MÄNNISKANS FÖRUTSÄTTNINGAR OCH BEGRÄNSNINGAR TEKNISK PSYKOLOGI FÖR FLYGTEKNISK UNDERHÅLLSPERSONAL MRM EASA Del 66 MÄNNISKANS FÖRUTSÄTTNINGAR OCH BEGRÄNSNINGAR HUMAN FACTORS Teknisk psykologi handlar om samspelet mellan människor och tekniska system. Psykologi innefattar studiet av människans förmåga att tänka och dennes beteende och upplevelser. Det är när samspelet mellan människan och tekniken inte fungerar som det krävs kunskaper i teknisk psykologi. Modul 9 behandlar Human Factors (mänskliga faktorer) och förklarar dess vikt för flygbranschen. Den undersöker sambandet mellan den mänskliga faktorn och incidenter som till stor del har skapats av mänskliga misstag. ”Human Factors” belyser människans förmåga och dess begränsning under sin yrkesutövning. Målet med human factors är att optimera relationen mellan personalen och systemen. Lära sig att känna igen sina egna och andras misstagsbenägna beteenden med syfte att förbättra säkerheten och individens välbefinnande. Detta material är en fri översättning och en bearbetning av: CAP 715 An Introduction to Aircraft Maintenance Engineering Human Factors for EASA Del 66 Kopieringsförbud Detta verk är skyddat om lagen om upphovsrätt! Kopiering är förbjuden utöver vad som avtalats mellan upphovsrättsorganisationer och högskolor. Förbudet gäller hela verket såväl som delar därav och inkluderar lagring i elektroniska medier, visning på bildskärm samt bandupptagningar. © 2013 Bo Carlsson, Uddevalla Brita Jacobson Carlsson, Uddevalla Dag Hermansson, Västerås Tredje upplagan ISBN 978-91-633-7020-5 Innehållsförteckning Kapitel 1. Allmänt Behovet av att ta hänsyn till mänskliga faktorer. Sid. 01 Incidenter och olyckor som kan hänföras till mänskliga faktorer / mänskliga misstag. Sid. 04 Murphy`s Lag. Sid. 10 Kapitel 2. Människans förutsättningar och begränsningar Människans förutsättningar som en del av det underhållstekniska systemet. Sid. 13 Syn. Sid. 14 Hörsel. Sid. 22 Informationsbehandling. Sid. 27 Klaustrofobi (cellskräck), fysisk tillgänglighet och höjdrädsla. Sid. 39 Kapitel 3. Socialpsykologi – Att arbeta tillsammans (i en grupp) Den sociala miljön / omgivningen. Sid. 41 Ansvar: Individuellt och i grupp. Sid. 42 Motivation och otillfredsställelse. Sid. 45 Grupptryck. Sid. 48 Kulturfrågor. Sid. 50 Arbete i grupp. Sid. 54 Ledning, överinseende och ledarskap. Sid. 56 Maintenance Resource Management (MRM). Sid. 60 Kapitel 4. Faktorer som påverkar prestationer Kondition och hälsa. Sid. 65 Stress, privat och arbetsrelaterad. Sid. 68 Tidspress och ”deadlines”. Sid. 72 Arbetsbörda: Överbelastning och underbelastning. Sid. 74 Sömn och trötthet, skiftarbete. Sid. 78 Alkohol, medicinering och drogmissbruk. Sid. 84 Kapitel 5. Fysisk miljö Buller. Sid. 89 Rök och damm. Sid. 90 Belysning. Sid. 91 Klimat och temperatur. Sid. 92 Rörelse och vibration. Sid. 94 Begränsande utrymmen. Sid. 96 Arbetsmiljö. Sid. 97 Kapitel 6. Arbetsuppgifter (Tasks) Fysiskt arbete. Sid. 100 Enformiga uppgifter. Sid. 102 Visuell inspektion. Sid. 103 Komplexa system. Sid. 104 Kapitel 7. Kommunikation Inom och mellan grupper. Sid. 109 Föra anteckningar och dokumentera arbetet. Sid. 114 Hålla sig a´jour, gångbarhet. Sid. 116 Spridning av information. Sid. 117 Kapitel 8. Mänskliga misstag Modeller och teorier om misstag. Sid. 120 Typer av misstag vid underhållsarbete. Sid. 126 Konsekvenser av fel (olyckshändelser). Sid. 130 Undvika, och att hantera misstag. Sid. 131 Kapitel 9. Risker på arbetsplatsen Bli medveten om, och undvika risker. Sid. 135 Hantera nödlägen. Sid. 139 Ordlista – förkortningar. Sid. 141 Texter med fet stil, sammanfattar viktiga saker, och syftar till att komma ihåg. Texter och definitioner ramas in med en enkel ram. Exempel på fall och incidenter ramas in med en dubbel ram. Hänvisning till dokument och böcker för mer ingående läsning presenteras i slutet på varje kapitel. 