade [6]. På senare år har dock försök att uppskatta risken för allvarliga exacerbationer av symtomfri apikal parodontit vid rotfyllda tänder gjorts [18]. Som förväntat tycks riskerna vara små. Underlaget är dock mycket begränsat och representativiteten kan ifrågasättas. En minst lika viktig fråga är naturligtvis huruvida en obehandlad infektion och inflammation som kvarstår under lång tid kan öka risken för sjukdomar i andra organ och då kanske främst hjärta och kärl. Även denna fråga är i högsta grad aktuell och tilldrar sig intresse från forskare inom endodontifältet [19, 20]. Några säkra slutsatser är dock inte möjliga med nuvarande kunskapsläge [6]. Förutom problemet med bristande kunskapsunderlag innehåller beslutsproblemet också dimensioner av olika syn på sjukdomsbegrepp och etik [16, 17]. Denna diskussion faller dock utanför ramen för denna framställning. Ibland är alternativen färre eftersom patienten uppvisar för honom eller henne oacceptabla symtom i form av värk, svullnad eller fistlar. Om det finns goda skäl för att försöka bevara tanden, kvarstår att välja mellan en konventionell revision av rotbehandlingen (ortograd revisionsbehandling) eller en rotspetsoperation (retrograd revisionsbehandling). ”Det tycks … som om de goda läkningsresultaten efter endodontisk behandling som redovisats från tandläkarhögskolor och specialistkliniker inte upprepas i allmänpraktik.” MÅLET FÖR ENDODONTISK REVISIONSBEHANDLING I avsaknad av apikal parodontit Målet för en endodontisk revisionsbehandling kan ibland vara att förbättra rotfyllningens tekniska kvalitet trots avsaknad av tecken på apikal parodontit. Syftet är då att förebygga en rotkanalsinfektion in69 Forskning Översiktsartikel, accepterad för publicering 14 augusti 2014 Thomas Kvist: Orto- och retrograd endodontisk revisionsbehandling för till exempel en stiftförankring. Många befintliga rotfyllningar är båda otäta och inte sällan för korta. Det är inte känt hur stor risken för en tillstötande infektion efter en stiftförankring är, men det finns data som tyder på att kombinationen stift och otät rotfyllning ger en högre risk för apikal parodontit än enbart förekomst av otät rotfyllning [21]. Bestämmer man sig för en revisionsbehandling är det viktigt att inte överinstrumentera rotkanalen eftersom det ofta, trots avsaknaden av tydliga tecken på apikal parodontit, finns mikroorganismer i rotkanalssystemet [22]. Så länge kommunikationen mellan rotkanalen och periapikala vävnaden, genom foramen apicale, är trång är risken liten att periapikal patologi ska utvecklas. En accidentiell överinstrumentering och vidgning av foramen apicale riskerar att förändra situationen till det sämre så att revisionen i stället för prevention leder till utveckling av apikal parodontit [23]. En klinisk tumregel under dessa omständigheter är därför ”hellre något kort än för långt”. Vid apikal parodontit Ämnet för den här artikeln är emellertid i första hand den kvarstående eller tillstötande apikala parodontiten vid rotfylld tand. Den mest frekventa orsaken är en infektion i, eller i direkt anslutning till, den rotfyllda tandens rotkanalssystem. Syftet med revisionsbehandlingen och klinikerns utmaning är därför att på olika sätt bekämpa denna infektion. Om behandlingen är framgångsrik kan målet, att de periapikala vävnaderna läker och återfår sitt friska normaltillstånd, uppnås. ORTOGRAD REVISIONSBEHANDLING ”Det finns ett visst stöd för att läkningsprocessen kan förväntas vara långsammare efter en ortograd behandling, medan det finns en liten risk för att retrograd revision ibland kan resultera i ett recidiv.” 