Slutrapport av uppdraget att genomföra en förstudie av behovet att

SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
1
Slutrapport av uppdraget
att genomföra en förstudie
av behovet att
vidareutveckla metoder för
ekonomiska bedömningar
av folkhälsoåtgärder
24 juni 2013
VERK 2012/268
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
2
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
Innehållsförteckning
INNEHÅLLSFÖRTECKNING ....................................................................... 2
SAMMANFATTNING .................................................................................. 4
INTRODUKTION ....................................................................................... 6
Bakgrund ................................................................................................. 6
Uppdraget ................................................................................................ 6
Avgränsning ............................................................................................. 7
Statens folkhälsoinstituts tolkning av uppdraget ..................................... 7
Relaterade uppdrag vid Statens folkhälsoinstitut .................................... 8
Medverkande aktörer ............................................................................... 9
Kvalitetssäkring ..................................................................................... 10
Ekonomiska bedömningar inom folkhälsoområdet ................................. 10
Utgångspunkt .....................................................................................10
Begrepp och definitioner ......................................................................11
Analysmetoder....................................................................................12
Analysverktyg .....................................................................................13
Sammanfattning .................................................................................... 15
FÖRESLAGNA FALLSTUDIER ................................................................... 16
Bakgrund ............................................................................................... 16
Syfte ...................................................................................................... 17
Metod ..................................................................................................... 17
Insamling förslag ................................................................................17
Aspekter för urval ...............................................................................18
Resultat ................................................................................................. 19
Förslag fallstudier: kort sikt ..................................................................19
Förslag fallstudier: mellanlång sikt ........................................................21
Förslag fallstudier: längre sikt ...............................................................24
Diskussion ............................................................................................. 26
Sammanfattning .................................................................................... 28
ANGELÄGNA METODFRÅGOR .................................................................. 29
Bakgrund ............................................................................................... 29
Syfte ...................................................................................................... 29
Metod ..................................................................................................... 29
Resultat ................................................................................................. 31
Bristen på effektutvärderingar ..............................................................31
Utfallet i hälsa eller nytta/välfärd? .........................................................32
Snedvrida finansiella incitament ............................................................33
Hänsyn till jämlikhetsaspekter ..............................................................34
Beslutsfattares önskemål .....................................................................35
Lämplig diskonteringsränta...................................................................36
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
3
Diskussion .............................................................................................. 36
Huvudfynd ......................................................................................... 36
Andra metodologiska utmaningar ......................................................... 37
Sammanfattning..................................................................................... 38
FORMER FÖR VIDARE ARBETE ................................................................ 39
Bakgrund ............................................................................................... 39
Syfte ...................................................................................................... 40
Resultat.................................................................................................. 40
Genomförande av fallstudier ................................................................ 40
Förslag framtida arbetsformer .............................................................. 41
Sammanfattning..................................................................................... 43
BILAGA 1. UPPDRAGET ........................................................................... 53
BILAGA 2. INSAMLADE FÖRSLAG PÅ FALLSTUDIER ................................ 55
BILAGA 3. SYNPUNKTER PÅ UTKAST SLUTRAPPORT .............................. 66
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
4
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
Sammanfattning
Statens folkhälsoinstitut har av regeringen fått i uppdrag att genomföra en förstudie
av hur metodiken för samhällsekonomiska bedömningar av åtgärder inom
folkhälsoområdet kan utvecklas på kort och lång sikt (S2012/4057/FS (delvis),
VERK 2012/268). I denna slutrapport redogörs för arbetet med regeringsuppdraget.
Den överordnade tolkningen har varit att uppdraget ska bidra till långsiktigt
utvecklad kunskap om vilka folkhälsoinsatser som kan antas vara försvarbara ur ett
samhällsekonomiskt perspektiv, med utgångspunkt i tre deluppdrag:
•
Ge förslag på lämpliga fallstudier som kan genomföras för att öka
kunskapen om vilka hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder
som är kostnadseffektiva,
•
Kartlägga vilka metodfrågor som är det är särskilt angeläget att gå vidare
med för att utveckla den samhällsekonomiska metodiken på
folkhälsoområdet,
•
Ge förslag på former för det vidare arbetet med utvecklingen av metodiken
på området, och då speciellt vilka aktörer som bör ingå i ett fortsatt
vidareutvecklingsarbete.
Inledningsvis konstateras att begrepp som samhällsekonomiska bedömningar inom
folkhälsoområdet och hälsoekonomiska bedömningar av folkhälsoinsatser kan
användas synonymt, då syftet är att identifiera resursåtgång och konsekvenser på
folkhälsa och samhällsekonomi för mer informerade investeringsbeslut. Den primära
analysmetoden är och bör förmodligen vara kostnadseffektivitetsanalys med vunna
kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) som utfallsmått, medan samhällsekonomisk
kostnadsberäkning (cost-of-illness) och skattningsmodeller över hälsodeterminanter
utgör analysverktyg och även kan användas för att illustrera omfattning och trend av
folkhälsoproblem.
Metod för genomförande var för deluppdrag ett: insamling av förslag på fallstudier i
samarbete med personal, beslutsfattare, tjänstemän och praktiker samt forskare, och
därefter urval med referens till åtta aspekter om relevans och genomförbarhet, för
deluppdrag två: selektiv kartläggning av vetenskaplig litteratur om metodologiska
utmaningar baserat på den kvalitativa ansatsen om sökande efter mättnad, och för
deluppdrag tre: framtagande och förankring av förslag på genomförande av
fallstudier samt framtida arbetsformer.
Deluppdraget om fallstudier resulterade i sex huvudsakliga förslag, och två
kompletterande förslag, på kort (inom ett år), mellanlång (inom två år) och längre
(inom tre år) sikt. De interna förslagen avser hälsoekonomiska bedömningar av
insatser mot cannabisbruk, förslag på utökade rökfria miljöer, insatser för riskutsatta
barn samt insatser bland personer med låg utbildning. De externa förslagen avser
modellstudie över ohälsosamma levnadsvanor samt kostnadsintäktsanalys inklusive
betalningsviljestudie av projekt för psykisk hälsa. Föreslagna fallstudier förväntas
vid sidan av metodutveckling och resultatredovisning bidra till rutinen för
rekommendation (VERK 2012/56) med hälsoekonomiska hänsyn, det vill säga med
kostnad för implementering respektive kostnad i förhållande till hälsa/nytta över
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
5
längre tid. Sammanlagd kostnad för fallstudierna uppskattas till cirka 5 000 000
kronor, varav cirka 3 500 000 kronor avser personal vid Statens folkhälsoinstitut och
vidare Folkhälsomyndigheten.
Deluppdraget om metodfrågor resulterade i sex metodologiska utmaningar som
enligt den vetenskapliga litteraturen är särskilt angelägna för ekonomiska
bedömningar inom folkhälsoområdet. Dessa är bristen på effektutvärderingar, om
utfallet ska vara hälsa och/eller välfärd, snedvridna finansiella incitament mellan
samhällssektorer, metoder för jämlikhetshänsyn, beslutsfattares önskemål samt valet
av diskonteringsränta. Dessutom identifierades metodfrågor om värdering av
individers tid och överföring av hälsoekonomiska resultat, tillsammans med
generella frågor som hur kostnadseffektivitet ska tolkas relativt de överordnade
etiska principerna om människovärde och behov/solidaritet. Ansvar för att finna
lösningar på kartlagda metodfrågor delas av många, men deluppdragen om
fallstudier och vidare arbete kan antas utgöra bidrag till utvecklingen.
Deluppdraget om vidare arbete visade att Statens folkhälsoinstitut och vidare
Folkhälsomyndigheten bör ha en central roll i bevakning, genomförande och
spridning av ekonomiska bedömningar på folkhälsoområdet. Vidare kan en modell
för nationell samordning mellan myndigheter på nationell nivå övervägas för
metodutveckling och samordning av det hälsoekonomiska arbetet. Statens
folkhälsoinstitut/Folkhälsomyndigheten föreslås även förstärka samarbetet med
regionala FoU enheter, forskare vid lärosäten samt internationella organisationer. Av
särskild betydelse är utvidgat samarbete med Forskarnätverket för Ekonomisk
Analys av Folkhälsa (F-EKAFH), som bildades 2012 efter ett samarbete mellan
Statens folkhälsoinstitut och Forskningsrådet för arbetsliv och samhällsvetenskap
(FAS). Förutsättningen för framgångsrikt arbete kommer att vara utveckling av
systematiska arbetsrutiner och hälsoekonomisk kompetens.
Avslutningsvis kan konstateras att det inte råder tvekan om att det finns efterfrågan
på ökad kunskap om samhällsekonomiskt motiverade folkhälsoinsatser. Den
genomförda förstudien representerar ett värdefullt bidrag, men för gynnsam
utveckling krävs mer av kritisk massa vid både myndigheter och lärosäten. Statens
folkhälsoinstituts och vidare Folkhälsomyndighetens hälsoekonomiska verksamhet
kan antas bli avgörande för framtiden och bör därför få en central plats i detta
utvecklingsarbete.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
6
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
Introduktion
Bakgrund
Statens folkhälsoinstitut har av regeringen getts i uppdrag att genomföra en förstudie
av hur metodiken för samhällsekonomiska bedömningar av åtgärder inom
folkhälsoområdet kan utvecklas på kort och lång sikt (S2012/4057/FS (delvis),
Bilaga 1).
Av uppdraget framgår att det är angeläget att öka kunskapen om vad som är
kostnadseffektivt folkhälsoarbete. Beslutsfattare inom folkhälsoområdet bör veta om
kostnaderna för en insats står i rimlig proportion till de hälsoeffekter och besparingar
som insatsen leder till i ett samhällsperspektiv. I uppdraget beskrivs att
hälsoekonomisk analys och utvärdering av folkhälsoarbetet visar de ekonomiska
argumenten för prevention i samverkan mellan olika aktörer. För ett effektivt
resursutnyttjande bör eftersträvas att de samhällsekonomiska konsekvenserna av
bedömda folkhälsoinsatser klargörs på så lång sikt som möjligt.
I uppdraget konstateras även att metodiken för ekonomiska analyser av
hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser inte är tillräckligt väl utvecklad.
Detta har regeringen har uppmärksammat vid flera tillfällen (prop. 2002/03:35, prop.
2007/08:110). Sedan 2009 har Statens folkhälsoinstitut i uppgift att bidra till
utvecklingen av hälsoekonomisk metodik inom folkhälsoområdet samt stödja
tillämpningen av dessa metoder. Statens folkhälsoinstitut har i rapporten
Hälsoekonomi för folkhälsoarbete – introduktion och debatt (2003) också
konstaterat att folkhälsorelevant hälsoekonomi behöver få en starkare ställning.
Uppdraget
I uppdraget ingår följande tre deluppdrag:
1) Ge förslag på lämpliga fallstudier som kan genomföras för att öka
kunskapen om vilka hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder
som är kostnadseffektiva.
Förslagen ska innehålla uppskattning av kostnader för fallstudierna och
förslag på vilka aktörer som bör medverka. Samverkan mellan myndigheter,
lokal och regional nivå samt lärosäten uppmuntras.
2) Kartlägga vilka metodfrågor som är det är särskilt angeläget att gå vidare
med för att utveckla den samhällsekonomiska metodiken på
Folkhälsoområdet.
Kartläggningen kan göras av Statens folkhälsoinstitut eller av lämpligt
lärosäte och bör i relevanta delar ta hänsyn till internationella erfarenheter
på området.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
7
3) Ge förslag på former för det vidare arbetet med utvecklingen av metodiken
på området, och då speciellt vilka aktörer som bör ingå i ett fortsatt
vidareutvecklingsarbete.
Av uppdraget framgår att Statens folkhälsoinstitut i relevanta delar ska samverka
med berörda myndigheter på området.
Statens folkhälsoinstitut går tillsammans med Smittskyddsinstitutet (SMI) över i
Folkhälsomyndigheten från 1 januari 2014. Strävan i denna slutrapport är att
använda myndighetsnamn på ett sätt som återspeglar denna verksamhetsövergång.
Avgränsning
Den ekonomiska vetenskapen av relevans för folkhälsan, annorlunda uttryckt
folkhälsorelevant hälsoekonomi, rymmer många studieområden (Culyer och
Newhouse 2000). Uppdraget avgränsas till att inkludera ekonomiska bedömningar (i
denna rapport ett samlingsbegrepp för analys, utvärdering med mera) med det
explicita syftet att de ska bidra med underlag för beslutsfattande om hur samhällets
begränsade resurser bör användas inom folkhälsoområdet.
Statens folkhälsoinstituts tolkning av
uppdraget
Den överordnade tolkningen av uppdraget är att förstudien ska bidra till långsiktigt
utvecklad kunskap om vilka folkhälsoinsatser som kan antas vara försvarbara ur ett
samhällsekonomiskt perspektiv.
•
Samhällets resurser är begränsade varför politiker, beslutsfattare, tjänstemän
och praktiker på nationell, regional och lokal nivå bör kunna bedöma om de
investeringar som görs inom folkhälsoområdet leder till så mycket tillskott
av hälsa och annan välfärd som kan förväntas. Tolkningen är därmed att
uppdraget i alla delar ska utgå från att beslut om investering kräver kunskap
om både kostnader som är förknippade med genomförande av en
folkhälsoinsats, och konsekvenser på folkhälsa och samhällsekonomi som
följer av denna insats.
Deluppdraget om fallstudier har tolkats som att i samverkan med myndigheter,
landsting/regioner och kommuner samt lärosäten föreslå relevanta och genomförbara
studier för ökad kunskap om ekonomiska bedömningar inom folkhälsoområdet.
•
Tolkningen är därmed att fallstudierna kan ha två primära syften. Det ena är
att de kan bidra till kunskap om kostnadseffektiva eller på annat bedömt sätt
ekonomiskt motiverade folkhälsoinsatser på relativt kort sikt. Det andra är
att de kan bidra till användbar kunskap om analysmetod eller analysverktyg
för ekonomisk bedömning inom folkhälsoområdet på längre sikt.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
8
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
Deluppdraget om metodfrågor har tolkats som att med utgångspunkt i vetenskaplig
litteratur kartlägga de metodologiska utmaningar som är särskilt relevanta för
ekonomiska bedömningar inom folkhälsoområdet.
•
För att kartläggningen ska leda vidare till metodutveckling är tolkningen att
den ska uppfattas som både teoretiskt och praktiskt relevant.
Deluppdraget om vidare former för arbetet har tolkats som att lämna förslag på
Statens folkhälsoinstituts och vidare Folkhälsomyndighetens bidrag till
metodutveckling och ökad tillämpning av ekonomiska bedömningar inom
folkhälsoområdet.
•
Rollen som nationellt ansvarig för uppföljning av folkhälsopolitiken och
kunskapscentrum för folkhälsoarbete bör även inkludera en central och
samordnande roll för ekonomiska synsätt och metoder på folkhälsoområdet.
Tolkningen är därmed att förslaget ska beskriva ansvar för genomförande av
föreslagna fallstudier samt vilken samverkan och vilka samarbeten som bör
prioriteras för framgångsrikt arbete.
Relaterade uppdrag vid Statens
folkhälsoinstitut
Statens folkhälsoinstitut har sedan 2009 i uppgift av regeringen att bidra till
utvecklingen av hälsoekonomisk metodik inom folkhälsoområdet samt stödja
tillämpningen av dessa metoder.
Uppdraget relaterar till flera regeringsuppdrag och verksamheter vid Statens
folkhälsoinstitut varav de mest centrala är de slutrapporterade regeringsuppdragen:
Uppdrag att utreda evidensgraderingen för metoder på folkhälsoområdet (VERK
2011/243) samt Utformning av rekommendationer för metoder och strategier på
folkhälsoområdet (VERK 2012/56, VERK 2012/57).
För uppdraget om evidensgradering innebär det att aktuellt uppdrag ska sträva efter
att efterlikna förslaget om bland annat kommunikation med enhetliga budskap,
inklusion av olika studietyper för utlåtande om effektivitet samt balans mellan
metodologiskt tillförlitlighet och praktisk genomförbarhet. För uppdraget om
rekommendationer innebär det att aktuellt uppdrag ska beakta att hälsoekonomiska
underlag förväntas komplettera evidensgraderingen inför beslut om rekommendation
av folkhälsoinsats, det vill säga bedömning av kostnad för implementering (initial
resursåtgång) och bedömning av kostnad i förhållande till hälsa/nytta över längre
tidsperiod (kostnadseffektivitet).
För deluppdraget om fallstudier relaterar uppdraget till regeringsuppdragen om:
Narkotikaprevention med speciellt fokus på cannabismissbruk (VERK 2012/203),
Passiv rökning på allmänna platser (VERK 2012/121), Stöd till barn i familjer med
missbruk m.m. (VERK 2011/309) samt Analys av utvecklingen av
utbildningsnivåerna i befolkningen ur ett folkhälso- respektive hälso- och
sjukvårdsperspektiv (VERK 2013/212).
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
9
Medverkande aktörer
Samarbete
Uppdraget genomförs i relevanta delar i samarbete med följande grupper av aktörer:
•
Tjänstemän på nationell, regional och lokal nivå, vilka i första hand
representerar mottagande av hälsoekonomiska bedömningar.
•
Forskare vid lärosäten och andra organisationer, vilka representerar
genomförande av hälsoekonomiska bedömningar.
•
Personal vid Statens folkhälsoinstitut, vilka kan representera genomförande
och mottagande av hälsoekonomiska bedömningar.
Samverkan
Uppdraget genomförs i samverkan med de myndigheter som har bedömts vara mest
centrala för det aktuella uppdraget; SMI, Socialstyrelsen och Statens beredning för
medicinsk utvärdering (SBU).
Vid SMI beaktas ekonomiska bedömningar inom olika delar i arbetet för skydd mot
smittsamma sjukdomar i befolkningen och för att smittskydd i landet fungerar
effektivt. Det finns en uttrycklig intention att smittskyddsfrågor ska omfatta
hälsoekonomiska synsätt och metoder vid sidan av de rent medicinska och
mikrobiologiska.
•
SMI har inte arbetat med hälsoekonomiska bedömningar i någon större
utsträckning. Det breddade uppdraget som SMI nyligen fått har resulterat i
både avslutade och pågående studier. Efter pandemin 2009/2010 utförde
SMI en omfattande hälsoekonomisk bedömning av massvaccinationen,
bedömningen gjordes av egen personal. I ett pågående regeringsuppdrag, i
vilket samhällskostnaden för antibiotikaresistens ska estimeras under
alternativa utvecklingsprognoser, har hälsoekonomisk kompetens anlitats
som stöd i initialskedet. Slutligen pågår sedan årsskiftet 2012/2013 ett
internt prioriteringsprojekt i vilket SMI:s övervakningssystem för influensa
kartläggs och utvärderas ur olika aspekter – där ekonomi är en.
Vid Socialstyrelsen eftersträvas ekonomiska bedömningar inom såväl socialtjänsten
som hälso- och sjukvården. Det mest systematiska användandet av hälsoekonomiska
bedömningar är inom verksamheten nationella riktlinjer. Inför varje riktlinjes
prioriteringsarbete ska relevanta insatser bedömts med låg, måttlig eller hög
kostnadseffektivitet.
•
Det hälsoekonomiska faktaunderlaget vid Socialstyrelsen tas fram av
externa experter upphandlade genom ramavtal. Underlaget baseras på i
första hand vetenskapligt publicerade studier, därefter modellberäkningar
och i vissa fall skattningar. Vid enheten nationella riktlinjer finns en utförlig
hälsoekonomisk rutinbeskrivning, men den är inte utformad för publicering.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
10 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
En av huvuduppgifterna vid SBU är att utvärdera metoder i hälso- och sjukvården ur
ett samlat medicinskt, ekonomiskt, etiskt och samhälleligt perspektiv. Det
övergripande målet är att SBU:s kunskapsunderlag ska leda till mer hälsa per satsad
krona. Ambitionen för de hälsoekonomiska avsnitten i kunskapsunderlagen är att
inte enbart studera befintlig litteratur utan att även göra egna kontextanpassade
analyser. Det kan exempelvis handla om modellanalyser. Men även
budgetpåverkansanalyser i de fall verksamheter bör förändra sitt arbetssätt utifrån
sammanställd kunskap. Underlagen bör vara anpassade till mottagaren och därför är
det viktigt att kontextanpassa de ekonomiska bedömningarna för att de ska upplevas
som relevanta.
•
I SBU:s metodbok om systematisk granskning av metoder i hälso- och
sjukvården ingår ett kapitel om hälsoekonomiska utvärderingar,
kompletterat med mallar för kvalitetsgranskning av empiriska
hälsoekonomiska studier såväl som hälsoekonomiska modellstudier:
http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/Mall_empirisk_halsoekonomi.pdf
http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/Mall_modell_halsoekonomi.pdf
Kvalitetssäkring
Uppdraget har kvalitetssäkrats genom att låta personal vid Statens folkhälsoinstitut,
kontaktpersoner vid samverkansmyndigheter och forskare inriktade på ekonomiska
bedömningar av folkhälsoinsatser kommentera utkast av återredovisningen. De olika
deluppdragen har mer specifikt kvalitetssäkrats genom att:
1) Personal och andra aktörer som lämnade förslag på fallstudier har fått lämna
synpunkter på det slutliga urvalet av förslag på relevanta och genomförbara
studier,
2) Forskare har fått lämna synpunkter på kartläggningen av angelägna
metodfrågor,
3) Kontaktpersoner vid samverkansmyndigheterna har fått lämna synpunkter
på former för vidare arbete som önskvärda och accepterade.
Slutrapporten över uppdraget har genomgått Statens folkhälsoinstitut sedvanliga
vetenskapliga granskning.
Ekonomiska bedömningar inom
folkhälsoområdet
Utgångspunkt
Samhällets resurser är begränsade, medan människors behov och önskemål är
oändliga. För att säkerställa att tillgängliga resurser används på ett ändamålsenligt
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
11
sätt genomförs olika typer av ekonomiska bedömningar som beslutsstöd inom en rad
samhälleliga verksamheter.
Befolkningens hälsa påverkas av beslut inom flera samhällssektorer, och graden av
hälsa i befolkningen påverkar i sin tur den ekonomiska situationen för enskilda
organisationer och hela samhällssektorer, och så vidare (Ramsberg och Ekelund
2011). Det finns därför flera alternativa beställare, genomförare och mottagare av
ekonomiska bedömningar inom folkhälsoområdet. Efterfrågan på typ av ekonomisk
bedömning som beslutsstöd kan skilja sig åt mellan olika organisationer och inom
samma organisation. För att de ekonomiska argumenten ska påverka beslutsfattandet
i riktning mot effektivt resursutnyttjande kan det därmed finnas skäl att anpassa
analysarbete och resultatredovisning i förhållande till det organisatoriska, lokala,
regionala eller nationella perspektivet (Weatherly med flera 2009, Johansson 2009).