1.4.3 Definitionen av termen Human Factors vid underhållsarbete torde vara: ”Human Factors” syftar på studiet av människas förmåga och begränsningar på arbetsplatsen. Forskare i Human Factors studerar systemförutsättningar. Det betyder att man studerar växelverkan mellan underhållspersonal, och den utrustning man använder. Man studerar även sambandet mellan de skrivna och de talade procedurerna och de regler som skall följas. Man studerar dessutom förhållandena i den omgivande miljön i varje system. Målet med Human Factors är att optimera relationen mellan personalen och systemen med syfte att förbättra säkerheten och välbefinnandet. 1.4.4 Ämnen som kan hänföras till ”mänskliga faktorer”: Människans fysiologi Människans psykologi ( uppmärksamhet, tankeförmåga, minne, social kompetens- att arbeta tillsammans, fel och brister etc.) Arbetsplatsen Omgivningen - miljön Människa – maskin gränssnitt Figur 1. Människa – maskin gränssnitt Människa – maskin gränssnitt (Human-machine interface model) Ett bra gränssnitt ger snabb feedback på användarens åtgärd. Denna feedback ska vara begriplig och ”naturlig”. Med naturlig menas att den ska ha ett självklart samband med det användaren vill uppnå. 2 Synen, vision. 2.1 Ögats grundläggande funktion. Ögat fungerar principiellt på samma sätt som en kamera. Ljus träffar ögat i hornhinnan (cornea), som är den glasklara delen framför iris, på ögats yta. När ljuset träffar hornhinnan bryts det och ändrar riktning. Ljuset träffar sedan linsen (lens) inne i ögat och bryts även här lite grann för att sedan gå vidare och träffa gula fläcken, där tappar och stavar (rods and cones) sitter. De är en del av näthinnan (retina). Linsen justerar alltså ljusets väg genom ögat mot näthinnan. I näthinnan förvandlas ljusenergi till elektriska impulser, som tas vidare genom synnerven (optic nerve) till hjärnan (cortex), där en bildupplevelse uppstår. Figur 5. Ögat 2.2 Hornhinnan, The Cornea. Hornhinnan är glasklar och utgör ögats yttre kontakt med luften. Det mesta av ögats brytkraft (fokuseringsförmåga) ligger i hornhinnan (ca: + 43 dioptrier eller 70-80%). Även små förändringar på hornhinnans yta har en stor påverkan på ögats ljusbrytande förmåga. 2.3 Iris/regnbågshinnan och pupillen, the iris and pupil. Regnbågshinnan är den del av ögat som bestämmer ögats färg. Man brukar indela ögonfärgen i blå- grön- och brunfärgade ögon, men kombinationer förekommer också. Musklerna i regnbågshinnan har betydelse för pupillstorleken. Pupillen är hålet i mitten. Vid starkt ljus blir pupillen liten. När det är mörkt blir pupillen större. Detta sker helt automatiskt genom den sk. pupillreflexen. Man skulle kunna säga att ögat har kamerans motsvarighet till ”autobländare” med faktor 5:1. 2.4 Linsen, The Lens. Linsen är normalt en genomskinlig och klar struktur placerad precis bakom pupillen. Linsen har en justerande effekt på ljusbrytningen. Genom att linsen kan ändra form, tack vare ackommodationsmusklerna (cillary muscles), kan ögat fokusera på olika föremål belägna på olika avstånd och ändå få en klar bild, (ackommodation). Detta sker automatiskt via fokuseringsreflexer. 4.5 Minnet, memory. 