70 Ortograd revisionsbehandling skiljer sig inte så mycket från en vanlig rotbehandling. Efter att ha skapat tillträde till rotkanalerna och avlägsnat den tidigare rotfyllningen strävar man efter att med en kombination av mekaniska och kemiska åtgärder eliminera infektionen och dess substrat. Den tidigare rotfyllningen är ibland enkel att avlägsna med roterande nickel-titaninstrument. Men ofta kan det vara svårt och ett lösningsmedel som eucalyptusolja kan vara ett bra hjälpmedel för att få bort det mesta av den gamla rotfyllningen. Ytterligare komplicerande faktorer är de ofta förekommande, iatrogent uppkomna, hinder som försvårar åtkomligheten till hela kanalsystemet. Till exempel kan en böjd rotkanal ha rätats ut eller roten perforerats i samband med den primära behandlingen. Ibland finns frakturerade instrument som blockerar tillträde till det område där infektionen har sitt säte. En generös spolning med natriumhypoklorit i en koncentration någonstans mellan 0,5 och 5 procent ingår som en viktig del i arbetet med att avlägsna infektionen. I Skandinavien är det vanligt att använda en jämförelsevis låg koncentration (0,5–1 procent). Natriumhypoklorit i höga koncen- trationer kan ge allvarliga biverkningar om de av misstag råkar injiceras i den periapikala vävnaden. Ett sätt att öka effektiviteten av natriumhypoklorit och samtidigt undvika höga koncentrationer är att spola med stora volymer och samtidigt värma vätskan upp till 60° C [24]. Instrumenteringen kan lämpligen avslutas med en minuts sköljning av rotkanalen med 15–17 procent EDTA (Etylen-DiaminTetra-Acetat) och därefter en sista spolning med natriumhypoklorit [24, 25]. Om behandlingen inte avslutas i en sittning, är ett inlägg med kalciumhydroxid mellan besöken att bra sätt att ytterligare stärka effekten av den kemiska antibakteriella behandlingen [26]. Den ortograda revisionsbehandlingen avslutas med att en ny permanent rotfyllning utförs. RETROGRAD REVISIONSBEHANDLING Det går också att skapa tillträde till rotkanalssystemet genom att först utföra en incision utmed gingivalranden och lyfta en mucoperiostlambå. Många gånger har den patologiska processen vid den involverade rotspetsen brutit igenom den kortikala benplattan, men ibland måste rotspetsen göras åtkomlig genom att en del alveolärt ben avlägsnas. När bendestruktionens mjukvävnadsinnehåll dissekerats loss och avlägsnats utförs några millimeters resektion av roten. Därefter är rotkanalen mer eller mindre åtkomlig för olika åtgärder. Oftast prepareras en retrograd kavitet. Den rengjorda och torrlagda kanalen eller kaviteten fylls sedan med ett lämpligt fyllningsmaterial. Rotspetsoperationen avslutas med att lambån sutureras. Under de senaste 15 åren har tekniken förfinats och en rad särskilt framtagna verktyg och material tagits fram för alla de delmoment som ingår i behandlingen [27]. RESULTAT AV ENDODONTISK REVISIONSBEHANDLING Ett rationellt kliniskt beslutsfattande måste naturligtvis grundas på kunskap om de tillgängliga metodernas möjligheter att resultera i det uppställda behandlingsmålet. Läkningsresultatet efter ortorespektive retrograd revision av rotbehandling har redovisats i ett stort antal undersökningar. De flesta författare har valt att göra uppföljningar av antingen orto- eller retrograda behandlingar [28, 29]. Den observerade frekvensen fall som uppvisar läkning varierar stort och siffror mellan 45 och 90 procent förkommer i litteraturen. Orsakerna till den stora variationen står förmodligen att finna i skillnader i patienturval, behandlingsmetoder, operatörernas skicklighet och olika utvärderingskriterier. Generellt sett är behandlingsresultaten betydligt bättre i forskningsrapporter från senare år jämfört med vad som tidigare publicerats. Förmodligen som ett resultat av de mer avancerade teknikerna som numera kommer till användning. Mer om detta lite längre fram. Tandläkartidningen 11 • 2014 Orto- och retrograd endodontisk revisionsbehandling a a Figur I. Ortograd revisionsbehandling. a) Ung kvinna som råkat ut för trauma mot överkäks­ fronten för sju år sedan. 