Multiresistenta bakterier
– en enkel resa till Eländet
…och konsekvenser för empirisk
behandling
Gunnar Kahlmeter
Klinisk mikrobiologi
Landstingen Kronoberg och Blekinge
ECDC, Czech ministerial conferance, Prague Maj 2009
Resistensutveckling
Selektion
”Survival of the fittest”
”Överlevnad av den för miljön mest lämpade”
Bakterier förökar sig genom delning var 15-20:e minut
Bakterier:
100 generationer = 24 timmar
1000 generationer = 10 dagar
Människa:
100 generationer = 2000 år
1000 generationer = 20 000 år
…och adapterar sig därför rasande fort till den ”nya
miljön”!
Evolutionens verklige segrare!
Resistensutveckling
Selektion
Mängd och typ av antibiotika i miljön
Smitta
Miljö, förekomst, smittvägar, beteende och
mottaglighet.
Smitta
Miljö, förekomst, smittvägar, beteende och
mottaglighet.
• Smitta av bakterier mellan människor och
mellan människor och miljön.
• Smitta av resistensgener mellan bakterier.
– E.coli till E.coli
– Shigella till E.coli
Bakterier smittar!
…oavsett om de är
resistenta eller ej!
Hattstugans dagis
Miljön
Selektion OCH Smitta
•
•
•
•
•
•
•
•
IVA, KIVA, THIVA, NIVA, Neonatal
Sjukhuset
SÄBO, Äldreboendet
Dagis
Grisfarm, kycklingfarm
Tunnelbanan
Skola
Mitt hus i skogsbrynet
+++/+++
++/++
+/++
+/++
(+)+/++
-/++
-/+
-/-
Miljön
Selektion + Smitta
Samhällets organisation (dagis, skola, äldreboenden,
djurhållning ….) och människors beteende (matvanor,
bevattning, religion mm)
Sjukvårdens organisation:
• allmän standard, hur vi bygger
(enkel- vs. flerbädds-, avstånd mellan sängar).
• isoleringsmöjligheter.
• bemanning, beläggning.
• basala hygienrutiner.
Konsekvenser av resistensutveckling
Empirisk antibiotikabehandling misslyckas
..och adekvat terapi fördröjs
Ökad sjukdomsbörda
och mortalitet
Längre behandlingsoch vårdtider
Smala billiga medel överHuvuden rullar!
ges till fördel för breda,
potenta (och dyrare)
Verksamheter tvingas upphöra
medel!
Kostnaden för antibiotikabehandling ökar!
Nya kostnader för vårdens organisation
Medicinska behandlingar ifrågasättas
- etik
- rationalitet
- ekonomi
Driver resistens!
Påverkar patientens val av vård!
(Sweden)
Data from EARSS
(UK)
MRSA 2008
Prevalence of MRSA among 422
emergency units across USA. SSTI.
Emergency dept, severe SSTI:
MRSA 59% (97% USA300)
7/13
7/13(54%)
(54%)
S. aureus isolated
from 320 of 422 pts
11/28
11/28(39%)
(39%)
4/20
4/20(20%)
(20%)
32/58
32/58(55%)
(55%)
24/47
24/47(51%)
(51%)
43/58(74%)
43/58(74%)
26/42
26/42(62%)
(62%)
18/30
18/30(60%)
(60%)
17/25
17/25(68%)
(68%)
23/32
23/32(72%)
(72%)
46/69
46/69(67%)
(67%)
Moran GJ et al. N Engl J Med 2006;355:666-74.
Inhemsk smitta > importerad smitta
MRSA
Samhällssmitta > Sjukvårdssmitta
Staphylococcus aureus – sårisolat – aggregerade
data från ResNet 2001-2009
10
2001
8
2002
2003
6
%R
2004
4,7
4,5
3,8
4
2005
2006
3,2
2007
2008
2
0,8
2009
0,3
0
Oxacillin/ Cefoxitin
(=MRSA)
Erythromycin
Clindamycin
Fusidic acid
SMI/ARG/BOL 2009-11-30
Gentamicin
Norfloxacin
MRSA i Svenska blododlingar
Källa: Swedres 2009
MRSA – konsekvenser för empirisk
antibiotikabehandling 2010
• I Sverige: inga
• En övergång från isoxazolylpenicilliner till andra
medel är inte aktuellt att diskutera förrän MRSAfrekvensen når 5 - 10 %.