4.5.1 Minnet är avgörande för förmågan att agera konsekvent och att lära sig nya saker. Utan minne skulle vi inte kunna ta emot den ström av information som når våra sinnen. Vi skulle inte heller kunna ”bygga på” tidigare erfarenheter och kunskaper, något som är viktigt för framtida beslut. Minnet förvarar och lagrar information, erfarenheter och kunskaper, samt har förmåga att hämta denna information Figur 11. Modell för minnet 4.5.2 Minnet bygger på tre processer: 4.5.3 Registrera – ta in information. Lagra – ta till vara information. Återhämta – ta tillbaka information. Man skiljer på tre former av minne: a) Ultrakorta minnet – sensorlagring (sensory storage) b) Korttidsminnet – arbetsminnet (working memory) c) Långtidsminnet (long term memory) 4.5.4 (Ultra short-term memory) Ultrakorta minnet kallas också Sensoriska registret. Information från omvärlden strömmar in genom sinnesorganen. Normalt håller ögonen kvar en bild under bråkdelen av en sekund, men sedan ersätts den med en ny bild. Först når bilden ögat. Sedan bearbetas bilden av synsinnet och hjärnan. Minnet börjar när bilden når det sensoriska registret, som håller kvar bilden med alla detaljer. Innehållet i det sensoriska registret växlar ständigt allteftersom nya bilder strömmar in. Bilden kvarstår under mycket kort tid och går förlorad om den inte förs vidare till korttidsminnet. Det sensoriska registret är ett slags fotografiskt minne med mycket liten förmåga att hålla kvar information. Man räknar med att det finns ett sensoriskt register för varje sinnesorgan. Kapitel 3. Socialpsyklogi – Att arbeta tillsammans, social psychology. I detta kapitel behandlas frågor relaterade till det sociala sammanhanget för flygteknisk underhållspersonal. Detta innefattar organisationen och hur ansvaret bör delegeras, motivation, och aspekter på teamarbete, arbetsledning och ledarskap. 1 Den sociala miljön / omgivningen, the social environment. 1.1 Flygteknisk underhållspersonal arbetar i ett ”system”. Som framgår av figur 15. finns det ett antal olika faktorer vilka påverkar flygteknikern, allt ifrån hans kunskaper, färdigheter och förmågor till den miljö där han arbetar och kulturen i organisationen. Även utanför själva yrkesrollen ställs speciella krav på en teknikers beteende. ( Människans beteende kommer kapitel 8 Human Error att handla om.) Alla aspekter inom detta system kan bidra till misstag en flygtekniker kan begå. Underhållstekniker Direkt omgivning Övervakning Kunskap, färdighet, förmåga och andra karaktärsdrag. Lokaler, väder, flygplanstyper, komponenttyper/utrustning, verktyg, reservdelar, skrivelser, dataprogram, uppgifter, tidspress, lagarbete, kommunikation. Planering, organisering, prioritering, delegering, instruktioner, återmatning, prestanda, ledning, lagarbete. Filosofi, företagspolitik, procedurer, processer, uppdelning, utbildning, kvalitet. Organisation Säkerhetsföreskrifter & säkerhetsutveckling med regelbundenhet Regelverk Vidare omgivning Figur 15. Ekonomiska förutsättningar, allmän presentation av företaget och allmänhetens förväntningar. Flygtekniskt underhållssystem 3.4.2 Figur 16. visar den hypotetiska hierarkiska pyramid för de behov vi är motiverade att uppfylla. Teorin är att behoven längre ner i hierarkin är mer primitiva eller grundläggande och måste uppfyllas, innan vi kan motiveras av högre behov. Du kommer exempelvis att få det svårare att koncentrera dig på informationen i detta dokument om du är mycket hungrig (den lägre nivån, de fysiologiska behoven dominerar över de högre kognitiva behoven t.ex. att skaffa kunskap). Det finns alltid undantag, men ju högre upp i hierarkin man kommer, desto svårare blir det att uppnå behoven. Höga behov är ofta långsiktiga mål som måste inhämtas stegvis. Maslows behovspyramid Utvecklings behov Behov av självförverkligande: skapa, utveckla sig kreativt, sätta upp mål Behov av socialt accepterande: status, andras erkännande Samhörighets & kärleksbehov: tillhöra en gemenskap, social kontakt. Brist behov Trygghetsbehov: säkerhet, skydd. Fysiska behov: hunger, törst, sex, skydd mot köld och värme mm. Figur 16. Maslow´s hierarchy of needs. 