Tuberkulos

Tuberkulos
2012-01-16
L-G Larsson
L-G Larsson 12-01-16
L-G Larsson 12-01-16
Global TBC 2009 enl WHO
•
•
•
•
•
•
Ca 1/3 av jordens befolkning kontakt med MTB
9.4 million incidenta fall
14 million prevalenta fall
1.3 million dödsfall bland HIV-negativa
0.38 million dödsfall bland HIV-positive
Flesta fall Syd-Östra Asien 35%, Africa 30%,
Västra Stilla Havs regionen 20%
• 11–13% av incidenta fall var HIV-positiva, 80%
av dessa I Africa
L-G Larsson 12-01-16
L-G Larsson 12-01-16
Några termer
Definitioner
Latent tuberkulös infektion
• Infektion som ger positiv tuberkulinreaktion utan kliniska eller
röntgenologiska tecken på aktiv sjukdom.
Mantoux-test
• Metod för testning med tuberkulin, där tuberkulinet injiceras i yttersta
hudskiktet d.v.s. intrakutant. Beteckning efter den franske läkaren Charles
Mantoux. PPD använder vi
PPD
• PPD (Purified Protein Derivate) 2 TU Tuberkulintest som vi använder
IGRA-test
• Interferon Gamma release Assay – test som mäter de vita
blodkropparnasinterferonproduktion vid stimulering med ytantigen som är
specifika förtuberkelbakterier. IGRA-test är mycket specifikt och ger inte
reaktion på BCG-vaccination eller atypiska mykobakterier Quantiferon är ett
sådant test som vi använder
BCG
• Bacillus Calmette-Guèrin – en försvagad stam av M. bovis, ingår i vaccin
mot tuberkulos.
L-G Larsson 12-01-16
DOT
• Directly observed treatment, övervakning att patienten sväljer sin medicin
Miljöundersökning
• Kontaktspårning eller smittspårning där man söker efter fall som kan ha
smittats av den sjuke eller en smittkälla, d.v.s. en person som har smittat
den man behandlar.
Tuberkulinomslag
• En tuberkulinreaktion som ökar med 6 mm eller mer för barn och
immundefekta samt med 10 mm eller mer för övriga vid en andra
tuberkulintestning i samband med smittspårning. Den första av de två
tuberkulinreaktionerna är ”negativ”, d.v.s. mindre än 6 mm.
L-G Larsson 12-01-16
1
Prevalens TBC
Antal per 100.000 invånare 2010
• Normalt tar tre till fyra veckor innan man får synliga bakteriekolonier
vid odling på fast substrat.
600
Prevalens
500
• Vid behandling med endast ett läkemedel finns risk för selektion och
förökning av spontant uppkomna resistenta stammar. Om man
kombinerar tre läkemedel sjunker risken för resistensutveckling till
en försumbar nivå.
400
300
• Bakterierna kan antingen vara nomalt växande i miljöer med neutralt
pH och god syresättning, långsamt tillväxande inuti makrofager eller
växa mycket långsamt för att de är inbäddade i nekrotiskt
vävnadsmaterial, s.k. smältning.
200
100
0
Mycobacterium tuberculosis
• Lipidrik cellvägg, syrebehov, långsam tillväxt.
Afgan.
Azerbaj.
Congo
Ryssl
Somal
Sverige
L-G Larsson 12-01-16
• Tuberkelbakterien har dessutom en förmåga att överleva under
lång tid och även att tillväxa inne i fagocyterande celler som
makrofager.
L-G Larsson 12-01-16
Smittspridning
•
•
•
Luftburen droppinfektion
Person med smittsam lungtuberkulos hostar eller nyser, så skapas en
aerosol med droppar med tuberkelbakterier. Små droppar kan sedan hålla
sig svävande i luften och nå de djupa luftvägarna på en annan person som
andas in luften.
Det är i huvudsak personens närmaste kontakter som blir smittade, men
endast en liten del av de smittade utvecklar senare sjukdom.
Smittspridning sker dessutom alltid direkt – inte via någon annan person
som varit i kontakt med en tuberkulossjuk person.
Hög smittsamhet.
•
Låg smittsamhet.
•
Ingen smittsamhet.
•
•
– Personer som är mikroskopipositiva i upphostning och på bronksköljvätska.
– En person som inte tidigare haft tuberkulos och har en positiv PCR iupphostning
– Tuberkelbakterier som endast kan påvisas vid odling av sputum
– Patient med tuberkulos i annat organ än i luftvägarna har däremot
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
L-G Larsson 12-01-16
L-G Larsson 12-01-16
TBC Symptom
Ökad sjukdomsrisk vid Tbc-smitta
Ospecifika, ssk vid immunsuppression
Aktiv sjukdom kan vara asymtomatisk
Hosta
Expektorat
Hemoptys
Feber
Nattsvettningar•
Viktnedgång
(Dyspné)
(Bröstsmärtor)
Erytema nodosum
L-G Larsson 12-01-16
• Barn och ungdomar
• Genomgången förlossning senaste halvåret
• Individer med infektion, sjukdom eller tillstånd som
påverkar motståndskraften mot tuberkulos, som
exempelvis hiv-infektion, insulinbehandlad diabetes
mellitus, grav njurinsufficiens, malign sjukdom, grav
undervikt, fibrotiska lunginfiltrat, genomgången magsäcks- eller tarmkirurgi. Hit räknas också behandling,
som inte är kortvarig, med kortison eller annan
immunmodulerande medicine-ring.
• Nysmittade (inom de senaste två åren).
L-G Larsson 12-01-16
2
Riskfaktorer för Tbc
L-G Larsson 12-01-16
L-G Larsson 12-01-16
L-G Larsson 12-01-16
L-G Larsson 12-01-16
L-G Larsson 12-01-16
L-G Larsson 12-01-16
3
Diagnostik
•
•
•
•
Att komma på idén
PPD
Lungrtg
IGRA
Tuberkulintest PPD
• Injiceras 0,1 ml av PPD (Purified Protein Derivate) 2 TU
intrakutant på underarmens ovansida.
ovansida
• Om personen är infekterad med mykobakterier bildas en
induration omgiven av en rodnad. Indurationens dvs
förhå
vinkelrä
ätt mot armens
rhårdnadens diameter mäts (vinkelr
längdriktning)
ngdriktning efter 72 timmar.
timmar
• Om måttet är >15 mm är sannolikheten stor att personen
smittats med tuberkulos.
• Om indurationen är mindre än 10 mm beror reaktionen
oftast på kontakt med miljömykobakterier eller en
tidigare BCG-vaccination. Gränsvärdet för ett ”positivt”
test sätts vid 10 mm
– Quantiferon
– T-Spot TB
• Sputumprov
– Direktmikroskopi
– PCR
– Odling
L-G Larsson 12-01-16
L-G Larsson 12-01-16
PPD
PPD
L-G Larsson 12-01-16
L-G Larsson 12-01-16
PPD
PPD
L-G Larsson 12-01-16
L-G Larsson 12-01-16
4
Vad betyder IGRA
• IGRA = Interferon Gamma Release Assay
• Quantiferon
– Mäter exposition för 3 TB antigener
– Mäter frigjort Interferon Gamma
• T-SPOT.TB
– Mäter exposition för 2 TB antigener
– Mäter Interferon Gamma producerande Tceller
IGRA jmf PPD
• Ingen boostereffekt, eftersom det är ett blodprov
• Färre praktiska svårigheter att ta provet än att sätta och
avläsa TST
• Korsreagerar inte med antigener i BCG
• Korsreagerar med färre icke-tuberkulösa mykobakterier
än PPD
• Högre sensitivitet hos immundefekta t.ex. vid HIV
infektion
• Man får ett differentierat svar, dvs positivt, negativt eller
ej bedömbart i motsats till PPD Neg PPD kan betyda att
individen aldrig exponerats eller att individen inte kan
reagera eller att reagenset är felsatt eller felavläst
L-G Larsson 12-01-16
L-G Larsson 12-01-16
Standardbehandling Tbc
Andningsskydd
Foto:3M Svenska AB, Health Care divisionen 2009
• Rifampicin (RMP - Rimactan) + Isoniazid (INH Tibinide) 6 mån
• Pyrazinamid (PZ) 2 mån
• Etambutol (EMB - Myambutol) initialt tills svar på
resistensmönster anlänt ca 2 månader
• Detta innebär 10 tabletter på fastande mage
varje morgon i 2 månader, sedan 3 tabletter…
• ”DOT” och kombinationspreparat
rekommenderas.
L-G Larsson 12-01-16
Riktad hälsokontroll Tbc
• Upptäcka om någon smittats efter att ha vistats i en miljö
med tuberkulos, eller vara en kontroll inför vistelse i en
sådan miljö.
• Anamnes för att hitta symptom på aktiv sjukdom, och i
sådana fall ska en vidare diagnostik alltid genomföras.
• Tidigare haft tuberkulos, kontakt med tuberkulossjuk
person, längre vistelse i eller ursprung från område med
hög tuberkulosincidens.
• Om en sådan risk inte kan uteslutas kompletterar man
med ytterligare undersökningar för att fastställa om
personen är smittad, d v s har en inaktiv tuberkulös
infektion latent tuberkulos.
• Vidare ska anamnesen ge information om faktorer som
innebär att en smittad person också har en ökad risk att
insjukna.
L-G Larsson 12-01-16
L-G Larsson 12-01-16
Asylsökande, flykting, anhörig, adoptivbarn eller annan person inflyttad
till Sverige från område/miljö med hög tuberkulosincidens
RISKFAKTORER
Hälsodeklaration
Tuberkulintest PPD
PPD < 10 mm
Information + BCG till
ovaccinerad person < 18 år
PPD ≥ 10 mm
Lungröntgen
•Barn och ungdomar
• Genomgången förlossning senaste halvåret
• Individer med infektion, sjukdom eller
tillstånd som påverkar mot-ståndskraften mot
tuberkulos, som hiv-infektion, insulinbehandlad diabetes mellitus, grav
njurinsufficiens, malign sjuk-dom, grav
undervikt, fibrotiska lunginfiltrat,
genomgången mag-säcks- eller tarmkirurgi.
behandling, som inte är kortvarig, med
kortison eller annan immunmodulerande
medicine-ring.
• Nysmittade (inom de senaste två åren).
Lungröntgen Normal
Inga riskfaktorer
Lungröntgen normal
+ riskfaktorer
Patologisk
Information
Remiss specialist
Beh latent tbc ?
Remiss specialist
Aktiv tuberkulos ?
L-G Larsson 12-01-16
5
Latent Tbc allmän information
Allmän information som kan ges till person med latent tuberkulos
Tuberkulos sprids som en luftburen smitta genom att bakterier från en person med
tuberkulos hostareller nyser. Personer i den sjukes närhet andas in bakterierna. Alla
personer som utsätts för smitta blir inte infekterade och de flesta som infek ras blir
inte sjuka. Alla med tuberkulos är inte smittsamma. Hos de flesta personer kan
kroppens försvarskrafter stoppa tillväxten av bakterier. Bakterierna är inte aktiva men
finns kvar i kroppen och kan aktiveras senare. Det kallas latent tuberkulos. Personer
med latent tuberkulos är friska, kan inte sprida tuberkulos till andra personer,
har en reaktion på tuberkulintest (PPD), kan utvecklasjukdom, tuberkulos. Nio
av tio personer som har en latent tuberkulos utvecklar aldrig sjukdom, tuberkulos.
Risken är störst för de personer som är nysmittade d.v.s. inom de senaste två åren.
Det är också en ökad risk att utveckla sjukdom för barn och ungdomar, en kvinna
som genomgått en förlossning under det senaste halvåret och för personer med
nedsatt motståndskraft mot tuberkulos p.g.a. sjukdom eller medicinering. Latent
tuberkulos brukar behandlas om personen nyligen är smittad och det inte finns några
hinder för att ge medicineringen. Om man har en latent tuberkulos och drabbas av
långvarig hosta, feber eller förlorar vikt ofrivilligt skall man ta kontakt med
mottagningen
L-G Larsson 12-01-16
Bilaga 11 Latent tuberkulos
– information till person om resultat där behandling inte har getts
Brev till kontakt till tuberkulosfall och där undersökningen är
avslutad
Du har haft kontakt med en person med tuberkulos och därför blivit
undersökt
på xx - mottagningen för en uppföljning av ditt hälsotillstånd och som
Smittskyddslagen föreskriver.
Röntgen av Dina lungor utfördes den DD MM ÅÅ och visade inte några
tecken på tuberkulos och tuberkulintest, PPD, visade xx mm vid avläsning
den DD MM ÅÅ.
Vi bedömer risken för att Du skall utveckla tuberkulos som mycket liten.
