HTA-enheten CAMTÖ
Åtgärder för att stödja personer med schizofreni att förändra ohälsosamma
levnadsvanor vit rapport 232. 2015
http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Vit/Atgarder-for-att-stodja-personer-med-schizofreni-attforandra-ohalsosamma-levnadsvanor2/
Sammanfattande slutsatser enligt SBU:
Schizofreni är i de flesta fall en kronisk och invalidiserade psykisk sjukdom. Medellivslängden är i
genomsnitt 15 år kortare för män och 12 år kortare för kvinnor än för den övriga befolkningen.
Rökning, missbruk av alkohol och droger, bristfällig kosthållning samt brist på fysisk aktivitet är
viktiga bidragande orsaker till en hög grad av andra samtidiga sjukdomar, till exempel diabetes typ 2
och kardiovaskulära sjukdomar.
SBU:s bedömning av kunskapsläget
• En kombination av beteendepåverkande åtgärder som syftar till att främja både fysisk aktivitet och
hälsosamma matvanor ger endast en liten minskning av kroppsvikt och BMI samt en liten förbättring
av livskvaliteten hos personer med schizofreni. Men det saknas studier som undersökt om effekten
kvarstår i mer än tolv månader. Det är oklart om den fysiska aktivitetsnivån påverkas.
• Beteendepåverkande åtgärder som syftar till att främja fysisk aktivitet har en försumbar effekt på
kroppsvikt och BMI, fysisk aktivitetsnivå och livskvalitet hos personer med schizofreni. Det saknas
studier som enbart avser insatser för att främja hälsosamma kostvanor.
• Rökavvänjningsläkemedlen bupropion och vareniklin ger en ökad rökfrihet hos personer med
schizofreni. Studier med uppföljningar som är längre än sex månader saknas dock. Nyttan av
bupropion för att minska rökningens omfattning i denna grupp är oklar. Det finns alltför få studier av
behandling med nikotinplåster på personer med schizofreni för att effekten ska kunna bedömas.
Nikotinplåster har dock visat sig effektiva i studier på rökare i allmänbefolkningen.
• För personer med schizofreni som är beroende av eller missbrukar alkohol används
alkoholläkemedlen naltrexon, akamprosat, disulfiram och nalmefen. Studierna på denna patientgrupp
är emellertid alltför få för att man ska kunna dra några slutsatser. Läkemedlen har dock visat sig ge
god effekt hos andra personer med beroende eller missbruk av alkohol.
1
• Det saknas publicerade studier om kostnadseffektivitet avseende beteendepåverkande åtgärder för att
främja fysisk aktivitet och hälsosam kost samt läkemedelsbehandling för att främja rökfrihet och
begränsa beroende och missbruk av alkohol.
SBUs Etiska ställningstaganden
I SBU:s rapporten från 2012 redovisades att personer med schizofreni och schizofreniliknande
tillstånd på många sätt fick sämre vård än andra trots att behovet är minst lika stort. Därmed riskerar
patientgruppen att diskrimineras avseende lika tillgång till vård. Hälso- och sjukvården bör undvika att
de problem som sjukdomen medför inte tillåts försämra tillgången eller möjligheterna till annan vård
inklusive hjälp med livsstilsförändringar. Samt att personer med schizofreni inte försummas i
jämförelse med grupper som bättre kan bedöma sina behov och efterfråga vård.
Representanter från CAMTÖ:
Mia Svantesson-Sandberg, HTA-enheten CAMTÖ [email protected]
Fides Schückher, HTA-enheten CAMTÖ [email protected]
Georg Lohse, HTA-enheten CAMTÖ [email protected]
Representanter från verksamheten:
Lena Klasson, vårdutvecklare och enhetschef på Psykiatrisk rehab, Örebro, Region Örebro Län
Sammanfattning av mötet med verksamhetsrepresentant från Psykiatrisk
rehab om praxis
Psykiatrisk rehabilitering i Örebro har ungefär 500 patienter, varav drygt 80 % har diagnosen
schizofreni eller annan psykos diagnos. Inom allmänpsykiatrisk öppenvård utgör denna grupp
ca 20 % av alla patienter, främst nyinsjuknade eller patienter som inte bedömts ha behov för
stora insatser. Psykiatrin i Karlskoga och Lindesberg har också denna patientgrupp, men
företrädare har inte besvarat CAMTÖs inbjudan.
Inom verksamhetens psykiatriska rehabilitering finns ett fast multiprofessionellt team för
varje patient. Kontakten med mottagningen varierar från en gång i veckan med teamet
inklusive hembesök till en gång i halvåret med vårdkoordinator och läkarbesök en gång om
året.
Teamen jobbar främst med motiverande samtal, vilket genomsyrar hur man överhuvudtaget
pratar med patienten. Det handlar om att ställa frågor, där patienten själv ska förstå och
komma med svar om hur hantera sitt liv. Nästan all personal har genomgått utbildning för
motiverande intervju. I dessa samtal tillfrågas patienterna om fysisk aktivitet, kost, rökning
och alkohol. Missbruk av alkohol eller droger upplevs inte vara vanligt, vilket förklaras med
att personerna inte har pengar till detta, att de går främst åt till rökning. Det finns svårigheter
att ställa in rökavvänjningsmedicin, risk för interaktion med patientens andra mediciner.
2
I de motiverande samtalen har personerna erbjudits att vara med i hälsogrupp om kost där
matlagning ingår, grupp promenader och FAR, men det är stora svårigheter att få med
patienterna. Det främsta hindret är inaktivitet och social isolering. Det är svårt att motivera
patienterna till att delta i gruppaktiviteter, t ex endast 10 personer deltar i matlagningsgruppen
och promenadgruppen är nerlagd. FAR skrivs ut, men det är dålig följsamhet.
Personer med schizofreni har ofta stöd av socialpsykiatrin i kommunen och en del har särskilt
boende. Det finns ett nära samarbete mellan Rehabmottagningen och kommunen, t ex att
formulera vårdplaner tillsammans med personerna med schizofreni, där levnadsvanor ingår.
Det finns också Samordnande individuell planering (SIP) som är prestationsbaserad och enlig
lag kan vem som helst begära detta, t ex patienten själv, anhöriga eller boendestödjare.
I det årliga besöket hos psykiatriker kommer också frågor om levnadsvanor upp (se Bilaga 1).
Till besöket tas metabola prover kopplat till neuroleptika behandling, men också allmänna
prover och parametrar. Vid patologiska värden försöker läkaren motivera patienten att
kontakta primärvården, men det är svårt att få dem att söka. Ibland skrivs remiss till somatisk
vård tex uppföljning av onormala provsvar. Psykiatrin upplever att de inte har kompetens för
den fysiska hälsan, utan det ligger på primärvårdens ansvar. Psykiatrin uppfattar att
primärvården tycker sig inte kunna dessa patienter. Kommunpersonalen följer ibland med
patienten till vårdcentralen om hen går med på det. Personal på Rehabmottagningen erbjuder
ibland att följa med, för dem som bor ensamma.
Närståendes roll angående levnadsvanor uppfattas som liten, relaterat till att personerna bor
oftast ensamma och kontakten med anhöriga är dålig. Det finns patient- och
anhörigutbildning, i syfte att förstå sjukdomens innebörd, där bland annat problemet med
inaktivitet tas upp, men inte specifikt om att stödja levnadsvanor.
Sammanfattningsvis uppfattar vi att det inte föreligger några skillnader mellan verksamhetens
och SBU-rapportens slutsatser.
Verksamheternas förslag till åtgärder: Att det finns en vårdcentral för patienter med
psykiatrisk diagnos, där det finns kompetens och resurser att möta dem. Dock kan detta
upplevas som stigmatiserande för patienterna, så ett annat förslag är att ha ett nära samarbete
med en eller två vårdcentraler för att främja att personer med schizofreni orkar och vågar söka
för sin fysiska hälsa.
Etiska överväganden angående åtgärder för att förbättra hälsan hos personer med
schizofreni
Psykiatrin i Örebro försöker hjälpa personer med schizofreni med deras levnadsvanor och
hälsa, men upplever att det är svårt. Den etiska frågan som då utkristalliserar sig är om det är
rätt att använda mjuk paternalism för att främja levnadsvanor och fysisk hälsa, om misstanke
finns att patienten inte är införstådd med riskerna i sin hälsosituation, samt en övertygelse att
det kan leda till bättre livskvalitet. Den etiska konflikten verkar då främst handla om att värdet
av integritet kommer i konflikt med värdet av hälsa.
Mjuk paternalism skulle i det här sammanhanget innebära att ta ett vikarierande ansvar, att råd
gränsar till övertalning att delta i promenader eller i hälsogrupper och att bli ledsagad till
vårdcentral.
3
Argument för att använda mjuk paternalism för att få patienten att delta i aktiviteter som kan
främja goda levnadsvanor:
Nedsatt beslutsförmåga i kombination med stort behov av stöd för hälsan. I symptombilden
för schizofreni finns en nedsatt kognitiv förmåga med försämrad förmåga att ta ansvar för sig
själv. Det kan tala för att mer aktivt försöka påverka personen på ett motiverande sätt att söka
hjälp för sina somatiska besvär.
Trygghet, ett sätt att visa att man bryr sig om patienten. Enligt patientlagen1 ska patientens
behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet tillgodoses. Att olika insatser för patienten ska
samordnas på ett ändamålsenligt sätt kan i det här fallet innebära att psykiatriker och
primärvårdsläkare samarbetar om patientens vård.
Social stimulans, i sjukdomen ingår social isolering, ett skäl med gruppaktiviteter för att
främja hälsan är försök att bryta isoleringen.
Evidens från andra patientgrupper. Det är svårt att bedriva studier i denna patientgrupp, så
även om det finns otillräckligt underlag för beteendepåverkande åtgärder för dem, så kan
evidensen för andra patientgrupper 1 stödja insatser för att främja levnadsvanor för denna
grupp.
Förmedla hopp, att visa att det är viktigt att satsa på den enskilda individen, trots att det finns
en pessimism att hjälpa den här gruppen. (pessimismen finns inte från psykiatrin – men en
svårighet finns att få med patienten i förändringsarbetet)
Liv. livräddande insats om patienten har fått hjärt- kärlsjukdom och diabetes.
Motiverande samtal hjälper inte. Studier har visat att motiverande samtal inte har effekt på
levnadsvanor 2,3.
Rättvisa. Enligt patientlagen4 är målet en god hälsa på lika villkor och den här patientgruppen
har en svag röst och bör ges mer resurser avseende förebyggande vård.
1
FYSS, Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. http://www.fyss.se/om-fyss-2/fyss2015/
2
SBU Kommentar, Motiverande samtal för att förändra mat- eller motionsvanor 2014.
http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Kommentar/Motiverande-samtal-for-att-forandra-mat-eller-motionsvanor/
3
SBU Kommentar 2014. Motiverande samtal för personer med
missbruksproblemhttp://www.sbu.se/sv/Publicerat/Kommentar/Motiverande-samtal-for-personer-medmissbruksproblem/
4 Svensk författningssamling. Patientlag (2014:821) https://www.riksdagen.se/sv/DokumentLagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/sfs_sfs-2014-821/
4
Argument mot att använda mjuk paternalism:
Respekt, om patienten önskar att inte få information, ska detta respekteras enligt patientlagen4.
Patientens självbestämmande och integritet ska respekteras enligt patientlagen4. Mjuk
paternalism kan upplevas som tvång.
Ytterligare stigmatisering, att bli medveten om ohälsosamt leverne kan spä på dålig
självkänsla och känsla av utanförskap.
Stress, patienten har redan andra krav på sig att passa in i samhället och om det upplevs som
ett krav att sköta hälsan så kan det upplevas som ytterligare en stress.
Prioritering av resurser, eftersom det finns otillräcklig evidens, för att påverka denna grupps
beteende för att ändra levnadsvanor, bör vårdens resurser gå till vård som visat sig ha evidens.
Mänskliga kontakter, för denna grupp torde en god relation vara viktigare än hälsa, och om
personalen lägger sig i patientens levnadsvanor, finns det risk att relationens störs. Att
överhuvudtaget släppa in personalen kan kännas som ett hinder för patienten, så därför bör
ambitionsnivån om patientens hälsa vara lägre.
Otrygghet med primärvård, patienterna känner sig inte trygga att söka på vårdcentralen och
det finns rapporterat att primärvårdspersonal inte vet hur de ska bemöta dessa personer.
Rökning ett psykiskt behov. Det finns evidens för att läkemedel hjälper vid rökavvänjning för
den här gruppen, men det finns inte rapporterat om patienternas psykiska mående efter
rökstopp
Förslag till utvärdering:
Genomförda, pågående eller planerade aktiviteter inom region Örebro län utifrån
denna rapport:
Rapportering till Rådet för Medicinsk Kunskapsstyrning:
Beslut i RMK:
Spridning: Via publikation på CAMTÖs hemsida och via verksamheternas representanter
5
Bilaga 1
Version nr Diarie nr År/löp nr 2015/0041
Rubrik specificerande dokument Omfattar område/verksamhet/enhet Reviderat datum
2015 Sidan 1 av 2
Rutin gällande kontroller och status i samband med årligt besök/årskontroll hos läkare
Psykiatrisk rehabilitering och rättspsykiatri, verksamhetsgren Psykiatrisk rehabilitering
Upprättad av (befattning, namn) Godkänd av (befattning, namn) Sign Gäller från datum Lena
Klasson, vårdutvecklare
Peter Lewin, cheföverläkare 150501
Rutin årsbesök läkare Rehab 140702,150421
Rutin gällande kontroller och status i samband med årligt
besök/årskontroll hos läkare
Patienterna inom Psykiatrisk Rehabilitering kallas till planerat besök hos sin läkare 1 gång/år.
Detta besök ligger i anslutning patientens födelsedag och kopplas ihop med planeringen gällande
patientens deltagande i kvalitetsregister. Se Rutin Psykos-R.
Fler läkarbesök per år kan förekomma beroende på patientens mående, insättande av ny medicin
etc.
Inför det årliga läkarbesök ska följande prover vara tagna:
fP-glukos (ev HbA1c om diabetes)
Lipidstatus (Totalkolesterol, HDL, LDL, triglycerider)
Na, K, Krea, Hb
Remiss på provtagning skickas ut i samband med kallelsen till det årliga besöket. Patientens
sjuksköterska skriver ut remissen.
På patienter som har läkemedelsbehandling med Litium eller Leponex tas regelbundna prover +
ASAT, ALAT) enligt särskilda rutiner och för dessa patienter ska blodprovstagning för
årskontroll synkroniseras.
Innan årligt läkarbesök ska följande göras/kontrolleras, dessa kontroller görs av patientens
sjuksköterska i Rehabteamet eller efter överenskommelse av sjuksköterska på mottagningen:
Längd
Vikt
BMI
Midjemått
EKG
Blodtryck
De patienter som ingår i Psykos-R och får sina uppgifter registrerade där, på övriga patienter gör
läkaren ovanstående kontroller på vid årsbesöket.
Patienter som ej förväntas medverka till EKG på USÖ, dessa patienter ska EKG tas på Karla.
På läkarbesöket görs en genomgång av ovanstående prover. Rubrik specificerande dokument Version nr Reviderat
datum Gäller från datum Rutin gällande kontroller och status i samband med årligt
besök/årskontroll hos läkare 150501 Sidan 2 av 2
6
Överväg screening av tyreoideastatus, lever- och njurprover, elektrolyter och prolaktin framförallt
vid nyinsättning.
Övrigt som ett årligt läkarbesök ska innehålla:
Anamnes och somatisk status
Hereditet för eller känd hjärt-kärlsjukdom eller diabetes?
Symtom på diabetes, hjärt-kärlsjukdom, tyreoidearubbning, kronisk obstruktiv lungsjukdom,
prolaktinrubbning?
Kartläggning och ev rådgivning gällande: rökning, alkohol, övriga droger, kosthållning, fysisk
aktivitet, upplevd hälsa. Vid behov hänvisning till tex sluta röka-grupper, skriva FaR.
Status inkl tandstatus
Biverkningar av mediciner
Minimum enkel läkemedelsgenomgång.
Patienten, som ibland har kognitiva nedsättningar, uppmanas i följebrev till kallelsen ta med
någon närstående eller boendepersonal på läkarbesöket.
Detta för att kunna hjälpas åt att förklara eventuella symtom men även komma ihåg den
information som ges på ett läkarbesök.
I direkt anslutning till läkarbesöket ska läkaren informera mottagningssköterskan om eventuella
ändringar i medicinlistan, läkaren ska också i samband med avslutat patientbesök, signera
patientens medicinlista som finns på/ska förvaras på mottagningen på Karla.
Ändringar i läkemedelslistan ska informeras till patientens boende och till sjuksköterskan i HSEenheten.
Mottagningssköterskan ringer eller faxar behandlingsmeddelande till HSE-enheten samt till
patientens boende direkt vid ändringar gällande medicinering efter läkarbesök.
Det årliga läkarbesöket kodas enligt KVÅ-listan.
Särskilt viktigt är att KVÅ- koda och dokumentera läkemedelsgenomgång och
kartläggning/rådgivning gällande sjukdomsförebyggande åtgärder tex rökning och kost.
7