3.4.3 De grundläggande behoven t.ex. kläder, mat och husrum kan vi tillfredsställa genom att tjäna pengar. Men dessutom är den sociala samvaron på arbetsplatsen viktig liksom status och erkännande. Dock bör påpekas att skiftarbetare har en mer pressad situation än andra arbetare. Detta kan leda till att den personliga tillfredsställelsen får stå tillbaka. Det viktigaste blir att få jobbet gjort i tid och exakt. 2.3.2 Olika faktorer påverkar människor i olika hög grad: Fysiska: t.ex. värme, kyla, buller, vibrationer, något hälsovådligt t.ex. kolmonoxid. Psykologiska: t.ex. emotionell upprördhet (smärtsamma förluster, personliga problem etc.) verkliga eller inbillade problem (ekonomiska bekymmer, hälsoproblem etc.) Reaktiva: t.ex. händelser som inträffar i vardagen (att arbete under tidspress, att möta oväntade situationer etc.) 2.3.3 AWN 47 påpekar att: Tecken på stress kan yttra sig i form av irritation, glömska, sjukfrånvaro, misstag, alkohol- eller drogmissbruk. Det är företagsledningens ansvar att identifiera tecken på stress hos sin personal. Den skall också vidtaga åtgärder för att minimera stressen på arbetsplatsen. Identifierade individer måste erbjudas professionell hjälp. 2.3.4 Varningstecken på förhöjd stress: Varningstecken på hög stress Kroppsliga Kognitiva Känslomässiga Beteendemässiga ●Muskelspänningar ●Huvudvärk ●Andfåddhet (även under vila) ●Rastlöshet ●Illamående ●Hjärtklappning ●Sömnproblem ●Problem med matsmältning ●Förhöjt blodtryck ●Trötthet ●Sexuella problem ●Koncentrationssvårigheter ●Glömska ●Försämrad prestationsförmåga ●Obeslutsamhet ●Oro, ångest ●Ilska, aggressivitet ●Nedstämdhet ●Cynism ●Humörsvängningar ●Ökad cigarettkonsumtion ●Ökad alkoholkonsumtion ●Försämrade matvanor ●Ökad sjukfrånvaro Tabell 4. Prestanda God Prestanda Dålig Prestanda Dålig Prestanda Temperatur & Klimat Kallt & blött Varmt & torrt Hett & fuktigt Figur 20. Förhållandet mellan fuktighet, temperatur och prestanda. 4.4 Flygteknisk underhållspersonal kan inte alltid i olika miljömässiga förhållanden upprätthålla den strikta standard som yrkesrollen kräver. För att uppfylla kraven i (AMC) 145.25 (c) inom EASA del 145 måste miljöförhållandena vara lämpliga för det arbete som skall utföras. Direktivet anger: ” Arbetsmiljön för linjeunderhåll måste vara sådan, att man kan utföra särskilt underhåll eller göra kontroller utan onödiga störningsmoment. Det betyder, att då arbetsmiljön försämras till en oacceptabel nivå, måste arbetsuppgifterna uppskjutas tills tillfredsställande förhållanden har återupprättats. Oacceptabla arbetsförhållanden kan bero på för dåliga ljusförhållanden eller för mycket damm. Det kan också handla om temperatur och fuktighet, eller om nederbörd i olika former.” 4.5 I verkligheten kan trycket, att snabbt få flygplanet upp i luften igen, innebära att vissa underhållsåtgärder inte skjuts upp, tills bättre förhållanden råder. I ett exempel från Skottland framgår, att arbetet på ett flygplan avbröts först när det blev så kallt att det smörjmedel som användes faktiskt frös. 4.6 Väderförhållanden kan påverka fysisk prestandaförmåga. Till exempel kan kyla ge domnande fingrar, vilket minskar en teknikers förmåga att utföra vissa uppgifter. Starka vindar ökar köldeffekten och kan vara mycket störande vid arbeten på hög höjd. Extrema miljöer kan också vara tröttande, både fysiskt och mentalt. 