Begrepp och definitioner
Olika organisationer använder ibland olika begrepp och definitioner för
bedömningar som inkluderar samhällsekonomiska aspekter. Detta kan försvåra
diskussion och samarbete mellan aktörer, och i förlängningen utvecklingen av
ämnesområdet. Enligt uppdraget ska Statens folkhälsoinstitut genomföra en
förstudie av behovet att vidareutveckla metoder för ekonomiska bedömningar av
folkhälsoarbete. I uppdraget används också begreppen samhällsekonomisk metodik
och bedömning, hälsoekonomisk metod och analys samt ekonomiska och
samhällsekonomiska konsekvenser.
En samhällsekonomisk analys innebär att systematiskt försöka sammanfatta en
åtgärds eller reforms samtliga konsekvenser och relaterade kostnader för alla delar
av samhället. Inom folkhälsoområdet syftar därmed den samhällsekonomiska
analysen till att sammanfatta hälsoeffekter och ekonomiska konsekvenser för alla
individer, organisationer och sektorer som påverkas av folkhälsoinsatsen.
Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete genererar ofta väsentlig andel
konsekvenser på hälsa och andra välfärdskomponenter med ekonomisk betydelse på
lång sikt. Den utsträckta tidperiod som därmed bör beaktas, tillsammans med
användandet av intermediära utfall (tobaksbruk, alkoholkonsumtion, fysisk aktivitet,
psykosociala aspekter i arbets- och familjeliv, fysiska faktorer i inne- och utemiljöer,
och så vidare) snarare än utfallen sjukdom och förtidig död, ställer särskilda krav på
samhällsekonomisk analys inom folkhälsoområdet.
När det gäller ekonomiska analyser som syftar att generera beslutsstöd inom hälsooch sjukvården och andra verksamheter som har till mål att främja hälsa och
förebygga sjukdom och förtidig död används normalt begreppet hälsoekonomisk
analys. Även inom hälsoekonomin rekommenderas ett samhällsekonomiskt (eller
samhälleligt) perspektiv på så sätt att alla konsekvenser ska inkluderas i analysen
oavsett vem de faller på. Bedömningar inom folkhälsoområdet ska därmed, förutom
kostnader och besparingar för exempelvis kommuner och landsting/regioner, beakta
den ökade produktivitet och extra produktion som följer av att individer undviker
sjukdom och förtidig död. Detta utesluter inte att det kan finnas anledning att
begränsa analysen till ett visst aktörsperspektiv för relevant beslutsstöd (Drummond
med flera 2005).
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
12 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
Analysmetoder
Utgångspunkten för alla ekonomiska (samhällsekonomiska/hälsoekonomiska)
bedömningar är att beslut om folkhälsoinsatser bör göras med information om både
kostnader och konsekvenser för hälsa och andra välfärdskomponenter. De vanligaste
analysmetoderna
som
uppfyller
detta
krav
på
utvärdering
är
kostnadseffektivitetsanalys
(inklusive
kostnadsnyttoanalys)
samt
kostnadsintäktsanalys (så kallad cost-benefit analys) (Drummond med flera 2005,
Statens folkhälsoinstitut 2003, 2011).
Kostnadseffektivitetsanalys
Kostnadseffektivitetsanalys är den mest förekommande ekonomiska analysmetoden
inom hälsoområdet. Den etiska utgångspunkten är att samhället ska eftersträva
mesta möjliga hälsa givet tillgängliga resurser.
I dessa analyser identifieras kostnaderna för en folkhälsoinsats i förhållande till de
hälsovinster och besparingar som insatsen leder till. Hälsoeffekten beskrivs
kvantitativt i för insatsen naturliga enheter såsom kilogram, nyktra dagar eller vunna
levnadsår. Resultat uttrycks som en kvot av nettokostnad per vunnen hälsa, den så
kallade kostnadseffektiviteten. Tolkningen är alltid relativ på så sätt att insatser med
låg kostnad för en viss hälsoeffekt rekommenderas framför insatser med hög
kostnad för samma hälsoeffekt (Drummond med flera 2005). I praktiken innebär
kostnadseffektivitetsanalysen att en insats jämförs med ett alternativ (som kan vara
att ingenting göra) och att det är den inkrementella kostnadseffektiviteten som
beräknas och bedöms (det vill säga skillnaderna i kostnader mellan insatserna
jämfört med skillnaderna hälsoeffekter och besparingar). Om analysen visar att
besparingarna överstiger kostnaden, så kallad kostnadsbesparing, kan dock insatsen
på ekonomisk grund rekommenderas utan jämförelsekrav.
Ett vanligt förekommande och ofta rekommenderat effektmått i
kostnadseffektivitetsanalyser är QALY (kvalitetsjusterade levnadsår). Detta är ett
hälsoindex som med speciella tekniker sammanfattar effekter på både hälsorelaterad
livskvalitet och livslängd. När QALY används i kostnadseffektivitetsanalyser
används ibland begreppet kostnadsnyttoanalys. Användandet av QALY är lämpligt
då beslutsfattare vill kunna prioritera mellan folkhälsoinsatser som kan antas leda till
olika andel effekt på ohälsa, sjukdom och förtidig död. En ofta refererad praxis i
Sverige är att 500 000 kronor/QALY utgör acceptabel kostnadseffektivitet (Carlsson
med flera 2006).
I stort sett alla ekonomiska bedömningar inom folkhälsoområdet har genomförts
med kostnadseffektivitetsanalysen i både Sverige (Statens folkhälsoinstitut 2011)
och internationellt (Owen med flera 2011).
Kostnadsintäktsanalys (cost-benefit analys)
Kostnadsintäktsanalys, eller cost-benefit analys som den kallas även i svensk
kontext, är en ekonomisk analysmetod som används inom alla samhällssektorer. Den
etiska utgångspunkten är här att samhället ska eftersträva mesta möjliga nytta, på
engelska utility, givet tillgängliga resurser. I tillämpade sammanhang översätts ofta
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
13
nyttobegreppet till begrepp som välbefinnande (på individnivå) och välfärd (på
samhällsnivå).
I dessa analyser uttrycks såväl kostnader för exempelvis en folkhälsoinsats som
konsekvenser av denna i monetära termer. Det monetära värdet av konsekvenser på
hälsa och annan välfärd uppskattas normalt genom studier av så kallad
betalningsvilja, det vill säga med utgångspunkt i vad människor är beredda att betala
för en viss konsekvens. Om de positiva effekterna på välfärden (till exempel i form
av jämnare fördelning av hälsa) är större än de negativa effekterna på välfärden (till
exempel i form av resursåtgång) är den utvärderade insatsen samhällsekonomiskt
motiverad, och kan därmed rekommenderas.
I Sverige har endast ett fåtal kostnadsintäktsanalyser genomförts inom
folkhälsoområdet (Lindholm med flera 1994, Weatherly med flera 2009, Johansson
2009), men det finns relevanta exempel på internationella studier (Borghi och Jan
2008). En vanlig invändning mot analysmetoden inom folkhälsoområdet är att hälsa
inte bör eller kan värderas i monetära termer. När det gäller invändningen att hälsa
inte bör värderas i pengar måste uppmärksammas att detta görs även i
kostnadseffektivitetsanalysen genom att insatser som kostar mer än exempelvis
500 000 kronor per vunnen QALY inte rekommenderas. När det gäller invändningen
att det inte går att värdera hälsa i pengar handlar det snarare om att garantera
metoder som exempelvis hanterar det faktum att betalningsviljan är starkt korrelerat
till betalningsförmågan.
Analysverktyg
Genomförandet av ekonomiska bedömningar inom folkhälsoområdet kräver normalt
omfattande datainsamling och information gällande relativa risker, hälsorelaterad
livskvalitet och kostnader för olika sektorer kopplat till ett visst tillstånd av ohälsa,
sjukdom och förtidig död. Nedan kommenteras analysverktyg som underlättar och
effektiviserar arbetet.
Samhällsekonomisk kostnadsberäkning av ohälsa
En vanlig ekonomisk analys inom folkhälsoområdet är samhällsekonomiska
kostnadsberäkningar av ohälsa, så kallade cost-of-illness studier (COI-studier).
Dessa syftar till att beskriva samhällets kostnader för att befolkningen (eller del av
befolkningen) under en viss tid (vanligtvis ett år) har ett visst hälsorelaterat problem.
Samhällsekonomiska kostnadsberäkningar bör huvudsakligen användas för att
uppmärksamma ett folkhälsoproblem eller för att indikera behov av
interventionsforskning inom området (Drummond 1992, Babor 2012). För
ekonomiska bedömningar avsedda att ge vägledning för investeringsbeslut kan
samhällsekonomiska kostnadsberäkningar bidra till att skatta de besparingar som
följer av förebyggd ohälsa, förutsatt att kostnader beräknas på individnivå utifrån
incidens.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
14 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
Skattningsmodeller
Folkhälsoinsatser avser att främja hälsa samt förebygga sjukdom och förtidig död
genom att påverka bestämningsfaktorer för hälsa (såsom sexuellt risktagande och
säkerhet vid järnvägsövergångar). Ekonomiska utvärderingar baseras på att någon
form av skattningsmodell konstrueras, i Excel eller med annan simuleringsmodell,
för att kunna skatta de hälsorelaterade och monetära konsekvenserna av insatserna.
På folkhälsoområdet inkluderar modellen normalt relativa risker för
bestämningsfaktorn med avseende på sjukdom och förtidig död samt hälsorelaterad
livskvalitet och kostnader kopplade till dessa tillstånd. Information om hälsorisker
och livskvalitetvikter baseras ofta på tidigare studier medan kostnadsdata ofta kan
hämtas från svenska register. Den konstruerade modellen kan sedan användas för
ekonomisk bedömning av olika insatser, men som avser att påverka samma
bestämningsfaktor. Ett annat användningsområde är prognoser över ohälsa (hälsa)
och kostnader (besparingar) kopplade till antaganden om bestämningsfaktorns
och/eller folkhälsans utveckling.
I en kommentar från SMI uppmärksammas att dessa skattningsmodeller sällan
hanterar konkurrerande sjuklighet, vilket leder till överskattade positiva effekter av
interventioner (livsförlängande behandling mot exempelvis cancer kan innebära
annan sjukdom under förlängningen). Dessutom problematiseras mer generellt
risken att överskatta nytta då modellerna inte beaktar att befolkningsgrupper där
sjukdom förebyggs eller behandlas förmodligen består av individer med fler
riskfaktorer och färre friskfaktorer än bland befolkningen i allmänhet.
Relativt enkla skattningsmodeller för ekonomiska beräkningar kan gälla
konsekvenser av höftfraktur, medan mer avancerade sådana kan gälla hur otillräcklig
fysisk aktivitet påverkar fetma, artros, cancer och annan sjuklighet. Exempel på
svenska modeller är samhällets kostnader för en höftfraktur (Johansson 2008) och
för ett strokefall (Ghatnekar med flera 2004), SKLs socioekonomiska bokslut över
utanförskap (Nilsson och Wadeskog 2012), RHS-modellen över hälso- och
sjukvårdskostnader kopplat till tobaksrökning, riskbruk av alkohol, högt BMI och
fysisk inaktivitet (Nätverket HFS, 2012), samt Socialdepartementets scenarios över
hur framtida sjuklighet kan påverka samhällets kostnader och ekonomiska tillväxt
(2010). Exempel på internationella skattningsmodeller har tagits fram av National
Institute for Health and Care Excellence (NICE) om tobaksåtgärder (2013), av WHO
om cykling och promenader (2011), av Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) om övervikt (2011) och av WHO/OECD om övervikt och fetma (Cecchini
med flera 2010).
För att utvärdera effekterna av olika åtgärder, exempelvis vaccination, mot
smittsamma sjukdomar, rekommenderas dynamiska modeller (mot normalt statiska)
som förutom att skatta den direkta vinsten av att de vaccinerade löper mindre risk att
smittas även inkluderar den indirekta nyttan som uppkommen flockimmunitet
genererar (Welte med flera 2005). För smittsamma sjukdomar där kontaktstrukturen
är viktig är individbaserade modeller som explicit representerar det sociala nätverket
till stor nytta (May och Anderson 1987).
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
15
Standardiserade instrument för värdering av
hälsotillstånd
En tredje form av analysverktyg är standardiserade instrument för värdering av
hälsorelaterad livskvalitet. Skattningen av komponenten livskvalitet i QALYs inleds
med en beskrivning och därefter värdering av ett visst hälsotillstånd. Beskrivningen
genomförs ofta med utgångspunkt i någon form av klassifikationssystem såsom EQ5D, Quality of Well Being och SF-36, medan värderingen utgår från människors
preferenser med hjälp av olika tekniker. Eftersom framtagandet av så kallade
livskvalitetvikter är en tidskrävande och komplicerad uppgift, används ofta
standardiserade instrument över redan framtagna preferenser för olika hälsotillstånd.
Ett ofta använt instrument har tagits fram i en brittisk studie med metoden timetrade-off avseende alla möjliga hälsotillstånd beskrivna med hjälp av EQ-5D (Dolan
med flera 1996).
Sammanfattning
Utgångspunkten för uppdraget är att begrepp som samhällsekonomiska bedömningar
av folkhälsoinsatser, ekonomiska bedömningar inom folkhälsoområdet och
hälsoekonomiska bedömningar av främjande och förebyggande insatser i ett
samhällsperspektiv kan användas synonymt. De syftar samtliga till att identifiera
konsekvenser på hälsa och ekonomi för mer informerade samhälleliga beslut om
prioritering och investering. För folkhälsoområdet är kostnadseffektivitetsanalys och
kostnadsintäktsanalys (cost-benefit analys) de mest relevanta analysmetoderna.
Exempel på analysverktyg som underlättar ekonomiska bedömningar är
samhällsekonomiska kostnadsberäkningar, skattningsmodeller och standardiserade
instrument för värdering av hälsorelaterad livskvalitet.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
16 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
Föreslagna fallstudier
Bakgrund
Trots att ekonomiska bedömningar inom folkhälsoområdet länge har efterfrågats
råder fortfarande brist på sådana, vilket problematiseras vidare i kapitlet om
metodfrågor. Inom ramen för underlagsarbetet till propositionen Mål för folkhälsan
(2002/03:35) genomfördes en inventering av svenska folkhälsoinsatser utvärderade
med någon form av hälsoekonomisk metod (Lindholm 2000). Resultatet visade
drygt 30 studier inom områdena tobak, alkohol och narkotika, skador, trafiksäkerhet,
arbets- och boendemiljö, yttre miljö, livsmedelshygien, mödravård, barnhälsovård
och skolhälsovård, preventiv tandvård, hjärt- och kärlprevention samt prevention av
psykisk ohälsa. I merparten av studierna redovisades effekter mätt i vunna levnadsår
och slutsatser om att insatserna var ekonomiskt motiverade.
Under det senaste decenniet har Statens folkhälsoinstitut genomfört eller på andra
sätt medverkat till publicering av ekonomiska bedömningar inom folkhälsoområdet
gällande insatser mot äldres hälsorisker, barn och ungdomars psykiska ohälsa,
alkoholrelaterat våld och sexuellt överförbar infektion. Bland dessa kan nämnas
studien ”Hembesök bland äldre i Nordmaling” (Statens folkhälsoinstitut 2005:1)
som visade en kostnadseffektivitet på 172 000 kronor per QALY, studien
”Ansvarsfull alkoholservering i restaurangmiljö” (Statens folkhälsoinstitut 2007:9)
som visade en nettobesparing i storleksordningen 1:39, studien ”Kommunala
satsningar på barn och ungdom” (Statens folkhälsoinstitut 2007:4) som visade att en
majoritet av utvärderade insatser var kostnadseffektiva, studien ”Preventionsåtgärder
mot fallolyckor bland äldre” (Statens folkhälsoinstitut 2009:01) som visade potential
för kostnadseffektivitet baserat på information om effektivitet och
samhällskostnader samt studien ”Klamydiamåndagen 2007” (Deogan med flera
2010) som visade en kostnadseffektivitet på 85 000 kronor per QALY. Eftersom
kostnadseffektivitetskvoter på 500 000 kronor per QALY anses acceptabla i svensk
kontext (Carlsson med flera 2006) kan dessa ekonomiskt bedömda insatser
rekommenderas baserat på den etiska utgångspunkten om hälsomaximering, vilket
av beslutsfattare ska ställas mot andra etiska hänsyn.
Hösten 2013 presenterar Statens folkhälsoinstitut resultat från en hälsoekonomisk
analys av föräldrastödsprogram som genomförts inom ramen för regeringsuppdraget
om spridning av föräldrastödjande aktiviteter i enlighet med regeringens nationella
strategi för ett utvecklat föräldrastöd (S2012/2790/FST). Fullständiga
hälsoekonomiska analyser har genomförts för sex föräldrastödsprogram av forskare
från Uppsala universitet. Inom ramen för regeringsuppdraget om utveckling och
utvärdering (S2010/3577/FH) pågår hälsoekonomiska analyser inom ramen för två
av projekten. I det ena projektet ”Hälsoekonomiska studier av generella
föräldrastödsprogram”, som genomförs av Västerviks kommun i samarbete med
forskare från Uppsala universitet, utvecklas och testas beräkningsmetoder för att
möjliggöra utvärderingar av föräldrastödsprogram ur ett samhällsekonomiskt
perspektiv. I det andra projektet, ”Alla Barn i Centrum – ABC en randomiserad
kontrollstudie”, som genomförs av Upplands Väsby kommun i samarbete med
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
17
forskare från Karolinska institutet, utvärderas såväl effekter som kostnadseffektivitet
av det universella föräldrastödsprogrammet ABC. För dessa båda projekt lämnas
slutrapporter våren 2014. Statens folkhälsoinstitut finansierar även pågående
ekonomisk bedömning av försöksverksamheter med hälsocoacher bland yngre
pensionärer, där forskare vid Umeå Universitet är ansvariga för genomförandet
(S2010/2056/ST(delvis)).
Vid Sahlgrenska akademien genomfördes för några år sedan ett uppsatsarbete om
den internationella användningen av kostnadseffektivitetsanalyser inom
folkhälsoområdet (Lexén och Rydberg 2011). Resultatet av litteraturöversikten visar
låg användning av ekonomiska utvärderingar inom folkhälsoområde trots hög
efterfrågan och goda möjligheter. Det framkom också att existerande studier har
brister gällande kvalitet, att de många gånger är för specifika för att vara användbara
för beslutsfattare och att det finns metodologiska utmaningar att studera vidare.
Syfte
Det första deluppdraget syftar till att ge förslag på lämpliga fallstudier som kan
genomföras för att öka kunskapen om vilka hälsofrämjande och
sjukdomsförebyggande åtgärder som är kostnadseffektiva.
Metod
Insamling förslag
Insamlingen av förslag på fallstudier genomfördes i samarbete med personal vid
Statens folkhälsoinstitut, beslutsfattare, tjänstemän och praktiker, samt forskare och
experter. Bland insamlade förslag gjordes sedan ett urval med referens till åtta
aspekter om relevans och genomförbarhet.
Inventering vid Statens folkhälsoinstitut
I samband med Folkhälsopolitisk rapport 2010 identifierades tre strategiska
områden: Goda livsvillkor, Hälsofrämjande livsmiljöer och levnadsvanor samt
Alkohol, narkotika, dopning, tobak och spel. Insatser inom dessa områden bedöms
särskilt viktiga för att uppnå folkhälsopolitikens mål. De strategiska områdena bidrar
även till urvalsgrund för systematiska litteraturöversikter, evidensgradering och
rekommendationsarbete vid Statens folkhälsoinstitut, vilket också bör gälla för
ekonomiska bedömningar. Det första steget i arbetet med att föreslå fallstudier var
därför inventering vid Statens folkhälsoinstitut baserat på omfattande
regeringsuppdrag samt områden för evidensgradering och rekommendation.
Beslutsfattare, tjänstemän och praktiker
I ett nästa steg mejlades en selektiv förfrågan om att föreslå fallstudier till
myndigheter, landsting/regioner, kommuner och intresseorganisationer baserat på
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
18 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
tidigare visat intresse för ekonomiska bedömningar och folkhälsofrågor. Företrädare
från organisationer som besvarade förfrågan inbjöds till en workshop under rubriken
”Intressanta fallstudier” på Norra Latin i Stockholm 30 januari 2013. Denna samlade
13 personer från Statens väg- och transportforskningsinstitut, Myndigheten för
samhällsskydd och beredskap (MSB), Myndigheten för kulturanalys,
Kemikalieinspektionen, Västra Götalandsregionen, Örebro läns landsting,
Stockholms läns landsting, Botkyrka kommun, Nynäshamns kommun, SKL samt
Socialdepartementet. Inför workshopen ombads deltagarna ha planerat och med
kollegor diskuterat förslag på fallstudier; under workshopen presenterades,
diskuterades och dokumenterades förslagen; efter workshopen sammanställdes
förslagen under rubrikerna bakgrund, syfte, metod, förväntat resultat, inlämnad av
samt kostnad.
Forskare och experter
Det sista steget var en förfrågan om förslag på fallstudier riktat till de forskare och
experter som ingår i forskarnätverket F-EKAFH. Detta nätverk bildades år 2012
med utgångspunkt i ett av Statens folkhälsoinstitut initierat samarbete med
Forskningsrådet för Arbetsliv och Socialvetenskap om ”folkhälsoekonomi” (FAS,
dnr 2012-1452). Syftet var att på ett systematiskt sätt samla forskare som arbetar
inom området ekonomi och folkhälsa till den kritiska massa som behövs för såväl
utveckling av teorier och metoder som för evidensbasen för folkhälsopolitik och
praktik. I nätverket, som leds av professor Lars Lindholm, finns för närvarande
medlemmar vid Umeå Universitet, Karolinska Institutet, Uppsala Universitet, Lunds
Universitet, Göteborgs universitet och Örebro Universitet (www.fekafh.se).
Aspekter för urval
Insamlingen av föreslagna fallstudier bedömdes med referens till följande aspekter
(utan inbördes rangordning):
•
Avser rekommendation om resursanvändning; det vill säga användning av
analysmetoderna kostnadseffektivitetsanalys eller kostnadsintäktsanalys
•
Planerad eller genomförd utvärdering av effekter; det vill säga med
utgångspunkt i den klassiska evidenshierarkin där randomiserade
kontrollerade studier bedöms ha starkast, kontrollerade studier måttlig och
observationsstudier begränsad evidensstyrka, men med hänsyn till att andra
teoretiskt motiverade och väl genomförda studier kan anses tillräckliga och
till den ekonomiska traditionen av känslighetsanalys för variabler behäftade
med osäkerhet.