• Utanför Sverige och för patienter som vårdats
utomlands: sjukhusförvärvad MRSA är mer
multiresistenta än samhällsförvärvad MRSA.
Luftvägspatogener
•
•
•
•
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Streptococcus pyogenes
(GAS; och Streptokocker C och G)
Pneumokocker i smittskyddslagen
PcG MIC≥0.5 mg/L
Källa: Swedres 2009
Streptococcus pneumoniae – luftvägsisolat –
aggregerade data från ResNet 2002-2009
2002
15
2003
2004
10,2
2005
%R
10
6,8
7,5
6,8
2006
2007
5
4
2008
0,6
0
Penicillin
Erytromycin
Klindamycin
Tetracyklin
>90% I
SMI/ARG/BOL 2009-11-30
TrimSulfa
Kinolon
(norfloxascreen)
2009
Haemophilus influenzae – luftvägsisolat
ResNet 1999-2009
1999
30
2000
25
2001
%R
20
19
18,4
2002, nt
2003, nt
15
2004, nt
10
2005
4,2
5
1,2
0,8
0
Betalaktamas-produktion
BLNAR
Tetracyklin
TrimSulfa
Kinolon (nalidixinscreen)
2006, nt
2007, nt
2008
Betalaktamas: penicillin V & G, ampi- & amoxicllin
BLNAR: penicillin- & cefalosporinresistens: amoxicillinklavulansyra, lorakarbef,
cefuroxim (och i undantagsfall cefotaxim).
Kinolonresistens: i ökande!
Antibiotikaresistens hos luftvägspatogener.
Konsekvenser för empirisk antibiotikabehandling 2010
•
S.pneumoniae:
– Penicillin V 1:a handsmedel i primärvård.
– Bensylpenicillin 1:a handsmedel i sluten vård (obs! dosering)
– Erytromycin- och klindamycin – resistens vanligast hos redan
penicillinresistenta isolat
– TrimSulfa – endast efter resistensbestämning.
•
H. Influenzae
– Är behandling alls nödvändig? Empirisk behandling riktas ej mot
H.influenzae.
– Amoxicillin och TrimSulfa – endast efter resistensbestämning.
– Vuxna: tetracyklin och kinolon är alternativ.
– Amoxicillinklavulansyra – efter resistensbestämning (Betalaktamas)
•
S.pyogenes (GAS, GCS, GGS)
–
–
–
–
Penicillin och cefalosporin alltid aktivt
ERGAS – erytromycinresistens <5%
Klindamycinresistens förekommer <2%
Tetracyklinresistens mycket vanlig 10 – 30%
Gramnegativa bakterier och multiresistens
Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella m fl)
Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter spp, Stenotrophomonas maltophilia
E. coli, Klebsiella, Acinetobacter
Ampicillin
Amoxicillinklavulansyra
Piperacillintazobactam
Cefuroxim, Cefotaxim, ceftazidim
Trimetoprim
TrimSulfa
Ciprofloxacin m fl
Gentamicn, Tobramycin m fl
Imipenem, meropenem, doripenem
Pivmecillinam
Nitrofurantoin
Fosfomycin
Colistin
R
R
R
R
R
R
R
R
S/R
S/R
S/R
R
S
ESBL
• Vanligast hos E.coli, Klebsiella pneumoniae
men sprider sig snabbt (plasmider) till andra bakterier.
• Många, många, många, många olika typer
• Resistens mot cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon,
ceftazidim, cefepim och alla andra cefalosporiner
• Ofta i kombination med annan resistens (MRB)
• Ett stort utbrott (pandemi) och flera lokala utbrott
–
–
–
–
Uppsala – K.pneumoniae med ESBL och multi-R
Kristianstad – E.coli med ESBL och multi-R
Västerås – K.pneumoniae med ESBL och multi-R
M fl m fl m fl
ESBL 2002
ESBL 2008
, SMI
Källa: Swedres 2009
ESBL i Sverige 2008
Källa: Swedres 2009
Spanien: bärarskap av
ESBL-bildande E.coli i tarmfloran!
Andelen personer med ESBL-positiva E.coli i tarmfloran
14
12
10
1991
2003
8
6
4
2
0
Rectal - healthy
volunteers
Faeces, outpatients
Faeces, in patients
Valverde et al. ,J Clin Microbiol. 2004; 42; 4769
Escherichia coli - urinisolat – aggregerade data
från ResNet 2002-2009
35
2002
30,1
30
2003
25
2004
%R
20,3
20
2006
13,3
15
2005
2007
10
2008
5
3,5
1,9
2009
1,8
0
Ampicillin
Mecillinam
Cefadroxil
Nitrofurantoin
SMI/ARG/BOL 2009-11-30
Nalidixic acid
Trimethoprim
KPC, MBL
(karbapenemaser, metallobetalaktamaser)
• Enzymer som bryter ned karbapenemer:
imipenem, meropenem, ertapenem, doripenem
• E.coli, Klebsiella, Pseudomonas
• Epidemier i Grekland, Israel, USA
• Endemiskt i alla europeiska länder 2010
• Utveckling och spridning som för ESBL att vänta!
• Isolat alltid multiresistenta – vanligen känsliga för
colistin.
Associerad resistens
Agent
TMP-S (752)
TMP-R (151)
CIP-S (868)
CIP-R (35)
Escherichia coli (ECO-SENS II)
AMP MEC CTX TMP CIP NIT GEN
19.1 0.3 0.8
0 1.7 0.4
0.7
72.2 4.0 3.3 100 14.6
0
0.5
25.9
80.0
0.8 0.7 14.9
2.9 14.3 62.9
0
100
0.3
0
0.7
17.1
Ökande resistens hos Enterobacteriaceae.
Konsekvenser för empirisk antibiotikabehandling 2010
• Urinvägsinfektioner i öppen vård:
– Låg (<5%) och stationär resistens:
• Nitrofurantoin, pivmecillinam – empirisk behandling
– Hög (>15%) och ökande resistens:
• Ampicillin/amoxicillin, trimetoprim, kinoloner (ciprofloxacin m fl) används endast efter resistensbestämning
• Allvarliga infektioner:
–
–
–
–
–
–
–
Kinoloner: >15% och snabbt ökande – endast efter resistensbestämning.
Piperacillintazobactam: <5%
Cefuroxim: <5 %; lägre aktivitet än andra parenterala cefalosporiner
Cefotaxim/ceftriaxon: <5 %
Ceftazidime: <5 %
Gentamicin/tobramycin: <5 %
Imipenem, meropenem m fl: <1 %
Finns det något
ljus i tunneln?
Den ena strategin efter den
andra synes misslyckas!
• Kommer det NYA antibiotika? NEJ
• Kan vi minska bruk och missbruk av
antibiotika? NJA
• Kan antibiotikaresistens vändas? NEJ
• Kan vi stoppa spridningen av resistenta
bakterier i befolkningen? NEJ
• Kan vi stoppa spridningen av resistenta
bakterier inom vård och omsorg?
Basala hygienrutiner förebygger att
patienten, andra patienter och vårdpersonal
blir smittade eller bärare!
Denna strategi….
• är lättbegriplig och logisk!
• är genomförbar oavsett utbildningsnivå!
• kräver ingen intellektuell kapacitet!
• får omedelbar effekt!
Handhygien före
”mötet” med varje patient!
…och känner man sig lite ”kladdig” efter
finns det inget som hindrar handhygien
också efter mötet med patienten!
Tack
[email protected]
