Herpes Simplex
Maj 2006
My Falk
Herpesvirus
”The Family”
•
α-herpesvirus (sensoriska neuron)
–
–
–
•
β-herpesvirus (T-lymfocyter och andra celler)
–
–
–
•
HSV-1
HSV-2
VZV
CMV
HHV-6
HHV-7
γ-herpesvirus (B-lymfocyter och andra celler)
–
–
EBV
HHV-8
Orofacial/labial herpes
Klinik
• Läppherpes orsakas i princip alltid av HSV-1
Primärinfektion
• En minoritet får kliniska symptom vid
smittotillfället.
• Symptom (framför allt hos små barn):
– Sårbildning i munslemhinna och svalg (gingivostomatit)
– Feber
– Allmänpåverkan
• Inkubationstid 2-12 dagar
Orofacial/labial herpes forts.
•
•
•
•
•
•
•
•
Recidiv
Mindre utbredning än primärinfektionen
Vätskefyllda blåsor på rodnad botten
Vanligast på läppar men även i t.ex. näsöppningar, på
ögonlock eller haka.
40-60% har prodromalsymptom i form av stickningar,
klåda, sveda.
Blåsorna spricker snart och övergår i ytliga ulcerationer
som snart täcks av en krusta.
Eventuellt sekundärinfektion.
Läker på 4-10 dagar.
Mindre än hälften av de som har antikroppar mot HSV-1
har någonsin haft besvär.
Triggerfaktorer
•
•
•
•
•
UV-ljus
Infektion med feber
Stress
Premenstruellt
Mekanisk irritation så som tandbehandling,
kosmetisk kirurgi, ansiktsmassage
Triggerfaktorer forts.
UVKlin.
Pos.
expon recidiv Odl.
Solskyddsfaktor 15
35
0
1
Placebo
38
27
28
Rooney et al 1991
Virusutsöndring
Asymptomatisk
• 2-9% av de med
recurrent herpes
utsöndrar virus
• Mindre virusmängder vid
asymptomatisk virus
utsöndring än vid skov.
• Ju oftare man har skov
desto oftare
asymptomatisk
virusutsöndring.
Behandling
• Primärinfektion skall behandlas systemiskt
• Recurrent herpes labialis
– Akut terapi vid skov (systemisk eller lokal
behandling)
– Korttidsprofylax
– Kontinuerlig suppressions behandling
Akutbehandling vid skov forts.
Lokalbehandling
• Aciclovir kräm 5% utvärtes 5 ggr dagligen i fyra
dagar.
Två randomiserade studier med 686 respektive 699 patienter
visade att aciclovir kräm signifikant förkortade läkningstiden från
4,8 → 4,4 respektive 5,2 → 4,6 dagar (Spruance 2002)
• Penciclovir kräm 1% utvärtes 5 ggr dagligen i fyra
dagar.
En studie med 1573 patienter visade signifikant förkortad läkningstid
med 0,7 dagar (vid applikation 8ggr/dygn) (Spruance 1997)
Akutbehandling vid skov forts.
Lokalbehandling forts.
• Docosanol kräm 10% utvärtes 5 ggr
dagligen i 4 dagar
Verksam substans: Alifatisk alkohol
Läkningstiden förkortades med 0,7 dagar. (Sacks
2001)
Akut behandling vid skov
• Aciclovir per os; 200 – 400mg x 5 i fem
dagar
Signifikant effekt endast om man sätter in behandling
i prodromal- eller erytemstadiet.
Läkningstiden minskade från 8 → 6 dagar.
Smärtdurationen minskade från 3,9 → 2,5 dagar .
• Valaciclovir per os; 500 mg x 2 i fem dagar
Eventuellt är 1 – 2 dagars behandling i högre dos
lika effektivt.
• Famciclovir per os; 250mg x 2 i fem dagar
Genital Herpes
”En folksjukdom”
• Ca 1/3 är bärare av
genital herpes.
• De flesta blir smittade
av någon som ej
visste att han/hon
hade det.
Antikroppar mot HSV-2
20%
20%
60%
Asymptomatisk
Icke igenkänd symptomatisk
Känd genital herpes
Genital Herpes forts.
• Kan orsakas av både HSV-1 och HSV-2
• Bland primärinfektioner orsakas minst
hälften av HSV-1
• HSV-1 i underlivet recidiverar sällan
• Återkommande herpes i underlivet är i
regel typ 2
•
•
•
•
HSV-1 i ansiktet
HSV-1 genitalt
HSV-2 genitalt
HSV-2 i ansiktet
1 skov/år
1 skov/4 år
4 skov/år
1 skov/84 år
Behandling genital herpes
• Primär genital herpes behandlas alltid
• Skov behandling med t.ex.
aciclovir,famciclovir eller valaciclovir
• Suppressionsbehandling med aciclovir
400mg x 2 alt. valaciclovir 500mg x 1
• Lokal behandling har ingen påvisad
signifikant effekt
Epidemologi
• HSV-1 seroprevalens beror på
socioekonomiska förhållanden
• Seroprevalens i norra Europa, Japan och
USA ~ 70%
• Seroprevalens i södra Europa, Afrika och
Latinamerika >85%
HSV-1 seroprevalens i Sverige
HSV-1 Seroprevalens i Sverige
100
%
80
50
60
40
22
61 59 63
80 80 82 78
73 73
37
32
30
20
0
0-5
10
15
20
25
30
35
40
Ålder
45
50
55
60
65
70
Historik HSV
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Känt redan av Hippokrates
Herpes = krypande
Herodotos i Rom (år 100 f.kr.)
Herpes febrilis – munsår och feber
1700-talet Astruc, Paris: Genital herpes
1919: Smittsamt virus, djurförsök
1923: Axonal transport visades exprimentellt
40-talet: Odling i cellkultur. Samband med keratit och encaphalit
1961: HSV-1 & HSV-2
1980: Aciclovir-behandling
1990: PCR-diagnostik
HSV-1 ↔ HSV-2
• Ser likadana ut under mikroskopet
• 50% homologi
• HSV-1 anti-kroppar skyddar inte mot att bli
smittad av HSV-2 men man får lindrigare
infektion.
• Största skillnaden är olika preferenser vad
beträffar lokal.
Latens
• Man infekteras via direktkontakt;
hud/slemhinna mot hud/slemhinna
• Viruset transporteras via axonal transport
till trigeminusgangliet (labial herpes)
alternativt ganglion i ryggmärgens bakhorn
sakralt (genital herpes)
• Viruset vilar sedan där, kan reaktiveras,
replikeras och vandrar ut längs nerven
igen.
Immunologi
HSV infektion
↓
Cytokiner aktiveras bl.a. IFNα och IFNβ
↓
T-cellsmedierad cytolys av infekterad cell
Antikroppars betydelse??
Mycket pekar på att det cellmedierade immunförsvaret är viktigare än
antikroppssvaret för att läka herpesinfektioner
Varför får vissa herpes ofta och andra sällan?
• Variationer i individens immunförsvar?
• Kvantitet av virus som infekterat individen?
• Olika subtyper av virus?
Virusutsöndring
Under pågående skov
• Ökar redan under prodromalstadiet
• Dubbelt så mycket virusutsöndring vid
vesikelstadiet jämfört med sårstadiet
• Avtar allt eftersom lesionen läker
Laboratoriediagnostik
• PCR
• Virusisolering
• Antigendetektion (IFL)
• Serologi (typspecifik)
Korttidsprofylax
• Aciclovir 400mg x 2 – 3
• Valaciclovir 500mg x 1 – 2
Kan ges som profylax under kortare tid om
man utsatt sig för triggerfaktorer så som
starkt solljus, ansiktsbehandling eller
ansiktskirurgi.
Kan också i undantagsfall användas när
man ”absolut inte vill ha herpes”
Kontinuerlig
suppressionsbehandling
• Aciclovir 400mg x 2
• Valaciclovir 500mg x 1
Minskar signifikant antalet recidiv.
Kan komma i fråga vid mycket svåra alt.
mycket täta recidiv.
Kan ges vid recidiverande Erythema
Multiforme utlöst av herpes.
HSV infektioner i ögat
Primär okulär HSV-infektion
• Ensidig konjuktivit
• Blåsor på ögonlocket
• Ömmande körtlar preaurikulärt
• Behandling: Aciclovir ögonsalva x 5
eventuellt peroral behandling.
HSV-infektion i ögat forts.
•
•
•
•
•
Hepes simplex keratit
I regel en reaktiverad infektion
”Grenformat” infiltrat i hornhinnan (keratitis
dendritica)
Smärta
Ljuskänslighet och synnedsättning kan
förekomma
Behandling: Aciclovir ögonsalva x 5
(specialist fall)
HSV-infektioner i CNS
Herpes simplex meningit
HSV-2 är en viktig orsak till serös meningit
Hepes simplex encephalit
• 2 – 4 fall/miljoner invånare och år
• Feber, förvirring, personlighetsförändring
• Oftast HSV-1
• Ej associerad till aktuell labial herpes
• 70% dödlighet om obehandlad
Bells pares
• Kan orsakas av herpes infektion.
HSV-1 diffrentialdiagnoser
•
•
•
•
Perioral dermatit
Impetigo
Eksem
Angulär cheilit
Perioral Dermatit
• Rodnad, papler, eventuellt minipustler runt
munnen
• Lämnar en fri zon närmast läpparna
• Besläktat med rosacea
• Behandlas med metronidazolkräm,
svavelkräm eller tetracykliner per os
Impetigo
• Hudinfektion orsakad av staf aureus,
betahemolytiska streptokocker eller båda
• Smittsamt
• Vanligt på dagis
• Kan komplicera en primär herpes eller ett
herpes skov
Atopiskt eksem
• Ofta i ansikte, t.ex. ögonlock och läppar
• Ofta sprickor i munvinklarna
Angulär Cheilit
•
•
•
•
•
Multipla orsaker
Atopisk manifestation
Baktieriell infektion (impetigo)
Candidainfektion
Järnbrist
Dåligt sittande protes
Herpetic whitlow
• Kan orsakas både av HSV-1 och HSV-2
• HSV-2 vanligaste orsaken bortsett från
tandläkarpersonal
• Behandlas systemiskt
Eczema herpeticum
Herpesinfektionen kan sprida sig hos
atopiker med eczema herpeticum som
följd. Troligen beror detta på skadad
hudbarriär hos atopiker i kombination med
påverkad lokal immunologi i huden.
Erythema Multiforme
• Kan utlösas av herpes
• Recidiverande EM orskas av herpes i 70%
av fallen
• Kan bli aktuellt med
suppressionsbehandling
Patientfall
Fall 1
• 23 årig kvinna
• Besvär med läppherpes 3 – 4 ggr/år
• Ofta inför tentamen eller vid skidåkning i
alperna
• Ibland vid mens
• Tydliga prodromalsymtom i form av
stickningar, sveda och klåda
• Skoven brukar gå över på 4 – 5 dagar
Fall 1 forts.
•
•
•
•
Planerar stort bröllop med 100 gäster
Bara floristräkningen går på 10000kr
Klänningen är beställd från Milano
Bröllopsresan går till Thailand, där man
skall dyka och sola
Fall 2
• 16 årig flicka
• Besvär med rodnade prickar och små
pustler runt munnen
• Har köpt cortisonkräm över disk som
endast försämrat tillståndet
• Haft besvären i tre måndader
• Besvären är kontinuerliga
Fall 3
• 14 årig pojke
• Ett halvt år tidigare haft blåsor och sår på
läpparna, feber, svullna körtlar på halsen.
Läkte på 14 dagar
• Nu sedan 18 dagar, sår med gulaktiga
krustor på hakan som började som
vätskefyllda blåsor
• Smittar det ALLTID?
Fråga: Hej!
Smittar munherpes jämt eller är det bara när man har
blåsor?
Kan jag pussas och ha munsex när jag är symptomfri,
eller finns det en risk att jag smittar då också?
Åsa
•
Hur blir jag av med min munherpes?
Fråga: Hej Doktorn.
Jag är en kille/man som har lidit av munherpes under många år. Jag
får det på eller runt läpparna antingen i samband med kraftig sol,
stress eller innan jag håller på att bli sjuk (det sistnämnda är ju i och
för sig bra... då vet man att nåt är på gång)
Kan man köra laser, äta nåt eller tänka på nåt så att jag slipper detta
för gott?
Om det inte var ett så stort problem för mig så skulle jag inte fråga,
så snälla, berätta för mig!
MVH//Peter
• Smittar munherpes utan direktkontakt?
Fråga: De senaste veckorna har tre personer på
mitt jobb haft utbrott av munherpes. Det har fått
mig att undra om det kan smitta via saker på
kontoret - t.ex. om vår datatekniker med munsår
har rört vid sitt sår, fixar med min dator, som jag
sedan rör och efter det rör vid mina läppar?
SR
• Fråga: Hej!
Jag har haft munherpes sedan jag var liten, med ungefär
ett utbrott i månaden mer sällan under perioder. I början
av december hade jag multiutbrottet med sju (7!)
separata sår samtidigt, det täckte området från
undersidan hakan upp till näsan.
Sedan dess har jag haft ett till två sår i veckan, de hinner
inte ens läka innan nästa utbrott kommer. Jag får mest
runt läpparna men också på hakan och i/på näsan.
Jag tycker otroligt synd om mig själv just nu och undrar
vad det kan finnas för anledning till denna överaktivitet
hos viruset. Finns det något som kan hjälpa mig? Jag får
oftast förkänningar så jag kan börja stryka på salva i
tidigt skede, vilket gör att jag inte får så fula ärr längre,
men det blir sår och de tar ju ett par dagar för att läka.
Ålder: 25
Kön:Kvinna
Blåsan