•
Strategiskt område och väsentligt folkhälsoproblem; det vill säga
oroväckande trender av nivåer eller skillnader i ohälsa inom områdena Goda
livsvillkor, Hälsofrämjande livsmiljöer och levnadsvanor samt Alkohol,
narkotika, dopning, tobak och spel.
•
Ekonomiska bedömningar saknas eller är ovanliga; det vill säga de flesta
områden förutom insatser som exempelvis individuell rökavvänjning.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
•
Bidrar till utveckling av metodfrågor; det vill säga att resultatet svarar mot
identifierade metodproblem enligt det andra deluppdraget.
•
Avser brett användbart analysverktyg; det vill säga att till exempel
skattningsmodeller för väsentliga determinanter och ohälsotillstånd kan
göras lättillgängliga för politiker, beslutsfattare och praktiker.
•
Resultatet tolkningsbart för beslutsfattande; det vill säga slutsatser som är
relativt allmängiltiga och som bedöms kunna användas av personer med
ytlig kunskap om ekonomisk teori och metod.
•
Genomförbar inom rimlig tid till rimlig kostnad; det vill säga med planen att
resultatet ska kunna presenteras inom ett till tre år och med antagandet att
arbetskostnaden (inklusive sociala avgifter) per månad är 60 000 kronor.
19
Resultat
Inventeringen vid Statens folkhälsoinstitut resulterade i fem förslag på fallstudier
medan förfrågan till externa aktörer resulterade i fem förslag från beslutsfattare,
tjänstemän och praktiker samt fyra förslag från forskare och experter (bilaga 2).
Efter bedömning mot de åtta urvalsaspekter kvarstår sammanlagt sex huvudsakliga
förslag till regeringen på fallstudier, samt två fallstudier som föreslås komplettera
det sjätte fallstudieförslaget. Nedan presenteras urvalet av fallstudieförslag med
hänvisning till bilaga 2 för ursprunglig beskrivning. Det bör noteras att förslag 2 är
en förkortad version jämfört med bilagd version och att förslag 5 är en modifierad
version jämfört med bilagd version.
Förslag fallstudier: kort sikt
Hälsoekonomisk bedömning av insatser mot cannabisbruk (1)
Bakgrund: Statens folkhälsoinstitut har av regeringen fått i uppdrag att sammanställa
och sprida kunskap om effektiva förebyggande metoder och strategier gällande
narkotika med speciellt fokus på cannabismissbruk (S2012/3114/FST (delvis),
VERK 2012/203). Den sammanlagda användningen av cannabis i åldrarna 16-29 år
har varit relativt konstant de senaste 10 åren, med tendens till konvergerande trend
mellan kvinnor och män (Hälsa på lika villkor www.fhi.se). Cannabisanvändning
kan associeras med bruk av andra beroendeskapande substanser, med allvarliga
hälsokonsekvenser samt samhällsekonomiska förluster.
Målområde: Tobak, alkohol, dopning och spel (ANDTS) (11).
Syfte: Att genomföra en hälsoekonomisk bedömning av en förebyggande insats mot
cannabisbruk, som enligt narrativ analys av befintliga systematiska
litteraturöversikter och vetenskapligt graderade metoder kan bedömas som
evidensbaserad av Statens folkhälsoinstitut med avseende på effekt.
Metod: Materialet består av vetenskapliga studier om hälsorelaterade effekter av
cannabisbruk, potentiell värdering av dessa i termer av hälsorelaterad livskvalitet,
övriga effekter av cannabisbruk samt kostnadsdata avseende insatsen respektive
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
20 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
avseende identifierade konsekvenser av cannabisbruk. Utifrån denna information
konstrueras en modell; enklare om litteraturen visar kvalitet och kvantitet gällande
hälsoekonomiskt utvärderade insatser, och mer omfattande om så inte är fallet.
Resultatet presenteras som nettokostnad per QALY, tillsammans med en
känslighetsanalys.
Förväntat resultat: Studien förväntas ge svar på om den utvärderade insatsen mot
cannabisbruk är samhällsekonomiskt motiverad eller inte. Den konstruerade
hälsoekonomiska modellen kommer också att kunna användas för insatser som i ett
senare skede kommer att utgöra underlag för eventuella rekommendationer
Kostnad: 12-14 månaders sammanlagd arbetstid för hälsoekonom,
informationsspecialist samt medicinsk expertis  cirka 800 000 kronor.
Tidsperspektiv: Inom ett år.
Regeringsuppdraget: http://www.regeringen.se/content/1/c6/19/19/39/211e808e.pdf
Motiv: Fallstudien kan antas generera bidrag till utveckling inom olika identifierade
metodfrågor (enligt nästa kapitel), snarare än att den svarar mot någon specifik
sådan. Studien kommer att med samhällsekonomiska motiv komplettera
litteraturöversikter och evidensgradering vad gäller insatser mot cannabisbruk. Den
kommer även att med hälsoekonomiska aspekter bidra till utveckling av rutinen för
rekommendationer vid Statens folkhälsoinstitut/Folkhälsomyndigheten.
Hälsoekonomiska
modellstudie (2)
konsekvenser
av
ohälsosamma
levnadsvanor:
en
Nedan redovisas en sammanfattning av den mer utförligt beskrivna fallstudien som
lämnades in av Uppsala Universitet (bilaga 2).
Bakgrund: De nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder innehåller
rekommendationer för minskat tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk
aktivitet och ohälsosamma matvanor. I en rapport från HFS-nätverket beskrivs hur
positiva förändringar i levnadsvanor på befolkningsnivå kan användas för att skatta
besparingar i hälso- och sjukvårdskostnader.
Målområde: Hälsofrämjande hälso- och sjukvård (6), Fysisk aktivitet (9), Matvanor
och livsmedel (10), Tobak, alkohol, dopning och spel (11).
Syfte: Att vidareutveckla en hälsoekonomisk modell för att utifrån
samhällsperspektivet prognostisera och skatta konsekvenser av ohälsosamma
levnadsvanor på befolkningsnivå.
Metod: Med epidemiologisk teknik beräkna hur stor del av sjukligheten i en
befolkning som försvinner om förekomsten av fyra ohälsosamma levnadsvanor
minskar. Relativa risker om sjukdomar hämtas från vetenskapliga studier och
förekomst från svenska register. Modellens skattningar kommer att inkludera
besparingar för alla samhällssektorer samt hälsovinster uttryckta i QALYs.
Förväntat resultat: Modellen kommer enligt forskarna bakom förslaget att kunna
skildra positiva och negativa scenarios och därmed utgöra verktyg för diskussion om
hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser i olika landsting och regioner.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
21
Kostnad: 12 månader med 50% kvalificerad arbetstid och 12 månader med 50%
okvalificerad arbetstid (doktorand)  cirka 700 000 kronor.
Tidsperspektiv: Inom ett år.
Motiv: Fallstudien avser uppdatering av ett analysverktyg, närmare bestämt en
skattningsmodell över direkta och indirekta kostnader samt hälsoförluster kopplade
till ohälsosamma levnadsvanor (och därmed besparingar och hälsovinster vid
framgångsrik insats). Detta kan antas vara till hjälp för beslutsfattare, tjänstemän
eller praktiker som vill göra hälsoekonomiska skattningar av lokala och regionala
insatser.
Förslag fallstudier: mellanlång sikt
Hälsoekonomisk bedömning av eventuella förslag på rökfria miljöer (3)
Bakgrund: Statens folkhälsoinstitut har av regeringen i uppdrag att utreda
förekomsten av passiv rökning på allmänna platser (2012/1807/FST(delvis), VERK
2012/121). Mer specifikt innebär uppdraget utredning och analys av eventuellt
möjliga framtida rökfria miljöer på allmänna platser där passiv rökning förekommer
och i synnerhet där barn vistas.
Målområde: Tobak, alkohol, dopning och spel (ANDTS) (11).
Syfte: Att komplettera eventuella förslag om utökade rökfria miljöer med
hälsoekonomiska aspekter i ett samhällsperspektiv.
Metod: Konstruktion av modell, ny eller med utgångspunkt i existerande modell,
som möjliggör analys av kostnader för förslagen och konsekvenserna av dessa i
termer av hälsa och/eller nytta (välfärd) samt besparingar. Den preliminära
bedömningen är därmed att både kostnadseffektivitetsanalys (nettokostnad per
QALY) och kostnadsintäktsanalys (nettoeffekt på välfärd) kan bli aktuella. Vid
sidan av den litteraturöversikt och evidensgradering som kommer att göras gällande
frågan om utökade rökfria miljöer kommer materialet att bestå av systematisk
vetenskapligt publicerad kunskap om den passiva rökningens skadliga konsekvenser
på hälsa/nytta samt kostnadsdata om den passiva rökningens konsekvenser för
exempelvis hälso- och sjukvården och samhällelig produktivitet.
Förväntat resultat: Studien kommer att presentera bedömning av om de eventuella
förslag som kommer att föreslås rekommendationsarbete vid Statens
folkhälsoinstitut/Folkhälsomyndigheten är kostnadseffektiva mätt i hälsa, och/eller
om de genererar nettovinst mätt i nytta (välfärd), baserat på olika antaganden om
tidsperspektiv.
Kostnad: 10-16 månaders sammanlagd arbetstid för hälsoekonom,
informationsspecialist och medicinsk expertis  cirka 800 000 kronor
Tidsperspektiv: Inom två år.
Regeringsuppdraget: http://regeringen.se/content/1/c6/18/85/31/cbb4cea6.pdf
Motiv: Fallstudien kan antas generera bidrag till utveckling inom olika identifierade
metodfrågor (enligt nästa kapitel), snarare än att den svarar mot någon specifik
sådan. Studien kommer att komplettera litteraturöversikter och evidensgradering av
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
22 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
förslag på rökfria miljöer med samhällsekonomiska motiv. Den kommer även att
bidra till utveckling av rutinen för rekommendation vid Statens
folkhälsoinstitut/Folkhälsomyndigheten med hälsoekonomiska aspekter.
Hälsoekonomisk bedömning av insatser för riskutsatta barn (4)
Bakgrund: Statens folkhälsoinstitut har regeringens uppdrag att under
Socialstyrelsens ledning och tillsammans med SKL leda, samordna och stimulera till
ett nationellt utvecklingsarbete av stöd till barn i familjer med bland annat missbruk
(S2011/6353/FST,
VERK
2011/309).
Detta
innebär
såväl
kunskapssammanställningar över insatser och dess konsekvenser som ekonomiskt
stöd till kunskapsutvecklande projekt på området.
Målområde: Barn och ungas uppväxtvillkor (3).
Syfte: Att, utifrån antagandet att effekterna ska avse barnen (0-20 år), genomföra
hälsoekonomisk bedömning av evidensbaserad insats enligt den vetenskapliga
litteraturen och/eller av ett projekt som beviljats ekonomiskt stöd av Statens
folkhälsoinstitut.
Metod: Med hjälp av en modellkonstruktion beräknas kostnaden för den valda
insatsen; identifieras och värderas positiva konsekvenser för barnen av föräldrarnas
minskade missbruk, psykiska ohälsa eller psykiska funktionsnedsättning, samt
minskade våld i familjen; samt skattas besparingar till följd av minskat behov av
exempelvis vård och omsorg för barnen.
Förväntat resultat: Studien kommer att bidra med kunskap om huruvida den
effektkonstaterade insatsen/projektet för riskutsatta barn även uppfyller kriteriet om
kostnadseffektivitet. Ett separat kunskapsbidrag är därmed hur hälsoekonomiskt
relevanta utfall bland barn kan identifieras och värderas. Den i studien konstruerade
hälsoekonomiska modellen kommer även att kunna användas för insatser som i ett
senare skede bör kompletteras med information om kostnadseffektivitet.
Kostnad: 14-16 månaders sammanlagd arbetstid för hälsoekonom,
informationsspecialist och expert inom området barns och ungdomars hälsa  cirka
900 000 kronor.
Tidsperspektiv: Inom två.
Regeringsuppdraget: http://www.regeringen.se/content/1/c6/17/21/55/5a78f3f6.pdf
Motiv: Fallstudien kan antas generera bidrag till utveckling inom olika identifierade
metodfrågor, men kanske i första hand gällande val och metod för utfallsmått bland
barn (enligt nästa kapitel). Studien kommer att komplettera evidensbaserad insats,
och/eller projekt som beviljats ekonomiskt stöd, med samhällsekonomiska motiv.
Den kommer även att bidra till utveckling av rutinen för rekommendation vid
Statens folkhälsoinstitut/Folkhälsomyndigheten med hälsoekonomiska aspekter.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
23
Betalningsviljestudie och kostnadsintäktsanalys av projekt för psykisk hälsa
bland tonårsflickor (5)
Detta förslag är resultatet av en föreslagen fallstudie från Myndigheten för
kulturanalys (bilaga 2), vilket har modifierats av Statens folkhälsoinstitut till ett
förslag på fallstudie som direkt responderar på metodfrågan om hälsa eller välfärd
som utfallsmått i folkhälsoarbetet (enligt nästa kapitel).
Bakgrund: Psykisk ohälsa i form av trötthet, sömnproblem, huvudvärk, ont i magen,
oro och ångest bland tonårsflickor är ett stort problem. Den negativa utvecklingen
sedan mitten av 1980-talet har avstannat, men ännu ses inget trendbrott åt det
positiva hållet. Genom att undersöka om och i så fall hur effekter på hälsa
transformereras till ett monetärt utryck för nytta (välfärd) kan motivet för
hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande uppmärksammas i ett brett
samhällsperspektiv.
Målområde: Barn och ungas uppväxtvillkor (3), Fysisk aktivitet (9).
Syfte: Att genomföra en kostnadsintäktsanalys (cost-benefit analys) av ett
dansprojekt bland tonårsflickor som har visat sig generera effekter på diverse
hälsorelaterade utfall och i termer av QALYs (Philipsson med flera 2013, Duberg
med flera 2013).
Metod: För att kunna bedöma nytta/välfärdskonsekvenser av projektet genomförs en
betalningsviljestudie bland ett befolkningsurval med utgångspunkt i publicerade
effekter av regelbunden dans på symptom som depression, stress, trötthet och
huvudvärk samt på vunna QALYs. Därefter genomförs en fullvärdig
kostnadsintäktsanalys (cost-benefit analys) av kostnader för projektet i relation till
de välfärdsvinster som följer av minskad psykisk ohälsa bland tonårsflickor.
Förväntat resultat: Genomförandet av betalningsviljestudien kommer att utgöra ett
steg mot teoretiskt och empiriskt motiverad kunskap gällande hur typiska
hälsoeffekter i folkhälsoarbetet värderas mätt i kronor som indikator på
nytta/välfärd. Resultatet bör även kunna utnyttjas för värdering av hälsoeffekter från
andra insatser och representerar därmed ett generellt kunskapsbidrag i frågan om
prioritering mellan samhällspolitiska målsättningar, det vill säga mellan insatser
avsedda att främja hälsa och insatser avsedda att främja andra välfärdskomponenter.
Kostnad: Sammanlagt 8 månaders arbetstid samt kostnader för enkäter med mera
(200 000 kronor)  cirka 700 000 kronor.
Tidsperspektiv: Inom två år.
Motiv: Studien bidrar till utvecklingen av metodfrågan om bristen på
betalningsviljestudier gällande centrala hälsoutfall inom folkhälsoområdet (enligt
nästa kapitel). Detta innebär möjlighet att i denna och eventuellt även kommande
studier genomföra fullvärdiga kostnadsintäktsanalyser (cost-benefit analyser) där
effekter på individers nytta och samhällets välfärd kan komplettera effekter på hälsa.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
24 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
Förslag fallstudier: längre sikt
Hälsoekonomisk bedömning kopplat till utbildningsnivå och hälsa (6)
Bakgrund: Statens folkhälsoinstitut har av regeringen i uppdrag att analysera
utvecklingen av utbildningsnivåerna i befolkningen ur ett folkhälso- respektive
hälso- och sjukvårdsperspektiv (S2013/3in/FS (delvis), VERK 2013/212). Ett
specifikt deluppdrag är att utreda den kausala effekten i det väl kända sambandet
mellan utbildning och hälsa. I regeringsuppdraget framgår att individer med låg
utbildning bör erbjudas hälsofrämjande insatser som är särskilt lämpade för dem.
Målområde: Ekonomiska och sociala förutsättningar (2), Barns och ungas
uppväxtvillkor (3).
Syfte: Att genomföra hälsoekonomiska bedömningar i enlighet med
regeringsuppdraget, det vill säga av insatser riktade till individer med låg utbildning
inom hälso- och sjukvården (deluppdrag 5) samt inom andra samhällssektorer
(deluppdrag 6).
Förslag ytterligare syfte: Att förbereda för hälsoekonomisk utvärdering av insatser
som syftar till fullgjord utbildning på grundskolenivå, gymnasienivå och/eller
högskolenivå.
Metod: Med utgångspunkt i den vetenskapliga litteraturen transformera
kostnadseffektiva insatser till svenska förhållanden enligt kriterier föreslagna av
exempelvis SBU (tillgång tidigare studier), eller beräkna kostnadseffektiviteten av
evidensbaserade insatser enligt arbetet med systematiska litteraturöversikter med
hjälp av nykonstruerad hälsoekonomisk modell (brist tidigare studier), riktade till
individer med låg utbildning inom respektive utanför hälso- och sjukvården.
Metod ytterligare syfte: Med hjälp av modell över hälsorelaterade och ekonomiska
konsekvenser av icke fullgjord utbildning förbereda för hälsoekonomiska
bedömningar i ett samhällsperspektiv av effektutvärderade insatser för fullgjord
utbildning på olika nivåer.
Förväntat resultat: Studien förväntas bidra med samhällsekonomiska motiv för
insatser syftande till att utjämna hälsoskillnader orsakade av skillnader i
utbildningsnivå mellan individer. Detta kan antas vara avgörande för målet om en
god hälsa på lika villkor för hela befolkningen.
Kostnad:
14
månaders
sammanlagd
arbetstid
för
hälsoekonomi,
informationsspecialist och annan ämnes-expertis (exklusive kostnad för förslaget om
ytterligare syfte)  cirka 850 000 kronor.
Tidsperspektiv: Inom två till tre år.
Regeringsuppdraget:
http://www.fhi.se/Documents/Om-oss/sarskildauppdrag/2013/RU-Halsa-utbildningsniva.pdf
Motiv: Fallstudien kan antas generera bidrag till utveckling av olika identifierade
metodfrågor (enligt nästa kapitel). Den kommer även att komplettera vetenskapligt
baserade förslag på hur individer med låga utbildningsnivåer ska garanteras hälsa
med hälsoekonomiska motiv.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
25
Kompletterande förslag till fallstudieförslag 6
Nedanstående fallstudier föreslås kunna användas för det ytterligare föreslagna
syftet i fallstudie 6, det vill säga förberedelse för hälsoekonomisk bedömning av
insatser som syftar till fullgjord utbildning på grundskolenivå, gymnasienivå
och/eller högskolenivå.
Hälsoeffekter av utbildning – SESIM-baserade dynamiska mikrosimuleringar
av utbildningsförbättringars hälsoeffekter i olika befolkningsgrupper med
särskilt fokus på indirekta effekter avseende sjukfrånvaro, efterfrågan på
hälso- och sjukvård och tidig pension (6a)
Bakgrund: Ett stort antal studier visar stark korrelation mellan utbildning och hälsa,
men kunskap om riktning i kausalitet eller om både god utbildning och bra hälsa
beror på en tredje bakomliggande faktor. Förutsatt att riktningen är från utbildning
till hälsa, är det av intresse både för folkhälso- och utbildningspolitiken att kunna
beräkna vad utbildningssatsningar medför i bättre hälsa och uttag av välfärdstjänster.
Målområde: Ekonomiska och sociala förutsättningar (2), Barn och ungas
uppväxtvillkor (3).
Syfte: Studiens huvudsakliga syfte är att utifrån olika praktiskt relevanta
utbildningsscenarier simulera och analysera tillhörande hälsoeffekter och
hälsorelaterade effekter – i förlängningen utbildningsinsatsers kostnadseffektivitet.
Metod: Mikrosimuleringsmodellen SESIM-LEV som möjliggör analys av direkta
och indirekta hälsoeffekter av förändrade utbildningsnivåer och i uttag av
välfärdstjänster i olika befolkningsgrupper. Relevanta scenarier simuleras och
analyseras i förhållande till dagens fördelning av utbildningsnivåer.
Förväntat resultat: Studien kommer att kunna visa förbättringar i befolkningens
hälsa och minskningar i utgifter för hälsorelaterade välfärdstjänster som kan uppnås
vid olika typer av utbildningssatsningar och med fokus på olika befolkningsgrupper.
Kostnad: Arbetstid, overhead, med mera  cirka 350 000 kronor.
Tidsperspektiv: Inom 6 månader.
Metoder för att värdera insatser som syftar till ökad jämlikhet i hälsa: En
kostnads-jämlikhets analys av insatser för att minska avhopp från gymnasiet
(6b)
Bakgrund: Det finns ett mycket stort antal studier som dokumenterar ojämlikhet i
hälsa, men knappt några som undersöker interventioners konsekvenser för jämlikhet
och deras kostnader.
Målområde: Ekonomiska och sociala förutsättningar (2), Barn och ungas
uppväxtvillkor (3).
Syfte: Syftet med föreliggande projekt är att utveckla metoder för att systematisk
värdera interventioner med syfte att minska ojämlikhet i hälsa. ”Fallet” utbildning
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
26 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
och hälsa används för att utveckla metodiken, som kan benämnas ”kostnadjämlikhets analys”. Den övergripande frågeställningen är om färre avhopp från
gymnasiet minskar ojämlikheten i hälsa, och om i så fall kostnaderna är försvarliga.
Metod: För att undersöka kausaliteten mellan utbildning och hälsa gör vi en
litteraturstudie byggd på principerna för ”realist synthesis.” För att beräkna
kostnader och effekter av insatser för att minska avhoppen följer vi det EUfinansierade ”Plug in” projektet.
Förväntat resultat: Metoder för att värdera hur intervention påverkar jämlikhet i
hälsa, vad de kostar och om kostnaden är försvarlig med hänsyn till effekten.
Kostnad: 6 x 2 månader kvalificerad arbetstid samt övriga kostnader (antag 100 000
kronor)  cirka 900 000 kronor.