21 rotfylld och symtomfri men har en asymtomatisk apikal parodontit. b) Rotfyllningsrevision ut­ förs. Det går enkelt att nå ner till den tidigare icke rotfyllda apikala delen av rotkanalen där infektionen sannolikt har sitt säte. c) Kontroll ett år senare. Patienten är symtomfri. Röntgenbilden visar att de periapikala vävnaderna har läkt med nytt ben. b Skillnader i resultat mellan orto- och retrograd revision Varken vid en systematisk översikt av den tillgängliga litteraturen [6, 28–30] eller i de få kliniskt randomiserade försök som publicerats [31, 32] har någon systematisk säkerställd skillnad i läkningsresultat mellan orto- och retrograd revisionsbehandling kunnat påvisas. Det finns ett visst stöd för att läkningsprocessen kan förväntas vara långsammare efter en ortograd behandling, medan det finns en liten risk för att retrograd revision ibland kan resultera i ett recidiv [29, 31]. I det enskilda fallet måste dock en rad andra faktorer få påverka valet av behandlingsmetod. Tandläkartidningen 11 • 2014 c FAKTORER SOM PÅVERKAR VALET AV REVISIONSMETOD I DET ENSKILDA FALLET Ofullständiga rotfyllningar och missade rotkanaler Som nämnts ovan är rotfyllningskvaliteten ofta dålig i samband med icke utläkt apikal parodontit. Ett väsentligt delmål för revisionsbehandlingen är därför att behandla tidigare obehandlade delar av rotkanalssystemet och därmed förbättra rotfyllningens kvalitet. I samband med ortograda revisionsbehandlingar är detta ofta möjligt att uppnå och förbättrar då relativt sett möjligheterna att uppnå periapikal läkning [33, 34]. Figur I. 71 Forskning a Översiktsartikel, accepterad för publicering 14 augusti 2014 Thomas Kvist: Orto- och retrograd endodontisk revisionsbehandling a Att vissa bakterier, till exempel vissa actinomyces- och arachniarter, har en förmåga att etablera sig i den apikala vävnaden utanför rotkanalen är känt sedan många år [37, 38]. Fenomenet fortsätter att intressera forskare [39] och även andra arter har påträffats i biofilm på rotspetsar som avlägsnats i samband med rotspetsoperationer [40]. Det är emellertid oklart i vilken omfattning fenomenet föreligger och om den eventuella extraradikulära infektionen kan överleva utan en samtidig existens av bakterier i rotkanalen. Någon etablerad dia­ gnostisk metod att skilja fall med extraradikulära infektioner från fall med infektion enbart inne i rotkanalen finns inte att tillgå. ÖVRIGA FAKTORER AV BETYDELSE FÖR VALET AV REVISIONSMETOD b c Figur II. Retrograd revisionsbehandling. a) Omfattande apikal radiolucens vid 21 och 22. Klinisk och röntgenologisk misstanke om att vävnads­ reaktionen utgörs av en radikulärcysta. b) Röntgenbilden visar området omedelbart postoperativt. Retrograd revisionsbehandling med retrograda fyllningar (MTA) har utförts på 21 och 22. Ett PAD (patologisk anatomisk diagnos) bekräftar att det rör sig om en radikulärcysta. c) Kontroll ett år senare. Patienten är symtomfri och röntgen visar god läkning. En liten radiolucens kvarstår apikalt om 22. 72 Radikulärcystor och extraradikulära infektioner Ju större den periapikala radiolucensen är, desto större är sannolikheten att vävnadsreaktionen utgörs av en radikulärcysta [35]. Debatten har understundom varit het huruvida en sådan kan fås att läka genom endast rotbehandling eller om kirurgi måste tillgripas. Numera menar de flesta att radikulärcystor många gånger kan läka ut genom att rotkanalsinfektionen avlägsnas, men att det också finns en typ av radikulärcystor där detta inte är tillräckligt, så kallade ”true cysts” [36]. En omfattande periapikal radiolucens indikerar således att retrograd revisionsbehandling, inkluderande en cystaektomi, bör övervägas. Någon säker metod för att på kliniken avgöra om cystan saknar potential till läkning utan kirurgiskt avlägsnande är dessvärre ännu inte tillgänglig (figur II). Kostnader Kostnadsaspekten för en medicinsk eller odontologisk åtgärd kan belysas ur flera perspektiv. För