4.7 Det finns inga enkla lösningar för att eliminera de negativa effekterna av väder och vind. En tekniker på line kan ju inte ta in ett flygplan i hangaren om det börjar regna. I kall väderlek kan personalen bära handskar, men en tjock handske begränsar finmotoriken. Det är nästan omöjligt att undkomma brännande sol eller hällande regn för underhållspersonal som jobbar utomhus. 3. Visuell inspektion, visual inspection. 3.1 Visuell inspektion är en av de främsta metoder som används vid luftfartygsunderhåll för att kontrollera att flygplanet är i luftvärdigt skick. Visuell inspektion (okulärbesiktning) kan beskrivas som en process, i vilken man med hjälp av ögat ensamt eller i kombination med hjälpmedel undersöker och bedömer system eller komponenter i ett flygplan. 3.2 Flygunderhållspersonal måste ibland använda sig av förstoringsglas och borescope för en noggrannare undersökning. Man kan också ta hjälp av sina andra sinnen. Man kan känna, man kan lyssna eller man kan känna lukter. Ibland måste viss hanterig av enheter göras, så att man kan känna eventuella ojämnheter på en yta. Ytan måste ibland utsättas för ett visst tryck för att avslöja dolda svagheter. 3.3 Som framhålls i kapitel 2, avsnitt 2 (synen) är god syn av största betydelse för visuell inspektion. Brittiska luftfartsmyndigheten har gett viss vägledning om synen i AWN47, där det framgår att regelbundna synkontroller skall göras. Vid nedsatt syn krävs att antingen glasögon eller kontaktlinser används. 3.4 Okulärbesiktning är ofta den viktigaste metoden för att identifiera nedbrytning eller någon defekt i system eller i flygplanskomponenter. Här är teknikerns insikt mycket viktig. Han måste bedöma vad han ser. För att göra detta krävs både utbildning, erfarenhet och sunt förnuft. Ofta är det teknikern som först upptäcker felet, och då måste han reagera och faktiskt inse, att här är ett fel. Detta kräver erfarenhet och träning, så ibland måste mer erfarna kollegor konsulteras. 3.5 En flygtekniker utför en visuell inspektion med hjälp av sin ficklampa. Kapitel 7. Kommunikation, communication. I flygunderhållsbranschen, liksom i alla andra branscher, är en god kommunikation av yttersta vikt. Ofta nämns bristande eller avbruten kommunikation som en bidragande orsak till tillbud och olyckor inom luftfarten. Det är just av den anledningen som ämnet kommunikation har ett eget avsnitt i EASA del 66, Modul 9 Human Factors. I det här kapitlet undersöks olika aspekter av kommunikation som påverkar flygunderhållspersonalen. Kommunikation definieras i ”Penguin Dictionary of Psychology” på följande sätt: Kommunikation är en process för att överföra information från en punkt till en annan. Vanligtvis ses kommunikation som en tvåvägsprocess där det sker ett utbyte av tankar, åsikter eller information, oavsett om det sker via tal, skrift eller tecken. För att kommunikationen skall fungera måste både sändaren och mottagaren dela en gemensam kod (t.ex. språk), så att innebörden eller informationen i meddelandet kan tolkas utan misstag. Kommunikation kan störas av omgivande faktorer ”BRUS” (allmänt störande buller, folk som pratar i ens närhet etc.) Detta kan bidra till att meddelandet inte till hundra procent uppfattas av mottagaren. feedback sändare kanal mottagare kodning meddelande avkodning respons Shannon & Weavers Kommunikationsmodell (1959) Figur 23. 