Skulle Du ändå få besvär med långvarig hosta, feber och viktnedgång
skall
Du ta kontakt med närmaste vårdcentral och berätta också att Du har
genomgått
undersökning för tuberkulos.
Vi ber Dig att spara brevet och visa det vid behov vid framtida
sjukvårdskontakt.
L-G Larsson 12-01-16
Miljöundersökning
• Vid den första kontakten med personer runt indexfallet
tas en anamnes. Om personen bedöms vara exponerad
görs ett tuberkulintest. Om det förflutit mindre än 8
veckor efter senaste exponeringen och
tuberkulinreaktionen understiger 10 mm görs en förnyad
tuberkulintestning när de 8 veckorna gått. Visar testet
fortsatt 0-10 mm bedöms personen inte vara smittad.
Om testet initialt är > 10 mm eller om det skett ett
tuberkulinomslag, tolkas detta som att personen blivit
smittad. Tuberkulinomslag är en ökning med minst 6
mm.
• Lungröntgen görs på samtliga exponerade barn <5 år
och immundefekta personer. För övriga görs lungröntgen
om tuberkulintestet > 10 mm eller om personen av
annan anledning bedömts som smittad.
L-G Larsson 12-01-16
L-G Larsson 12-01-16
Åtgärder vid smittspårning kring tuberkulos
PAL fyller i blankett ”miljöundersökning indexfall” och
tb-anmälan (sminet.se) inom en vecka efter diagnos
Tb-sköterskan identifierar kontakter inom 14 dagar och upprättar
miljökontaktjournaler i samråd med ansvarig tb-läkare eller PAL
Miljöundersökning fullföljs av tb-sköterskan enligt fastställt schema
PPD>10mm vid någon kontroll
eller ökning med >6mm i någon kontroll
Fynd av lungröntgenförändringar vid någon kontroll
Förekomst/tillkomst av luftvägssymtom eller feber
Graviditet eller andra riskfaktorer (”uppgifter om kontakt”)
Samråd med tb-läkare eller PAL, läkarbesök och
ställningstagande till vidare åtgärd
L-G Larsson 12-01-16
Exponerad för smitta
Tuberkulintest PPD
Barn < 5 år
Se nästa sida
PPD ≥ 10 mm
PPD < 10 mm
Lungröntgen
+ remiss till specialist
Ny PPD 8 v efter
senaste smittillfälle
PPD < 10 mm
Ej omslag (<6mm)
PPD ≥ 10 mm
Eller omslag 6mm
Information + BCG
till ovaccinerade barn
Beh av latent
tuberkulos
Latent tuberkulos
Klinisk och rtg
uppföljning
Aktiv
tuberkulos
Behandling
Aktiv tbc
L-G Larsson 12-01-16
6
Om en person bedömts vara nysmittad avgör en specialist om personen ska
behandlas för latent tuberkulös infektion.
De som inte behandlas följs både kliniskt och med lungröntgen efter 2-3
månader, 6-12 månader och efter 24 månader.
Barn under fem år som inte är BCG vaccinerade och har en nära exposition
till mikroskopipositiv, smittsam, tuberkulospatient remitteras till specialist för
behandling direkt.
Efter inkubationstiden (8 veckor efter senaste smittillfälle) genomförs ett
tuberkulintest. Om tuberkulinreaktionen är > 10 mm bedöms barnet vara
smittat och behandlingen fullföljs.
Om tuberkulin-reaktionen är < 10 mm bedöms barnet vara osmittat och
behandlingen sätts ut.
Ovaccinerat barn som bedömts vara osmittat, och där det föreligger en
fortsatt ökad risk för smitta, erbjuds BCG-vaccinering.
För barn och tonår-ingar som lever i miljöer där det finns flera möjliga
smittkällor kan det vara motiverat med upprepade kontroller.
L-G Larsson 12-01-16
Rekommenderad läsning
• Rekommendationer för preventiva
insatser mot tuberkulos
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer
2007/2007-130-1
• Tuberkulos Vägledning för
sjukvårdspersonal
• http://www.socialstyrelsen.se/publikationer
2009/tuberkulosvagledningforsjukvardsper
sonal
L-G Larsson 12-01-16
http://www.who.int/topics/tuberculosis/en/
http://www.who.int/tb/publications/2010/factsheet_tb_2010.pdf
L-G Larsson 12-01-16
7