MALMÖ HÖGSKOLA
Odontologiska fakulteten
Avd för endodonti, 2014
PM för gruppdiskussion
Kofferdamapplikation
Varför skall kofferdam användas vid endodontiskt arbete?
Endodontisk behandling är mikrokirurgi, där resultatet i hög grad är beroende av att god
aseptik upprätthålls under hela behandlingen, däremot inte att operationsområdet (rotkanalen)
är steril. Aseptik innebär att inga utifrån kommande mikroorganismer tillförs operationsområdet. För ingreppet används sterila instrument och en systematisk behandlingsgång.
Kofferdam möjliggör avskärmning av operationsområdet och ett aseptiskt arbete.
Kofferdamanvändning förhindrar att tappade instrument sväljs eller aspireras. Om man
genomför behandling utan kofferdam innebär det en allvarlig risk för patienten.
Patientsäkerheten prioriteras av tillsynsmyndigheten, som är Socialstyrelsen, och arbete utan
kofferdam föranleder disciplinåtgärder (erinran eller varning). I fall där kofferdam av någon
anledning inte kan användas (mycket sällsynt) skall filar ligeras och anteckning om
förfaringssättet och anledningen till detta göras i journalen.
Kofferdam underlättar i hög grad endodontisk behandling genom att mjukdelar hålls
undan och salivkontamination undviks. I många fall är det inte nödvändigt att använda
salivsug, vilket ytterligare underlättar arbetet. Flertalet patienter tolererar
kofferdamanvändning utan bekymmer eftersom inga partiklar eller vätskor hamnar i
munhålan, inte minst väsentligt för patienter med kväljningsbesvär. Det finns dock patienter
som upplever obehag och då kan det oftast underlätta att se till att patienten lugnt kan andas
genom näsan.
Kofferdamtyper
Kofferdamduk finns i en mängd typer och färger. För endodontiskt bruk är en mörk duk av
medium-tjocklek att föredra. Den mörka färgen förhindrar bländning och ger en god kontrast
mellan den behandlade tanden och omgivningen. Man bör välja en duk som är hypoallergen,
tvättad och talkfri. Tvättning av kofferdamduken vid framställningen reducerar halten av
ytproteiner. Talk i sig anses inte innebära risk för uppkomst av allergi men kan ta upp
allergiframkallande proteiner från gummiduken och därmed indirekt bidra till att allergi
uppkommer.
För patienter med gummiallergi skall latexfri duk användas. Hygienic och Roeko är exempel
på företag som tillhandahåller sådan duk. Kofferdamduk skall förvaras mörkt, svalt, torrt och
inte utsättas för strålning.
Förvaring i kylskåp rekommenderas.
Kofferdamklamrar
Ivory 9 är en standardklammer vid incisiver, hörntänder och premolarer medan 26 N är väl
lämpad för flertalet molarer. Andra klamrar vid endodontisk behandling är 212, 28 och W8 A,
vid enstaka tillfällen även 0 eller 00. W8 A liksom 212 är s.k. retraktionsklamrar som kan
användas i fall med liten mängd kvarvarande tandsubstans. Skilda fabrikat har också olika
egenskaper avseende hårdhet. En för hård klammer kan skada tanden och i värsta fall orsaka
fraktur. Ivory är ett exempel på företag som tillhandahåller klamrar med egenskaper som
passar i flertalet fall. Små skillnader mellan klamrar av respektive sort föreligger ofta, även då
det gäller nytillverkade klamrar. Tillgång till många klamrar av varje slag (t.ex. Ivory 9)
underlättar därför ofta valet av passande klammer. I de fall det varit svårt att hitta en
lämplig klammer kan det vara en god idé att spara klammern mellan behandlingsgångerna
tills patienten är färdigbehandlad.
I en del fall kan Wedjets (”gummiband”) vara att föredra i stället för klamrar, t.ex. vid
behandling av barn med partiellt erupterade tänder. I sådana fall måste tillvägagångssättet
anges i journalen eftersom röntgenbilder med synliga klamrar kommer att saknas.