1. Inom och mellan grupper, within and between teams. Som konstaterats i tidigare kapitel arbetar flygunderhållspersonal ofta i team. Individer inom teamet utbyter information och har behov av att ta emot instruktioner och få vägledning. Dessutom skall teamet vidarebefordra uppgifter och information till ett annat team vid skiftöverlämningar. En tekniker behöver ha god förståelse för kommunikationens olika processer. Utan denna kunskap kan lätt missförstånd uppstå, och kommunikationen kan gå fel. 1.1 Kommunikationsmetoder, modes of communication. 1.1.1 Vi människan kommunicerar nästan hela tiden, medvetet eller omedvetet. Flygteknisk underhållspersonal arbetar regelbundet med: Information. Idéer. Känslor. Attityder och uppfattningar. Försummelser / underlåtenhet 56% Felaktig eller bristfällig installation 30% Fel delar 8% Övriga orsaker 6% 2.7.2 Det är möjligt att Reason´s slutsatser är representativa för flygunderhållsbranschen som helhet. Underlåtenhet kan uppstå av flera olika skäl. Man kan glömma, man kan avsiktligt eller oavsiktligt avvika från ett förfarande eller man kan missa på grund av distraktion. Det finns ett typiskt exempel på underlåtenhet i första kapitlet. På en Boeing 737 hade inspektionsluckorna på motorns högtrycksenhet inte återmonterats, varför all motorolja läckte ut. Att felaktig installation uppgår till 30% är inte överraskande, eftersom det oftast bara finns ett sätt att ta isär en komponent, men det finns ett antal sätt att montera ihop en den. Detta illustreras med ett enkelt exempel i figur 30, en bult och ett antal muttrar. På hur många sätt kan de tas isär? Svaret är ett. På hur många sätt kan de sättas ihop? Svaret är ca 40.000, exklusive underlåtenhet! Figur 30. Reason´s Bolt and Nuts Example. 2.7.3 I första kapitlet beskrivs incidenten med British Airways flight 5390. Denna incident illustrerar väl kategorin ”fel delar”. Flygplanets vänstra vindruta blåstes ut. Teknikern som bytte vindrutan valde samtidigt att byta ut alla skruvar, som höll vindrutan på plats. Detta blev det ödesdigra. Han valde fel skruvar. För vidare läsning: a) Ashworth, W. (1998) Error Management in a 3rd Party Repair Station. In: Proceedings of 12th Symposium on Human Factors in Aviation Maintenance. March 1998. Available from http://hfskyway.faa.gov Grundläggande åtgärder i ett olycksdrabbat område. Bibehåll lugnet, och bedöm situationen Observera vad som har hänt. Titta efter skador på dig själv och på andra. Utsätt dig ej för ytterligare risk. Gör området säkert Bedöm om någon skadad behöver kvalificerad hjälp 2.3 Skydda skadade för ytterligare skada. Ta bort ”faran” (slå av motorer, strömbrytare, gaskranar etc.). Försäkra dig om din förmåga (ex. bekämpa inte en brand, om du ej har resurser eller möjligheten). Kalla på hjälp från folk i närheten, om det är säkert för dem att delta. Sök efter lokal nödutrustning (ex. brandsläckare). Ring räddningstjänsten (ambulans eller brandkår). Assistera, om möjligt, professionell räddningspersonal. Akutövningar är av stort värde i potentiellt farliga miljöer. Organisationens personal bör regelbundet delta i simulerade övningar. Kunskap om vad som skall utföras i en nödsituation kan rädda liv. För vidare läsning: a) Maddox, M.E. (Ed.) (1998) Human Factors Guide for Aviation Maintenance 3.0. Washington DC: Federal Aviation Administration/Office of Aviation Medicine Chapter 3: Workplace Safety Guidelines. Available from http://hfskyway.faa.gov