Tidsperspektiv: Inom två år.
Diskussion
Huvudfynd
Arbetet med det första deluppdraget resulterade i sex huvudsakliga förslag på
fallstudier, och två kompletterande förslag, för att öka den framtida kunskapen om
vilka hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder som kan motiveras med
ekonomiska synsätt och metoder. De föreslagna fallstudierna är på kort sikt (inom
ett år): Hälsoekonomisk bedömning av insatser mot cannabisbruk, Hälsoekonomiska
konsekvenser av ohälsosamma levnadsvanor: en modellstudie; på mellanlång sikt
(inom två år): Hälsoekonomisk bedömning av eventuella förslag på rökfria miljöer,
Hälsoekonomisk bedömning av insatser för riskutsatta barn, Betalningsviljestudie
och kostnadsintäktsanalys av projekt för psykisk hälsa bland tonårsflickor; och på
längre sikt (inom tre år): Hälsoekonomisk bedömning kopplat till utbildningsnivå
inklusive eventuellt kompletterande fallstudier om Skattningsmodell för utbildning,
hälsa och kostnader respektive Kostnads-jämlikhetsanalys av fallet utbildning.
Interna förslag
Inventeringen vid Statens folkhälsoinstitut visade att det mest rimliga var att låta
förslagen på fallstudier vara kopplade till större regeringsuppdrag och/eller områden
där beslut om evidensgradering och förmodad rekommendation pågår eller planeras.
Av detta följer att förslagen uppfyller i princip samtliga de aspekter för urvalsgrund
som fastställdes i samband med planeringen av delstudien. Men det innebär också
att det exakta genomförandet av de hälsoekonomiska bedömningarna inte kan
beskrivas förrän kunskap om evidensbaserade insatser är konstaterad. När det gäller
exempelvis fallstudien om cannabisbruk bör dock litteraturgenomgången och
modellkonstruktionen bidra till att de hälsoekonomiska bedömningar som kan bli
aktuella för rekommendationsarbete blir relativt smidiga då dessa kan begränsas till
att identifiera kostnaden för insatsen med justering för insatsens effektivitet. Det bör
i sammanhanget även observeras att ”komplettering med hälsoekonomiska hänsyn”
innehåller två delar: kostnad för implementering (initial resursåtgång) samt kostnad i
förhållande till hälsa/nytta över längre tidsperiod (kostnadseffektivitet).
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
27
Externa förslag
Förfrågan till beslutsfattare, tjänstemän och praktiker ledde till fem förslag på
fallstudier. Med utgångspunkt redovisningen av bakgrund, syfte, metod, förväntat
resultat och kostnader, samt med referens till de åtta aspekterna om relevans och
genomförbarhet bedömdes att en modifierad version bland dessa förslag kunde
föreslås inom ramen för regeringsuppdraget. Detta betyder inte att de andra
fallstudierna inte kommer att bedömas som intressanta för ekonomisk bedömning i
ett
annat
sammanhang,
eller
i
ett
senare skede
av Statens
folkhälsoinstituts/Folkhälsomyndighetens verksamhet.
Intresset för att lämna förslag och/eller komma till workshopen vid Norra Latin kan
tyckas svalt med tanke på de många organisationer som önskar kunskap om
ekonomiskt motiverade folkhälsoinsatser. Detta beror i huvudsak på att förfrågan
var selektiv, men det kan också vara så att beslutsfattare, tjänstemän och praktiker
behöver mer stöd för att kunna föreslå fallstudie med information om
tillvägagångssätt för hälsoekonomisk bedömning eller att förfrågan riktades till
organisationer som inte har folkhälsa som huvudsakligt verksamhetsområde.
Förfrågan till forskare inom nätverket F-EKAFH resulterade i fyra förslag om
fallstudier, varav tre finns med i slutrapportens förslag. Det relativt svala intresset att
föreslå fallstudier bland dessa forskare är förmodligen ett uttryck för att förfrågan
var otydligt formulerad med avseende på diverse förutsättningar snarare än brist på
akademiskt intresse för ekonomiska bedömningar inom folkhälsoområdet.
Föreslagna fallstudier i förhållande till
målområden och metodfrågor
Förslaget om fallstudier innebär referens till samtliga strategiska områden som
Statens folkhälsoinstitut har föreslagit (goda livsvillkor, hälsofrämjande livsmiljöer
och levnadsvanor, samt alkohol, narkotika, dopning, tobak och spel) och
illustrationer inom sex av folkhälsopolitikens elva målområden (ekonomiska och
sociala förutsättningar, barn och ungas uppväxtvillkor, hälsofrämjande hälso- och
sjukvård, fysisk aktivitet, matvanor och livsmedel, samt tobak, alkohol, dopning och
spel). Förslaget om fallstudier kan vidare antas bidra till utveckling av identifierade
metodfrågor såsom huruvida folkhälsoarbetet bör/kan bedömas i termer av både
hälsa eller välfärd, om fördelning av finansiella incitament för folkhälsoinsatser
mellan samhällssektorer, om önskemål att beakta jämlikhet i hälsoekonomiska
bedömningar samt om överförbarhet av resultat från ekonomiska bedömningar
mellan länder (enligt nästa kapitel). Slutligen bör arbetet med samtliga föreslagna
fallstudier bidra till utvecklingen av en arbetsrutin för hur hälsoekonomiska
bedömningar ska komplettera arbetet med evidensgradering och rekommendationer
vid Statens folkhälsoinstitut/Folkhälsomyndigheten.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
28 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
Sammanfattning
Statens folkhälsoinstitut föreslår sex huvudsakliga fallstudier, och två
kompletterande fallstudier, för att öka den framtida kunskapen om folkhälsoinsatser
som kan motiveras med ekonomiska synsätt och metoder. Två av fallstudierna
förväntas kunna genomföras på kort sikt (inom ett år), tre på mellanlång sikt (inom
två år) och ett (inklusive de två kompletterande fallstudierna) på längre sikt (inom
tre år). Den sammanlagda kostnaden för genomförande av föreslagna fallstudier
beräknas uppgå till 4 750 000 kronor (6 000 000 kronor inklusive kompletterande
fallstudieförslag gällande utbildning), varav cirka 3 500 000 kronor avser personal
vid Statens folkhälsoinstitut/Folkhälsomyndigheten.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
29
Angelägna metodfrågor
Bakgrund
Ekonomisk utvärdering av folkhälsoinsatser nyttjar samma teoretiska
utgångspunkter och analysmetoder som ekonomisk utvärdering av andra
hälsoinsatser. Folkhälsoarbetets långsiktiga och flersektoriella karaktär kan dock
innebära särskilda metodologiska utmaningar. I Storbritannien har ett omfattande
arbete med ekonomiska utvärderingar av folkhälsoåtgärder genomförts efter det att
myndigheten NICE fick i uppdrag att utfärda rekommendationer även inom
folkhälsoområdet (Kelly 2005, Owen med flera 2011). Beslutet att utvidga NICE
ansvarsområde hade föregåtts av ett antal rapporter, de så kallade Wanless
rapporterna, varav en rapport (Wanless 2004) innehåller problematisering av
metoder för ekonomisk utvärdering av folkhälsoåtgärder. I rapporten hävdas att
dessa inte är väsensskilda från ekonomiska utvärderingar av andra åtgärder inom
hälsoområdet, vilket är en uppfattning som mött invändning i tidigare studier (Cribb
ochHaycox 1989, Rosén och Lindholm 1992, Drummond och Stoddart 1995,
Burrows med flera 1995, Craig och Walker 1996, Shiell och Hawe 1996, Borghi och
Jan 2008). Oavsett uppfattning finns skäl att tro att diskussionen om metodfrågor
gällande ekonomiska bedömningar av folkhälsoåtgärder har fortsatt, och att senare
vetenskapliga arbeten har bidragit till förslag på hur tidigare identifierade
metodologiska utmaningar skall kunna lösas.
Syfte
Det andra deluppdraget syftar till att kartlägga vilka metodfrågor som är särskilt
angeläget att gå vidare med för att utveckla den samhällsekonomiska metodiken på
folkhälsoområdet.
Metod
Kartläggningen genomfördes med selektiv genomgång av vetenskapliga
publikationer och andra rapporter över metodproblem identifierade i svensk och
internationell forskning. Utgångspunkten för genomförandet var tidigare kunskap
om betydelsefulla publikationer och forskningsmiljöer, vilket användes som
utgångspunkt i sökandet efter senare publikationer/rapporter, och så vidare.
Fyra vetenskapliga artiklar användes inledningsvis som nyckelpublikationer:
1) Borghi J, Jan S (2008). Measuring the benefits of health promotion
programmes: Application of the contingent valuation method. Health Policy
87:235-248.
2) Nutbeam D (1998). Evaluating health promotion –progress, problems and
solutions. Health Promotion International 13:27-44.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
30 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
3) Rosén M, Lindholm L (1992). The neglected effects of lifestyle
interventions in cost-effectiveness analysis. Health Promotion International
7:163-169.
4) Weatherly H, Drummond M, Claxton K, Cookson R, Ferguson B, Godfrey
C, Rice N, Sculpher M, Sowden A (2009). Methods for assessing the costeffectiveness of public health interventions: Key challenges and
recommendations. Health Policy 93:85-92.
Dessa artiklar användes därefter som utgångspunkt för litteratursökning i PubMed
och Science Direct efter artiklar som i dessa databaser klassificeras som likartade.
Därefter söktes efter publikationer som i sin tur citerar dessa artiklar genom
funktionen ”cited in scopus” i Science Direct. Ansatsen i kartläggningen var alltså
kvalitativ i meningen sökande efter mättnad vad gäller den aktuella vetenskapliga
diskussionen om angelägna metodfrågor för ekonomiska bedömningar inom
folkhälsoområdet.
För att hitta forskningsrapporter som inte hade publicerats vetenskapligt och annat
material av intresse för kartläggningen besöktes även nedanstående hemsidor:
•
The Campbell Collaboration (www.campbellcollaboration.org/)
•
The Campbell and Cochrane Economics Methods Group (www.ccemg.org/)
•
EUPHA Public Health Economics Network
(www.eupha.org/site/section_page.php?one=Public+health+economics)
•
CDC (Centers for Disease Control and Prevention)
(www.cdc.gov/stltpublichealth/pheconomics/)
•
OECD Economics of Public Health and Health Promotion
(www.oecd.org/els/healthpoliciesanddata/economicsofpublichealthandhealt
hpromotion.htm)
•
RTI International (www.rti.org/page.cfm/Public_Health_Economics)
•
Glasgow Centre for Population Health, Health Economics Blog Series,
Health Economics in Public Health blog
(www.gcph.co.uk/latest/blogs/filter/author/473)
•
HERC (Health Economics Research Centre), Oxford university
(www.herc.ox.ac.uk/)
•
Health Economics, University of East Anglia
(www.uea.ac.uk/medicine/research/health-economics)
•
Health Economics, University of Sydney (sydney.edu.au/medicine/publichealth/heconomics/)
•
The Centre of Excellence in Intervention and Prevention Science
(ceips.org.au/)
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
31
Resultat
Under kartläggningen framkom sex huvudsakliga teman av metodfrågor gällande
ekonomiska utvärderingar av folkhälsoinsatser.
Bristen på effektutvärderingar
Den första metodologiska utmaningen enligt Weatherly med flera (2009) och enligt
flera andra kartlagda studier är att det saknas underlag från effektutvärdering av
genomförda folkhälsoinsatser. Detta innebär att ekonomiska utvärderingar inte är
möjliga att genomföra eller att kvaliteten på de ekonomiska utvärderingarna
påverkas negativt. Weatherly med flera (2009) påpekar problem med att många
metodrekommendationer,
såsom
NICE
och
Cochrane,
föreslår
att
effektutvärderingar skall genomföras som randomiserade kontrollerade experiment
(så kallade RCTs). Sådana studier är ofta svåra att genomföra för insatser inom
folkhälsoområdet, även om exempel finns (Nohlert med flera 2009). Detta innebär
skäl för problematisering och utveckling av andra vetenskapligt baserade
utvärderingsmetoder som grund för ekonomiska utvärderingar av folkhälsoinsatser.
Marsh med flera (2012) anger att statistiska metoder för att analysera ickeexperimentella data, såsom ”propensity scores” och tidsserie-analyser av naturliga
experiment samt simuleringar med hjälp av skattningsmodeller, borde prövas i större
utsträckning. Ett exempel på en simulering i en ekonometrisk modell finns återgiven
i en hälsoekonomisk utvärdering av olika infrastrukturförändringar (såsom
gångstigar och cykelbanor) för att öka den fysiska aktiviteten (Beale med flera
2012). I studien genomfördes bland annat en regressionsanalys på data från den
engelska levnadsvaneundersökningen (Health Survey for England) för att skatta den
långsiktiga förbättringen i QALYs (beräknat med hjälp av EQ-5D, Henriksson och
Burström 2006) för 30 minuters ökning av fysisk aktivitet. Enligt författarna
lyckades man i studien i viss mån fånga de kortsiktiga effekterna på hälsa och
välbefinnande av ökad fysisk aktivitet, vilket kan benämnas ”process-nytta”
(Drummond med flera 2005, Donaldson och Shackley 1997). Ett annat exempel på
ekonometriska simuleringar är en studie över möjliga besparingar i hälso- och
sjukvårdskostnader då australiensiska aboriginals deltar i så kallad ”land
management” baserat på skillnader i registerbaserad information om individuella
primärvårdskostnader (Campbell med flera 2011).
En annan aspekt gällande effektutvärderingar av folkhälsoinsatser som nämns av
Weatherly med flera (2009) och Marsh med flera (2012) är behovet av att skatta
långsiktiga förändringar i hälsa baserat på kortsiktiga förändringar i exempelvis
levnadsvanor och andra riskfaktorer. I metodrekommendationer (till exempel LFN
2003, NICE 2012) anges explicit att ekonomiska utvärderingar skall beakta de
långsiktiga effekter gällande hälsa och resurser som insatser ger upphov till. Marsh
med flera (2012) diskuterar lämpliga simuleringsmodeller för ändamålet såsom
Markov modeller strukturerade för skattningar på individidnivå (Johansson 2009)
och skattningsmodeller av slaget ”discrete event simulation”.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
32 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
I litteraturen över utvärdering av folkhälsoåtgärder generellt, såsom i
nyckelreferensen Nutbeam (1998), framkommer lite om hur effektutvärderingar kan
genomföras för att underlätta ekonomiska utvärderingar. I en debattartikel av Dunne,
Scriven och Furlong (2012) påpekas att bristen på goda effektutvärderingar kan
påverka framtida finansiering av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande
insatser negativt. Författarna menar att denna brist beror på avsaknad av konsensus
bland teoretiker och praktiker om vad som räknas som bevis på effektivitet. Detta
leder till att det saknas rekommendationer om genomförandet inom
folkhälsoområdet, vilket i sin tur bidrar till att både angreppsätt och kvalitet i
effektutvärderingar varierar påtagligt. I flera senare studier nämns även begreppet
”komplexa insatser” (UK Medical Research Council 2008) med innebörden att dessa
måste utvärderas med flera samtidiga metoder (Krepp 2011, Wiggins 2011, Laga
med flera 2012, Silva-Sanigorksi med flera 2012).
Med referens till Ogilvie med flera (2011) är det förmodligen så att det för
utveckling av metodfrågan om effektivitet är av avgörande betydelse att
beslutsfattare, praktiker och finansiärer diskuterar på förhand bestämda frågor om
utvärderingsmöjlighet för att i möjligaste mån garantera effektutvärderingars senare
legitimitet.
Utfallet i hälsa eller nytta/välfärd?
Den andra metodologiska utmaningen enligt Weatherly med flera (2009) är hur
utfallet från folkhälsoinsatser bör mätas och värderas. Det mest rekommenderade
måttet i kostnadseffektivitetsanalyser inom hälsoområdet är QALYs (Drummond
med flera 2005, LFN 2003), men NICE (2012) rekommenderar för folkhälsoområdet
även så kallade kostnadskonsekvensanalyser (på engelska CCA) som tillåter flera
utfallsmått. Skälet till att kostnadskonsekvensanalyser anses acceptabla är att
QALYs avser att mäta effekter på hälsa, vilket kan vara för snävt i folkhälsoarbetet
enligt bland annat nyckelreferensen Rosén och Lindholm (1992). Deltagare i en
livsstilsrelaterad studie har till exempel uppgett 12 positiva effekter vid sidan av
ökad hälsorelaterad livskvalitet (Goebbels med flera 2012). Marsh med flera (2012)
är dock kritiska till att NICEs rekommendation av kostnadskonsekvensanalyser inte
ger vägledning i hur effekter ska vägas mot varandra. För detta ändamål menar
författarna att beslutsfattare måste involveras, det vill säga i fastställandet av
kriterier för prioriteringar, så kallad ”multi-criteria decision analysis”.
Ett alternativ till utfallsmåttet QALYs är utfallsmåttet nytta (välfärd) i monetära
termer, exempelvis baserat på vad individer uppger att de är beredda att betala för
konsekvenser som följer av en folkhälsoinsats. I nyckelreferensen Borghi och Jan
(2008) hävdas att detta är den enda möjligheten att indikera värdet av
folkhälsoarbete, vilket innebär stöd för kostnadsintäktsanalys inom
folkhälsoområdet. Betalningsviljestudier har bland annat använts för att värdera
Norsjö-projektet (Lindholm med flera 1994), besök hos primärvårdsläkare (MartínFernández med flera 2010) och en utbildningsinsats för att förebygga vattenburen
smitta i Peru (Hoop med flera 2012). En annan metod är så kallade ”discrete choice
experiment” i vilka respondenten ombeds att i monetära termer värdera situationer
beskrivna med olika attribut. Metoden har exempelvis använts för att indikera
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
33
välfärdsvinster av en insats avsedd att förbättra hälsorelaterad livsstil (AlayliGoebbels med flera 2013). En tredje metod är att mer direkt transformera QALYs
till ett monetärt värde (Bobinac med flera 2010). I Storbritannien används till
exempel rutinmässigt en värdering på 50 000 £ för en QALY (Meng med flera 2012,
Scottish Government 2012), och i Sverige används ofta 655 000 kronor med
utgångspunkt i trafiksektorns värde på ett statistiskt liv (Persson och Hjelmgren
2003), 500 000 kronor enligt Socialstyrelsens riktmärke för måttlig
kostnadseffektivitet (Carlsson med flera 2006) eller 575 000 kronor baserat på en
beräkning av kostnader för ojämlikhet i hälsa (Calidoni med flera 2011).
Som alternativ till utfallsmåttet QALYs finns också andra mått på hälsa och/eller
välfärd (Marsh med flera 2012). En omtalad ansats är den så kallade ”capabilities
approach” (Verkerk med flera 2001, Lorgelly med flera 2010) som utgår från
Amartya Sen´s förslag om att välfärd inte ska mätas efter vad människor faktiskt gör
utan efter vad de har möjlighet (capability) att göra. Ansatsens mätbarhet är
fortfarande under utveckling, men ett redan framtaget capability-mått utgår från fem
dimensioner: ”feeling settled and secure”, ”love, friendship and support”, ”being
independent”, ”achievement and progress”, och ”enjoyment and pleasure” (AlJanabi, Flynn och Coast 2012). Mätning av välfärd kan också göras på nationell eller
på annat sätt aggregrerad nivå. Måttet ”Your Better Life Index” innehåller till
exempel 11 övergripande kategorier med sammanlagt 22 indikatorer som spänner
över frågor som hushållens disponibla inkomster, andelen arbetslösa i ekonomin och
genomsnittligt värde på livstillfredsställelse (OECD 2011). I Storbritannien ingår
sedan ett par år frågor om livskvalitet i den nationella hushållsundersökningen med
syftet att bland annat göra ekonomiska policyutvärderingar (UK ONS 2012), och i
Sverige har Framtidskommissionen (2012) publicerat en genomgång av tillgängliga
alternativa mått på välfärd och livskvalitet.
Den metodologiska utmaningen om lämpligt utfallsmått kan utvecklas genom
exempelvis fler empiriska försök att identifiera konsekvenser av folkhälsoinsatser i
monetarära termer. Men som i fallet med metodfrågan om effektutvärdering krävs
även ökad dialog mellan forskare, beslutsfattare och praktiker om vad som är det
mest önskvärda (ekonomiska) underlaget inför prioritering och investering inom
folkhälsoområdet.
Snedvrida finansiella incitament
Den tredje metodologiska utmaningen enligt Weatherly med flera (2009) gäller
snedvridna finansiella incitament baserat på fördelningen av folkhälsoarbetets
kostnader och besparingar mellan olika samhällssektorer. Utgångspunkten är att den
sektor som finansierar en insats inte behöver vara den sektor som vinner mest på
insatsen, vilket riskerar ineffektiv resursanvändning.
Av samhällets kostnader för ohälsa i Sverige avser drygt hälften
produktionsförluster, drygt en fjärdedel landstingens sjukvårdskostnader och resten
kommuner, företag och andra organisationer samt individer. Detta innebär att
exempelvis landsting kan möta negativa finansiella incitament och därmed
underanvändning av kostnadseffektiva insatser oavsett dessa är förebyggande eller
behandlande. Förmodligen är risken för ineffektiv resursanvändning ännu större i
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
34 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
det lokala folkhälsoarbetet eftersom kommuner normalt inte vinner lika mycket
besparingar till följd av förebyggd ohälsa som landstingen. Problemet med att
budgethänsyn i olika organisationer styr starkare än samhällsekonomiska
överväganden, så kallat stuprörstänkande, har studerats av Ramsberg och Ekelund
(2011). Skälet till att denna metodfråga ändå relativt sällan problematiseras i den
hälsoekonomiska litteraturen är möjligen att det råder konsensus om att det
samhällsekonomiska perspektivet är att föredra. Med andra ord, att all förändring i
resursåtgång oavsett vem som betalar eller drar nytta av den, ska inkluderas i den
ekonomiska analysen (Drummond med flera 2005). Detta perspektiv utesluter dock
inte att kostnader och besparingar i ekonomiska utvärderingar också kan presenteras
för respektive samhällssektor som berörs (Johansson 2009, Johansson och Tillgren
2011).
Det samhälleliga perspektivet inklusive redovisning per samhällssektor riskerar att
den sektor som bär mer kostnader än vinster undviker ekonomiskt motiverad
folkhälsoinvestering. Men att på detta sätt synliggöra snedvrida finansiella
incitament är även en förutsättning för utveckling av eventuella möjligheter att
korrigera snedvridna finansiella incitament inom folkhälsoområdet (Ramsberg och
Ekelund 2011, Johansson 2009).
