Inkomstförfrågan avseende
förskola eller fritidshem
1 (2)
Fyll i blanketten direkt i datorn. Skriv sedan ut blanketten och underteckna den.
Skickas till: Förskola och grundskola, Box 172, 577 24 Hultsfred
Vid frågor ring 0495-24 04 51, 24 04 62, 24 04 52
Barn
Avdelning
Personnummer (10 siffror)
Adress
Telefon
Person 1
Personnummmer (10 siffror)
Arbetsgivare
Telefon arbete
Person 2
Personnummmer (10 siffror)
Arbetsgivare
Telefon arbete
Placerade syskon
Personnummmer (10 siffror)
Placerade syskon
Personnummmer (10 siffror)
Gifta/sambo
Ensamstående
Gäller fr.o.m. datum:
Månadsinkomst före skatt
Person 1
Person 2
Se information på sid. 2
Betalningsvillkor:
Avgiften faktureras månadsvis. Fakturan utsänds omkring den 10:e i den månad som avgiften
avser. Betalningen ska vara oss tillhanda den sista dagen i samma månad. Vid försenad
betalning kan förutom dröjsmålsränta enligt räntelagen kravavgift debiteras. Vi skickar ingen
påminnelse.
Önskar du betala via autogiro finns den informationen och sådan blankett på:
http://www.hultsfred.se/artikel/betala-med-autogiro/
Datum
Namnteckning
Namnförtydligande
Namnteckning
Namnförtydligande
Jag/vi intygar att ovanstående uppgifter är riktiga samt tagit del av gällande betalningsvillkor
Information om behandling av personuppgifter enligt personuppgiftslagen:
Vi behandlar dina personuppgifter för att fullgöra vårt uppdrag. Du har rätt till mer information eller få rättelse om uppgifterna är felaktiga.
Vänd dig till Personuppgiftsombudet, Box 500, 577 26 Hultsfred, telefon 0495-24 00 00.
2 (2)
Information:
1. Du som får ändrad inkomst är skyldig att snarast och utan uppmaning lämna
inkomständring till rektorsexpeditionen.
2. Sammanboende föräldrar jämställs i avgiftshänseende som gifta oavsett om de har
gemensamma barn eller inte.
3. Högsta avgift kommer att debiteras vid utebliven inkomstuppgift.
Följande ingår:
Löner före skatt samt värdet av
skattepliktiga förmåner
Uttag eller lön från eget företag
Skattepliktig ersättning från
försäkringskassan såsom
sjukpenning, sjukbidrag eller
föräldrapenning
Arbetslöshetsersättning
Skattepliktigt utbildningsbidrag
avseende arbetsmarknadsutbildning
Pension (inte barnpension)
Övriga skattepliktiga förmåner och
inkomster t.ex. livränta
Vårdbidrag för barn med
funktionsnedsättning (arvodesdel)
Familjehemsföräldrars
arvodesersättning
Följande ingår inte:
Etableringsersättning/tillägg
Försörjningsstöd
Barnbidrag
Studiemedel
Bostadsbidrag
Handikappersättning
Invaliditetsersättning
Underhållsbidrag/bidragsförskott