vuxna personer i de nordiska länderna gäller att odontologiska ingrepp till stor del bekostas av individen själv. För den enskilde patienten är det därför av intresse att välja det mest kostnadseffektiva alternativet. Ortograd revisionsbehandling fördyras ofta av att välfungerande kronor och broar måste avlägsnas för att ge tillträde till rotkanalen. I Sverige kan man räkna med att en ortograd revisionsbehandling av en molar inkluderande en omgörning av krona och pelare kostar patienten i storleksordningen 8 000–15 000 kronor. Minst hälften av kostnaden är relaterad till framställandet av den nya kronan. Därför är det mycket som talar för en retrograd behandling. En retrograd behandling kan, å andra sidan, medföra kostnader i form av uteblivna arbetsinkomster om patienten drabbas av smärta och svullnad i det postoperativa förloppet [17]. Komplikationer förekommer även med modern teknik men är knappast av den digniteten att man generellt sett bör avstå från retrograd behandling [41]. Risker och åtkomlighet Inför varje revisionsbehandling måste tandläkaren göra en analys av de komplikationsrisker som föreligger. När det gäller retrograd revisionsbehandling finns, precis som för övrig oral kirurgi, ett fåtal allmänmediciniska tillstånd som gör att ett kirurgiskt närmande till rotkanalen är absolut kontraindicerat. I övrigt är det närmast risken att ofördelaktigt interferera med anatomiska strukturer som nerver, blodkärl och sinus maxillaris som måste bedömas. Åtkomligheten för kirurgiska ingrepp kan vara starkt begränsad och komplikationsrisken bedömas vara alltför stor vid till exempel en underkäksmolar eller överkäksmolars paltinala rot. Åtkomligheten till rotkanalen vid ortograd behandling försvåras ofta av kronor och stift. Därför är det ofta risken för rotfraktur i samband med ett Tandläkartidningen 11 • 2014 Orto- och retrograd endodontisk revisionsbehandling Figur III. a a) Operations­mikro­skopet är ett omistligt hjälp­ medel vid endodontisk revisions­behandling. Det ger möjligheter att genom förstoring och med perfekt ljus kunna identifiera små detaljer i samband med endodontisk revisionsbehandling. b c b) En tidigare obehandlad mesiolingual rotkanal (pilen) har lokaliserats i kavum på en över­ käksmolar. c) En tvårotig premolar i överkä­ ken, som försetts med retrograda fyllningar, fotograferad genom operationsmikroskopet. eventuellt stiftavlägsnande som oroar. Med rätt utrustning tycks denna risk emellertid inte vara oroväckande hög [42]. Egen kompetens och remissmöjligheter Ortograd endodontisk behandling ingår i de flesta klinikers vardag. Retrograd revisionsbehandling utförs i större omfattning på specialistkliniker i endodonti och oral kirurgi. Tillgången och närheten till specialistkompetens spelar därför roll i det kliniska beslutsfattandet. NYA RÖN, MATERIAL OCH METODER Under de senaste 20 åren har den kliniska endodontin genomgått en teknologisk utveckling av sällan skådad omfattning. Först och främst tänker man kanske på roterande rotkanalsinstrument i nickTandläkartidningen 11 • 2014 el-titanlegeringar. I samband med ortograda revisionsbehandlingar har dessa instrument inneburit att det mödosamma arbetet med att avlägsna gammal rotfyllning underlättas. Nickel-titaninstrumentens superflexibla egenskaper innebär också att böjda hela eller delar av rotkanaler framgångsrikt kan bearbetas på förutsägbart sätt. Ett lika betydelsefullt tillskott till den endodontiska arsenalen är operationsmikroskopet [27, 43]. Med hjälp av detta kan tidigare obehandlade delar av rotkanalssystemet visualiseras i samband med såväl orto- som retrograd behandling (figur III.) Parallellt med det ökande användandet av operationsmikroskopet har en lång rad specialinstrument utvecklats för att användas framför allt i samband med retrograd revisionsbehandling. Därtill kommer introduktionen av ultraljudsinstrument