MALMÖ HÖGSKOLA Odontologiska fakulteten Avd för endodonti, 2015 PM för gruppdiskussion Kofferdamapplikation Varför skall kofferdam användas vid endodontiskt arbete? Endodontisk behandling är i hög grad är beroende av att god aseptik upprätthålls under hela behandlingen, däremot inte att operationsområdet (rotkanalen) är steril. Aseptik innebär att inga utifrån kommande mikroorganismer tillförs operations-området. För ingreppet används sterila instrument och en systematisk behandlingsgång. Kofferdam möjliggör avskärmning av operationsområdet och ett aseptiskt arbete. Kofferdamanvändning förhindrar att tappade instrument sväljs eller aspireras. Om man genomför behandling utan kofferdam innebär det en allvarlig risk för patienten. Patientsäkerheten prioriteras av tillsynsmyndigheten, som är Socialstyrelsen, och arbete utan kofferdam föranleder disciplinåtgärder (erinran eller varning). Kofferdam underlättar i hög grad endodontisk behandling genom att mjukdelar hålls undan och salivkontamination undviks. I många fall är det inte nödvändigt att använda salivsug. Flertalet patienter tolererar kofferdamanvändning utan bekymmer eftersom inga partiklar eller vätskor hamnar i munhålan, inte minst väsentligt för patienter med kväljningsbesvär. Det finns dock patienter som upplever obehag och då kan det oftast underlätta att se till att patienten lugnt kan andas genom näsan. Kofferdamtyper Kofferdamduk finns i en mängd typer och färger. För endodontiskt bruk är en mörk duk av medium-tjocklek att föredra. Den mörka färgen förhindrar bländning och ger en god kontrast mellan tanden som behandlas och omgivningen. Man bör välja en duk som är hypoallergen, tvättad och talkfri. Tvättning av kofferdamduken vid framställningen reducerar halten av ytproteiner. Talk i sig anses inte innebära risk för uppkomst av allergi men kan ta upp allergiframkallande proteiner från gummiduken och därmed indirekt bidra till att allergi uppkommer. För patienter med gummiallergi skall latexfri duk användas. Hygienic och Roeko är exempel på företag som tillhandahåller sådan duk. Kofferdamduk skall förvaras mörkt, svalt, torrt och inte utsättas för strålning. Förvaring i kylskåp rekommenderas. Kofferdamklamrar Ivory 9 är en standardklammer vid incisiver, hörntänder och premolarer medan 26 N är väl lämpad för flertalet molarer. Andra klamrar vid endodontisk behandling är 212, 28 och W8 A, vid enstaka tillfällen även 0 eller 00. W8 A liksom 212 är s.k. retraktionsklamrar som kan användas i fall med liten mängd kvarvarande tandsubstans. Skilda fabrikat har också olika egenskaper avseende hårdhet. En för hård klammer kan skada tanden och i värsta fall orsaka fraktur. Ivory är ett exempel på företag som tillhandahåller klamrar med egenskaper som passar i flertalet fall. Små skillnader mellan klamrar av respektive sort föreligger ofta, även då det gäller nytillverkade klamrar. Tillgång till många klamrar av varje slag (t.ex. Ivory 9) underlättar därför ofta valet av passande klammer. I de fall det varit svårt att hitta en lämplig klammer kan det vara en god idé att spara klammern mellan behandlingsgångerna tills patienten är färdigbehandlad. I en del fall kan Wedjets (”gummiband”) vara att föredra i stället för klamrar, t.ex. vid behandling av barn med partiellt erupterade tänder. I sådana fall måste tillvägagångssättet anges i journalen eftersom röntgenbilder med synliga klamrar kommer att saknas. Kofferdamhåltång Kofferdamhåltänger finns av ett flertal modeller. Vilken typ man väljer är inte avgörande, men det är viktigt att poängtera att man vid användningen anpassar hålstorleken till den aktuella tanden. För att undvika salivläckage måste kofferdamduken sluta väl till mot tanden och en anpassning av hålets storlek kan ibland vara avgörande. Kofferdamtång För att applicera klammern på tanden används kofferdamtång. Vid valet