Hänsyn till jämlikhetsaspekter
Den fjärde och sista metodologiska utmaningen enligt Weatherly med flera (2009)
gäller jämlikhethänsyn i ekonomiska utvärderingar av folkhälsoinsatser. Jämlikhet i
hälsa är ett centralt mål i folkhälsopolitiken. Trots detta diskuteras sällan hur
fördelningen av hälsa mellan olika befolkningsgrupper bör och kan beaktas i
ekonomiska utvärderingar samt hur beslut baserade på resultat från ekonomiska
utvärderingar påverkar jämlikhet i hälsa. Utgångspunkten för denna metodfråga är
att det vanligaste beslutskriteriet inom hälsekonomin är hälsomaximering, det vill
säga strävan efter så många QALYs som möjligt oavsett fördelning, och med
utgångspunkten att varje QALY är lika mycket värd (Bobinac med flera 2012,
Lindholm med flera 1998).
En föreslagen metod för att hantera jämlikhetshänsyn är att ge QALYs olika vikt
baserat på så kallade rättvisepreferenser bland befolkningsgrupper eller
beslutsfattare. Detta innebär att en vunnen QALY i en missgynnad befolkningsgrupp
med avseende på hälsa, ekonomi eller något annat ges mer vikt än en vunnen QALY
i gynnade befolkningsgrupper (Lindholm med flera 1998, Johri och Norheim 2012).
Metoden med jämlikhetsviktade QALYs innehåller både teoretiska och
metodologiska svårigheter, varför den exempelvis inte ingår i NICE
rekommendationer för ekonomiska utvärderingar av folkhälsoåtgärder (2012). En
annan metod för jämlikhetshänsyn är att tillåta högre trösklar för
kostnadseffektivitet, det vill säga en högre acceptabel kostnad per QALY för
insatser som är riktade till missgynnade befolkningsgrupper (Bobinac med flera
2012). Även i metoden ”multi-criteria decision analysis” finns möjligheten att ta
hänsyn till jämlikhetsaspekter som ett kriterium för prioriteringar (Johri och
Norheim 2012), vilket finns exemplifierat i ett utvecklingsprojekt för investeringar i
förebyggande arbete (Health England 2009).
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
35
Det kan givetvis vara så folkhälsoinsatser riktade till individer eller grupper med
dålig hälsa (eller med dåliga förutsättningar för hälsa) kostar lite per hälsoeffekt, det
vill säga är kostnadseffektiva. Men det kan också finnas etisk konflikt mellan
maximering av hälsa och jämlikhet i hälsa, vilket motiverar fortsatt utveckling av
teorier och metoder i den ekonomiska utvärderingstraditionen. Att bestämma
avvägningen mellan dessa båda hänsyn är inte en metodfråga, men forskningen bör
sträva efter att erbjuda beslutsfattaren mer jämlikhetsrelevant kunskap såsom vad
folkhälsoinsatser kostar och leder till i olika befolkningsgrupper.
Beslutsfattares önskemål
En femte metodfråga som identifierades under kartläggningen rör beslutsfattares
önskemål om analysmetod för och rapportering av ekonomiska utvärderingar på
folkhälsoområdet. I studier från exempelvis Tyskland (Walter med flera 2010), USA
(Ammerman med flera 2009), Storbritannien (Phillips med flera 2010) och Sverige
(SKL 2011) påpekas behovet av fler ekonomiska argument för att öka intresset för
folkhälsoinsatser, men fortfarande saknas kunskap om det önskade innehållet.
Phillips med flera (2010) har visat att beslutsfattare, när de kunde välja mellan olika
ekonomiska utvärderingar, ur olika perspektiv, av samma åtgärd föredrog så
detaljerad information som möjligt, i synnerhet om åtgärdens effektivitet och
implementering. Beslutsfattare föredrog vidare kostnadseffektivitetsanalyser och
kostnadsintäktsanalyser, trots svårigheter att tolka resultaten från dessa, framför
kostnadskonsekvensanalyser. Med utgångspunkt i den nämnda ”multi-criteria
decision analysis” (Health England 2009) studerades även vad beslutsfattarna ansåg
viktigt vid beslut om investeringar inom folkhälsoområdet. Detta resulterade i fem
kriterier: kostnadseffektivitet mätt som kostnad per QALY inklusive långsiktiga
besparingar för hälso- och sjukvården; andelen av befolkningen som berörs av
åtgärden; fördelningen av hälsovinsten mellan befolkningsgrupper med särskilt
fokus på de 20% mest missgynnade; budgetimplikationer för olika sektorer; och
säkerheten i beslutet baserat på utvärderingens datakällor. I Sverige har SKL (2011)
föreslagit en ”beredvillighetsstudie” för att undersöka svenska beslutsfattares
intresse för hälsoekonomiska utvärderingar av folkhälsoåtgärder. För att underlätta
beslutsfattande har en så kallad ”praktisk kostnadsintäktsanalys” föreslagits av
Miller med flera (2011). I denna beräknas hur många fall av sjuklighet som måste
undvikas för att besparingar i samhällskostnader skall balansera kostnader för
åtgärd, det vill säga en form av ”return of investment”. Hale med flera (2012) varnar
dock för policy implikationen att investeringar i folkhälsoinsatser enbart bedöms
med utgångspunkt i potentialen för kostnadsbesparing, när de likt andra
hälsoinsatser ska bedömas baserat på att en viss kostnad per QALY är ett
acceptabelt pris för hälsa.
Beslutsfattares önskemål om metod och rapportering baserat på i första hand
internationella studier visar sig sammanfattningsvis överensstämma med de
generella rekommendationer som gäller för ekonomiska utvärderingar (Drummond
med flera 2005). De bekräftar dessutom de identifierade metodfrågorna om metod
för effektstudier, frågan om hälsa eller välfärd som utfallsmått, jämlikhetshänsyn
samt snedvrida finansiella incitament. Responsen på denna metodologiska utmaning
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
36 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
är därför i första hand informationsinsatser för ökad kunskap om hur exempelvis
kostnadsintäktsanalyser ska tolkas och om hur känslighetsanalys kan användas för
att hantera den osäkerhet som ligger i folkhälsoarbetets natur.
Lämplig diskonteringsränta
Diskontering är en metod som justerar för tidspreferens, det vill säga det faktum att
händelser i nutid normalt värderas högre än händelser i framtid. I Sverige
rekommenderar exempelvis Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) att
såväl kostnader som hälsoeffekter diskonteras med 3%, att känslighetsanalysen
innehåller alternativ med 0 respektive 5% procent, samt att ett alternativ bör vara att
kostnader diskonteras med 3% och hälsoeffekter med 0% (LFN 2003). I
Storbritannien rekommenderas normalt 3,5% diskonteringsränta för både kostnader
och effekter i den hälsoekonomiska utvärderingen. Den långa tidshorisont som krävs
för att inkludera effekter av folkhälsoåtgärder har dock lett till en rekommendation
om 1,5 % för både kostnader och hälsoeffekter (NICE 2012). Diskussion och
ställningstagande om lämpliga diskonteringsräntor för det huvudsakliga alternativet i
en kostnadseffektivitetsanalys och för alternativ i känslighetsanalysen representerar
en viktig metodologisk utmaning för ekonomiska bedömningar av hälsofrämjande
och sjukdomsförebyggande insatser. Kartläggningens inklusion av diskontering som
specifik metodologisk utmaning legitimeras även att ett fokus i den verksamhet som
bedrivs av nätverket Public Health Economics (2013) inom EUPHA (European
Public Health Association) är just valet av diskonteringsränta.
Diskussion
Huvudfynd
I kartläggningen identifierades sex metodfrågor gällande ekonomiska utvärderingar
av folkhälsoinsatser som är särskilt aktuella enligt den vetenskapliga litteraturen.
Dessa är: bristen på effektutvärderingar, mätning och värdering av utfallet i hälsa
eller välfärd, snedvridna finansiella incitament mellan samhällssektorer, hur
jämlikhetshänsyn kan göras, beslutsfattares önskemål om analysmetod och
rapportering samt valet av diskonteringsränta. De under kartläggningen besökta
hemsidorna innehöll inga ytterligare vetenskapligt baserade metodfrågor.
Nyckelreferensen för kartläggningen var en översikt som publicerades år 2009 av
Weatherly med flera och som sedan dess har citerats 36 gånger i andra vetenskapliga
artiklar (Scopus, december 2012). De fyra metodologiska utmaningarna för
ekonomisk utvärdering av folkhälsoåtgärder som identifierades i denna gäller
effektivitet, utfallsmått, finansiella incitament och jämlikhet. Dessa har diskuterats i
stor utsträckning och metoder för att lösa utmaningarna har föreslagits i flera
publikationer (Johansson 2009, Lorgelly med flera 2010, Marsh med flera 2102,
Beale med flera 2012, Alayli-Goebbels med flera 2013). Ytterligare en indikation på
att dessa metodfrågor kan antas vara relevanta är att flera studier på området
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
organiserar diskussionsavsnitten efter
(Johansson 2009, Beale med flera 2012).
de
presenterade
37
metodutmaningarna
Frågan om bristen på effektutvärderingar har i grunden att göra med svårigheten att
använda randomiserade kontrollerade studier i utvärdering av folkhälsoinsatser.
Utvecklingen av denna metodfråga är därför något som måste göras i samarbete
mellan alla de forskare och experter som strävar efter att kunna bedöma
folkhälsoarbetets effekter. Generellt gäller att bristen på konsensus om vad som
räknas som bevis på effektivitet är ett problem, vilket talar för mer av samarbete
mellan beställare och genomförare, mellan finansiärer och forskare. Frågan om
huruvida utfallsmåttet i ekonomiska bedömningar av folkhälsoinsatser ska vara
hälsa och/eller välfärd handlar både om att folkhälsoinsatser kan antas generera
väsentlig andel positiva effekter vid sidan av de direkt hälsorelaterade, och om den
mer principiella uppfattningen att (även) folkhälsoinsatser ska bedömas utifrån
subjektivt upplevd nytta. Lösningen på denna metodfråga är därmed synnerligen
komplex; den kräver en kombination av etiska, teoretiska och empiriska
forskningsstudier, och den kräver mer av dialog i allmänhet om vad som ska vara
det hälsoekonomiska utvärderingsbidraget till beslutsfattare på folkhälsoområdet.
Frågan om snedvridna finansiella incitament kan bara hanteras genom användning
av det samhällsekonomiska perspektivet med tillägg för redovisning av kostnader
och hälsovinster/besparingar per samhällssektor. Synliggörandet kan motverka
ekonomiskt motiverad folkhälsoinsats i en sektor, men det är också en förutsättning
för att förstå och eventuellt korrigera för att fördelningen av finansiella incitament
bidrar till ineffektiv resursanvändning. Frågan om jämlikhetshänsyn kommer av att
ekonomiska bedömningar utgår från den etiska principen om maximering av hälsa
medan det normalt lika centrala målet i folkhälsopolitiken är jämnare fördelning av
hälsa. Den vetenskapliga litteraturen visar på olika förslag gällande
metodutveckling, vilka alla bör baseras på en första undersökning av om
kostnadseffektiviteten enligt den aktuella ekonomiska bedömningen harmonierar
eller står i konflikt med konsekvenser på jämlikhet i hälsa.
I kartläggningen framkom även svårigheter kopplade till beslutsfattares önskemål
om metod för och rapportering av ekonomiska utvärderingar på folkhälsoområdet.
Fokus i utvecklingsarbetet bör här vara informationsinsatser, snarare än egentlig
metodutveckling, om tolkning av exempelvis kostnadsintäktsanalyser och
känslighetsanalys avseende osäkra variabler. Den sjätte metodfrågan om valet av
diskonteringsränta i ekonomiska utvärderingar av hälsofrämjande och
sjukdomsförebyggande insatser har inget korrekt svar, vilket illustreras med att
rekommendationer om hur kostnader och hälsoeffekter ska justeras för tidspreferens
varierar mellan länder. Snarare handlar det även här om att forskare och experter
informerar och tydliggör för beslutsfattare hur mycket ett resultat om
kostnadseffektivitet är beroende av den använda diskonteringsräntan.
Andra metodologiska utmaningar
Erfarenheten från ekonomiska utvärderingar av folkhälsoarbetet visar att det finns
metodologiska utmaningar som inte framkom i den genomförda kartläggningen. En
metodfråga som kan antas vara särskilt relevant för hälsofrämjande och
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
38 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
förebyggande insatser är hur tid ska värderas (Jowett 2008). Det finns till exempel
anledning att problematisera om, och vilken utsträckning, individers fysiska aktivitet
eller utforskande av mer hälsosamma matvanor bör inkluderas som kostnad i den
ekonomiska bedömningen (Hagberg och Lindholm 2010).
En annan metodfråga är huruvida resultat från ekonomiska utvärderingar av
folkhälsoinsatser inom ett geografiskt område är möjligt att överföra till andra
geografiska områden (Goeree med flera 2007). Inom läkemedelsområdet har
metoder och kriterier utarbetats för att undersöka om resultat kan överföras (Welte
med flera 2004, Drummond med flera 2009) och om inte, vilka data i den
ekonomiska utvärderingen som bör justeras för att passa det nystuderade området
(Goeree med flera 2007). Verksamma inom folkhälsoområdet tenderar att betona
svårigheterna med att överföra resultat från studier mellan geografiska områden
(Rychetnik med flera 2012), men eftersom det genomförs få ekonomiska
utvärderingar av folkhälsoinsatser i Sverige borde frågan ha praktisk betydelse.
Utveckling och tillämpning av metoder och kriterier för överförbarhet skulle kunna
bidra till ett relativt snabbt tillskott av kunskap om ekonomiskt motiverade insatser
inom folkhälsoområdet (NICE 2013). Utgångspunkt för ett sådant arbete kan vara
SBUs framtagna kriterier för granskning av överförbarhet mellan länder gällande
ekonomiska utvärderingar av metoder i hälso- och sjukvården.
Vid sidan av de metodologiska utmaningar som presenterats ovan kan avslutningsvis
konstateras att all hälsoekonomisk bedömning i syfte att vägleda samhälleliga beslut
om resursanvändning kräver reflektion – hur ska till exempel resultaten från en
kostnadseffektivitetsanalys eller en kostnadsintäktsanalys presenteras och tolkas
relativt de i svensk hälsokontext överordnade principerna om människovärde och
behov/solidaritet? Det kanske tydligaste exemplet på nödvändig etisk reflektion
gäller hur skillnaderna i ekonomiskt produktionsvärde mellan medelålders och
pensionärer, mellan kvinnor och män, och så vidare ska hanteras i det samhälleliga
perspektivet. De två överordnade principerna i den etiska plattformen inom svensk
hälsopolitik kan användas som argument för att inte låta kostnadseffektivitet
diskriminera folkhälsoinsatser bland äldre och kvinnor. Men kanske finns möjlighet
att utveckla ett mindre problematiskt metodologiskt förhållningssätt inom ramen för
de hälsoekonomiska bedömningarna?
Sammanfattning
Resultatet från deluppdraget visade att de mest centrala metodfrågorna gäller
effektutvärdering,
utfallsmått,
finansiella
incitament,
jämlikhet,
beslutsfattarperspektiv och diskonteringsränta. Med utgångspunkt i vetenskaplig
litteratur som inte inkluderas i arbetet kan till dessa även adderas metodfrågorna om
värdet av tid och överförbarhet av resultat mellan länder. Trots att kartläggningens
metod var en selektiv litteraturöversikt med kvalitativ ansats är det sannolikt så att
redovisade utmaningar bör fokuseras för en gynnsam utveckling och tillämpning av
ekonomiska bedömningar inom folkhälsoområdet.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
39
Former för vidare arbete
Bakgrund
Statens folkhälsoinstitut gavs av regeringen i uppdrag att genomföra en förstudie av
hur metodiken för samhällsekonomiska bedömningar av åtgärder inom
folkhälsoområdet kan utvecklas på kort och lång sikt. Erfarenheten visar att det har
varit svårt att attrahera forskare och experter med intresse och kompetens kring
ekonomiska bedömningar av folkhälsoinsatser generellt och till myndigheter
specifikt. Detta var skälet till att Statens folkhälsoinstitut under 2008 initierade ett
nätverk av praktiker från kommuner och landsting/regioner samt forskare från olika
lärosäten inom området ”folkhälsoekonomi”. Syftet var både att stimulera
utveckling av ekonomisk forskning på folkhälsoområdet och att ta fram redskap och
stöd till hälsoekonomiskt arbete i olika verksamheter. En slutsats av arbetet för det
gemensamma nätverket var att praktikernas behov i egenskap av beställare och
mottagare av ekonomiska bedömningar var långt mer än vad forskarna som
genomförare kunde erbjuda.
Initiativet ledde därför vidare till ett samarbete mellan FAS och Statens
folkhälsoinstitut med betoning på forskning om ekonomiska bedömningar inom
folkhälsoområdet. Inom ramen för detta genomfördes under 2011 en workshop med
forskare från olika lärosäten tillsammans med representanter från landsting/regioner,
myndigheter, Socialdepartementet, FAS och Statens folkhälsoinstitut. Vid
workshopen framkom bland annat att verksamma forskare efterfrågade ett nätverk
som samarbetar konkret i forskningssammanhang. Detta kom att bli inledningen till
den ansökan om nätverksmedel hos FAS som resulterade i bildandet av F-EKAFH
under 2012 (www.fekafh.se).
I F-EKAFH:s ansökan till FAS står bland annat: ”Det finns ett stort behov och
intresse av kunskaper om ekonomiska teorier och metoder [på folkhälsoområdet]
bland svenska och internationella forskare med en annan utbildningsbakgrund än
(national)ekonomi. […] Genom att utöka samarbetet till tre lärosäten tillförsäkras
området ytterligare kvalificerad kompetens inom relevanta forskningsområden och
en bred rekryteringsbas med både svenska och internationella studenter. […]
Forskningen tycks vara tämligen fragmentiserad, med relativt många intresserade
forskare som söker studera policy relevanta ekonomiska forskningsfrågor, men utan
att verka i en samlad forskningsmiljö. […] Ingen enskild institution har idag så pass
många forskare att man kan tala om en kritisk massa, men ett forskningsnätverk
skulle i viss mån kunna kompensera för det problemet.”
De olika initiativen visar att det är angeläget att överväga en modell för den
nationella samordningen för långsiktigt ökad kunskap om vilka folkhälsoinsatser
som kan rekommenderas med samhällsekonomiska motiv. De indikerar även
svårigheter med samverkan och samarbeten inom ramen för breda nätverk bestående
av företrädare från lokal, regional och nationell nivå samt forskare och experter.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
40 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
Syfte
Det tredje deluppdraget syftar till att ge förslag på former för det vidare arbetet med
utveckling och tillämpning av metodiken för ekonomiska bedömningar inom
folkhälsoområdet, med speciell betoning på vilka aktörer som bör ingå.
Metod
Arbetet bestod i att Statens folkhälsoinstitut tog fram ett förslag över ansvar för
genomförandet av föreslagna fallstudier samt hur framtida arbetsformer kan se ut,
vilket diskuterades med forskare inom nätverket F-EKAFH och förankrades hos
kontaktpersoner vid Socialstyrelsen, SMI och SBU.
Resultat
Genomförande av fallstudier
Nedan kommenteras förslag på ansvarsfördelning för genomförande av fallstudier.
Kort sikt (inom ett år)
1) Hälsoekonomisk bedömning av insatser mot cannabisbruk: Personal vid
Statens folkhälsoinstitut (Folkhälsomyndigheten)
2) Hälsoekonomiska konsekvenser av ohälsosamma levnadsvanor – en
modellstudie: Forskare vid relevant lärosäte i samverkan med personal vid
Statens folkhälsoinstitut.
Mellanlång sikt (inom två år)
3) Hälsoekonomisk bedömning av eventuella förslag på rökfria miljöer:
Personal vid Statens folkhälsoinstitut/Folkhälsomyndigheten tillsammans
med expertstöd
4) Hälsoekonomisk bedömning av insatser för riskutsatta barn: Personal vid
Statens folkhälsoinstitut/Folkhälsomyndigheten tillsammans med expertstöd
5) Betalningsviljestudie och kostnadsintäktsanalys av projekt för psykisk hälsa
bland tonårsflickor: Aktörer på lokal och regional nivå, forskare från
relevant
lärosäte,
samt
personal
vid
Statens
folkhälsoinstitut/Folkhälsomyndigheten
Längre sikt (inom tre år)
6) Hälsoekonomisk bedömning kopplat till utbildningsnivå inklusive eventuellt
kompletterande fallstudier om skattningsmodell och kostnadsjämlikhetsanalys: Forskare vid relevant lärosäte tillsammans med personal
vid Statens folkhälsoinstitut/Folkhälsomyndigheten
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
41
De förslagna fallstudierna bör alltså genomföras av en kombination av personal vid
Statens folkhälsoinstitut/Folkhälsomyndigheten, forskare vid lärosäten samt i viss
mån andra aktörer.
Förslag framtida arbetsformer
Central roll
Som nationellt ansvarig för uppföljning av folkhälsopolitiken och kunskapscentrum
för folkhälsoarbete föreslås att Statens folkhälsoinstitut och vidare
Folkhälsomyndigheten vidareutvecklar en övergripande och aktiv roll när det gäller
ekonomiska bedömningar inom folkhälsoområdet. Detta bör huvudsakligen innebära
att:
•
Bevaka svenska och internationella tillämpningar och erfarenheter av
ekonomiska bedömningar inom folkhälsoområdet
•
Genomföra ekonomiska bedömningar inom folkhälsoområdet
•
Sprida kunskap om användning och tolkning av ekonomiska synsätt,
metoder och resultat inom folkhälsoområdet
Den hälsoekonomiska verksamheten vid Statens folkhälsoinstitut och vidare
Folkhälsomyndigheten bör vara fokuserad på omfattande eller oroande trender av
folkhälsoproblem i termer av genomsnittliga nivåer och skillnader mellan
individer/grupper samt på insatser som kan antas påverka folkhälsan väsentligt på
kort eller lång sikt gällande såväl nivå som jämlikhet. I rollen som genomförare av
hälsoekonomiska bedömningar bör beaktas behov som är politiskt prioriterade
områden enligt instruktion eller uppdrag, behov i samband med evidensgradering
och rekommendationsarbete samt behov av metodutveckling i övrigt som kan antas
bidra till ökad tillämpning.
Nationell samordning
En modell för nationell samordning mellan myndigheter på nationell nivå bör
övervägas för metodutveckling och samordning av det hälsoekonomiska arbetet..
