MALMÖ HÖGSKOLA
Odontologiska fakulteten
Avd för endodonti, 2005
PM för gruppdiskussion
Kalciumhydroxid som rotkanalsinlägg
Kalciumhydroxid är ett luktfritt vitt pulver. Den har låg löslighet i vatten, och lösligheten ökar
med stigande temperatur. Den är starkt basisk med pH 12,5 – 12,8. I en vattenlösning löses
kalciumhydroxid till Ca2-- och OH- -joner (Fava & Saunders 1999).
Kalciumhydroxid har använts i endodontisk terapi sedan 1920, då Hermann beskriver sina
kliniska studier med kalciumhydroxidpasta vid behandling av icke-vitala tänder. Hermann var
medveten om att den kliniska effekten av kalciumhydroxid berodde på den antimikrobiella
effekten genom frigörande av hydroxyljoner. Denna kemiska substans är känd som det mest
effektiva antimikrobiella inlägget vid endodontisk terapi och används rutinmässigt som inlägg
i rotkanaler. Den antimikrobiella aktiviteten som kalciumhydroxid innehar är relaterad till
frigörande av hydroxyljoner i en vattenlösning. Förutom antimikrobiell aktivitet har man
funnit att kalciumhydroxid har en vävnadsupplösande förmåga. Det har även använts för
inhibering av tandresorption och för induktion av hårdvävnad (Siqueira & Lopes 1999).
Kalciumhydroxid ingår även som beståndsdel i vissa typer av rotkanalssealer.
Kalciumhydroxids letala effekt på bakteriecellerna
Förstörelse av bakteriecellmembranen
Hydroxyljonerna inducerar fettperoxidation, som resulterar i destruktion av fosfolipider, vilka
är strukturella komponenter i cellmembranen. Hydroxyljonerna frisätter väteatomer från
omättade fettsyror och det bildas fria fettradikaler. De fria fettradikalerna reagerar med syre
1
som resulterar i en lipid peroxidradikal som i sin tur frigör en väte atom från en andra fettsyra
etc. Det blir en autokatalytisk reaktionskedja som förstör bakteriemembranen.
Proteindenaturation
Cellmetabolismen är beroende av enzymatisk aktivitet. Enzymerna arbetar bäst vid pH 7.
Alkaliseringen med hjälp av kalciumhydroxid inducerar nedbrytning av jonbindningar i
proteiner. Detta medför att den biologiska aktiviteten och cellmetabolismen upphör.
Förstörelse av bakterie-DNA
Hydroxyljoner reagerar med bakteriellt DNA som inducerar splittring av DNA-kedjorna.
DNA-replikationen blir inhiberad.
Infekterade rotkanaler
Genom mekanisk rensning, spolning med milt desinfektionsmedel och inlägg i rotkanalerna
med antibakteriella medikamenter reducerar man antalet bakterier i infekterade rotkanaler.
Mekanisk rensning tillsammans med spolning reducerar antalet bakterier, men ca 50% av de
rotkanaler som blivit behandlade på detta sätt har bakterier kvar i kanalerna. Antalet
kvarvarande bakterier är inte stort, men de får nu utrymme att snabbt växa till mellan
behandlingsbesöken. Detta kan leda till en återetablering av antalet bakterier som fanns från
början. Näringskällan för bakterierna är vätska som kommer från den periapikala vävnaden
eller koronalt läckage p g a läckande täckförband.
Det är viktigt att mekanisk rensning och spolning med milt desinfektionsmedel efterföljs av
ett antimikrobiellt inlägg i kanalerna mellan behandlingstillfällena. Ett antibakteriellt medel är
också vävnadstoxiskt, men relationen mellan den antibakteriella effekten och
vävnadstoxiciteten kan variera. Man har diskuterat toxiciteten på olika antimikrobiella
rotkanalsinlägg såsom t ex fenolkamfer eller Chlumskys lösning som är en lösning av fenol i
kamfer och i alkohol. Det har använts mycket vid endodontisk behandling i Sverige. Några
undersökningar har genomförts som visar att fenolkamfer har kort verkningstid, är toxiskt mot
däggdjursceller och fungerar bristfälligt som antimikrobiellt medikament. När utrensade
2
rotkanaler fylldes med fenolkamfer blev endast 66% av kanalerna bakteriefria jämfört med
97% för kalciumoxid. Kalciumhydroxids antimikrobiella effekt i rotkanaler verkar så länge
som pH-värdet är högt dvs så länge som OH- joner finns tillgängliga, vilket kan vara flera
månader (Örstavik & Pitt Ford, Essential Endodntology, Kap 11: Endodontic treatment of
apical periodontitis).
Bakterier i dentintubuli – vad gör man?
Bakterier i dentintubuli kan vara orsaken till persisterande infektion under eller efter
rotbehandlingen. Ett inläggsmedikament bör tränga in i dentintubuli, vilket hydroxyl-jonerna
från kalciumhydroxiden gör. Tronstad et al (1981) har i försök på apor visat att pH i
rotkanalen var 12.2. I omkringliggande dentin med kontakt av Ca(OH)2 var pH 8-11 och i
perifert dentin från 7.4-9.6. Vid sådana pH-nivåer inne i dentinet kan vissa bakterier växa.