av tång bör man tänka på att denna inte är för grov i de delar som skall passa i klammerhålen. Om hålen i klammern är för små kan man med borr öka storleken. En uträtad tång krävs vid tippade tänder. Tillgång till ett flertal tänger med varierande utformning underlättar i hög grad. Kofferdamhållare För att hålla kofferdamduken på plats vid rotbehandling används kofferdam-hållare. Det är lämpligt att välja en hållare av plast och inte av metall, eftersom metallbågar ger röntgenkontrast och därmed försvårar röntgenkontroll. Kofferdamhållare enligt Nygaard-Østby kan rekommenderas för endodontiskt bruk. U-formade kofferdamhållare är mindre lämpliga vid endodontisk behandling. Appliceringsteknik I normala fall är applicering av en klammer okomplicerad. Kofferdamduken fästes på klammern och klammern förs med hjälp av kofferdamtången försiktigt på plats. För desinfektion tvättas tand och duk med 30 % väteperoxid och 0,5 % klorhexidinsprit, ett förfaringssätt som i studier visat sig ge ett sterilt operationsfält (Möller 1966). Om tillgången till kvarvarande tandsubstans är liten kan man välja att i första hand pröva en s.k. retraktionsklammer (Ivory 212 eller W8 A). Denna har nedåtböjda spetsar och fäster i vissa fall även då rotytan ligger något under tandköttskanten. Ibland är uppbyggnad av tanden (spec approximalt) nödvändigt med t.ex. glasjonomer för att förhindra läckage. Ivory 212 är speciellt lätt att modifiera med hjälp av flacktång och man kan därmed få klammern att passa även i situationer med stor nivåskillnad mellan buckal- och lingualyta. Tillgång till material som komposit och glasjonomer gör det möjligt att stabilisera en klammer. Dessa material är också användbara vid koniska tänder där man genom att göra en ”klack” av komposit åstadkommer god retention. I vissa fall får dock gingivektomi tillgripas för erhållande av tillräckligt fäste. Vid akut omhändertagande av traumafall kan det ibland vara svårt att applicera kofferdam. Klamrar kan i en del fall fästas på granntänder. I fall där kofferdam av någon anledning inte kan användas (mycket sällsynt) skall filar ligeras och anteckning om förfaringssättet och anledningen till detta göras i journalen. Bristande aseptik är prognosförsämrande och ibland får revision av den initiala behandlingen göras i ett senare skede. Vid applicering av kofferdam vid brofall kan bristande täthet uppstå cervikalt och man kan då använda ett temporärt cement, t.ex. Cavit eller speciellt anpassade kommersiella produkter som OraSeal och Kool-dam, som tätmedel. Att placera klammern något längre koronalt (men under prominensen) minskar ofta den cervikala glipan och därmed problemet. Det är viktigt att undvika att placera en klammer i cementskarven på kronförsedda tänder. Speciellt gäller detta vid porslinskronor, där oförsiktig placering av en klammer kan innebära att kronan lossnar eller att den kvarvarande dentinpelaren fraktureras. Wedjets kan vara ett alternativ i dylika fall. Vid subgingivala kaviteter byggs tanden lämpligen upp med en glasjonomerfyllning ev. i kombination med gingivektomi. Preoperativ behandling av skilda slag underlättar behandlingen och möjliggör ett gott resultat. Den tid man ägnar åt förarbete tjänar man in många gånger om och behandlingen kan ske säkert och utan obehagliga överraskningar i form av att klamrar lossnar eller salivläckage uppstår. Viktigt att tänka på är dock att preoperativt göra en bedömning av mängden kvarvarande tandsubstans och skaffa sig en uppfattning om de förutsättningar som finns för att under aseptiska förhållanden åstadkomma en endodontisk såväl som protetisk behandling av god kvalitet och med god prognos. LES/2001 Reviderad 2007 KP, 2014, 2015 EW Referens Möller A. Microbiological Examination of Root Canals and Periapical Tissues of Human Teeth. Sid 22-23. Avhandling, Göteborgs universitet 1966.