Genom en sådan gemensam plattform skulle myndigheter inom hälsoområdet kunna
bidra mer effektivt till den kritiska massa av tjänstemän, beslutsfattare och forskare
som krävs för utvidgat systematiskt arbete med samhällsekonomiska hänsyn vid
prioriteringsbeslut.
Samverkan
För framgångsrik metodutveckling och ökad tillämpning av ekonomiska
bedömningar inom specifikt folkhälsoområdet föreslås att Statens folkhälsoinstitut
och vidare Folkhälsomyndigheten förstärker samverkan med:
•
Myndigheter inom hälsoområdet såsom Socialstyrelsen, SBU, TLV och
Myndigheten för Vårdanalys
Formerna för denna samverkan bör utgå från tidigare erfarenheter av nätverk med
inriktning på hälsoekonomi mellan myndigheterna.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
42 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
•
Myndigheter med ansvar för centrala folkhälsodeterminanter
Utgångspunkt för denna samverkan kan vara det plattformsarbete för enhetliga
samhällsekonomiska bedömningar som Naturvårdsverket bedriver (2013).
Plattformen innehåller medlemmar med tydlig koppling till folkhälsopolitiken och
folkhälsan såsom Kemikalieinspektionen, Jordbruksverket, Trafikverket och
Naturvårdsverket, vilket bör kompletteras med myndigheter som exempelvis MSB
samt Brottsförebyggande rådet.
Samarbete
Statens folkhälsoinstitut/Folkhälsomyndigheten bör även utöka samarbete med:
•
Företrädare från FoU enheter eller liknande vid landsting/regioner som
ansvariga
för
befolkningsinriktat
hälsofrämjande
och
sjukdomsförebyggande arbete och därtill kopplade ekonomiska
bedömningar
Detta samarbete bör utgå från erfarenheter från det nätverk av praktiker och forskare
som initierades av Statens folkhälsoinstitut 2008. Förslagsvis bjuds företrädare från
ett urval av geografiskt och på annat sätt representativa landsting/regioner in till
diskussion om former, innehåll och ömsesidiga förväntningar i en förnyad form av
framtida samarbete. Det regionala ansvaret för det befolkningsinriktade
folkhälsoarbetet innebär att även kommuners intressen gällande ekonomiska
bedömningar på folkhälsoområdet i viss mån kommer att beaktas.
•
Företrädare från svenska och internationella lärosäten för samarbete med
etablerade forskare och för möjligheten att engagera studenter som planerar
för exempelvis uppsatsarbete om ekonomiska bedömningar av
folkhälsoinsatser
Detta samarbete bör utgå från det redan etablerade forskarnätverket F-EKAFH som
är ett resultat av samarbetet mellan Statens folkhälsoinstitut och FAS om
”folkhälsoekonomi”. Inom nätverket finns stort intresse för fördjupat samarbete
gällande utveckling av den kritiska massa som behövs för såväl metodutveckling
som ökad tillämpning. F-EKAFH strävar efter att utöka antalet forskare och
experter, vilket även innebär att personal vid Statens folkhälsoinstitut och vidare
Folkhälsomyndigheten som arbetar med hälsoekonomi bör överväga medlemskap.
•
Företrädare från internationella aktörer såsom motsvarighet till myndigheter,
utländska lärosäten samt organisationer som EU och WHO gällande
ekonomiska bedömningar inom folkhälsoområdet
Utvecklingen av samarbete med internationella aktörer kan förslagsvis inledas med
att NICE i Storbritannien kontaktas för att undersöka möjligheten att etablera
ömsesidigt gynnsamt samarbete. Anledningen är att NICE, som framgått i kapitlet
om metodfrågor, är en central aktör gällande metodutveckling och tillämpning av
ekonomiska bedömningar inom folkhälsoområdet. Kartläggningen av metodfrågor
presenterade även andra organisationer som bör kontaktas för utvidgat
internationellt samarbete. För gynnsam utveckling föreslås dessutom långsiktiga
samarbeten mellan Statens folkhälsoinstitut/Folkhälsomyndigheten och lärosäten
inom och utanför Norden.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
43
Systematik
Framgångsrik
utveckling
av
Statens
folkhälsoinstituts
och
vidare
Folkhälsomyndighetens centrala och samordnande roll inom området ekonomi och
folkhälsa kommer att kräva systematik gällande såväl bevakning, genomförande och
spridning som former för den samverkan och de samarbeten som föreslås. För
specifikt genomförandet av ekonomiska bedömningar innebär kravet på systematik
att en intern arbetsrutin bör utformas och förankras. Utvecklingsarbetet bör tillvarata
erfarenheter av hälsoekonomiska verksamheter vid exempelvis Socialstyrelsen, SBU
och TLV samt av Statens folkhälsoinstituts arbete med evidensgradering och
rekommendation (VERK 2011/243, VERK 2012/56, VERK 2012/57).
Kompetensbehov
Behovet av att utveckla metoder och tillämpa ekonomiska bedömningar inom
folkhälsoområdet, med antagandet att Statens folkhälsoinstitut och vidare
Folkhälsomyndigheten bör ha en övergripande, aktiv och samordnande roll, innebär
behov av kompetensförstärkning. Med utgångspunkt i de relativt få hälsoekonomiskt
kunniga som idag finns är de två alternativen att:
•
Kompetensutveckla befintlig personal för bevakning, genomförande och
spridning
•
Nyrekrytera personal med kunskap om och intresse för kombinationen
hälsoekonomisk teori och metod samt folkhälsa
Den framtida verksamheten bör enligt ovan inkludera hälsoekonomiska
bedömningar av Statens folkhälsoinstituts lämnade fallstudieförslag; övriga
hälsoekonomiska bedömningar som förmodligen blir aktuella i den kommande
Folkhälsomyndighetens verksamhet; utformning och förankring av systematik i
arbetet; samt nationell samordning av samverkan och samarbeten med externa
aktörer. Till detta kommer utveckling av synsätt och metoder för hur
samhällsekonomiska motiv ska vägas mot jämlikhetshänsyn och andra etiska motiv
då Statens folkhälsoinstitut/Folkhälsomyndigheten ska rekommendera eller på annat
sätt vägleda insatser, policy eller reformer. Med utgångspunkt i den ambition som
redogörs för i denna slutrapport bör strävan vara 5-6 heltidstjänster avseende
hälsoekonomi vid Statens folkhälsoinstitut och vidare Folkhälsomyndigheten.
Sammanfattning
För utveckling av nödvändig kritisk massa gällande ekonomiska bedömningar av
folkhälsoinsatser i Sverige bör Statens folkhälsoinstitut och vidare
Folkhälsomyndigheten vidareutveckla en övergripande, aktiv och samordnande roll
inom området. Detta kan ske genom att föreslagna fallstudier i stor utsträckning
genomförs av egen personal och genom förstärkt samverkan och utökade
samarbeten med regionala, nationella och internationella aktörer. Framgångsrikt
arbete kommer vidare att kräva systematik i form av utvecklade arbetsrutiner samt
kompetensutveckling och/eller nyrekrytering av personal.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
44 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
Slutsatser
I denna slutrapport över förstudien av hur metodiken för samhällsekonomiska
bedömningar av åtgärder inom folkhälsoområdet kan utvecklas på kort och lång sikt
(S2012/4057/FS (delvis), VERK 2012/268) har redogjorts för ekonomisk
bedömning inom folkhälsoområdet i allmänhet, samt för deluppdragen om
föreslagna fallstudier, angelägna metodfrågor, och former för vidare arbete. Den
överordnade tolkningen under arbetet har varit att uppdraget ska bidra till långsiktigt
utvecklad kunskap om vilka folkhälsoinsatser som kan antas vara försvarbara ur ett
samhällsekonomiskt perspektiv.
Slutrapporten inleds med att konstatera att begrepp som ”samhällsekonomiska
bedömningar inom folkhälsoområdet” och ”hälsoekonomiska bedömningar av
folkhälsoinsatser” bör kunna användas synonymt. Det gemensamma syftet är att
identifiera resursåtgång och konsekvenser på folkhälsa och samhällsekonomi för
mer informerade investeringsbeslut. Användningen av båda begreppen i denna
rapports skrivningar ska därmed uppfattas som önskan om språklig variation, och
inte innehållsmässig variation.
Deluppdraget om fallstudier resulterade i förslag gällande hälsoekonomiska
bedömningar av insatser mot cannabisbruk, förslag på utökade rökfria miljöer,
insatser för riskutsatta barn och insatser bland personer med låg utbildning,
hälsoekonomisk
modellstudie
över
ohälsosamma
levnadsvanor
samt
kostnadsintäktsanalys inklusive betalningsviljestudie av projekt för psykisk hälsa.
Deluppdraget om metodfrågor resulterade i särskilt angelägna vetenskapligt
konstaterade utmaningar om brist på effektutvärderingar, valet av utfall mätt i hälsa
eller välfärd, snedvridna finansiella incitament, jämlikhetshänsyn, beslutsfattares
önskemål samt diskonteringsränta, kompletterat med värdet av tid och överföring av
resultat. Deluppdraget om vidare arbete resulterade i överväganden om en modell
för nationell samordning mellan myndigheter, förslaget att Statens
folkhälsoinstitut/Folkhälsomyndigheten bör ha en central roll i samverkan och
samarbete med FoU enheter, forskarnätverket F-EKAFH och internationella aktörer
samt att det krävs utveckling av systematiska arbetsrutiner och hälsoekonomisk
kompetens.
Innehållet i slutrapporten förankrades genom att ett utkast mejlades till särskilt
berörd personal vid Statens folkhälsoinstitut, till kontaktpersoner vid
samverkansmyndigheterna SMI, Socialstyrelsen och SBU, till forskare inom
nätverket F-EKAFH samt till personer som föreslagit fallstudier. Samtliga
synpunkter som lämnades har beaktats i slutrapporten i den mån synpunkterna inte
stod i direkt konflikt med varandra. De mer omfattande synpunkter som lämnades av
SBU samt av ordföranden i F-EKAFH kommenteras mer utförligt i bilaga 3. En
sammanfattning av dessa är att utvecklingen av ekonomiska bedömningar inom
folkhälsoområdet är beroende av metoder för ökat antal effektstudier, vikten av att
inkludera jämlikhetshänsyn, ställningstaganden gällande diskontering samt frågan
om skillnader i produktionsvärde mellan individer. I bilaga 3 kommenteras även en
diskussion mellan företrädare från myndigheter, landsting/regioner och kommuner
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
45
om beslutssituationer där ekonomiska bedömningar används eller bör användas, och
om analysmetoder för ekonomisk bedömning som används eller bör utvecklas.
Sammanfattningen av denna är att finns stor lokal, regional och nationell efterfrågan
på resultat från olika ekonomiska analysmetoder i olika former av beslutssituationer.
Det råder ingen tvekan om att det finns efterfrågan på ökad kunskap om
samhällsekonomiskt motiverade folkhälsoinsatser. Den genomförda förstudien
representerar ett värdefullt bidrag, men för gynnsam utveckling krävs mer av kritisk
massa vid både myndigheter och lärosäten. Den hälsoekonomiska verksamheten vid
Statens folkhälsoinstitut och vidare Folkhälsomyndigheten kan antas bli avgörande
för framtiden och bör därför få en central plats i detta utvecklingsarbete.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
46 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
Referenser
Alayli-Goebbels AFG, Dellaert BGC, Knox SA, Ament AJHA, Lakerveld J, Bot
SDM, NIjpels G, Severens JL. (2013). Consumer preferences for health and
nonhealth outcomes of health promotion: Results from a Discrete Choice
experiment. Value in Health 16;114-123.
Ammerman SD, Farrelly MA, Cavallo DN, Ickes SB, Hoerger TJ. (2009). Health
economics in public health. American Journal of Preventive Medicine 36:273275.
Babor TF. (2012). Estimating the societal costs of alcohol: A bridge too far? Nordic
Studies on Alcohol and Drugs 29, 361-362.
Borghi J, Jan S. (2008). Measuring the benefits of health promotion programmes:
Application of the contingent valuation method. Health Policy 87:235-248.
Beale SJ, Bending MW, Trueman P, Naidoo, B. (2012). Should we invest in
environmental interventions to encourage physical activity in England? An
economic appraisal. European Journal of Public Health 22;869-873.
Bobinac A, Exel, NJA van, Rutten FFH, Brouwer, WBF. (2010). Willingness to pay
for a quality-adjusted life-year: The individual perspective. Value in Health
13:1046-1055.
Bobinac A, Exel NJA van, Rutten FFH, Brouwer WBF. (2012). Inquiry into the
relationship between equity weights and the value of the QALY. Value in Health
15:1119-1126.
Burrows R, Bunton R, Muncer S, Gillen K (1995). The efficacy of health promotion,
health economics and late modernism. Health Educ Res 10:241-249.
Calidoni F, Christiansson C, Henriksson G. (2011). Kostnader för ojämlikhet i hälsa
i Västra Götaland. Göteborg: Västra Götalandsregionen. Åtkomlig 2013-02-15
på:
www.vgregion.se/upload/Folkh%c3%a4lsa/j%c3%a4mlik%20h%c3%a4lsa/Slutr
apportOj%c3%a4mlikhetskostnadeVGR.pdf
Campbell D, Burgess CP, Garnett ST, Wakerman J. (2011). Potential primary care
savings for chronic disease care associated with Australian Aboriginal
involvement in land management. Health Policy 99:83-89.
Carlsson P, Anell A, Eliasson M. (2006). Hälsoekonomi får allt större roll för
sjukvårdens prioriteringar. Läkartidningen 2006;103:3617-3623.
Cecchini, M., Sassi, F., Lauer, J. A., Lee, Y. Y., Guajardo-Barron, V. & Chisholm,
D. (2010). Tackling of unhealthy diets, physical inactivity, and obesity: health
effects and cost-effectiveness. Lancet 376,1775-1784.
CDC
(Centers
for
Disease
Control
and
www.cdc.gov/leanworks/costcalculator/index.html
Prevention)
(2011):
Craig N, Walker D. (1996). Choice and accountability in health promotion: the role
of health economics. Health Educ Res 11:355-360.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
47
Cribb A, Haycox A. (1989). Economic analysis in the evaluation of health
promotion. Community Med 11:299-305.
Deogan C, Hansson Bocangel M, Wamala S, Månsdotter A. A cost-effectiveness
analysis of the Chlamydia Monday - A community-based intervention to
decrease the prevalence of chlamydia in Sweden. Scandinavian Journal of Public
Health 2010; 38: 141–150.
Dolan P, Gudex C, Kind P, Williams A. The time-trade-off method. Results from a
general population study. Health Economics 1996;5:141-54.
Donaldson C, Shackley P. (1997). Does “process utility” exist? A case study of
willingness to pay for laparoscopic cholecystectomy. Social Science and
Medicine 44:699-707.
Drummond, M. F. (1992) Cost of illness studies: a major headache?
Pharmacoeconomics 2; 1-4
Drummond M, Stoddart G. (1995). Assessment of health producing measures across
different sectors. Health Policy 33:219-231.
Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O´Brien BJ, Stoddart GL. (2005).
Methods for the economic evaluation of health care programmes [3rd ed].
Oxford: Oxford University Press.
Drummond M, Barbieri M, Cook J. (2009). Transferability of economic evaluations
across jurisdictions: ISPOR Good Research Practices Task force Report . Value
in health 12:409-418.
Duberg A, Hagberg L, Sunvisson H, Möller M. (2013). Influencing self-rated health
among adolescent girls with dance intervention: a randomized controlled trial.
JAMA Pediatrics 167(1):27-31.
Dunne A, Scriven A, Furlong C. (2012). Funding linked to evidence: what future for
health promotion? Perspectives in Public Health 132:109-110.
Framtidskommissionen (2012). Nya mått på välfärd och livskvalitet i samhället.
www.framtidskommissionen.se/wpTillgänglig
2012-02-15
på:
content/uploads/2012/12/Underlagsrapport-nr-4_webb_ny1.pdf
Ghatnekar, O., Persson, U., Glader, E-.L. & Terént, A. (2004). Cost of stroke in
Sweden: An incidence estimate. International Journal of Technology Assessment
in Health Care 20; 375-380
Goebbels AFG, Lakerveld J, Ament AJHA, Bot SDM, Severens JL. (2012).
Exploring non-health outcomes of health promotion: The perspective of
participants in a lifestyle behavior change intervention. Health Policy 106:177186.
Goeree R, Burke N, O’Reilly d (xx fler?). (2007). Transferability of economic
evaluations: approaches and factors to consider when using results from one
geographic for another. Current Medical Research Opinion 23:671-682.
Hagberg LA, Lindholm L (2012). Measuring the time costs of exercise: a proposed
measuring method and a pilot study.. Cost Effectiveness and Resource Allocation
May 11:8-9.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
48 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
Hale J, Phillips CJ, Jewell T. (2012). Making the economic case for prevention –a
view from Wales. BMC Public Health 12:460.
Health England. (2009). Prioritising investments in preventative health. Tillgänglig
13-02-15 på: www.healthengland.org/publications/HealthEnglandReportNo5.pdf
Henriksson M, Burström K. (2006) Kvalitetsjusterade levnadsår och EQ-5D. En
introduktion. Läkartidningen 103; 1734-1739.
Hoop de T, Kempen van L, Fort R. (2012). Do cash transfers crowd out community
investment in public good? Lessons from a field experiment on health education.
Nonprofit and Voluntary Sector Quarterly 41:232-256.
Johansson, P. (2008). A cost-effectiveness model on avoided hip fractures –
technical report. Stockholm: Stockholms läns landsting. Tillgänglig på:
www.folkhalsoguiden.se/Rapport.aspx?id=2645
Johansson P. (2009). Economic evaluation of public health programmes: Constraints
and opportunities. [doktorsavhandling]. Karolinska Institutet. Tillgänglig 201302-07 på: http://publications.ki.se/xmlui/handle/10616/38368
Johansson P, Tillgren P. (2011). Financing intersectoral health promotion
programmes: some reasons why collaborators are collaborating as indicated by
cost-effectiveness analyses. Scand J Public Health 39(Suppl 6): 26–32.
Johri M, Norheim OF. (2012). Can cost-effectiveness analysis integrate concerns for
equity? Systematic review. International Journal of Technology Assesssment in
Health Care 28:125-132.
Jowett S, Bryan S, Mahé I, Brieger D, Carlsson J, Kartman B, Nevinson M. (2008).
A multinational investigation of time and traveling costs in attending
anticoagulation clinics. Value Health 11(2):207-12.
Kelly MP. (2005). Public health guidance and the role of new NICE. Public Health
119:960-968.
Laga M, Rugg D, Peersman G, Ainsworth M. (2012). Evaluating HIV prevention
effectiveness: the perfect as the enemy of the good. AIDS 26:779-783.
Lexén A, Rydberg T. Health economic evaluations – a literary review about the use
of cost-effectiveness analysis in public health, Examensarbete i
folkhälsovetenskap med hälsoekonomi, Göteborgs Universitet, 2011
LFN (numera TLV) (2003). Allmänna råd om ekonomiska utvärderingar.
Stockholm: 2003. (LFNAR 2003:2). Tillgänglig 2013-02-07 på:
http://www.tlv.se/Upload/Lagar_och_foreskrifter/LAG-lfnar-2003-2.pdf
Lindholm L, Rosén M, Hellsten G. (1994). Are people willing to pay for a
community-based preventive program. Int J Technol Assess Health Care 10:317324.
Lindholm L, Rosén M, Emmelin M. (1998). How many lives is equity worth? A
proposal for equity adjusted years of life saved. Journal of Epidemiology and
Community Health 52:808-811.
Lindholm L. Vad vet vi om kostnadseffektiviteten i folkhälsoinsatser? – inventering
av svenska och utländska studier. I: Ekonomisk analys av folkhälsoinsatser – en
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
49
antologi om synsätt, utvärderingsmetoder m.m. Rapport från Nationella
folkhälsokommitténs expertgrupp för ekonomisk analys av folkhälsoinsatser.
Underlagsrapport nr 16, 2000.
Lorgelly PK, Lawson KD, Fenwick EAL, Briggs AH. (2010). Outcome
measurement in economic evaluations of public health interventions: a role for
the capability approach? International Journal of Environmental Research and
Public Health 7, 2274-2289.
Marsh K, Phillips CJ, Fordham R, Bertanou E, Hale J. (2012). Estimating costeffectiveness in public health: a summary of modelling and valuation methods.
Health Economics Reviews 2:17.
Martín-Fernández J, Gómez-Gascón T, Oliva-Moreno J, Cura-González MI del,
Domínguez-Bidagor J,Lagos-Beamud M, Sanz-Cuesta T. (2010). Perception of
the economic value of primary care services: A willingness to pay study. Health
Policy 94:266-272.
May RM, Anderson RM. Transmission dynamics of HIV infection. (1987). Nature
326:137-142.
Meng Y,Hill-McManus D, Brennan A. Meier P. (2012). Model-based appraisal of
alcohol minimum pricing and off-licensed trade discount bans in Scotland using
the Sheffield Alcohol Policy Model (v.2). Sheffield University. Tillgänglig 201302-15 på: www.shef.ac.uk/polopoly_fs/1.150021!/file/scotlandupdatejan2012.pdf
Miller TR, Dickerson JB, Smith ML, Ory MG. (2011).Assessing costs and potential
returns of evidence-based programs for seniors. Evaluation & the Health
Professions 34:201-255.
Naturvårdsverket. (2013). Naturvårdsverkets plattformsarbete. Tillgänglig 2013-0225
på
http://www.miljomal.nu/sv/samhallsekonomi/Pagaendearbete/Plattformen-for-samhallsekonomiska-analyser/
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) (2012). Methods for
the development of NICE public health guidance [3rd edition]. Tillgänglig 201302-07 på: http://publications.nice.org.uk/methods-for-the-development-of-nicepublic-health-guidance-third-edition-pmg4/contents
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) (2013)
www.nice.org.uk/usingguidance/implementationtools/returnoninvesment/Tobacc
oROITool.jsp#X-201210021228207
Nohlert, E., Tegelberg, A., Tillgren, P., Johansson, P., Rosenblad, A. & Helgason,
A. R. (2009). Comparison of a high and a low intensity smoking cessation
intervention in a dentistry setting in Sweden: a randomized trial. BMC Public
Health, 9, 121.
Nutbeam D. (1998). Evaluating health promotion –progress, problems and solutions.
Health Promot Int 13:27-44.
Nätverket HFS. (2012). Sjukdomsförebyggande insatser och ekonomiska
konsekvenser för hälso- och sjukvården –Möjliga scenarios. Tillgänglig hos
författaren Inna Feldman ([email protected] )
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
50 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
OECD. (2011). How’s Life? Measuring well-being. OECD Publishing. Tillgänglig
2013-02-15 på: http://www.oecdbetterlifeindex.org/
Ogilvie D, Cummins S, Petticrew M, White M, Jones A, Wheeler K. (2011).