Bakterier varierar i pH-tolerans och de flesta växer vid pH 6-9. Några sådana bakterier är
Escherichia coli, Proteus vulgaris, Enterobacter aerogenes, Pseudomonas aeruginosa. Dessa
har isolerats från sekundärt infekterade rotkanaler. Enterococci tål höga pH-värden , pH 9-11.
Fungi växer vid pH 5-9 (Atlas 1997). Fusobakterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis,
Prevotella intermedia växer vid pH 8.0 – 8.3 (Siqueira & Lopes 1999).
Örstavik & Haapasalo (1990) observerade att det med kalciumhydroxid kan ta upp till 10
dagar innan fakultativt anaeroba bakterier försvann från dentintubuli.
Se figur kopierad från Örstavik & Pitt Ford. Essential Endodontology, sid 251.
Vad är orsaken till utebliven antibakteriell verkningsmekanism?
-
Vid korttidsbehandling med kalciumhydroxid är mikroorganismerna exponerade för
OH- joner endast vid öppningen av dentintubuli.
-
Kolonisationen av bakterieceller på rotkanalsväggarna kan reducera den
antibakteriella effekten genom att bakterier som ligger mer ytlig skyddar djupare
liggande bakterier i dentintubuli.
-
Nekrotisk vävnad och irregulariteter i rotkanalen kan minska direktkontakten med
kaciumhydroxid.
3
-
Kalciumhydroxidens låga vattenlöslighet och låga förmåga att diffundera ut i
vävnaden gör det svårt att snabbt få en ökning i pH i dentintubuli.
Dentinets buffrande egenskap påverkar pH-ändringar, därför är kalciumhydroxid ett långsamt
verkande antiseptikum. Förlängd exponering ger mättnad i dentinet. Teoretiskt bör
långtidsinlägg med kalciumhydroxid ge bättre antimikrobiell effekt
Flera undersökningar visar att rotkanalerna blir bakteriefria med kalciumhydroxidpasta som
inlägg i fyra veckor och upp till tre månader, men man har också påvisat frånvaro av
odlingsbara mikroorganismer efter en veckas inlägg med kalciumhydroxidpasta.
Enterokocker (Enterococcus faecalis) förekommer i låga antal i infekterade rotkanaler. Dock
visar studier att de är vanliga vid utebliven läkning efter endodontisk behandling. Av 100
rotfyllda tänder med periapikala lesioner förekom enterokocker i 32% av kanalerna. Man har
också påvisat svampen candida albicans i rotkanaler efter kalciumhydroxidbehandling.
Kalciumhydroxid har begränsad effekt på just dessa mikroorganismer, eftersom de tolererar
högt pH. Det är möjligt att man vid enstaka tillfällen bör komplettera den antimikrobiella
behandlingen med kortvariga (5-10 min) inlägg av 5 % jodjodkalium som har visat sig vara
effektivt vid rotkanalsinfektion med enterokocker respektive svamp. (Örstavik & Pitt Ford.
Essential Endodontology. Kap 11). In vitro har man även studerat klorhexidin och
jodjodkalium som rotkanalsinlägg i kombination med kalciumhydroxid. (Sirén et al, 2004)
Praktiskt tillvägagångssätt
Efter varje behandlingstillfälle förses rotkanalen efter avslutad rotkanalsrensning och efter
urspolning med EDTA med ett inlägg av kalciumhydroxidpasta. Denna finns att köpa
färdigblandad i små foliekuddar. Pastan föres ned i rotkanalen med pastaspiral (lentulonål). Se
till att kanalen blir ordentligt utfylld. Dock behöver inte pastan i normalfallen packas ned i
rotkanalen. Man har inte visat att OH- koncentrationen skulle bli högre på detta sätt. Om man
planerar att kalciumhydroxidpastan skall ligga i rotkanalen i flera månader kan det dock vara
bra att packa pastan ned i kanalen med hjälp av avklippta pappersspetsar. Man räknar med att
det skall ta lite längre tid för kalciumhydroxidpastan att lösas ut om den är packad på detta
sätt.
OBS!! Undvik att använda kalciumhydroxidpasta som administreras via cylinderampull
och spruta (Calasept). Om man för ned kalciumhydroxidpasta med kanyl i rotkanaler så
4
finns det risk att pastan pressas ut i periapikal vävnad. På grund av kalciumhydroxidpastans
höga pH uppstår då vävnadsskador.
(Lena Bentz 2000-11-06, reviderat av Maria Pigg 2005-01-20)
Litteratur
Fava LRG, Saunders P. Calcium hydroxide pastes: classification and clinical indications. Int
Endod J 1999; 32: 257-282.
Siqueira Jr JF, Lopes HP. Mechanisms of antimicrobial activity of calcium hydroxide: a
critical review. Int Endod J 1999; 32: 361-369.
Sundqvist G, Figdor D. Endodontic treatment of apical periodontitis. Kap 11 i Örstavik D, Pitt
Ford TR. Essential Endodntology. Prevention and treatment of apical periodontitis. Oxford:
Blackwell Science Ltd; 1998.
Sirén EK, Haapasalo MPP, Waltimo TMT, Örstavik D. In vitro antibacterial effect of calcium
hydroxide combined with chlorhexidine or iodine potassium idodide on Enterococcus
faecalis. Eur J Oral Sci 2004; 112: 326-331.
5