Kofferdamhåltång
Kofferdamhåltänger finns av ett flertal modeller. Vilken typ man väljer är inte avgörande,
men det är viktigt att poängtera att man vid användningen anpassar hålstorleken till den
aktuella tanden. För att undvika salivläckage måste kofferdamduken sluta väl till mot
tanden och en anpassning av hålets storlek kan ibland vara avgörande.
Kofferdamtång
För att applicera klammern på tanden används kofferdamtång. Vid valet av tång bör man
tänka på att denna inte är för grov i de delar som skall passa i klammerhålen. Om hålen i
klammern är för små kan man med borr öka storleken. En uträtad tång krävs vid tippade
tänder. Tillgång till ett flertal tänger med varierande utformning underlättar i hög grad.
Kofferdamhållare
För att hålla kofferdamduken på plats vid rotbehandling används kofferdam-hållare. Det är
lämpligt att välja en hållare av plast och inte av metall, eftersom metallbågar ger röntgenkontrast och därmed försvårar röntgenkontroll. Kofferdamhållare enligt Nygaard-Østby
kan rekommenderas för endodontiskt bruk. U-formade kofferdamhållare är mindre
lämpliga vid endodontisk behandling.
Appliceringsteknik
I normala fall är applicering av en klammer okomplicerad. Kofferdamduken fästes på
klammern och klammern förs med hjälp av kofferdamtången försiktigt på plats. För
desinfektion tvättas tand och duk med 30 % väteperoxid och 0,5 % klorhexidinsprit, ett
förfaringssätt som i studier visat sig ge ett sterilt operationsfält (Möller 1966).
Om tillgången till kvarvarande tandsubstans är liten kan man välja att i första hand pröva en
s.k. retraktionsklammer (Ivory 212 eller W8 A). Denna har nedåtböjda spetsar och fäster i
vissa fall även då rotytan ligger något under tandköttskanten. Ibland är uppbyggnad av tanden
(spec approximalt) nödvändigt med t.ex. glasjonomer för att förhindra läckage. Ivory 212 är
speciellt lätt att modifiera med hjälp av flacktång, och man kan därmed få klammern att passa
även i situationer med stor nivåskillnad mellan buckal- och lingualyta.
Tillgång till material som komposit och glasjonomer gör det möjligt att stabilisera en
klammer. Dessa material är också användbara vid koniska tänder där man genom att göra en
”klack” av komposit åstadkommer god retention. I vissa fall får dock gingivektomi tillgripas
för erhållande av tillräckligt fäste.
Vid akut omhändertagande av traumafall kan det ibland vara svårt att applicera kofferdam.
Klamrar kan i en del fall fästas på granntänder eller ligerade filar användas. Bristande aseptik
är prognosförsämrande och ibland får revision av den initiala behandlingen göras i ett senare
skede.
Vid applicering av kofferdam vid brofall uppstår ofta bristande täthet cervikalt och man kan
då använda ett temporärt cement, t.ex. Cavit, som tätmedel. Att placera klammern något
längre koronalt (men under prominensen) minskar ofta den cervikala glipan och därmed
problemet.
Det är viktigt att undvika att placera en klammer i cementskarven på kronförsedda tänder.
Speciellt gäller detta vid porslinskronor, där oförsiktig placering av en klammer kan innebära
att kronan lossnar eller att den kvarvarande dentinpelaren fraktureras. Wedjets kan vara ett
alternativ i dylika fall.
Vid subgingivala kaviteter byggs tanden lämpligen upp med en glasjonomerfyllning ev. i
kombination med gingivektomi. Preoperativ behandling av skilda slag underlättar
behandlingen och möjliggör ett gott resultat. Den tid man ägnar åt förarbete tjänar man in
många gånger om, och behandlingen kan ske säkert och utan obehagliga överraskningar i
form av att klamrar lossnar eller salivläckage uppstår. Viktigt att tänka på är dock att
preoperativt göra en bedömning av mängden kvarvarande tandsubstans och skaffa sig en
uppfattning om de förutsättningar som finns för att under aseptiska förhållanden åstadkomma
en endodontisk såväl som protetisk behandling av god kvalitet och med god prognos.
LES/2001
Reviderad 2007 KP, 2014 EW
Referens
Möller A. Microbiological Examination of Root Canals and Periapical Tissues of Human
Teeth. Sid 22-23. Avhandling, Göteborgs universitet 1966.