Assessing the evaluability of complex public health interventions: Five questions
for researchers, funders and policymakers. Milbank Quarterly 89:206-225.
Owen L, Morgan A, Fischer A, Ellis S, Hoy A, Kelly MP. (2011). The costeffectiveness of public health interventions. Journal of Public Health 34:37-45.
Philipsson A, Duberg A, Möller M, Hagberg L. (2013). Cost-utility analysis of a
dance intervention for adolescent girls with internalizing problems. Cost
Effectiveness and Resource Allocation 20;11(1):4.
Persson U, Hjelmgren J. (2003). Hälso- och sjukvården behöver kunskap om hur
befolkningen värderar hälsan, Läkartidningen Nummer 43, Volym 100.
Phillips CJ, Fordham, R, Marsh K, Bertranou E, Davies S, Hale J, Kingsley M,
Parke S, Porteous C, Rance J, Warm D. (2010). Exploring the role of economics
in prioritization in public health: what do stakeholders think? European Journal
of Public Health 21:578-584.
Public
Health
Economics.
(2013).
Tillgänglig
2013-02-15
http://www.eupha.org/site/section_page.php?section_ref=S_PHECO
på:
Ramsberg J, Ekelund M.(2011). Stuprörstänkande gör samhällets kostnader för
ohälsa onödigt höga. Ekonomisk Debatt 5:41-53.
Rosén M. Lindholm L. (1992). The neglected effects of lifestyle interventions in
cost-effectiveness analysis. Health Promot Int 7:163-169.
Rychetnik L, Bauman A, Laws R, King L, Rissel, C, Nutbeam D, Colaguiri S,
Caterson I. (2012). Translating research for evidence-based public health: key
concepts and future directions. Journal of Epidemiology and Community Health
66:1187-1192.
Scottish government. (2012). Framework for action: changing Scotland’s
relationship with alcohol. Final Business and regulatory assessment for minimum
price per unit of alcohol as contained in Alcohol (minimum pricing) (Scotland)
Bill.
Tillgänglig
2012-11-29
på:
www.scotland.gov.uk/Resource/0039/00395549.pdf
Shiell A, Hawe P. (1996). Health promotion, community development and the
tyranny of individualism. Health Econ 5:241-7.
Silva-Sanigorksi AM de, Bell AC, Kremer P, Park J, Demajo L, Smith M, Sharp S,
Nichols M, Carpenter L, Boak, R, Swinburn B. (2012). Process and impact
evaluation of the Romp & Chomp obesity prevention intervention in early
childhood settings: Lessons learned from implementation in preschools and long
day care settings. Childhood Obesity 8:205-215.
SKL. (2011). Hälsoekonomi och folkhälsoarbete. Stockholm: Sveriges kommuner
och
landsting.
Tillgänglig
2013-02-15
på:
http://webbutik.skl.se/sv/artiklar/halsoekonomi-och-folkhalsoarbete.html
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
SKL. (2012). Socioekonomiskt verktyg. Tillgänglig 2012-11-29
www.skl.se/psynk/om-psynkprojektet/verktyg_2/socioekonomiskt-verktyg
51
på:
Socialdepartementet. (2010). Den ljusnande framtid är vård. Regeringskansliet,
2010.
Tillgänglig
2013-06-11
på:
http://www.regeringen.se/content/1/c6/14/89/29/03b3e794.pdf
Statens folkhälsoinstitut. (2003). Hälsoekonomi för folkhälsoarbete: Introduktion
och debatt. R2007:8. Östersund: Statens folkhälsoinstitut.
Statens folkhälsoinstitut. (2011). Ekonomiska beräkningar och bedömningar. –
Kunskapsunderlag till Folkhälsopolitisk rapport 2010. R 2011:20. Östersund:
Statens folkhälsoinstitut.
Statens folkhälsoinstitut. (2011). Folkhälsoekonomi i praktiken. R 2011:8.
Östersund: Statens folkhälsoinstitut.
Statens folkhälsoinstitut (2009). Fallolyckor bland äldre – en samhällsekonomisk
analys och effektiva preventionsåtgärder. R 2009:01
Statens folkhälsoinstitut (2007). Ansvarsfull alkoholservering i krogmiljö –
kostnader, besparingar och hälsovinster. R 2007:9
Statens folkhälsoinstitut (2007). Hälsoekonomi för kommunala satsningar på barn
och ungdom. R 2007:4
Statens folkhälsoinstitut (2005). En kostnadsnyttoanalys av förebyggande hembesök
i Nordmaling. A 2005:1
UK Medical Research Council. (2008). Developing and evaluating complex
interventions:
new
guidance.
Tillgänglig
2013-02-15
på:
www.mrc.ac.uk/Utilities/Documentrecord/index.htm?d=MRC004871
UK ONS (Office for National Statistics). (2012) . First annual ONS experimental
subjective
well-being
results.
Tillgänglig
2012-02-15
på:
http://www.ons.gov.uk/ons/rel/wellbeing/measuring-subjective-wellbeing-in-theuk/first-annual-ons-experimental-subjective-well-being-results/first-ons-annualexperimental-subjective-well-being-results.html
Verkerk MA, Busschbach JJV, Karssing ED. (2001). Health-related quality of life
research and the capability approach of Amartya Sen. Quality of Life Research
10:49-55.
Walter U, Suhrke M, Gerlich MG, Boluarte TA. (2010).The opportunities for and
obstacles against prevention: the example of Germany in the areas of tobacco and
alcohol. BMC Public Health 10:500.
Wanless D. Securing good health for the whole population. London: HM Treasury,
2004.
Weatherly H, Drummond M, Claxton K, Cookson R, Ferguson B, Godfrey C, Rice
N, Sculpher M, Sowden A. (2009). Methods for assessing the cost-effectiveness
of public health interventions: Key challenges and recommendations. Health
Policy 93:85-92.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
52 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
Welte R, Feenstra F, Jager H. (2004). A decision chart for assessing and improving
the transferability of economic evaluation results between countries.
Pharmacoeconomics 22:857-876.
Welte R, Postma M, Leidl R, Kretzschmar M. (2005). Costs and effects of
chlamydial screening: dynamic versus static modeling. Sex Transm Dis. 2005
Aug;32(8):474-83.Wiggins N. (2011). Popular education for health promotion
and community empowerment: a review of the literature. Health Promotion
International 27:356-371.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
53
Bilaga 1. Uppdraget
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
54 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
55
Bilaga 2. Insamlade förslag
på fallstudier
Föreslagna fallstudier utifrån
folkhälsoinstituts verksamhet
Statens
Hälsoekonomisk bedömning av insatser mot cannabisbruk
Bakgrund: Statens folkhälsoinstitut har av regeringen fått i uppdrag att
sammanställa och sprida kunskap om effektiva förebyggande metoder och strategier
gällande narkotika med speciellt fokus på cannabismissbruk (S2012/3114/FST
(delvis), VERK 2012/203). Den sammanlagda användningen av cannabis i åldrarna
16-29 år har varit relativt konstant de senaste 10 åren, med tendens till
konvergerande trend mellan kvinnor och män (Hälsa på lika villkor, Statens
folkhälsoinstitut). Cannabisanvändning kan associeras med bruk av andra
beroendeskapande substanser, med allvarliga hälsokonsekvenser samt
samhällsekonomiska förluster. Syfte: Att genomföra en hälsoekonomisk bedömning
av en förebyggande insats mot cannabisbruk, som enligt narrativ analys av befintliga
systematiska litteraturöversikter och vetenskapligt graderade metoder kan bedömas
som evidensbaserad av Statens folkhälsoinstitut med avseende på effekt. Metod:
Materialet består av vetenskapliga studier om hälsorelaterade effekter av
cannabisbruk, potentiell värdering av dessa i termer av hälsorelaterad livskvalitet,
övriga effekter av cannabisbruk samt kostnadsdata avseende insatsen respektive
avseende identifierade konsekvenser av cannabisbruk. Utifrån denna information
konstrueras en modell; enklare om litteraturen visar kvalitet och kvantitet gällande
hälsoekonomiskt utvärderade insatser, och mer omfattande om så inte är fallet.
Resultatet presenteras som nettokostnad per QALY, tillsammans med en
känslighetsanalys. Förväntat resultat: Studien förväntas ge svar på om den
utvärderade insatsen mot cannabisbruk är samhällsekonomiskt motiverad eller inte.
Den konstruerade hälsoekonomiska modellen kommer också att kunna användas för
insatser som i ett senare skede kommer att utgöra underlag för eventuella
rekommendationer. Kostnad: 12-14 månaders sammanlagd arbetstid för
hälsoekonom, informationsspecialist samt medicinsk expertis  cirka 800 000
kronor. Tidsperspektiv: Inom ett år.
Regeringsuppdraget: http://www.regeringen.se/content/1/c6/19/19/39/211e808e.pdf
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
56 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
Hälsoekonomisk bedömning av insatser mot spelberoende
Bakgrund: Statens folkhälsoinstitut har av regeringen i uppdrag att minska
skadeverkningarna av överdrivet spelande. För närvarande pågår vid Statens
folkhälsoinstitut arbete med evidensgradering med utgångspunkt i en tidigare
genomförd systematisk litteraturöversikt avseende förebyggande insatser mot
spelberoende. Syfte: Att säkerställa att dessa insatser representerar ett klokt
användande av samhällets resurser genom komplettering med kunskap om
kostnadseffektivitet. Metod och material: Systematisk litteraturöversikt av
hälsoekonomiska utvärderingar av förebyggande insatser mot spelberoende. Med
detta som utgångspunkt konstrueras en modell för överföring av resultateten till
svenska förhållanden med avseende på kostnadsdata och spelkontext. Förväntat
resultat: Studien kommer att bidra med kunskap om huruvida effektiva insatser mot
spelberoende med avseende på hälsa och socioekonomiska förhållande också är
kostnadseffektiva mätt i vunnen hälsa (QALYs). Kostnad: 5 månaders sammanlagd
arbetstid för hälsoekonom samt bibliotekarie  300 000 kronor. Tidsperspektiv:
Inom ett år.
Systematisk litteraturöversikt: http://spelprevention.se/Aktuellt/Nyheter/Ny-rapport--spelproblem-vanligare-i-utsatta-grupper/
Hälsoekonomisk bedömning av eventuella förslag på rökfria
miljöer
Bakgrund: Statens folkhälsoinstitut har av regeringen i uppdrag att utreda
förekomsten av passiv rökning på allmänna platser (2012/1807/FST(delvis), VERK
2012/121). Mer specifikt innebär uppdraget utredning och analys av eventuellt
möjliga framtida rökfria miljöer på allmänna platser där passiv rökning förekommer
och i synnerhet där barn vistas. Syfte: Att komplettera eventuella förslag om
utökade rökfria miljöer med hälsoekonomiska aspekter i ett samhällsperspektiv.
Metod: Konstruktion av modell som möjliggör analys av kostnader för förslagen
och konsekvenserna av dessa i termer av hälsa och/eller nytta (välfärd) samt
besparingar.
Den
preliminära
bedömningen
är
därmed
att
både
kostnadseffektivitetsanalys (nettokostnad per QALY) och kostnadsintäktsanalys
(nettoeffekt på välfärd) kan bli aktuella. Vid sidan av den litteraturöversikt och
evidensgradering som kommer att göras gällande frågan om utökade rökfria miljöer
kommer materialet att bestå av systematisk vetenskapligt publicerad kunskap om
den passiva rökningens skadliga konsekvenser på hälsa och nytta samt kostnadsdata
om den passiva rökningens konsekvenser för exempelvis hälso- och sjukvården och
samhällelig produktivitet. Förväntat resultat: Studien kommer att presentera
bedömning av om de eventuella förslag som kommer att föreslås
rekommendationsarbete vid Statens folkhälsoinstitut/Folkhälsomyndigheten är
kostnadseffektiva mätt i hälsa, och/eller om de genererar nettovinst mätt i nytta
(välfärd), baserat på olika antaganden om tidsperspektiv. Kostnad: 10-16 månaders
sammanlagd arbetstid för hälsoekonom, informationsspecialist och medicinsk
expertis  cirka 800 000. Tidsperspektiv: Inom två år.
Regeringsuppdraget: http://regeringen.se/content/1/c6/18/85/31/cbb4cea6.pdf
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
57
Hälsoekonomisk bedömning av insatser för riskutsatta barn
Bakgrund: Statens folkhälsoinstitut har regeringens uppdrag att under
Socialstyrelsens ledning och tillsammans med SKL leda, samordna och stimulera till
ett nationellt utvecklingsarbete av stöd till barn i familjer med bland annat missbruk
(S2011/6353/FST,
VERK
2011/309).
Detta
innebär
såväl
kunskapssammanställningar över insatser och dess konsekvenser som ekonomiskt
stöd till kunskapsutvecklande projekt på området. Syfte: Att, utifrån antagandet att
effekterna ska avse barnen (0-20 år), genomföra hälsoekonomisk bedömning av
evidensbaserad insats enligt den vetenskapliga litteraturen och/eller av ett projekt
som beviljats ekonomiskt stöd av Statens folkhälsoinstitut. Metod: Med hjälp av en
modell beräknas kostnaden för den valda insatsen; identifieras och värderas positiva
konsekvenser för barnen av föräldrarnas minskade missbruk, psykiska ohälsa eller
psykiska funktionsnedsättning, samt minskade våld i familjen; samt beräknas
besparingar till följt av minskat behov av exempelvis vård och omsorg för barnen.
Förväntat resultat: Studien kommer att bidra med kunskap om huruvida
effektutvärderade insatser för riskutsatta barn också är kostnadseffektiva, vilket även
kompletterar kunskap till frågan om hur hälsoekonomiskt relevanta utfall bland barn
kan identifieras och värderas. Kostnad: 14-16 månaders sammanlagd arbetstid för
hälsoekonom, informationsspecialist och expert inom området barns och ungdomars
hälsa  cirka 900 000 kronor. Tidsperspektiv: Inom två.
Regeringsuppdraget: http://www.regeringen.se/content/1/c6/17/21/55/5a78f3f6.pdf
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
58 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
Hälsoekonomisk bedömning kopplat till utbildningsnivå och
hälsa
Bakgrund: Statens folkhälsoinstitut har av regeringen i uppdrag att analysera
utvecklingen av utbildningsnivåerna i befolkningen ur ett folkhälso- respektive
hälso- och sjukvårdsperspektiv (S2013/3in/FS (delvis), VERK 2013/212). Ett
specifikt deluppdrag ät att utreda den kausala effekten i det väl kända sambandet
mellan utbildning och hälsa. I regeringsuppdraget framgår att individer med låg
utbildning bör erbjudas hälsofrämjande insatser som är särskilt lämpade för dem.
Syfte: Att genomföra hälsoekonomiska bedömningar i enlighet med
regeringsuppdraget, det vill säga av insatser riktade till individer med låg utbildning
inom hälso- och sjukvården (deluppdrag 5) samt inom andra samhällssektorer
(deluppdrag 6). Förslag ytterligare syfte: Att förbereda för hälsoekonomisk
utvärdering av insatser som syftar till fullgjord utbildning på grundskolenivå,
gymnasienivå och/eller högskolenivå. Metod: Med utgångspunkt i den
vetenskapliga litteraturen, och med konstruktion av hälsoekonomisk modell,
transformera kostnadseffektiva insatser till svenska förhållanden, och/eller beräkna
kostnadseffektiviteten av evidensbaserade insatser enligt arbetet med systematiska
litteraturöversikter, riktade till individer med låg utbildning inom respektive utanför
hälso- och sjukvården. Metod ytterligare syfte: Med hjälp av modell över
hälsorelaterade och ekonomiska konsekvenser av icke fullgjord utbildning förbereda
för hälsoekonomiska bedömningar i ett samhällsperspektiv av effektutvärderade
insatser för fullgjord utbildning på olika nivåer. Förväntat resultat: Studien
förväntas bidra med hälso(samhälls)ekonomiska motiv för insatser syftande till att
utjämna hälsoskillnader orsakade av skillnader i utbildningsnivå mellan individer.
Detta kan antas vara avgörande för målet om en god hälsa på lika villkor för hela
befolkningen. Kostnad: 14 månaders sammanlagd arbetstid för hälsoekonomi,
informationsspecialist och annan ämnes-expertis (exklusive kostnad för förslaget om
ytterligare syfte)  cirka 850 000 kronor. Tidsperspektiv: Inom två till tre år.
Regeringsuppdraget:
http://www.fhi.se/Documents/Om-oss/sarskildauppdrag/2013/RU-Halsa-utbildningsniva.pdf
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
59
Externt
föreslagna
fallstudier:
Beslutsfattare, tjänstemän och praktiker
(workshop)
Externa kostnader för luft och buller från hamnar som
underlag för samhällsekonomiskt effektiva åtgärder
Inlämnad av: Lena Nerhagen vid Statens väg- och transportforskningsinstitut. I
enlighet med önskemål från förslagsställaren beskrivs inte fallstudien i slutrapporten
över regeringsuppdraget.
Hälso/samhällsekonomisk studie av projektet ”Alla i arbete,
ett arbets-marknadsprojekt” - Ett utvecklingsarbete för att
genom arbete och studier ge den enskilde möjligheter att
kunna bli självförsörjande.
Bakgrund: Sedan flera år tillbaka har allt fler människor i Nynäshamns kommun
blivit beroende av ekonomiskt bistånd för att trygga sin försörjning. Många personer
uppbär ekonomiskt bistånd på grund av att de inte har ett arbete. Syfte: Vad vinner
samhället, enskilda organisationer och individen på att fler personer får möjligheter
att kunna bli självförsörjande. Metoder och material: Projektet genomförs i
Nynäshamn kommun mellan augusti 2012-maj 2015. Data som används är från
databas för ekonomiskt bistånd, data från arbetsförmedlingen, försäkringskassan
samt Kolada samt projektledarens dokumentation. Studien vi önskar genomföra är
hälso/samhällsekonomiska beräkningar på projektet. En socioekonomisk uträkning
är gjord av kommunens controller. I studien vill vi få hjälp med att titta på hur vi kan
använda oss av andra sätt att räkna på satsningen samt att utveckla den
socioekonomiska modellen. Förväntat resultat: För beslut om det är ekonomiskt
lönsamt att satsa på Alla i arbete, att ge den enskilde möjligheter att kunna bli
självförsörjande behövs underlag. Hälso/samhälls -och socioekonomiska uträkningar
kan visa om man vinner på en satsning och i så fall vilka aktörer som vinner samt
vad det långsiktigt kan ha för effekter för individer, organisationer och samhället.
Tidsåtgång: Hösten 2013, fyra månader för planering och metodutveckling. Hösten
2014, två månader för genomförande. Inlämnat av: Nynäshamns kommun.
Resursåtgång: 2 månaders arbetstid + övrigt, 100 000 kr, kostnader för
implementering och insamling av data, interna resor.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
60 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
Hälso/samhällsekonomisk studie på projekt ”hälsofrämjande
skolutveckling” - Ett utvecklingsarbete för att förbättra det
hälsofrämjande/förebyggande barnhälso/elevhälsoarbetet ,
barn och ungdomars levnadsvanor samt demokratifrågor.
Bakgrund: Att klara av skolan på ett positivt sätt har stor betydelse för den framtida
utvecklingen hos individen men också i hög grad för samhället. Vi kan minska ett
framtida utanförskap, öka möjligheten till goda levnadsvanor och livsvillkor genom
att stödja och stärka i skolans struktur och pedagogik utifrån ett förebyggande och
hälsofrämjande perspektiv. Syfte: Vad vinner samhället, enskilda organisationer och
individen på att utveckla en hälsofrämjande skola? Metoder och material: Projektet
genomförs i Nynäshamn kommun mellan augusti 2012-maj 2015. Data som används
är elevhälsodata, data från elevenkät, antalet barn som når godkända betyg,
processutvärdering genomförd av Jönköpings högskola samt projektledarens
dokumentation. Studien vi önskar genomföra är hälso/samhällsekonomiska
beräkningar på projektet. En socioekonomisk uträkning är planerad av kommunens
controller. I studien vill vi få hjälp med att titta på hur vi kan använda oss av andra
sätt att räkna på satsningen samt att utveckla den socioekonomiska modellen.
Förväntat resultat: För beslut om det är ekonomiskt lönsamt att satsa på en
utveckling i riktning mot en mer hälsofrämjande skola behövs underlag.
Hälso/samhälls -och socioekonomiska uträkningar kan visa om man vinner på en
satsning och i så fall vilka aktörer som vinner samt vad det långsiktigt kan ha för
effekter för individer, organisationer och samhället. Tidsåtgång: Hösten 2013, fyra
månader för planering och metodutveckling. Hösten 2014, två månader för
genomförande. Inlämnat av: Nynäshamns kommun. Resursåtgång: arbetstid +
övrigt: 2 månaders arbetstid, 100 000 kr, kostnader för implementering och
insamling av data, interna resor.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
61
Metodtillämpning för bedömning av samhällsekonomisk nytta
av kultur för unga ur ett folkhälsoekonomiskt perspektiv
Bakgrund: Psykisk ohälsa bland unga är ett stort problem. Många unga har besvär
som trötthet, svårt att sova, huvudvärk och ont i magen ofta eller upplever oro och
ångest. Det negativa utvecklingen sedan mitten av 1980-talet har avstannat, men
ännu ses inget trendbrott åt det positiva hållet. Allra sämst mår unga tjejer.
Folkhälsoforskaren Lars Jerdén konstaterar att stora insatser krävs mot ungas
ohälsa. 1 Mot den bakgrunden är den frågeställning som vi vill undersöka om
kulturverksamheter – i olika former – för unga är samhällsekonomiskt effektivt för
att påverka ungas upplevda psykiska hälsa. Syfte: Syfte med fallstudien är att
genomföra ex post cost benefit analyser av två kulturrelaterade projekt riktade till
unga. Fallstudien avser att analysera och jämföra två specifika projekt, skillnaden är
att det ena har ett behandlande syfte det andra förebyggande. Metoder och
material: I studierna tillämpas befintliga metoder för att genomföra cost-benefit
analys och värdera människors upplevelse av nytta. För att fånga den
samhällsekonomiska nyttan krävs dels ett välgrundat val av befintlig
värderingsmetod 2, dels en tillämpning av en i sammanhanget lämplig
värderingsmetod. I tillämpningen handlar det om att formulera frågor som kan fånga
de aspekter som ska studeras och att genomföra en studie för att inhämta faktiska
värden. Vi föreslår ex post cost-benefit analyser av: Ett dansprojekt för tonårsflickor
som genomförts i Örebro i samarbete mellan landstinget och universitetet.3 Enligt
pressmeddelandet från Örebro universitet minskar regelbunden dans symtom som
depression, stress, trötthet och huvudvärk hos unga tjejer. Studien är baserad på
vetenskapliga metoder och studien har publicerats 2013. 4 ”Vi slår på trummor inte
på varandra!” Ett pilotprojekt genomfördes under 2010 med 152 elever från årskurs
6 och 7 på Slättängsskolan i Kristianstad. Ett projekt i större skala startade under
2011 på Segevångsskolan i Malmö. Projekten syftar till att ge skolan något nytt
positivt att mötas kring. Öka vi-känslan, stärka gruppen och sammanhållningen.
