Dokument L1b. Bilaga uppgifter om befintliga kliniska biobanksprov vätskebaserade, Version 4.5
Kontaktadress: [email protected]
Sida 1 (1)
Ifylles av biobanken (Om tillämpligt)
Inkom den:
Dokument-id:
Provsamlings-id:
Bilaga uppgifter om befintliga kliniska biobanksprov vätskebaserade
Mikrobiologi
Genetik
Kemi
Immunologi
Farmakologi
Annat:
UPPGIFTER FRÅN DEN SÖKANDE
1. Forskningsstudien
Studiens arbetsnamn (samma som anges i 1. Tillgång till
provsamling och personuppgift för forskning)
Etikprövningsnämndens dnr
godkänt beslut
Studie-ID (om tillämpligt)
2. Uppgifter om den sökande/Forskningshuvudman
Huvudansvarig forskare/prövare (provsamlingsansvarig)
Annan kontaktperson (om tillämpligt)
Namn:
Namn:
Adress till arbetsplats:
Adress till arbetsplats:
Telefon:
Telefon:
E-post:
E-post:
Faktureringsadress (inkl. kostnadsställe/ref. faktura om tillämpligt) Leveransadress (vart proven skall skickas)
Övriga uppgifter (t.ex. önskat leveransdatum, andra deltagare i projektet om tillämpligt)
3. Material
A. Antal individer:
Bifogar LAB-IDnr/personnummerlista med provtagningsdatum och analysdatum, bilaga:
Listan skall vara sorterad enligt LAB-IDnr/personnummer i stigande ordning inom varje årtal
Annat önskemål:
B. Ange i fritext material som önskas (typ av prov, mängd och beredningsform):
Beskriv innehåll och omfattning t.ex. typ av vävnad, celler
/cellinjer, blod, serum, plasma, likvor, preparerat DNA, urin osv:
Antal
individer
Antal
prov
Önskad
volym
IFYLLES AV BIOBANKEN
Ansökan om prov:
Beviljas, med nedanstående villkor
Villkor för tillgång till befintligt material
Avslås, motivering
Övriga anteckningar
Behörig företrädare för sjukvårdshuvudmannens biobank
Ort:
Datum:
____________________________
Namnförtydligande:
Lokal handläggare (om tillämpligt):
Minsta volym
för analys