som 73 Forskning Översiktsartikel, accepterad för publicering 14 augusti 2014 Thomas Kvist: Orto- och retrograd endodontisk revisionsbehandling ”I valet mellan orto- eller retrograd endodontisk revisions­behandling måste ett stort antal faktorer vägas in.” ett alternativ till tidigare mikrovinkelstycken för den retrograda preparationen [27]. Både insyn och åtkomlighet har därigenom avsevärt förbättrats. Ultraljud kan också användas för att avlägsna stift och andra metallföremål i rotkanalen vid ortograd revision [42]. Mycken möda har också lagts ned på att försöka utveckla nya material för en säkrare retrograd förslutning av rotkanalen. För närvarande förefaller användandet av mineraltrioxidaggregat (MTA) vara den mest intressanta och framgångsrika innovationen [44]. Uppmärksamhet har också riktats mot den frekventa förekomsten av enterokocker i rotfyllda tänder med apikal parodontit [22, 45]. Det verkar som om dessa mikroorganismer inte sällan är resistenta mot rutinåtgärder i samband med ortograd endodontisk behandling. Spännande forskning fokuserar därför för närvarande på att identifiera alternativa behandlingsstrategier för den ortograda revisionsbehandlingen. Kunskapen om hur bakterierna organiserar sig i svårbehandlade biofilmer i rotkanalen har också ökat [46] och olika förslag på hur biofilmen bäst ska kunna elimineras under behandlingen förekommer i litteraturen [47]. SAMMANFATTNING I valet mellan orto- eller retrograd endodontisk revisionsbehandling måste ett stort antal faktorer vägas in. Ett beslut måste baseras på en indviduell bedömning i varje enskilt fall. På grund av problemets omfattning och komplexitet pågår ett omfattande såväl vetenskapligt som teknologiskt utvecklingsarbete. Frukterna av dessa ansträngningar har redan påtagligt förändrat den kliniska vardagen. Modern ortograd revisionsbehandling har visat sig kunna ge mycket Referenser 1. Ng YL, Mann V, Rahbaran S et al. Outcome of primary root canal treatment: Systematic review of the literature – Part 2. Influence of clinical factors. Int Endod J 2008; 41: 6–31. 2. Ørstavik D. Time-course and risk analyses of the development and healing of chronic apical perio­ dontitis in man. Int Endod J 1996; 29: 150–5. 3. Byström A, Happonen RP, Sjögren U et al. Healing of periapical lesions of pulpless teeth after en­ dodontic treatment with controlled asepsis. Endod Dent Traumatol 1987; 3: 58–63. 4. Strindberg LZ. The de­ pendence of the results of pulp therapy on certain factors. Acta Odontol Scand 1956; 14: suppl 21. 5. Kvist T, Heden G, Reit C. Endodontic retreatment strategies used by ge­ neral practitioners. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 97: 502–7. 6. Council on Health Technology Assessment. Rotfyllning – en systema­ tisk litteraturöversikt (in swedish), Swedish Council on Health Technology Assessment. Report 203, 2010. English translation, Methods of diagnosis and 74 treatment in endodon­ tics, available at hhtp:// www.sbu.se 7. Brynolf I. A histological and roentgenological study of periapical region of human upper incisors. Odontol Revy 1967; 18: 1–97. 8. Lofthag-Hansen S, Huu­ monen S, Gröndahl K et al. Limited cone-beam CT and intraoral radiography for the diagnosis of peria­ pical pathology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 103: 114–9. 9. Patel S, Wilson R, Dawood A et al. The detection of periapical pathosis using digital periapical radio­ graphy and cone beam computed tomography – Part 2: A 1-year posttreatment follow-up. Int Endod J 2012; 45: 711–23. 10. Wu MK, Wesselink P, She­ mesh H. New terms for categorizing the outcome of root canal treatment. Int Endod J 2011; 44: 1079–80. 11. Messer HH, Yu VS. Ter­ minology of endodontic outcomes. Int Endod J 2013; 46: 289–91. 12. Pak JG, Fayazi S, White SN. Prevalence of periapical radiolucency and root canal treatment: A sys­ tematic review of crosssectional studies. J Endod 2012 Sep; 38(9): 1170–6. 13. Kirkevang LL, Örstavik D, Horsted-Bindslev P et al. Periapical status and quality of root fillings and coronal restorations in a danish population. Int En­ dod J 2000; 33: 509–515. 14. Skudutyte-Rysstad R, Eriksen HM. Endodontic status amongst 35-yearold Oslo citizens and changes over a 30-year period. Int Endod J 2006; 39: 637–42. 15. Frisk F, Hugoson A, Hakeberg M. Technical quality of root fillings and periapical status in root filled teeth in Jönköping, Sweden. Int Endod J 2008; 41: 958–68. 16. Reit C. On decision making in endodontics. A study of diagnosis and management of periapical lesions in endo­ dontically treated teeth. Thesis. Swed Dent J 1986; Suppl 41: 1–30. 17. Kvist T. Endodontic retreatment. Aspects of decision making and clinical outcome. Thesis. Swed Dent J 2001; Suppl 144: 1–57. 18. Yu VS, Messer HH, Yee R et al. Incidence and impact of painful exacer­ bations in a cohort with post-treatment persis­ tent endodontic lesions. J Endod 2012; 38: 41–6. 19. Frisk F, Hakeberg M, Ahlq­ wist M et al. Endodontic variables and coronary heart disease. Acta Odontol Scand 2003 Oct; 61: 257–62. 20.Cotti E, Dessì C, Piras A, Flore G et al. Association of endodontic infection with detection of an initial lesion to the cardiovascu­ lar system. J Endod 2011 Dec; 37: 1624–9. 21. Kvist T, Rydin E, Reit C. The relative frequency of periapical lesions in teeth with root canal-retained posts. J Endod 1989; 15: 578–80. 22. Molander A, Reit C, Dahl­ én G et al. Microbiological status of root filled teeth with apical periodontitis. Int Endod J 1998; 31: 1–7. 23. Bergenholtz G, Lekholm U, Milthon R et al. Influ­ ence of apical overinstru­ mentation and overfilling on re-treated root canals. J Endod 1979; 5: 310–4. 24. Zehnder M. Root canal irrigants. J Endod 2006; 32: 389–98. 25. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of nonsurgical root canal treatment. Part 1: Periapical health. Int En­ dod J 2011; 44: 583–609. 26. Sundqvist G, Figdor D, Persson et al. Micro­ biologic analysis of teeth Tandläkartidningen 11 • 2014 Orto- och retrograd endodontisk revisionsbehandling goda resultat [25, 34]. Det är troligt att fler rotfyllda tänder med apikal parodontit framgångsrikt kan behandlas med retrograd endodontisk revision jämfört med tidigare [48, 49]. Ingreppet är dock inte helt enkelt och kräver både god klinisk träning och specialutrustning där operationsmikroskop och ultraljudsteknik tycks vara de viktigaste komponenterna [27, 48, 49]. Avslutningsvis ska det understrykas att endodontisk revisionsbehandling ofta är både förhållandevis komplicerad och kostsam, trots nya tekniker och hjälpmedel. Därför bör den primära endodontiska behandlingen genomföras på ett sådant sätt att revisionsbehandling sällan eller aldrig behöver komma ifråga. ”Det är troligt att fler rotfyllda tänder med apikal parodontit framgångsrikt kan behandlas med retrograd endodontisk revision … ” with failed endodontic treatment and the outcome of conservative re-treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85: 86–93. 27. Kim S, Kratchman S. Mo­ dern endodontic surgery concepts and practice: A review. J Endod 2006; 32: 601–23. 28.Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Outcome of secondary root canal treatment: A systematic review of the literature. Int Endod J 2008; 41: 1026–46. 29. Torabinejad M, Corr R, Handysides R et al. Outco­ mes of nonsurgical retre­ atment and endodontic surgery: A systematic review. J Endod 2009; 35: 930–7. 30.Del Fabbro M, Taschieri S, Testori T et al. Surgical versus non-surgical endo­ dontic re-treatment for periradicular lesions. Co­ chrane Database Syst Rev 2007; 18(3): CD005511. Review. 31. Kvist T, Reit C. Results of endodontic retreatment: A randomized clinical study comparing surgical and nonsurgical proce­ dures. J Endod 1999; 25: 814–7. 32. Danin J, Stromberg T, Forsgren H et al. Clinical management of Tandläkartidningen 11 • 2014 nonhealing periradicular pathosis. Surgery versus endodontic retreatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 82: 213–7. 33. Bergenholtz G, Lekholm U, Milthon R et al. Retre­ atment of endodontic fillings. Scand J Dent Res 1979; 87: 217–24. 34.Gorni FG, Gagliani MM. The outcome of endo­ dontic retreatment: A 2-yr follow-up. J Endod 2004; 3: 1–4. 35. Natkin E, Oswald RJ, Car­ nes LI. The relationship of lesion size to diagnosis, incidence, and treatment of periapical cysts and granulomas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984; 57: 82–94. 36. Nair PN. New perspec­ tives on radicular cysts: Do they heal? Int Endod J 1998; 31: 155–60. Review. 37. Sundqvist G, Reuterving CO. Isolation of actinomy­ ces israelii from periapical lesion. J Endod 1980; 6: 602–6. 38.Sjögren U, Happonen RP, Kahnberg KE, Sundqvist G. Survival of arachnia propionica in periapical tissue. Int Endod J 1988; 21: 277–82. 39. Nair PN, Brundin M, Sund­ qvist G et al. Building bio­ films in vital host tissues: A survival strategy of ENGLISH SUMMARY Non-surgical and surgical endodontic retreatment Thomas Kvist Tandläkartidningen 2014; 106 (11): 68–75 Endodontic treatment performed under optimal conditions has a good prognosis. Epidemiological studies, however, show a high proportion of rootfilled teeth with technical quality shortcomings and persisting apical periodontitis. Dentists in general practice is therefore almost daily facing difficult decisions about how these, often asymptomatic condition should be dealt with. Two treatment options are available: orthograd or retrograde retreatment. This review article briefly discusses the reasons for selecting the most appropiate method in the individual case. The prognosis for endodontic retreatment is discussed. Finally it is described how new methods such as operating microscopes, ultrasonic tips, nickel-titanium instruments and new cements for retrograde fillings have made modern endodontic retreatment a predictable procedure with good clinical results. actinomyces radicidentis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 106: 595–603. 40.Wang J, Jiang Y, Chen W et al. Bacterial flora and extraradicular biofilm associated with the apical segment of teeth with post-treatment apical periodontitis. J Endod 2012; 38: 954–9. 41. Christiansen R, Kirkevang LL, Hørsted-Bindslev P et al. Patient discomfort fol­ lowing periapical surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 105: 245–50. 42.Castrisos T, Abbott PV. A survey of methods used for post removal in specialist endodontic practice. Int Endod J 2002; 35: 172–80. 43.Khayat BG. The use of magnification in endo­ dontic therapy: The ope­ rating microscope. Pract Periodontics Aesthet Dent 1998; 10: 137–44. 44.Tang Y, Li X, Yin S. Outco­ mes of MTA as root-end filling in endodontic sur­ gery: A systematic review. Quintessence Int 2010; 41: 557–66. Review. 45.Stuart CH, Schwartz SA, Beeson TJ, Owatz CB. Enterococcus faecalis: Its role in root canal treat­ ment failure and current concepts in retreatment. J Endod 2006; 32: 93–8. Review. 46.Chavez de Paz LE. Redefining the persistent infection in root canals: Possible role of biofilm communities. J Endod 2007; 33: 652–62. 47. Haapasalo M, Shen Y, Qian W et al. Irrigation in endo­ dontics. Dent Clin North Am 2010; 54: 291–312. 48.Setzer FC, Shah SB, Kohli MR et al. Outcome of endodontic surgery: A meta-analysis of the literature – Part 1: Comparison of traditional root-end surgery and en­ dodontic microsurgery. J Endod 2010; 36: 1757–65. 49.Tsesis I, Rosen E, Taschieri S et al. Outcomes of surgi­ cal endodontic treatment performed by a modern technique: An updated meta-analysis of the literature. J Endod 2013; 39: 332–9. 75