Leda till färre konflikter, utanförskap och mobbing. Ge förutsättning för att stärka
estetiska lärprocesser, vilket kan leda till förbättrade skolresultat. Före och efter
varje trumlektion får eleverna skatta hur de mår. 5 Förväntat resultat: En
tillämpning av befintliga metoder för cost-benefit analys, där stor vikt läggs vid att
värdera den samhällsekonomiska nyttan i monetära termer. Den skattade nyttan kan
användas för vägledning i andra konkreta åtgärder för att ställas mot kostnader, det
vill säga cost-benefit analys med benefit transfer 6. Ansvar – Tidsåtgång –
1
http://www.fas.se/sv/Publicerat/Forskare-berattar/Forskare-berattar-2012/Stora-insatser-kravs-motungas-ohalsa/ (2013-02-06)
2
För en metodgenomgång se exempelvis Riksantikvarieämbetet (2008), Metodhandledning i
samhällsekonomisk konsekvensanalys. Kulturmiljön i miljömålsarbetet.
3
Influencing Self-rated Health Among Adolescent Girls With Dance Intervention: A Randomized
Controlled Trial Anna Duberg, RPT; Lars Hagberg, PhD; Helena Sunvisson, PhD; Margareta Möller,
PhD JAMA Pediatr. 2013;167(1):27-31. doi:10.1001/jamapediatrics.2013.421.
4
Pressmeddelande 2012-11-16
http://www.musikisyd.se/barn-unga/
http://www.lararnasnyheter.se/lararnas-tidning/2012/01/18/segevangsskolan-slar-slag-trummor
5
6
Estimates economic values by transferring existing benefit estimates from studies already completed
for another issue.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
62 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
Resurser: Det handlar om genomgång av litteratur, val av metod och formulering
av undersökning samt planering och genomförande av värderingsstudier för att
värdera nyttan. Vi bedömer att genomförandet av studierna kräver cirka 8 månaders
arbete, som med kostnader för att genomföra värderingsstudier och eventuella
intervjuer etc. kostar sammanlagt cirka 1 000 tkr. Ursprungligen inlämnat av:
Myndigheten för kulturanalys. Observera att föreslagen fallstudie 5 är Statens
folkhälsoinstuts modifierade förslag.
Kostnadseffektiva åtgärder för att förhindra fallolyckor, och
de skador som de medför, bland äldre
Inlämnad av: Lena Nerhagen vid Statens väg- och transportforskningsinstitut. I
enlighet med önskemål från förslagsställaren beskrivs inte fallstudien i slutrapporten
över regeringsuppdraget.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
63
Externt föreslagna fallstudier: Forskare
(nätverket F-EKAFH)
Hälsoeffekter av utbildning – SESIM-baserade dynamiska
mikrosimuleringar av utbildningsförbättringars hälsoeffekter i
olika befolkningsgrupper med särskilt fokus på indirekta
effekter avseende sjukfrånvaro, efterfrågan på hälso- och
sjukvård och tidig pension.
Bakgrund: Ett stort antal studier har visat en stark korrelation mellan utbildning och
hälsa. I vilken riktning kausaliteten går har inte kunnat fastställas och inte heller om
både god utbildning och bra hälsa beror på en tredje bakomliggande faktor. Men
förutsatt att riktningen är från utbildning till hälsa, är det av intresse både för
folkhälsopolitiken och utbildningspolitiken att kunna beräkna vad en
utbildningssatsning skulle kunna medföra i bättre hälsa i befolkningen och i
förändrat uttag av välfärdstjänster. Mikrosimuleringsmodellen SESIM (i den s k
Babyboom-versionen) möjliggör analys både av direkta hälsoeffekter och av
indirekta hälsorelaterade effekter av förändrade utbildningsnivåer i olika
befolkningsgrupper. Syfte: Studiens huvudsakliga syfte är att utifrån olika praktiskt
relevanta utbildningsscenarier simulera och analysera tillhörande hälsoeffekter och
hälsorelaterade effekter – i förlängningen utbildningsinsatsers kostnadseffektivitet.
Metoder och material: Studien baseras på mikrosimuleringar i Babyboom-SESIM.
Utvecklingen av den svenska befolkningens hälsa och uttag av välfärdstjänster inom
ramen för relevanta scenarier simuleras och analyseras i förhållande till dagens
fördelning av utbildningsnivåer. Förväntat resultat: Studien kommer att kunna visa
vilka förbättringar i befolkningens hälsa och vilka minskningar i utgifter för
hälsorelaterade välfärdstjänster som kan uppnås vid olika typer av
utbildningssatsningar och med fokus på olika befolkningsgrupper. Detta kan ge ett
delsvar
på
frågan
om
utbildningssatsningarnas
kostnadseffektivitet.
Utbildningssatsningar har många andra positiva effekter, varför kostnaden för en
utbildningssatsning dessutom måste relateras till de totala effekter som en ökad
utbildningsnivå har för att det skall vara fullt möjligt att bedöma huruvida satsningen
är samhällsekonomiskt motiverad. Tidsåtgång: Studien kan påbörjas den 1 april och
vara klar den 30 november. Inlämnat av: Hecon AB. Resursåtgång: Arbetstid,
overhead, med mera: cirka 350 000 kronor.
Hälsoekonomiska konsekvenser av ohälsosamma
levnadsvanor: en modellstudie
Bakgrund: Befolkningens levnadsvanor påverkar sjukligheten i stor utsträckning.
Levnadsvanorna är viktiga påverkbara faktorerna för många folksjukdomar och har
en särskild betydelse för den framtida ohälsan. För de traditionellt stora
folksjukdomarna som cancer, hjärt-kärlsjukdomar och diabetes kan data om
befolkningens levnadsvanor tillsammans med epidemiologiska metoder ge relativt
säkra prognoser för framtida sjuklighet. De nyligen utkomna Nationella riktlinjerna
för sjukdomsförebyggande metoder innehåller rekommendationer om rådgivning
eller samtal inom den svenska sjukvården för att stödja förändring av levnadsvanor
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
64 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
bland befolkningen. Riktlinjerna fokuserar på fyra levnadsvanor: tobaksbruk,
riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma
matvanor(Socialstyrelsen, 2011). Det finns ett intresse för skattningar av de möjliga
hälsovinster och samhällsbesparingar om befolkningens levnadsvanor förändras. En
rapport från HFS - nätverket ”Sjukdomsförebyggande insatser och ekonomiska
konsekvenser för hälso- och sjukvård” beskriver hur positiva förändringar i
levnadsvanor på befolkningsnivå kan användas för att på sikt skatta besparingar i
hälso- och sjukvårdskostnader. Ett fortsatt utvecklingsarbete kan utvidga och
anpassa metoden, så att den inkluderar även andra relevanta hälsoeffekter och
samhällskostnader. Syfte: Att utveckla en hälsoekonomisk modell för att utifrån
samhällsperspektiv prognostisera och skatta konsekvenser av ohälsosamma
levnadsvanor på befolkningsnivå. Metoder och material: Epidemiologiska data
visar ett klart samband mellan riskfaktorer och viss sjukdomsförekomst. Det finns en
epidemiologisk teknik med vilken man kan beräkna hur stor del av sjukligheten i en
befolkning som försvinner om man minskar förekomsten av en bidragande
riskfaktor. På så vis kan vi uppskatta hur framtida kostnader och sjuklighet förändras
om vi lyckas minska förekomsten av riskfaktorer. I modellstudie ingår fyra vanliga
ohälsosamma levandsvanor (riskfaktorer): kraftig övervikt (BMI över 30), daglig
tobaksrökning, fysisk inaktivitet, och riskkonsumtion av alkohol. Modellen ska
inkluderar sjukdomar, där levnadsvanor har visats ha betydelse för risken att
insjukna. Relativa risker för som kopplas sjukdomar och riskfaktorer hämtas från
svenska och internationella vetenskapliga studier. Sjukdomars incidens hämtas från
svenska register. Förändringar i riskfaktorer kan dock inte förväntas påverka
sjukligheten omedelbart, utan med en viss eftersläpning som ska beräknas och
påverka skattningarna. Modellens skattningar bör inkludera besparingar för alla
samhällssektorer, hälso- och sjukvårdkostnader, kommunala kostnader för omsorg
och i samhällskostnader för minskad arbetsförmåga (produktionsbortfall alternativt
kostnader för sjukförsäkring). Hälsovinsterna, med det sedvanliga hälsoekonomiska
måttet QALYs (livskvalitets-justerade levnadsår) kan beskriva av förändringar
befolkningens hälsa samtidigt med förändringar i antalet nyinsjuknande personer.
Förväntat resultat: Modellen kan vara ett användbart verktyg för att diskutera
potentialen i hälsofrämjande, sjukdomsförebyggande och folkhälsoarbete arbete i
Sverige. Modellen kan användas för att simulera effekterna av olika scenarios över
hur riskfaktorerna förändras, både positiva och negativa, bland befolkningen i olika
landsting och regioner. En modell som skattar potentiella kostnadsbesparingar och
hälsovinster av förbättrade levnadsvanor i befolkningen torde ge relevanta
upplysningar för andra viktiga intressenter av en god folkhälsa. Tidsåtgång: Ett år
en hälsoekonom, 50% och en doktorand, 50%. Inlämnat av: Uppsala Universitet.
Resursåtgång: arbetstid + övrigt En hälsoekonom, 50% och en doktorand, 50%.
Metoder för att värdera insatser som syftar till ökad jämlikhet
i hälsa: En kostnads-jämlikhets analys av insatser för att
minska avhopp från gymnasiet.
Bakgrund: Det finns ett mycket stort antal studier som dokumenterar ojämlikhet i
hälsa, men knappt några som undersöker interventioners konsekvenser för jämlikhet
och deras kostnader. Syfte: Syftet med föreliggande projekt är att utveckla metoder
för att systematisk värdera interventioner med syfte att minska ojämlikhet i hälsa. Vi
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
65
använder oss av ”fallet” utbildning och hälsa för att utveckla metodiken, som vi
benämner ”kostnad-jämlikhets analys”. Vår övergripande frågeställning är om färre
avhopp från gymnasiet skulle minska ojämlikheten i hälsa, och om i så fall
kostnaderna är försvarliga. Metoder och material: För att undersöka kausaliteten
mellan utbildning och hälsa gör vi en litteraturstudie byggd på principerna för
”realist synthesis.” För att beräkna kostnader och effekter av insatser för att minska
avhoppen följer vi det EU-finansierade ”Plug in” projektet. Förväntat resultat:
Metoder för att värdera hur intervention påverkar jämlikhet i hälsa, vad de kostar
och om kostnaden är försvarlig med hänsyn till effekten. Tidsåtgång: Efter 18
månader (slutet av 2014) kan en rapport lämnas. Inlämnat av: Umeå Universitet.
Resursåtgång: arbetstid + övrigt, 2 x 6 månader under 2013 och 2014.
Vad hände efter de förebyggande hembesöken i Nordmaling?
Bakgrund: Den studie om förebyggande hembesök som genomfördes i Nordmaling
i början av 2000-talet fick stor spridning och de långsiktigt positiva mortalitets- och
vård konsumtionseffekterna beskrevs med hjälp av modellering. Studien var
randomiserat, kontrollerat och hela populationen deltog antingen i
interventionsgruppen eller som kontroll. Syfte: Syftet är att 13 år senare undersöka
om den modellering som gjordes stämmer med verkligheten avseende hälsoekonomi
och mortalitet. Metoder och material: Data filer med information om vilka som
ingick i projektet finns fortfarande bevarade. Med hjälp av dödsfallsregister, patient
journaler, vårdkonsumtions register och socialtjänstens akter kan man spåra
mortalitet och vård- och omsorgskonsumtion för de som fick förebyggande
hembesök och jämföra med de som inte fick. Den modellering som gjordes var i
stor utsträckning baserad på offentliga register. Förväntat resultat: Projektet i
Nordmaling påverkade många kommuner, landsting och centrala organ att tillföra
resurser till förebyggande besök. Att undersöka vad som hände i verkligheten, dvs
om de förebyggande hembesöken hade långsiktiga effekter, blir värdefull kunskap.
Tidsåtgång: 6 månader. Inlämnat av: Umeå Universitet. Resursåtgång: arbetstid
+ övrigt 6-8 månader, eftersom en stor del av materialet måste tas fram manuellt blir
arbetet tidskrävande. Övriga kostnader är registerutdrag, och etikprövning.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
66 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
Bilaga 3. Synpunkter på
utkast slutrapport
Synpunkter från SBU
Synpunkterna från SBU lämnades av två hälsoekonomer. De skriftliga synpunkterna
inleds med att regeringsuppdraget representerar ett viktigt område som bör
vidareutvecklas framöver och att det därför är ett lovvärt initiativ.
Den första frågan som kommenteras är att NICE inte anser att ekonomisk
utvärdering av folkhälsoinsatser är väsensskilda från ekonomiska utvärderingar av
andra insatser inom hälsoområdet och att de delar denna uppfattning. Området för
analys (medicintekniska produkter, screening-strategier, läkemedelsbehandling,
folkhälsoinsatser med mera) kan kräva något olika ansatser för att besvara den
relevanta frågeställningen, men metoderna för utvärdering är desamma. De menar
att begrepp som ”folkhälsoinriktad hälsoekonomi” är otydliga och att de riskerar att
hälsoekonomer väljer bort att arbeta med ekonomiska bedömningar inom
folkhälsoområdet. Däremot håller de med om att det finns specifika metodproblem
vid utvärdering av folkhälsoinsatser, till exempel tidsspann mellan exponering och
effekt, indirekta spridningseffekter och att en del insatser påverkar många
sjukdomstillstånd samtidigt.
De anser vidare att av identifierade metodfrågor är frågan om diskonteringsränta
särskilt viktig inom folkhälsoområdet. Ett förslag är att framöver studera hur
miljöekonomer hanterar frågan inom exempelvis global uppvärmning eftersom
dessa ställs inför liknande problem med diskontering av effekter långt in i framtiden.
De föreslår även mer av problematisering gällande beaktandet av produktion,
eftersom detta ofta utgör stor andel av kostnader och konsekvenser i den
hälsoekonomiska analysen. De påtalar att exempelvis NICE har ett hälso- och
sjukvårdsperspektiv som inte drabbas av de etiska komplikationer som finns i
samhällsperspektivet där kostnadseffektiviteten är beroende av skillnader i
produktion mellan exempelvis åldersgrupper.
Hälsoekonomerna från SBU bedömer att föreslagna fallstudier är relevanta, men
uppmärksammar även att mängden resurser kommer att vara avgörande för
kvaliteten på resultaten. Övriga synpunkter, som att kostnadseffektivitetsanalysen
baseras på en jämförelse mellan insatser med resultatet uttryckt i inkrementell
kostnadseffektivitet, att det är skillnad mellan åsikten att hälsa inte bör värderas i
pengar jämfört med att hälsa inte (metodologiskt) kan värderas i pengar, och att
programvaran inte är avgörande för komplexiteten i modellberäkningar, har
eftersträvats att beakta i slutrapporten.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
67
Synpunkter från ordföranden i F-EKAFH
Ordföranden i E-EKAFH lämnar sina synpunkter på slutrapporten i egenskap av
enskild forskare.
Den viktigaste metodfrågan är enligt ordföranden frågan om effektutvärderingar,
vilken kan problematiseras ytterligare. När det gäller till exempel rökning och flera
andra levnadsvanor är kausaliteten sedan länge välkänd, vilket innebär att effektiva
metoder leder till mer eller mindre garanterade hälsoförbättringar. Om resonemanget
däremot förflyttas till ”sociala determinanter” blir sambanden mer osäkra, då det
fortfarande återstår oklarheter vad gäller kausalitet mellan å ena sidan determinanter
som utbildning, socialt kapital eller inkomst och å andra sidan hälsa. I dessa fall blir
det därför fråga om en två-stegs analys: exempelvis, hur påverkar utbildning hälsa?
Och, hur kan vi åstadkomma ungdomar med längre utbildning? Det finns heller
ingen kunskap om vad det kostar att utnyttja dessa determinanter som policyredskap
i folkhälsopolitiken. Folkhälsoforskare och epidemiologer har jobbat mycket med
”sociala determinanter” men hälsoekonomer har än så länge varit relativt passiva
och bör enligt ordföranden engagera sig mycket mer i denna hälsoekonomiskt
motiverade fråga.
Ordföranden bedömer vidare att jämlikhetshänsyn troligen har samma dignitet som
effektivitet i folkhälsopolitiken, och därför måste integreras i den ekonomiska
analysen. Detta kan innebära undersökning av om det kostar, och vad det kostar, att
minska hälsoklyftor mellan individer och grupper. Generellt föreslår ordföranden
mer av pragmatiska analyser som beaktar kostnader, vunna QALYs, fördelningsmått
med mera i någon form av ”multi-kriterium analys” än lösningar likt
”jämlikhetsviktade QALYs”. Även vad gäller metodfrågan om utfall i termer av
hälsa eller nytta/välfärd bedömer ordföranden att man ska vara pragmatisk.
Utgångspunkten är att hälsomått varken bör eller kan undvikas när den ekonomiska
analysen har en folkhälsoutgångspunkt. Betalningsvilja kan enligt ordföranden
användas i enstaka fall, men inkomstökningar är den bästa indikatorn på
välfärdsintäkter i de allra flesta fall.
Utgångspunkten för ordförandens synpunkter på deluppdraget om former för vidare
arbete är att den aktiva personkretsen är mycket liten. Det är i nuläget bara något
tiotal personer i Sverige som yrkesmässigt och regelbundet gör ekonomiska analyser
inom
folkhälsoområdet.
Ett
förslag
är
att
Statens
folkhälsoinstitut/Folkhälsomyndigheten blir mer av ”spindel” i F-EKAFH för att på
så sätt underlätta samarbete mellan forskare inom och utanför nätverket.
Ordföranden avslutar sina synpunkter med att mer av kritisk massa, bestående av i
första hand personal vid myndigheter och forskare vid lärosäten, är avgörande för
framgångsrik utveckling av ekonomiska bedömningar inom folkhälsoområdet.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
68 SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
Synpunkter
myndigheter,
kommuner
från
företrädare
landsting/regioner
vid
och
Under workshopen på Norra Latin den 30 januari 2013 diskuterades vid sidan av
förslag på fallstudier även erfarenheter om beslutssituationer där ekonomiska
bedömningar används eller bör användas, och om vilka analysmetoder för
ekonomisk bedömning som används eller bör utvecklas för användbarhet.
Diskussionen genomfördes i tre grupper om deltagarna utifrån arbete eller erfarenhet
av myndighet, landsting/region och kommun.
Beslutssituationer
Några företrädare från myndigheter uttryckte att det finns ett väl utvecklat arbete
både när det gäller att genomföra ekonomiska analyser i syfte att göra rätt saker
(välja mellan verksamhetsområden) och att gör saker rätt (jämföra olika insatser).
Andra företrädare nämnde att myndigheten främst har fokus på att bedöma
kostnader för olika områden med hänvisning till det myndighetsgemensamma
plattformsarbetet om samhällsekonomisk analys (Naturvårdsverket 2013).
Företrädare från landsting och regioner uttryckte att deras ekonomiska analyser både
syftade till att göra rätt saker (välja mellan verksamhetsområden) och att göra saker
rätt (jämföra olika insatser). I sammanhanget användes termerna horisontell
respektive vertikal prioritering med hänvisning till ett underlag som har tagits fram
av nätverket för landstingens folkhälsochefer (SKL 2011).
Företrädare från kommunerna uttryckte att de huvudsakligen har börjat göra
ekonomiska analyser i syfte att beräkna samhällskostnader för till exempel
utanförskap på grund av sena eller uteblivna satsningar (göra rätt saker). Det
framkom också att detta arbete borde utvidgas till fler områden såsom suicid och
trafikolyckor. Företrädarna menade slutligen att de önskar gå vidare med att
analysera olika handlingsalternativ med avseende på samhällsekonomiska
konsekvenser (göra saker rätt).
Analysmetoder
Företrädare från myndigheter menade att ekonomiska analysmetoder som
kostnadseffektivitetsanalys och kostnadsintäktsanalyser används, men att
tillämpningen av dem skiljer sig mellan myndigheterna. I sammanhanget nämndes
att bristen på kunskap om effektsamband vara ett problem. Samhällsekonomiska
kostnadsberäkningar av ohälsa används av en del myndigheter för att identifiera
vilka områden som bör prioriteras (göra rätt saker).
Företrädare för landsting och regioner menade att deras användning av ekonomiska
analysmetoder liknar den vid myndigheterna. I sammanhanget kommenterades att
det finns få kostnadseffektivitetsanalyser av insatser som påverkar
bestämningsfaktorer inom folkhälsopolitikens första två målområden jämfört med
insatser inom ramen för hälso- och sjukvårdens verksamhetsområde (SKL 2011).
Det framkom explicita önskemål om att jämföra samhällsekonomiska kostnader
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT
SLUTRAPPORT AV UPPDRAGET ATT GENOMFÖRA EN FÖRSTUDIE AV BEHOVET ATT VIDAREUTVECKLA METODER FÖR
EKONOMISKA BEDÖMNINGAR AV FOLKHÄLSOÅTGÄRDER
69
mellan områden, att göra kostnadseffektivitetsanalyser av åtgärder och styrmedel
samt att jämlik hälsa skulle beaktas i bedömningarna.
Företrädare från kommunerna menade att de främst använder ekonomiska
bedömningar för att jämföra kostnader för tidiga och sena insatser och för
beräkningar av kostnader för olika aktörer som de kallar socioekonomiska analyser
(Nilsson och Wadeskog 2012). Det framkom även önskemål om att kunna jämföra
samhällskostnader för avhopp mellan skolor och om att inleda arbete med
kostnadseffektivitetsanalyser för att kunna jämföra olika åtgärder.
STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT