ÄR DET NÅGOT SOM INTE STÄMMER? BVC-sjuksköterskors erfarenheter av att identifiera mammor med tecken på depression LINDA PALMELIUS MARIA WIDÉN Akademin för hälsa, vård och välfärd Vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad Avancerad 15 hp Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot distriktssköterska VAE 062 Handledare: Maja Söderbäck Examinator: Elisabet Häggström Nordin Datum: 141118 SAMMANFATTNING Bakgrund: I Sverige drabbas 10-15 % av nyblivna mammor av depression efter förlossningen. Det är viktigt att identifiera mammorna. En postpartumdepression kan störa samspelet och anknytningen mellan mamma och barn. I Barnavårdscentralens (BVC) basprogram finns ett riktat besök med fokus på mammornas psykiska hälsa när barnen är 68 veckor där mammorna erbjuds fylla i ett screening-formulär. Syfte: Syftet med studien var att beskriva BVC-sjuksköterskors erfarenheter av att identifiera mammor med tecken på depression. Metod: En kvalitativ induktiv design valdes. Elva BVC-sjuksköterskor intervjuades utifrån en semistrukturerad intervjuguide. Materialet analyserades sedan med hjälp av en kvalitativ innehållsanalys. Resultat: BVC-sjuksköterskornas erfarenheter av att identifiera mammor med tecken på depression beskrevs genom fem kategorier. Erfarenheten var att de behövde vara engagerade och kompetenta, vara strukturerade, ha ett lyhört förhållningssätt, med observans på samspel och förståelse för sociokulturella omständigheter. Slutsats: BVC-sjuksköterskorna var mycket angelägna om att identifiera och nå mammorna. De försökte på flera olika sätt få dem att berätta vad som var problematiskt. De anpassade arbetssättet efter mammorna och var genuint intresserade av dem. Genom erfarenhet utvecklade BVC-sjuksköterskorna sin intuition och de var observanta på minsta tecken. BVCsjuksköterskorna bedömde att screening-formuläret var ett bra verktyg, likaså var det en bra grund att samtala utifrån. BVC-sjuksköterskorna erfor att det är problematiskt att identifiera mammor med utländsk härkomst på grund av språksvårigheter. Nyckelord: Barnhälsovård, Engagemang, EPDS, Identifiera, Postpartumdepression ABSTRACT Background: In Sweden, 10-15% of mothers are affected by depression after giving birth. It is important to identify these mothers. A postpartum depression can interrupt the interaction and attachment between mother and child. In the Primary Child Health Care program, when the child is 6-8 weeks, a health visit focus on the mother’s mental health. She is offered a screening to identify a postpartum depression. Aim: The aim of this study was to describe the Primary Child Health Care nurses’ experiences of identifying mothers with signs of depression. Method: A qualitative inductive design was chosen. Eleven Primary Child Health Care nurses were interviewed based on a semi-structured interview-guide. The material was analyzed through a qualitative content analysis. Results: Primary Child Health Care nurses’ experiences of identifying mothers with signs of depression was described by five categories. The experiences were the need to be engaged and competent, to be structured, and to have a sensitive approach, observing the interaction with the child and understanding the socio-cultural circumstances. Conclusion: The Primary Child Health Care nurses were eager to identify and reach the mothers. They tried in different ways to make them tell what was wrong. The nurses formed their work based on the mothers’ needs and were genuinely interested. Through their experiences the Primary Child Health Care nurses used their intuition and were observant for the smallest sign. The nurses judged the screening form as an important tool, for both identification and further conversation. However the nurses experienced it problematic to identify depression among the mothers of foreign ancestry because of language barriers. Keywords: Primary Child Health Care, Engagement, EPDS, Identify, Postpartum depression INNEHÅLL 1 INLEDNING .....................................................................................................................1 2 BAKGRUND ....................................................................................................................1 2.1 Definitioner och begrepp ........................................................................................ 1 2.2 Barnhälsovårdens uppdrag .................................................................................... 2 2.3 Anknytningsprocessen ........................................................................................... 2 2.3.1 Trygg anknytning ............................................................................................. 3 2.3.2 Otrygg anknytning ............................................................................................ 3 2.3.3 Desorganiserad anknytning.............................................................................. 3 2.4 Psykisk ohälsa i samband med barnafödande ...................................................... 4 2.4.1 Blues, postpartumdepression och psykos ........................................................ 4 2.4.2 Forskning om postpartumdepression ............................................................... 5 2.4.3 Riskfaktorer för att utveckla postpartumdepression .......................................... 7 2.5 BVC-sjuksköterskors omvårdnadsuppdrag för att uppmärksamma depression 8 2.5.1 EPDS - Screening för att upptäcka postpartumdepression ............................... 8 2.5.2 Förekomst i Västmanland och Sörmland .........................................................10 2.6 Joyce Travelbees omvårdnadsteori ......................................................................11 3 PROBLEMFORMULERING...........................................................................................12 4 SYFTE ...........................................................................................................................12 5 METOD ..........................................................................................................................12 5.1 Design .....................................................................................................................12 5.2 Urval och datainsamling ........................................................................................13 5.3 Analys .....................................................................................................................15 6 ETISKA ÖVERVÄGANDEN ..........................................................................................16 7 RESULTAT ....................................................................................................................16 7.1 Att vara kompetent och engagerad .......................................................................17 7.1.1 Att ha sakkunskap och erfarenhet ...................................................................17 7.1.2 Att vara intresserad .........................................................................................18 7.1.3 Att få stöd........................................................................................................18 7.2 Att vara strukturerad ..............................................................................................18 7.2.1 Att förbereda noggrant ....................................................................................19 7.2.2 Att vara vägledande ........................................................................................20 7.2.3 Att använda screeninginstrumentet .................................................................20 7.2.4 Att ha efterföljande samtal ..............................................................................20 7.3 Att ha ett lyhört förhållningssätt............................................................................21 7.3.1 Att bygga en förtroendefull relation..................................................................21 7.3.2 Att vara inkännande ........................................................................................22 7.3.3 Att ställa frågor ................................................................................................23 7.4 Att vara observant på sampel ................................................................................23 7.4.1 Att se barnet och mamman tillsammans..........................................................23 7.4.2 Att se förhållanden i omgivningen ...................................................................25 7.5 Att ha förståelse för sociokulturella omständigheter ..........................................25 8 DISKUSSION.................................................................................................................26 8.1 Metoddiskussion ....................................................................................................26 8.2 Resultatdiskussion.................................................................................................28 8.2.1 BVC-sjuksköterskors erfarenheter att identifiera mammor med tecken på depression utifrån Travelbees teori .................................................................35 8.3 Etikdiskussion ........................................................................................................37 9 SLUTSATS OCH KLINISK TILLÄMPNING ...................................................................37 10 FÖRSLAG PÅ FORTSATT FORSKNING .....................................................................38 TACK ...................................................................................................................................39 REFERENSLISTA ...............................................................................................................40 BILAGA A. EPDS FORMULÄR BILAGA B. INFORMATIONSBREV TILL VERKSAMHETSCHEFER BILAGA C. INFORMATIONSBREV TILL INFORMANTER BILAGA D. INTERVJUGUIDE BILAGA E. INFORMERAT SAMTYCKE BILAGA F. ANALYSMATRIS 1 INLEDNING Barnafödande är oftast en glädjefylld händelse i livet, men verkligheten kan ibland vara väldigt annorlunda. Många mammor upplever oro och stress den första tiden efter förlossningen. För de allra flesta är det övergående, men hos en del övergår det till en depression. Då barnen är 6-8 veckor skall mammor erbjudas screening på barnavårdscentralen (BVC) för att upptäcka tecken på depression. Vi går en specialistutbildning till distriktssköterskor och i samband med vår verksamhetsförlagda utbildning på BVC uppmärksammade vi att screening inte utfördes på alla mammor. Det berodde bland annat på bristande rutiner och resurser. En av författarna har arbetat med förlossningsrädda kvinnor i samtal. Där har det vid ett flertal tillfällen framkommit att mammor misstänkt att de haft en depression efter tidigare förlossning men valt att inte berätta för BVCsjuksköterskorna. Nyblivna mammor förväntas vara glada över sina nyfödda barn, och känslor av oro och hopplöshet väcker skuld och skam. Vi är intresserade av att söka förståelse för hur BVC-sjuksköterskor identifierar mammor som visar tecken på depression. 2 2.1 BAKGRUND Definitioner och begrepp BVC – I studien benämns barnavårdscentral som BVC BVC-sjuksköterskor– Begreppet innefattar distriktssköterskor och barnsjuksköterskor, det vill säga de yrkesgrupper som är behöriga att arbeta på BVC. BHV – Barnhälsovården (BHV) har till uppgift att utarbeta riktlinjer och metoder för det hälsofrämjande och förebyggande arbetet på BVC, utifrån nationella program, författningar och handlingsplaner. Det finns ett eller flera BHV-team i varje landsting. 1 EPDS – Är en förkortning av Edinburgh Postnatal Depression Scale, som är en självskattningsskala för att upptäcka mammor med tecken på depression Formuläret består av tio frågor med en maxpoäng på 30. Över 12 poäng indikerar för en möjlig depression (Cox, Holden & Sagovsky, 1987) 2.2 Barnhälsovårdens uppdrag Hälsoövervakning enligt särskilt program erbjuds alla barn mellan 0-6 år. De flesta föräldrar väljer att följa basprogrammet, vilket innefattar hälsokontroller och vaccinationer. Förtroendet för BHV:s verksamhet är stor. Det innebär att i princip samtliga barn och deras vårdnadshavare blir föremål för hälsofrämjande arbete. Målet för BHV är att minska barns dödlighet, sjuklighet, funktionsnedsättningar och minska barns och föräldrars skadliga påfrestningar samt ge stöd till vårdnadshavarna, för att främja barns hälsa och utveckling (Magnusson, Blennow, Hagelin, & Sundelin, 2010). Det är viktigt med tillgänglighet och kontinuitet och arbetet bör organiseras därefter. Arbetet ska bedrivas i lokaler anpassade för barn och deras familjer. Sjuksköterskor är navet på BVC. För att arbeta på BVC krävs distriktssköterskeexamen alternativt barnsjuksköterskeexamen. Det är viktigt med en hög kompetens och BHV har ett antal riktlinjer, bland annat angående tjänstgöringsgrad, antal nyfödda och tillgång till handledning. BHV har ett introduktionsprogram för nyanställda samt återkommande utbildningar (Rikshandboken, b). 2.3 Anknytningsprocessen John Bowlby utvecklade anknytningsteorin 1969 (Bowlby, 2010). Bowlby beskrev den process mellan vårdaren och barnet som ledde till ett psykologiskt band – anknytning. Det nyfödda barnet kan inte överleva själv utan använder sig av ett speciellt beteende, som visar sig genom gråt och leenden, barnet fäster blicken på vårdaren och håller sig fast. Barnets beteende är ofta välutvecklat redan från födseln och har en kraftfull påverkan på vårdaren, för att vårdaren ska ta hand om barnet. Grunden i teorin är att människor är sociala varelser som behöver andra människor för att överleva (Bowlby 2010; Karlsson, 2012). Alla barn knyter an till sin vårdare men anknytningen ser olika ut beroende på hur samspelet mellan barnet och vårdaren utvecklas över tid. En störd anknytning kan repareras men utgör en riskfaktor för barnets utveckling (Magnusson et al., 2010). Det är bra för barnet att ha flera trygga anknytningspersoner men det räcker med en. Fler anknytningspersoner ökar inte barnets välmående och hälsa (Kochanska & Kim, 2013). Anknytning rubriceras som trygg 2 kontra otrygg. Senare forskning talar om ännu ett beteendemönster som kallas desorganiserad anknytning (Hart & Schwartz, 2010). 2.3.1 Trygg anknytning Vårdarens omsorg om barnet kännetecknas av förutsägbarhet och lyhördhet. Barnet får en inre övertygelse om att det alltid kan komma till den trygga anknytningspersonen för att få beskydd och hjälp när det har ett behov av det. En trygg anknytning tidigt i barnaåren leder till ett bättre samspel med andra individer både som barn och vuxen. Den trygga anknytningen visar sig på barnets självständighet och förmåga i att hantera olika situationer senare i livet (Karlsson, 2012). 2.3.2 Otrygg anknytning Otrygg anknytning delas in i två grupper, den undvikande och den ambivalenta. Vid en otrygg undvikande anknytning har barnet ett undvikande beteende gentemot sin vårdare. Barnet håller en distans både kroppsligt och känslomässigt, på grund av att barnet konsekvent blivit avvisat av sin förälder. Barnet kan senare i livet välja att klara sig helt på egen hand och utvecklar en självgod personlighet (Bowlby, 2010; Karlsson, 2012). Den otrygga ambivalenta anknytningen karaktäriseras av att barnet spär på anknytningsbeteendet och blir högljutt avståndstagande och mycket klängigt på anknytningspersonen. Orsaken är ofta att vårdaren är oförutsägbar och självupptagen. Vårdaren sätter sina egna behov framför barnets. Konsekvensen blir att barnet ofta är efterhängset och lider av separationsångest. Barnet vågar inte lämna vårdaren eftersom det upplever en rädsla och osäkerhet över om vårdaren finns kvar när barnet kommer tillbaka. Den osäkerheten hämmar barnet i dess utveckling att upptäcka världen och bli en självständig individ (Bowlby, 2010; Karlsson, 2012). 2.3.3 Desorganiserad anknytning Desorganiserad anknytning är den allvarligaste formen av stört beteende. Den grundar sig ofta på att barnet har blivit utsatt för någon form av övergrepp eller omvårdnadssvikt på grund av att vårdaren lider av psykisk ohälsa eller har andra obearbetade trauman i sitt förflutna. Att växa upp i en desorganiserad tillvaro innebär att barnet ständigt lever i konflikt och rädsla. Barnet försöker hela tiden anpassa sig efter vårdarens nyckfullhet. När barnet kommer i en hotande eller skrämmande situation då barnet är i behov av sin vårdare kan barnet reagera med att antingen fly iväg från personen eller söka skydd och tröst hos 3 densamma, trots att barnet är rädd för vårdaren. Det leder till en stor förvirring hos barnet samt ett irrationellt beteende. Barnet riskerar att drabbas av allvarliga störningar eller psykiska sjukdomar (Hart & Schwartz, 2010; Karlsson 2012) 2.4 Psykisk ohälsa i samband med barnafödande Graviditet, förlossning och tiden efteråt är en fas som innebär många förändringar i mammors liv. Flertalet upplever oro och stress men det är ofta övergående. För en del mammor kan påfrestningarna utlösa en depression. En depression påverkar inte bara mammorna, utan också relationen till partnern. Mammornas depression kan dessutom ha en negativ inverkan på barnens utveckling (Socialstyrelsen, 2010). Enligt Martins och Gaffan (2000) förknippades postpartumdepression med negativa effekter på barn. Förutsättningen för en trygg anknytning reducerades betydligt, vilket hade betydelse för barnens kognitiva utveckling och beteende. Agnafors, Sydsjö, deKeyser och Svedin (2013) fann att barn till mammor som haft postpartumdepression inte visade några beteendeproblem när barnen hade blivit 12 år. Murray et al. (2011) visade dock att det fanns en ökad risk för barnen att vara deprimerade vid 16 års ålder vilket relaterades till otrygg anknytning (Murray et al., 2011). Lättare depressioner hos nyblivna mammor går ofta över inom några månader men det finns en risk att de övergår till en allvarligare och djupare form. Det är viktigt att ta nyblivna mammors tecken på depression på allvar. Bekymmer som härrör från föräldraskapets påfrestningar och är övergående ska givetvis inte sjukdomsförklaras (Socialstyrelsen, 2010). 2.4.1 Blues, postpartumdepression och psykos Maternity blues, baby blues och blues är olika begrepp för samma tillstånd. Det drabbar 5070 % av alla nyförlösta mammor, labiliteten är övergående och inträffar ofta på tredje eller fjärde dygnet efter barnets födelse. Symtomen är bland annat nedstämdhet, oro, svårt att sova, trötthet, humörsvängningar och koncentrationssvårigheter. Bluesen upphör vanligtvis inom tio dagar (Seimyr, 2009). Det finns en risk att en mer besvärlig och långdragen blues övergår i en postpartumdepression (Edhborg, 2008). En postpartumdepression drabbar 10-15 % av alla nyblivna mammor (Seimyr, 2009). Prevalensen vid åtta veckors ålder ligger runt 9-12 % i ett flertal studier, där alla har använt EPDS > 12 som ett tecken på depression (Wickberg & Hwang, 1997; Luoma et al., 2001; Rubertsson, Waldenström, Wickberg, Rådestad, & Hildingsson, 2005a; Rubertsson, 4 Wickberg, Gustavsson & Rådestad, 2005b; Edhborg, 2008). EPDS-screening ställer ingen diagnos utan ger en indikation om vilka mammor som ligger i riskzonen för en depression. För att ställa diagnosen krävs en klinisk bedömning (Rikshandboken, a). Depressionen uppkommer oftast under de första tre månaderna efter barnets födelse men kan debutera upp till ett år efter förlossningen (Seimyr, 2009). En postpartumdepression yttrar sig på samma sätt som övriga depressioner och klassificeras enligt DSM-V och ICD-10, som är ett klassificeringssystem för psykiska sjukdomar. En depression kännetecknas av sänkt stämningsläge, intresseförlust, viktförändringar, sömnsvårigheter, trötthet, psykomotorisk oro, koncentrationssvårigheter, skuldkänslor och suicidtankar. För att kunna ställa en diagnos behöver mammorna haft symtom i minst två veckor och det ska kännetecknas av en markant nedsättning av deras förmåga och ork (Sjögren, 2005; American Psychiatric Association, 2013). I en amerikansk studie tillfrågades mammor som led av postpartumdepression hur de själva ville beskriva sjukdomen. Mammorna beskrev att det var vanligt att symtomen växlade över tid och att de upplevda svårigheterna inte var konstanta. Det motsäger depression enligt DSM-V där symtomen ska ha en varaktighet på minst två veckor. Mammorna visade heller inget ointresse för livet, tvärtom längtade de efter nöjen och sysselsättning. Inga mammor hade haft suicidtankar däremot tankar på att göra barnen illa vilket genererade mycket skuldkänslor (Ugarriza, 2002). En psykos är en mycket allvarlig akut psykisk störning som uppstår från någon dag, upp till några veckor efter förlossningen. Årligen drabbas en promille av mammorna (Sjögren, 2005; Seimyr, 2009). Symtomen inträder akut och kännetecknas av aggressivitet, vanföreställningar, hallucinationer och bristande verklighetsförankring. Tillståndet kan växla snabbt från att mammorna är psykotiska till att de kan bete sig helt adekvat (Seimyr, 2009). Med dagens korta vårdtider på BB inträffar ofta psykosdebuten när mammorna är hemma, vilket innebär att BVC-sjuksköterskorna kan behöva bistå familjerna i kontakten med psykiatrin (Sjögren, 2005). Vid nästa barns födelse är risken för en ny psykos mellan 15-20 % (Sjögren, 2005; Seimyr, 2009). 2.4.2 Forskning om postpartumdepression Studier har påvisat hur mammor som led av nedstämdhet och depression tänkte. Edhborg, Lundh, Widström och Friberg (2005) beskrev svenska mammor som drabbats av postpartumdepression. Mammorna upplevde att det var en kamp med livet relaterat till dem själv, barnen och partnern. De hade känslor av att de hade förlorat sig själva, de var överväldigade av ansvaret, kämpade med känslor av övergivenhet, oro och amningsproblem. De flesta mammorna upplevde att de var ”dåliga mammor”, men de gav ändå inte barnen 5 skulden för det. Mammorna ville inte berätta om dessa tankar och känslor för andra (Edhborg et al., 2005). Barr och Beck (2008) fann också att det var svårt för mammor att berätta om sina tankar för sjukvårdspersonal. Deras studie handlade om mammor som hade tankar på att döda sina barn relaterat till depressionen. Mammorna berättade inte om de tankarna, men de uppgav att de hade självmordstankar trots att de inte hade det. De påstådda självmordstankarna var ett rop på hjälp. Det fanns en rädsla att bli fråntagen barnen och bli ”dömda” av personalen, om tankarna på att göra barnen illa avslöjades (Barr & Beck, 2008). Mammor med symtom på postpartumdepression ansåg att deras barn hade ett krävande temperament, jämfört med mammor utan postpartumdepression (Kerstis, Engström, Edlund & Aarts, 2013). Denna uppfattning om barnen kvarstår om depressionen fortgår enligt Josefsson & Sydsjö (2007). Mammor som hade en kvarstående depression efter 4 år ansåg att deras 4-åringar hade mer problem med uppförandet, jämfört med mammor som inte haft postpartumdepression. Mammorna uppfattade dessutom att pojkarna var något mer problematiska än flickorna. De fann även att mammorna haft mer problem med återkommande depressiva symtom, de åt mer antidepressiva läkemedel och drabbades mer av både fysisk och psykisk sjukdom (Josefsson & Sydsjö, 2007). Partners till mammor med postpartumdepression intog ofta en stödjande och betydelsefull roll (Cox et al., 2014). Pappor hade en positiv effekt på sina barn, och anknytningen dem emellan kompenserade för de negativa konsekvenser som deprimerade mammor hade på sina barn (Edhborg, Lundh, Seimyr & Widström, 2003). Mammor med en postpartumdepression påverkade i regel papporna och relationen negativt (Cox, Holden & Henshaw, 2014). Det fanns även en risk för samsjuklighet mellan deprimerade mammor och deras män (Edhborg et al., 2005; Kerstis et al., 2013). Pappor kan också drabbas av postpartumdepression men inte i samma utsträckning som mammor. Det har uppmärksammats i studier där EPDS-formuläret använts som screening-instrument på nyblivna pappor. EPDSformuläret var dock inte validerat för pappor (Edhborg, 2008; Cox et al., 2014). Postpartum deprimerade pappor hade samma negativa uppfattning om sina barns temperament, som påvisades hos deprimerade mammor (Kerstis et al., 2013). Studier gjorda på mammor med postpartumdepression från länder med en helt annan kultur och bakgrund än den västerländska finns det få av. I irakiska Kurdistan undersöktes prevalensen av postpartumdepression och de fann att den var 28,4 % (Ahmed, Alalaf, & AlTawil, 2012) och i en sydafrikansk studie var prevalensen av postpartumdepression i ett område med svåra socioekonomiska förhållanden 31,7 % (Hung et al., 2014). Båda studierna använde EPDS-formuläret som mätinstrument. Ahmed et al., (2012) fann vissa riskfaktorer som var förknippade med postpartumdepression och de var fysiska eller sexuella övergrepp, 6 kejsarsnitt, tidigare psykisk ohälsa och tidigare psykisk ohälsa inom familjen. Äktenskap utan tvång och hög socioekonomisk ställning var skyddsfaktorer. I en annan afrikansk studie studerades vilka riskfaktorer som fanns för mammor som levde söder om Sahara (Wittkowski, Gardner, Bunton & Edge, 2014). Författarna menade att de afrikanska mammorna drabbades av postpartumdepression i samma utsträckning som de västerländska mammorna, men att riskfaktorerna såg annorlunda ut. Stressfyllda livshändelser som var kopplade till specifika kulturella normer och seder, till exempel oönskat kön på barnet samt den traditionella storfamiljen var riskfaktorer för att utveckla postpartumdepression (Wittkowski, Gardner, Bunton & Edge, 2014). Hanlon, Prince, Whitley, Wondimagegn och Alem (2009) undersökte i en kvalitativ studie gjord på landsbygden i Etiopien om det var möjligt att identifiera postpartumdepression. Urvalet bestod av gravida och nyförlösta mammor, barnmorskor med olika utbildningsgrad och ”byäldste”. De identifierade ett antal psykiska påfrestningar som nyförlösta mammor drabbades av och påfrestningarna var till viss del samstämmiga med en depressionsdiagnos enligt DSM-V. Urvalspersonerna ansåg dock inte att mammorna var sjuka (Hanlon et al., 2009). 2.4.3 Riskfaktorer för att utveckla postpartumdepression Flera faktorer förknippades med depressiva symtom enligt Rubertsson et al. (2005b). De faktorerna var: tre eller fler barn före aktuell graviditet, inte svenska som modersmål, ensamstående, enbart grundskola som utbildningsnivå, arbetslöshet, boende i liten stad, upplevt två eller flera svåra livshändelser året före graviditeten samt kroniska sjukdomar. Särskilt utsatta var arbetslösa mammor, mammor som genomgått svåra livshändelser och mammor med utländsk härkomst (Rubertsson et al., 2005b). Wickberg och Hwang (1997) fann att ensamstående mammor hade en ökad risk att drabbas, men antal barn och ålder hade ingen betydelse. Edhborg et al. (2005) visade att tidigare psykisk ohälsa var förenat med större risk att drabbas av postpartumdepression. De fann även en samsjuklighet mellan föräldrarna, det vill säga om mamman drabbas av postpartumdepression så fanns det en risk att även pappan drabbades och tvärtom. Josefsson et al. (2002) fann att framförallt sjukskrivning under graviditet och täta besök på mödravården var förenat med större risk att drabbas av postpartumdepression. Andra riskfaktorer var tidigare aborter, komplikationer i samband med tidigare graviditeter och förlossningar samt besvär under aktuell graviditet. Däremot hade förlossningsutfallet ingen betydelse för utvecklandet av postpartumdepression. Sociodemografiska skillnader hade i studien inte någon betydelse, vilket skiljde sig från resultaten i Rubertsson et al. (2005b) studie. 7 2.5 BVC-sjuksköterskors omvårdnadsuppdrag för att uppmärksamma depression Vid första hembesöket informerar BVC-sjuksköterskorna föräldrarna om nedstämdhet efter förlossningen (BHV Landstinget Sörmland, 2013; Landstinget Västmanland BHV, 2014). En svårare bluesreaktion är en riskfaktor för att drabbas av postpartumdepression och därför är det viktigt att BVC-sjuksköterskorna frågar hur mammorna mår (Edhborg, 2008). När barnen är runt två månader erbjuds mammor screening med EPDS. Besöket på BVC riktas då mot mammors psykiska hälsa. Mammorna ska i lugn och ro ha tid att fylla i formuläret och sedan gå igenom och samtala kring frågorna med BVC-sjuksköterskorna. Mammor som inte talar svenska bör få ett validerat EPDS formulär på sitt hemspråk i första hand. Om det inte är möjligt skall en tolk översätta formuläret och dess frågor. Kulturella skillnader i tolkningen kan resultera i poäng som inte speglar mammornas psykiska hälsa. Om mammor misstänks ha en depression konsulteras BHV-psykolog för diskussion om fortsatt handläggande. BVCsjuksköterskor kan ha stödsamtal med mammor alternativt remittera vidare till BVHpsykolog. Uppvisar mammor tankar på att skada sig själva eller vara suicidala, så bör omedelbar kontakt tas med läkare på vårdcentral, alternativt psykiatrisk mottagning (Rikshandboken, a). Massoudi, Wickberg och Hwang (2007) fann att de vanligaste sätten att uppmärksamma mammor med tecken på depression var att BVC-sjuksköterskor noterade tecknen och samtalade med mammorna, att mammor själv tog upp det med BVC-sjuksköterskorna eller att det framkom vid EPDS-screeningen. Endast hälften av BVC-sjuksköterskorna använde EPDS-formuläret, och av de som nyttjade instrumentet användes det övervägande på svensktalande mammor. De flesta BVC-sjuksköterskor ansträngde sig för att ta reda på hur mammorna mådde genom att ställa olika frågor, till exempel om sömn. Det var viktigt att ha tid för besöket och lyssna på mammorna, att mammorna också var viktiga och inte enbart barnen. En del BVC-sjuksköterskor observerade även relationen till barnen. Studien visade att det var viktig med regelbunden handledning och BVC-sjuksköterskorna som hade det använde EPDS-formuläret i större utsträckning (Massoudi et al., 2007). Örtenstrand och Waldenström (2005) upptäckte att mammor som får höga poäng på EPDS-screeningen var mer missnöjda med BVC och upplevde att för liten uppmärksamhet ägnades åt dem. 2.5.1 EPDS - Screening för att upptäcka postpartumdepression Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) är en självskattningsskala som utvecklades av psykiatrikern John Cox och hans kollegor Jeni Holden och Ruth Sagovsky i slutet på 1980talet (Cox et al., 1987). De utvecklade instrumentet då de uppmärksammat att 8 postpartumdepression kunde ha negativa effekter på familjen under flera års tid. EPDSformuläret (Bilaga A) används som ett enkelt instrument för att screena för postpartumdepression. EPDS-formuläret består av tio frågor angående mammans psykiska välmående. Frågorna har fyra svarsalternativ och poängsätts från 0-3, vilket innebär en maximal poäng på 30. Det ursprungliga riktvärdet sattes till 12 poäng. Hamnade mammorna över 12 poäng kunde det vara tecken på depression (Cox et al., 1987). EPDS-formuläret är idag validerat på 37 språk, inklusive svenska. Dessutom finns EPDS-formuläret på ytterligare 23 ickevaliderade språk. Endast validerade översättningar har samma ursprungsbetydelse som den engelska originalversionen. Om EPDS-screening används till icke svensktalande mammor behövs tolk som översätter formuläret alternativt att det används en validerad översättning på mammornas hemspråk. Trots att tolk används är det inte säkert att poängen avspeglar mammornas sinnesstämning på grund av kulturella skillnader i tolkningen. Vid bedömning av psykisk ohälsa ska alltid hänsyn tas till den sociokulturella miljön och det är viktigt att BVC-sjuksköterskor har kulturkompetens. Psykisk ohälsa i samband med barnafödsel omges av olika kulturella sedvänjor och övertygelser. När det handlar om psykisk ohälsa i främmande kulturer behöver BVC-sjuksköterskor använda olika tekniker för att förstå och nå mammor enligt Cox et al. (2014). Riktvärdet skiljer sig åt mellan olika länder, från 9-12 poäng (Rikshandboken, c.). Sverige har valt att ha 12 som riktvärde. Lundh och Gyllang (1993) gjorde en mindre valideringsstudie med 169 mammor och fann att 26 % av mammorna fick 10 poäng och högre. Deras rekommendation var att ha ett riktvärde på 9 poäng. Wickberg och Hwang (1996) gjorde en liknande men betydligt större och mer omfattande studie med 1655 mammor. De fann att medelpoängen för mammor som inte är deprimerade var 10,8 och medelpoängen för deprimerade mammor var 15,4. De ansåg därför att 12 poäng var ett bättre riktvärde för att begränsa antalet falskt positiva. I en studie av Guedeney, Fermanian, Guelfi och Kumar (2000) upptäcktes att vissa mammor screenade falskt negativt. Magnusson, Lagerberg och Sundelin (2011) ansåg också att falskt negativa screeningar förekommer. De reflekterade om 12 poäng på EPDS-screeningen var för högt satt och att istället sänka poängen till 9. Det för att säkrare fånga upp mammor, men en risk var att då få falskt positiva svar. Såväl Socialstyrelsen (2010) som SBU (2012) rekommenderar att screening med EPDS erbjuds alla nyblivna mammor när barnen är cirka 6-8 veckor. Om den genomförs tidigare kan svaren bli missvisande och falskt positiva, då mammorna ännu inte helt anpassat sig till den nya situationen. I Sverige har BHV ansvaret att EPDS-screening genomförs (Socialstyrelsen, 2010; SBU, 2012). För att få utföra EPDS-screening ska BVC-sjuksköterskor ha genomgått utbildning anordnat av BHV. Utbildningen ger en ökad kunskap om psykisk ohälsa och postpartumdepression samt träning att utföra EPDS-screening och samtalsstöd 9 (Rikshandboken, a). BVC-sjuksköterskor som utför EPDS-screening ska alltid ha ett efterföljande samtal med mammorna, där självskattningsskalan är utgångspunkten. Screeningen är en effektiv åtgärd endast när den ingår som en del i ett bedömningssamtal och utgör ett stöd för det efterföljande samtalet (Socialstyrelsen, 2010; SBU, 2012). Fördelarna med EPDS-screening är att det är ett enkelt sätt med acceptabel säkerhet skatta risken för depression samt att nyblivna mammor ofta är mottagliga för hjälp. Nackdelarna är låg sensitivitet och specificitet, samt att formuläret måste följas upp av ett samtal kring frågorna, vilket inte alltid sker. (Socialstyrelsen, 2010). EPDS-screening kan aldrig ge en diagnos eller ersätta en klinisk bedömning (Rikshandboken, a). Krantz, Eriksson, LundquistPersson, Ahlberg och Nilstun (2008) diskuterade om det är etiskt försvarbart att genomföra EPDS-screening på alla nyblivna mammor. Författarna menade att instrumentet var dåligt underbyggt och att dess sidoeffekter inte var tillräckligt utredda, angående falskt negativa och falskt positiva svar. De funderade även på om mammor kunde tacka nej på rätt grunder utifrån korrekt information. Krantz et al. (2008) ansåg också att det inte fanns någon säker statistik i Sverige angående prevalensen på postpartumdepression då inget säkert diagnostiskt instrument använts. Liknande resonemang förde Matthey (2010) som ifrågasatte om forskare och sjukvårdspersonal sjukdomsförklarade moderskapet. 2.5.2 Förekomst i Västmanland och Sörmland I Västmanland år 2013 screenades 68,6 % av mammorna, 63,3 % screenades med EPDSformuläret och 5,3 % screenades med enbart EPDS-samtal utan föregående formulär (Landstinget Västmanland, 2013). I Sörmland har något högre siffror uppnåtts beträffande EPDS-screeningen. År 2013 screenades 81,6 % totalt av mammorna, 73 % med EPDSformuläret och 8,6 % fick motsvarande samtal utan att fylla i formuläret enligt Ulrika Nygren, vårdutvecklare inom Barnhälsovården i Sörmland (personlig kommunikation 2 september 2014). Antalet screenade mammor varierade stort mellan olika BVC, både i Västmanland och i Sörmland, alltifrån ett fåtal till nästan 100 %. Skillnaderna i antal screenade kunde delvis förklaras med att det var svårare att genomföra EPDS-screening inklusive stödsamtal med mammor som inte talade svenska. Det fanns BVC med hög andel mammor med utländskt påbrå som ändå genomförde stort antal screeningar och vice versa (Landstinget Västmanland, 2013; Ulrika Nygren, personlig kommunikation 2 september 2014). Sörmlands mål var att 80 % av alla nyblivna mammor ska screenas med EPDS (Ulrika Nygren, personlig kommunikation 2 september 2014). Västmanland däremot har inte ett så tydligt mål utan säger att de vill verka för att fler nyblivna mammor erbjuds EPDS-screening (Landstinget Västmanland, 2013). 10 2.6 Joyce Travelbees omvårdnadsteori Travelbees omvårdnadsteori är en interaktionsteori med fokus på relation och samspel mellan sjuksköterska och patient. Den sätter människan i centrum. Människan är en unik individ som är i ständig växt (Travelbee, 2001). Travelbee definerade omvårdnad som: ”Sykepleie er en mellommenneskelig prosess der den profesjonelle sykepleiepraktikeren hjelper et individ, en familie eller et samfunn med å forebygge eller mestre erfaringer med sykdom og lidelse og om nödvendig å finne en mening i disse erfaringene.” (Travelbee, 2001, s. 29) Travelbee ansåg att lidande är en allmänmänsklig erfarenhet som alla får erfara. Lidandet är personligt och individuellt. Det kan ta sig uttryck som fysisk, psykisk och emotionell smärta. Lidandet är knutet till sjukdom men också till olika förluster, till exempel förlust av relationer men även av egenvärde och det som är betydelsefullt i livet för den enskilda människan. Sjuksköterskan bör se till människans upplevelse av lidandet snarare än diagnosen. För att komma åt det måste sjuksköterskan samtala med personen och efterhöra vad denne anser om sitt tillstånd. Travelbee menade att människor reagerar olika på lidandet men att det är viktigt att finna mening i lidandet. Mening med lidandet innebär att göra det möjligt att acceptera och finna sig i situationen, men även att utnyttja lidandet till personlig utveckling. Mening är även en känsla av att vara behövd. Människor behöver ofta hjälp med att finna mening och det är sjuksköterskans viktigaste uppgift. För att uppnå detta måste en mellanmänsklig relation etableras. Relationen är både en process och ett medel. Det är viktigt att relationen är ömsesidig och den existerar bara mellan konkreta personer och inte roller, till exempel sjuksköterske- och patientroll. Sjuksköterskan har också behov som tillgodoses i relationen och det måste patienten acceptera. Travelbee menade att relationen genomgår flera faser och de är: det första mötet, framväxt av identiteter, empati, sympati och ömsesidig förståelse och kontakt. Sjuksköterskans viktigaste redskap är kommunikation. Kommunikation är en målinriktad process, och en förutsättning för att överhuvudtaget kunna hjälpa patienten. Genom kommunikation etableras den mellanmänskliga relationen och den pågår kontinuerligt både verbalt och icke-verbalt. Syftet med kommunikationen är att lära känna människan. Travelbee menade att kommunikation kräver kunskap om olika kommunikationstekniker, sinne för ”timing” och förmåga att tillämpa dessa. Kan inte sjuksköterskan se patienten som en individ eller förstår henne leder det till störningar i kommunikationen. Det krävs självinsikt av sjuksköterskan för att på detta sätt använda sig själv terapeutiskt, för att identifiera och också tillgodose patientens behov (Kirkevold, 2000; Travelbee, 2001). 11 3 PROBLEMFORMULERING BVC-sjuksköterskor ska arbeta med hela familjen utifrån barnens bästa, genom att aktivt stödja föräldrarna. Regelbundna hälsokontroller och vaccinationer erbjuds samt möjlighet att delta i föräldragrupper, för att barnen ska få en optimal hälsa, trygghet och utveckling. Föräldraskapet är ofta förenat med stor glädje, men studier har visat att 10-15 % av nyblivna mammor drabbas av postpartumdepression. Forskning har visat att postpartumdepression har negativa konsekvenser för mammor, deras partner och barnen. Det är därför av stor vikt att BVC-sjuksköterskor har kunskap om postpartumdepression och identifierar mammor som visar tecken på depression. Då barnen är 6-8 veckor skall mammor erbjudas EPDSscreening på BVC för att upptäcka en eventuell postpartumdepression. Om EPDSscreeningen används på rätt sätt är det ett bra redskap, men det finns forskning som indikerar att inte alla mammor upptäcks. Kvalitativa studier om BVC-sjuksköterskors erfarenheter av att identifiera mammor med tecken på depression är mycket ovanliga, därför kommer det att belysas i denna studie. 4 SYFTE Syftet med studien var att beskriva BVC-sjuksköterskors erfarenheter av att identifiera mammor med tecken på depression. 5 5.1 METOD Design För att bäst svara mot syftet valdes en induktiv kvalitativ design. Kvalitativ design syftar till att skapa förståelse för ett fenomen, det vill säga hur fenomenet erfars, tolkas och vilken mening det har för människan. Forskaren är själv instrumentet och samspelar med informanten. Det är viktigt att forskaren är anpassningsbar och har ett öppet 12 förhållningssätt, vilket innebär att vara flexibel vid datainsamling och analys (Henricsson & Billhult, 2012). En induktiv ansats valdes då studien utgår från BVC-sjuksköterskornas erfarenheter. Det innebär att forskaren söker svar på sitt syfte i den verklighet där erfarenheter gjorts och det genererar ett resultat som leder fram till ny förståelse. Det är viktigt att resultatet inte blir repetitioner av det empiriska materialet, för då utvecklas inte förståelsen för det valda fenomenet (Priebe & Landström, 2012). Resultatet i kvalitativa studier har ingen absolut objektiv sanning utan flera tolkningar kan vara möjliga då världen är komplex och subjektiv (Lundman & Graneheim, 2008). För att fånga informantens personliga erfarenheter var intervjuer lämpliga. Det gavs då möjlighet att ställa följdfrågor samt utforska och följa upp det givna svaret (Danielsson, 2012). Intervjuerna bearbetades utifrån en kvalitativ innehållsanalys. Målet med analysen var att uppnå en kondenserad och bred beskrivning av fenomenet och resultatet av analysen utgjorde kategorier som beskrev fenomenet (Graneheim & Lundman, 2004; Lundman & Graneheim, 2008). 5.2 Urval och datainsamling Målgruppen i studien var BVC-sjuksköterskor. Inklusionskriterier var BVC-sjuksköterskor med minst ett års erfarenhet inom yrket och verksamma inom Sörmlands och Västmanlands barnhälsovård. Ett strategiskt urval gjordes för att få så stora variationer och bred kunskap om fenomenet som möjlighet enligt Henricsson och Billhult (2012). Tanken var att få en blandning av informanter rörande utbildning och antal år på BVC, BVC:s placering avseende geografi (landsbygd/stad), antal inskrivna barn samt olika socioekonomiska områden. Informationsbrev (Bilaga B) om studien skickades till 38 verksamhetschefer i Sörmland och Västmanland för att få tillåtelse att tillfråga deras BVC-sjuksköterskor om att delta i en intervju på arbetstid. Efter att verksamhetscheferna givit sitt godkännande kontaktades BVCsjuksköterskor via mail och de fick då information om studien (Bilaga C). Urvalsförfarandet kan ses i Figur 1. 13 Figur 1: Processen i samband med urvalsförfarande En intervjuguide (Bilaga D) med fyra bakgrundsfrågor och fyra semi-strukturerade frågor med följdfrågor användes under de tre första intervjuerna. Därefter lades ytterligare en semistrukturerad fråga till i slutet av intervjuguiden, på grund av att begreppet ”förtroende” angavs i alla de tre första intervjuerna som en viktig faktor i arbetet på BVC. Det ansågs därför viktigt att undersöka närmare. Intervjuerna genomfördes på informanternas arbetsplatser och de hade avsatt tid för den. Informanterna fördelades mellan författarna, för att intervjusituationen skulle vara mer jämlik och för att spara tid. Innan intervjun påbörjades fick informanten signera ett dokument om informerat samtycke (Bilaga E). Intervjuerna spelades in och varade mellan 15-33 minuter. Det väsentliga för frågeställningen transkriberades direkt efteråt av den som genomfört intervjun. Efter 11 intervjuer ansågs materialet ha uppnått mättnad. Det var endast kvinnliga informanter. För demografisk information om informanterna se Tabell 1. 14 Tabell 1: Demografisk data om informanterna Södermanland / Västmanland / 6 informanter 5 informanter Distriktssköterska 5 3 Barnsjuksköterska 1 1 Distriktssköterska/ - 1 Stad, > 50 000 inv. 3 2 Landsbygd < 50 000 inv. 3 3 Antal år på BVC 2-15 1,5–33 Antal BVC-sjuksköterskor 1-4 1-3 1–2 ggr/månad 1–2 ggr/månad Barnsjuksköterska på enheten Handledning av psykolog 5.3 Analys Kvalitativ innehållsanalys användes som metod och intervjumaterialet analyserades enligt Graneheim och Lundman (2004) och Lundman och Graneheim (2008). De 11 transkriberade intervjuerna utgjorde analysenhet i sin helhet. De genomlästes ett antal gånger av båda författarna för att få en översikt av hela materialet. Det var viktigt att sätta sig in i de intervjuer som respektive författare inte hade genomfört. Därefter identifierades meningsbärande enheter utifrån syftet med studien och det gjorde de båda författarna var för sig. En meningsbärande enhet bestod av ord, meningar och textstycken som hörde ihop genom sin innebörd. Enligt Graneheim och Lundman (2004) och Lundman och Graneheim (2008) var det viktigt att lagom stora meningsbärande enheter togs ut, då risk annars fanns för flera betydelser ifall de meningsbärande enheterna blev för stora, alternativt att resultatet blev lösryckt och utan helhet. De båda författarna fortsatte arbeta självständigt och kondenserade de meningsbärande enheterna. Det innebar att texten gjordes kortare och mer hanterbar utan att det centrala innehållet försvann (Graneheim & Lundman, 2004; Lundman & Graneheim, 2008). När det var genomfört sammanstrålade författarna och allt material gicks igenom, och en överenskommelse togs om vilka meningsbärande enheter som var relevanta med tillhörande kondenseringar. Författarna hade en stor samstämmighet angående de meningsbärande enheterna. Vid de få tillfällen då författarna inte var samstämmiga hade den som genomfört intervjun tolkningsföreträde då denne antogs förstå sammanhanget bättre. Texten abstraherades och kodades sedan av författarna gemensamt. Abstrahera betyder att lyfta innebörden till en något mer abstrakt nivå och att koda innebär 15 att sätta en etikett på den kondenserade meningsenheten. Koderna gicks sedan igenom ett flertal gånger för att få fram kategorier. En kategori består av flera koder med liknande innehåll. Allt material kategoriserades och ingen kod passade in på flera kategorier eller föll mellan kategorierna. För att få en djupare förståelse för fenomenet lästes kategorierna tillsammans med koderna och de meningsbärande enheterna, och överläggning skedde mellan författarna. Författarna tog även hjälp av en extern granskare. Slutligen erhölls fem beskrivande kategorier med subkategorier vilka alla svarade på studiens syfte (Analysmatris, se Bilaga F). 6 ETISKA ÖVERVÄGANDEN I denna studie beaktades Vetenskapsrådets (2002) fyra forskningsetiska principer, vilka satte normerna för studiens tillvägagångssätt. Utmaningen låg i att inte utnyttja informanterna, utan se till att deras integritet och anonymitet skyddades (Kjellström, 2012). De fyra principerna är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Informationskravet uppfylldes genom att författarna mailade ett informationsbrev till informanterna samt deras verksamhetschefer om studiens syfte och dess utformning (Bilaga B och C). Deltagandet var frivilligt och informanten hade rätt att avbryta sin medverkan när som helst. Samtyckeskravet tillgodosågs genom att informanten signerade ett dokument om informerat samtycke innan intervjun (Bilaga D). Intervjumaterialet och informanterna behandlades konfidentiellt och materialet avidentifierades, vilket var nödvändigt för att konfidentialitetskravet skulle uppnås. För att uppfylla nyttjandekravet hade endast författarna tillgång till det insamlade materialet. Materialet förstördes så fort studien var avslutad (Vetenskapsrådet, 2002). 7 RESULTAT I analysen framkom fem kategorier vilka belyste BVC-sjuksköterskornas erfarenheter av att identifiera mammor med tecken på depression: att vara kompetent och engagerad, att vara strukturerad, att ha ett lyhört förhållningssätt, att vara observant på sampel samt att ha 16 förståelse för sociokulturella omständigheter. Resultatet presenteras utifrån kategorierna med tillhörande subkategorier och citat från BVC-sjuksköterskorna. 7.1 Att vara kompetent och engagerad För att identifiera mammor med tecken på depression, behövde BVC-sjuksköterskorna ha kompetens och vara engagerade utifrån ett antal skilda perspektiv. 7.1.1 Att ha sakkunskap och erfarenhet BVC-sjuksköterskor med lång erfarenhet av att möta mammor med tecken på depression fick så småningom en kompetens på området. Med tiden skapades rutiner för, och en trygghet i att använda screeninginstrumentet och samtala kring psykisk ohälsa. BVC-sjuksköterskorna blev självständiga och anpassade instrumentet efter situationer och mammor. BVC-sjuksköterskor hade olika erfarenheter om vilka mammor som oftast drabbades av postpartumdepression och vilka de var mer uppmärksamma på. En del tyckte att förstföderskor mådde sämst då omställningen för dem var störst och framför allt för de äldre förstföderskorna. BVC-sjuksköterskorna erfor att de äldre mammorna hade större krav på att vara ”duktiga” och klara av föräldraskapet. Det medförde att de inte ville berätta för BVCsjuksköterskorna att de hade det jobbigt med sin nya livssituation. Det som är svårare det kan vara äldre kvinnor som kanske har fått sitt första barn, därför att dom kanske har gått och längtat efter här barnet så länge och sen har de ett barn som gråter mycket och lite kolik och, och att det känner att liksom att de har varit så vana så länge att de varit själva, så den kanske inte liksom kommit in i den här rollen så dom, är är nog dom som är svårast och liksom dom som man verkligen får rikta in sig på (BVC-ssk 3) Yngre mammor berättade mer spontant att de var ledsna. De satte inte upp ett försvar när BVC-sjuksköterskorna ställde frågor om psykisk hälsa. BVC-sjuksköterskorna engagerade sig mer i en del unga mammor och blev ibland ”extramammor” som de kunde anförtro sig till. BVC-sjuksköterskorna menade att socioekonomiska förhållanden påverkade mammornas psykiska hälsa och det kunde ha betydelse i vilket område de bodde i. Mammor från socioekonomiskt stabila områden ansågs generellt må sämre, då de antogs haft det lättare i livet med mindre motgångar. Högutbildade mammor i chefsposition förlorade kontrollen och sin självständighet då de fick ett nyfött barn. De behövde anpassa sig till barnen, vilket antogs 17 vara svårt för mammorna. BVC-sjuksköterskorna var extra observanta, då mammorna även ansågs kunna ha problem med att berätta om tankar och känslor. 7.1.2 Att vara intresserad BVC-sjuksköterskorna hade ett intresse och en vilja att se mammorna. De kunde bestämma sig för att bara titta på det synliga yttre och acceptera att allt såg bra ut, men de kunde också gå in för att se de små, nästan osynliga signaler som mammorna sände ut. Jag tror att det är lite grann vad man vill se. Ja men ibland så, du kan ju göra ditt jobb och så kan du gå, men du behöver ju alltså, barnet går upp fint, alltså allting alltså allting ser fint ut men alltså då kan du ju nöja dig med det, men sen kan man vidga sin vy hur mycket som helst … det är hur mycket man själv vill se, det tror jag, det kan vara små tecken, alltså det kan ju vara, de kan ju säga någonting som man kan fundera… (BVC-ssk 7) BVC-sjuksköterskorna lärde sig vilka signaler de skulle vara uppmärksamma på och utvecklade en intuition eller ”magkänsla” över hur mammorna mådde, utan att mammorna berättade det. När man har jobbat länge på BVC så får man en fingertoppskänsla över att det här är nånting som inte stämmer. (BVC-ssk 9) 7.1.3 Att få stöd För att få använda screeningsinstrumentet krävdes att BVC-sjuksköterskorna genomgått en kort utbildning på BVH. Där fick de lära sig hur instrumentet fungerade, samtalsmetodik och mer om postpartumdepression. Handledning sågs som en värdefull källa för råd och stöd. De fick möjlighet att samtala om mammor de hade svårt att nå, till exempel mammor med utländsk härkomst. Kollegor var viktiga att ha som stöd och hjälp. BVC-sjuksköterskorna bokade ibland in mammor till en kollega, för att se om kollegan lättare kunde få kontakt. Kollegan kunde sen ge sin bedömning. 7.2 Att vara strukturerad BVC-sjuksköterskorna var strukturerade genom att förbereda sig och mammorna inför den planerade screeningen. Screeningsinstrumentet användes enligt de riktlinjer som fanns och de försökte få alla svensktalande mammor att genomföra screeningen. BVC-sjuksköterskorna lade stort fokus på det viktiga efterföljande samtalet. 18 7.2.1 Att förbereda noggrant BVC-sjuksköterskorna förberedde mammorna redan innan barnen var födda genom att informera om verksamheten på BVC och om postpartumdepression inklusive EPDSscreeningen. Information gavs på mödravårdens föräldragruppsträffar, för att avdramatisera och normalisera de svårigheter som kunde uppkomma under spädbarnstiden. Föräldrarna fick ett ansikte på personalen på BVC, vilket skapade trygghet. Vid hembesöket, alternativt inskrivningsbesöket på BVC informerade alltid BVC-sjuksköterskorna muntligt och skriftligt om EPDS-screeningen och postpartumdepression. Det försöker jag prata om, för vi informerar ju om EPDS vid hembesöket och lämnar ut en folder och så… (BVC-ssk 2) Jag tar ju alltid upp det (EPDS, vår anm.) på hembesöken och lämnar det här informationsformuläret som finns om EPDSen och så brukar jag säga det att när barnet är sex till är åtta veckor så kommer jag att erbjuda dig det här. (BVC-ssk 3) Informationen var ett sätt att förbereda mammorna på att screening kommer erbjudas när barnen var runt två månader. Förhoppningen var att föräldrarna uppmärksammades på problematiken och mammorna mer motiverade att genomföra screeningen. När screeningen väl genomfördes var det en fördel om mammorna hade möjlighet att sitta i lugn och ro utan yttre störningar. Pappor och barn ombads lämna rummet, alternativt tog BVCsjuksköterskorna hand om barnen. En del BVC-sjuksköterskor erfor att mammorna blev mer sanningsenliga när pappor inte var med och att mammor då inte behövde låtsas att allt var lyckligt och enkelt. Ifall pappan är med då brukar jag göra så att jag ber pappan gå ut med bebisen, så att jag får ha mamman i enrum. För det har jag märkt flera gånger att, att när pappan försvinner då blir mamman mycket, mycket mer öppen och ärlig och säger som det är… Och jag tror inte att det hade hänt om pappan varit kvar i rummet med barnet… Så ut med honom. Neej, eller vågar liksom, återigen det här med att återupphålla fasaden, till och med tror jag för honom (BVC-ssk 1) En del BVC-sjuksköterskor följde med papporna ut till väntrummet och samtalade med dem där om väntrummet var tomt. De gjorde det för att papporna skulle känna sig sedda och inte allt fokus läggas på mammorna. 19 7.2.2 Att vara vägledande EPDS-screeningen var frivillig men en del BVC-sjuksköterskor presenterade formuläret som en naturlig del i besöket, vilket innebar att inga mammor tackade nej. BVC-sjuksköterskorna fick då vetskap om hur alla svensktalande mammor verkade må. Ibland överraskade de mammorna med screeningen genom att inte berätta att den planerades till nästkommande besök. Det för att mammorna inte skulle hinna förbereda sig och sätta upp ett försvar, utan BVC-sjuksköterskorna hoppades få ärligare svar då. 7.2.3 Att använda screeninginstrumentet I stort sett screenades alla svensktalande mammor när barnen var mellan sex till åtta veckor alternativt tidigare vid behov. BVC-sjuksköterskorna ansåg att EPDS-screening var ett bra verktyg och de identifierade mammor de annars inte hade bedömt som nedstämda eller deprimerade. Det är jättebra att vi gör det tycker jag för att jag upptäcker såna som jag tror ska vara jättebra, som verkar stabila och verkar gå jättebra men faller igenom på EPDS. Har jag faktiskt varit med på flera. (BVC-ssk. 7) Genom EPDS-screening kunde BVC-sjuksköterskorna få sina misstankar besannade, vilket gjorde det efterföljande samtalet enklare då mammorna var redo att prata om sina bekymmer. Sen är det ju ofta så att man känner på sig… om hur de mår, man ser det tidigare och inte bara vid det besöket. Men man får det bekräftat och det är lättare att prata om det när man fyllt i det där formuläret. (BVC-ssk. 8) 7.2.4 Att ha efterföljande samtal Samtalet som följde efter ifyllandet av screeningformuläret erfors vara det viktigaste i bedömningen. Det hade egentligen ingen betydelse vilken poängsumma mammorna fick, eftersom BVC-sjuksköterskorna gick igenom formuläret och samtalade utifrån frågorna. Hade mammorna fått höga poäng på någon fråga fokuserade BVC-sjuksköterskorna på det. Om resultatet gav alltför låga poäng ifrågasattes mammorna. Det ansågs anmärkningsvärt om mammor fick noll poäng, och BVC-sjuksköterskorna försökte då utröna om det verkligen stämde. 20 De som hamnat helt… som inte har några poäng överhuvudtaget. Och de har vi fått sagt till oss att på utbildningen att det är ju ett observandum, om det inte faller ut alls överhuvudtaget. De tycker jag ofta kan vara svårt, jag säger att – Jaha, du verkar må väldigt bra. Och då håller de ju oftast med, de är ju svåra att få där och då att säga någonting. Hmm man kanske kan så ett frö att att om du känner att något är besvärligt så… man sår ett frö, men de kanske kommer senare. Men där och då är det oftast inget man får fram. (BVC-ssk. 6) 7.3 Att ha ett lyhört förhållningssätt För att skapa en god relation till föräldrarna krävdes att BVC-sjuksköterskorna hade ett lyhört förhållningssätt. BVC-sjuksköterskorna kände av och lyssnade in sinnesstämningen. Misstänkte de att mammor mådde dåligt försökte de med olika metoder locka fram vad som var fel. 7.3.1 Att bygga en förtroendefull relation Relationsskapandet började redan vid det första hembesöket. BVC-sjuksköterskorna prioriterade besöken eftersom det gav en starkare och djupare relation till familjerna. De fick mer vetskap om familjeförhållanden och kände av stämningen i hemmet. När barnen var nyfödda kom familjerna mer ofta på besök enligt BHV-programmet och BVCsjuksköterskorna fortsatte bygga på en god relation. De lade vardagliga saker och händelser på minnet för att sedan återkoppla vid nästa tillfälle, för att visa att de lyssnade och värnade om familjerna. Det var också ett sätt för dem att få en stark och varaktig relation. Mammor som misstänktes må dåligt bokades in på tätare besök. Ett sätt är att ta hit dem oftare, det är ett sätt. Så man har lite mer koll. (BVC-ssk 11) Om jag ser att det påverkar barnet… och kanske anknytningen och sådana saker då försöker jag ju ha dem här oftare. (BVC-ssk 2) Hade BVC-sjuksköterskorna fått en god relation till föräldraparet underlättade det i kontakten och kommunikationen. Mammor kom då spontant och berättade att de inte mådde bra och ville ha hjälp. Det hände även att pappor kontaktade BVC-sjuksköterskorna och påtalade att mammorna var ledsna och behövde stöd. Om BVC-sjuksköterskorna inte lyckades skapa en bra relation till mammorna på grund av dålig kontinuitet i kontakterna var mammorna mer svårbedömda. Det gällde också förstföderskorna, då kontakten var ny. 21 Sen kan någon som fått barn nummer två och sagt - Att jag var ju deprimerad när jag fick första barnet. Också tittar man på hennes tidigare EPDS och kanske missade det då för att man inte kände henne. Så mycket handlar det om att man har träffat dem före tycker jag. (BVC-ssk 4) 7.3.2 Att vara inkännande Det var betydelsefullt att BVC-sjuksköterskorna påtalade och visade för föräldraparen att de fanns där för dem båda och inte enbart för barnen. De visade det genom att ha tid för dem och vara genuint intresserad av de ämnen de tog upp, även om det inte hade med barnen och föräldraskapet att göra. BVC-sjuksköterskorna anpassade sättet att vara utifrån varje enskild mamma och familj för att vid varje kontakttillfälle försöka nå och förstå mamman. Det är en konst att möta varje individ på deras sätt vid varje besök att man måste ställa om sig hela tiden, så att nu har jag den här då får jag va på det här sättet, man är som en liten kameleont, och när nästa besök kommer så får jag va så här för att försöka nå dom och sen så att man får vandra fram och tillbaka. (BVC-ssk 9) BVC-sjuksköterskor anpassade också arbetssättet för att nå och identifiera mammor. Ibland krävdes något mer okonventionella metoder för att visa att de brydde sig och hade tid för mammorna. Jag hade en mamma i torsdags som inte mådde bra. Hon var utanför här, och jag hade en halvtimma kvar till lunch och jag sa, ska vi gå ut och gå? Jag slängde på mig kläderna och så gick jag med henne på en promenad. Och pratade. Tillslut kom ju en massa oro fram. Och det här har jag gjort flera gånger faktiskt. Så det är ett sätt. Det är alltid lättare att prata när man inte sitter så här och barnet kanske inte blir nöjt när man sitter och pratar, de vill ju ofta ha uppmärksamhet när de är vakna. (BVC-ssk 8) BVC-sjuksköterskorna lyssnade inte enbart på det som sades, utan även på det som inte sades. De funderade på varför mammorna hade ett visst beteende och om den magkänsla de hade stämde eller inte. Exempelvis kunde återkommande telefonsamtal om småsaker signalera om en bakomliggande depression. Föräldragruppsträffarnas samtal mammor emellan var en källa till information om mammornas psykiska välmående. BVCsjuksköterskorna var hela tiden vakna och uppmärksamma. Om mammorna inte vill berätta om sina tankar och känslor på grund av att de inte orkade eller var redo att tala om problemen, respekterade oftast BVC-sjuksköterskorna det. BVC-sjuksköterskorna släppte dock inte mammorna utan var beredda att samtala när mammorna var mogna att berätta. 22 7.3.3 Att ställa frågor BVC-sjuksköterskorna hade som rutin att vid varje besök fråga hur mammorna mådde. Misstänkte de att mammorna mådde dåligt, försökte de på alla vis locka fram vad som tyngde. Ibland vände de sig direkt till papporna i ett försök att nå mammorna. Ville mammorna ändå inte berätta, var BVC-sjuksköterskorna än mer ihärdiga med sina frågor. Dom att dom nekar inte hela tiden, alltså får man frågan kanske varje gång så går man hem och funderar, ja men nej men jag mår nog alltså jag kanske kan säga att jag inte mår bra. Ibland kan det komma tillbaks, du jag har funderat på det, jag mår inte så bra. (BVC-ssk 10) När det fanns omständigheter med en ökad risk för att drabbas av postpartumdepression, ställde BVC-sjuksköterskorna rakare frågor till mammorna om deras psykiska välmående. BVC-sjuksköterskorna var också mer envisa i sina frågor. Det tillvägagångssättet hade de även när de misstänkte en depression som mammorna inte ville kännas vid. Aaa, hon ger sig inte, man får vara lite ihärdig. Det låter ju inte klokt, kanske… att man, är på, men de det är ju lite så, så att de kan förstå, att jag vill ju bara väl. (BVC-ssk 5) 7.4 Att vara observant på sampel BVC-sjuksköterskorna menade att det krävdes att de kunde se och tolka olika parametrar både hos barn och mammor samt samspelet dem emellan. Yttre omständigheter påverkade också mammorna och deras psykisk välmående. 7.4.1 Att se barnet och mamman tillsammans En hackig tillväxtkurva hos barn kunde avspegla en depression hos mammorna och kunde vara ett tecken på störd anknytning. Det var viktigt att inte nonchalera avvikelsen, utan utreda den vidare. Andra tecken som inte fick nonchaleras var om små barn inte log mot mammorna eller mot främmande, till exempel BVC-sjuksköterskorna, vilket också kunde vara relaterat till störd anknytning orsakat av en postpartumdepression. BVC-sjuksköterskorna observerade mammorna och deras sätt att vara och uttrycka sig. Om mammorna var tysta, mimiklösa och passiva ringde en varningsklocka. Andra signaler var när mammorna satt helt stilla, utstrålade trötthet och uppgivenhet, eller om mammorna inte gav någon respons till BVC-sjuksköterskorna. 23 Mm, De kan ju bli ganska monotona kan man säga, effektiva, de klär på barnet, komma i väg och snabbt ner i Maxi-cosin. De är inte så mycket känsla runt omkring. De gör det de ska och ganska monotont, ser till att komma iväg snabbt liksom. De dröjer liksom inte kvar och pratar om saker runt omkring, utan de ser till att klä på och komma här ifrån och tar sina papper och går ut. Inte så att de har bråttom men ändå ganska effektiva liksom. (BVC-ssk 6) En del BVC-sjuksköterskor var observanta på mammor som upplevde babytiden som mycket jobbig, att de helt enkelt inte tyckte den var rolig. Mammorna fick ofta dåligt samvete då de förväntades vara lyckliga, vilket kunde ge en depression i förlängningen. Men men det finns en del som inte tycker det är så roligt med bäbisar, faktiskt och de mår jättedåligt. Det blir bättre när barnet är ett eller två år, då lossnar det. De är mer storbarnsföräldrar. Dom hittar man inte alltför sällan. (BVC-ssk 9) Utländska mammor var svårare att bedöma på grund av kulturella skillnader angående hur psykisk ohälsa uttrycks. Mammorna kunde till exempel uttrycka depression genom enbart fysiska symtom som smärtproblematik. Heltäckande klädsel var ibland en besvärande omständighet då BVC-sjuksköterskorna fick svårare att läsa av mammornas kroppsspråk. BVC-sjuksköterskorna observerade hur mammorna bemötte och samspelade med sina barn. Det indikerade om anknytningsprocessen var trygg eller om det fanns brister, vilket BVCsjuksköterskorna var väl medvetna om. Tecken som uppmärksammades var om mammorna inte såg eller pratade med sina barn, om de brast i uppmärksamhet och lämnade barnen utan uppsikt på skötbordet. Det förekom att barnen behandlades mekaniskt, som ett objekt av mammorna. Det kan ju vara att man ser att hon inte pratar med sitt barn, utan hon hanterar barnet som en docka, helt tyst som en robot… klär av klär på… (BVC-ssk 1) BVC-sjuksköterskorna iakttog hur mammorna bar barnen. Bar mammorna barnen ifrån sig, med barnens ansikte och kropp utåt, kunde det vara en signal på att mammorna mådde dåligt. De observerade stämningen i rummet och hur mammorna betedde sig mot övriga familjen, framförallt syskonen. BVC-sjuksköterskorna försökte fånga upp mammor som reagerade med överdriven oro för barnen. Det kunde visa sig vid besöket eller genom upprepade telefonsamtal. Överdriven oro kunde leda till sömnproblem som kunde övergå i en depression. De iakttagelser BVC-sjuksköterskorna gjorde noterade de i minnet. När mammorna återkom plockades det fram och en ny bedömning gjordes. BVCsjuksköterskorna ansåg att de inte glömde, men det hände att de skrev minneslappar som lades i BVC-journalen. 24 7.4.2 Att se förhållanden i omgivningen BVC-sjuksköterskorna var medvetna om att vissa mammor hade en ökad risk för att utveckla en postpartumdepression och de mammorna behövde extra omsorg. Tidigare psykisk ohälsa inklusive tidigare postpartumdepression indikerade en ökad risk och BVC-sjuksköterskorna försökte på olika sätt ta reda på om det fanns andra riskfaktorer. Och sen kan ju vi har fått information från barnmorskan innan. Att den här mamman är jag orolig för och så. Hon kanske varit deprimerad innan graviditeten eller vid tidigare syskon. Det är ju lätt att det kommer tillbaka. (BVC-ssk 11) BVC-sjuksköterskorna tittade på samspelet mellan föräldrarna och kände av stämningen dem emellan. Föräldrar med psykiska ohälsa påverkade varandra och var därför viktiga att fånga upp. Pappor som mådde psykisk dåligt efter förlossningen inverkade negativt på mammornas psykiska hälsa. BVC-sjuksköterskorna var medvetna om att pappor kunde må dåligt men de hade små resurser att identifiera dem. Det var viktigt att ha ett fungerande nätverk där mammorna kunde söka hjälp och stöd när det krisade. BVC-sjuksköterskorna hade ensamma mammor under uppsikt och försökte få in dem i föräldragrupper eller öppen förskola. Det gällde även mammor som levde under svåra socioekonomiska förhållanden såsom arbetslöshet och dålig ekonomi. Det skapade stress och ovisshet inför framtiden hos mammorna. 7.5 Att ha förståelse för sociokulturella omständigheter BVC-sjuksköterskorna var väl medvetna om att kulturella skillnader och språksvårigheter var hinder för att identifiera mammor med tecken på depression. Tolkanvändning var vanligt men det gav endast en övergripande översikt av mammornas sinnesstämning. I en del kulturer pratades det inte om psykisk ohälsa och de mammorna var svårare att nå. BVCsjuksköterskorna berättade om länder och kulturer där depression tolkades som om människan var ”galen”. Mammorna från de kulturerna sa ofta att allt var bra. BVCsjuksköterskorna anpassade sitt uttryckssätt och valde istället ord som nedstämd och känslosam för att bättre möta mammornas kultur. De var medvetna om att många av mammorna hade traumatiska upplevelser med sig och därför utgjorde en riskgrupp. BVCsjuksköterskorna ansåg att en kvinnlig tolk var att föredra, då en manlig tolk kunde hämma mammorna. En del BVC-sjuksköterskor ansåg att platstolk var bättre, då det blev lättare att samtala om svåra frågor. Andra BVC-sjuksköterskor tyckte precis tvärtom, det vill säga att 25 telefontolk var bättre. Mammornas integritet bevarades och de öppnade sig lättare när en telefontolk användes. Screeninginstrumentet användes i stort sett bara till svensktalande mammor, då de menade att det inte fanns validerade översättningar av instrumentet. Även om det fanns validerade översättningar användes det inte alltid, då det efterföljande samtalet kändes svårt att genomföra via tolk. Med tolk blev mammornas svar inte lika uttömmande och BVCsjuksköterskorna fick göra en övergripande bedömning. De var rädda att förbise mammor som mådde dåligt när de endast fick en översiktlig bild, och om EPDS-screening användes fanns risk för falskt negativa svar. Och det är klart frågar jag en somalisk mamma via tolk om hur hon mår, då får jag ju inte alls lika uttömmande svar som om hon kunnat fylla i ett formulär. Hmmm… så jag tänker att jag kanske också blir lite lurad att tro att de kanske inte mår så dåligt som de egentligen gör. (BVC-ssk 1) En del BVC-sjuksköterskor erfor att de fick fler svar med höga poäng från utländska mammor med språksvårigheter. De menade att de screenades högt då mammorna var mer känslosamma och ärliga. Hög poäng berodde även på att mammorna inte förstod frågeställningen. Andra BVC-sjuksköterskor ansåg att utländska mammor mådde generellt bättre än svenska mammor. 8 8.1 DISKUSSION Metoddiskussion Syftet med studien var att beskriva BVC-sjuksköterskors erfarenheter av att identifiera mammor med tecken på depression, och därför valdes en kvalitativ metod med en induktiv ansats. Kvalitativ metod ansågs mest passande då författarna eftersträvade ökad förståelse och insikt i BVC-sjuksköterskornas erfarenheter av det nämnda ämnet. En kvantitativ studie ansågs inte möjlig utifrån syftet, då kvantitativ forskning handlar om jämförelser och att se samband (Billhult & Gunnarsson, 2012). Författarna fann ingen teori eller modell som enkelt kunde appliceras på det valda fenomenet och analyseras utifrån en deduktiv ansats. En induktiv ansats bedömdes därför vara bättre, det vill säga att utgå från verkligheten och det 26 informanterna sagt i intervjuerna (Danielsson, 2012). Materialet analyserades med kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004) och Lundman och Graneheim (2008). Målet med analysen var att komma fram till en bred och kondenserad beskrivning av hur BVC-sjuksköterskor identifierade mammor med tecken på depression. Ett alternativ till kvalitativ innehållsanalys hade varit att använda sig av en fenomenografisk ansats, men då hade studien istället fått utgå ifrån hur BVC-sjuksköterskorna uppfattar eller förstår fenomenet (Larsson & Knutsson Holmström, 2012). Om syftet hade varit att ta reda på BVCsjuksköterskornas upplevelser, hade en fenomenologisk metod kunnat användas men det hade då krävts betydligt mer tid (Friberg & Öhlén, 2012). Urvalet i studien bestod av elva kvinnliga BVC-sjuksköterskor, men det hade naturligtvis varit intressant att få ta del av en eller flera manliga BVC-sjuksköterskors erfarenheter. I Sörmland och Västmanland fanns ingen manlig BVC-sjuksköterska att tillgå enligt respektive BVC:s hemsida. Informationsbrev till verksamhetscheferna och BVC-sjuksköterskorna förbereddes och skickades ut i god tid. Det innebar att författarna hade tid att vänta på svaren men även att informanterna inte hade blivit tillfrågade att delta i några andra studenters studier, vad författarna antog. Responsen var god och 18 BVC-sjuksköterskor var intresserade att delta i studien. Det medförde att ett strategiskt urval kunde göras. Det var en styrka i studien att det fanns BVC-sjuksköterskor med olika specialistutbildningar, att deras erfarenhet på BVC varierade mellan 1,5–33 år och att det fanns en geografisk spridning angående landskap, landsbygd och stad. Materialet fick en större variation och blev mer mångfacetterat genom det strategiska urvalet (Henricsson & Billhult, 2012). Istället för enskilda intervjuer kunde fokusgrupper ha använts men då hade troligtvis inte BVCsjuksköterskornas enskilda erfarenheter kommit fram på samma sätt. Intervju som metod för datainsamlingen ansågs som den mest lämpade metoden utifrån syftet, då det handlade om att förstå informanternas erfarenheter (Danielsson, 2012). Intervjuguiden bestod till att börja med av fyra semi-strukturerade frågor samt ett antal följdfrågor. Efter den tredje intervjun lades ytterligare en fråga till då författarna insåg att ”förtroende” var viktigt för att BVC-sjuksköterskorna skulle kunna identifiera mammor med tecken på depression. De första två frågorna i intervjuguiden flöt ihop och informanterna svarade ofta på båda frågorna utan att den andra frågan behövde ställas. Det hade eventuellt kunnat undvikas om författarna hade genomfört en eller två pilotintervjuer innan, och får då anses som en svaghet i studien. Informanterna blev intervjuade på sina arbetsplatser utan att några störningsmoment uppstod. Arbetsplatsen var ingen neutral miljö men får anses som en trygg miljö och det underlättade för informanterna. För att skapa en jämlik situation mellan informant och författare, men också för att spara tid, fördelades intervjuerna mellan 27 författarna. De elva informanter var engagerade i ämnet och ville gärna dela med sig av sina erfarenheter. Informanterna hade avsatt 45-60 minuter, men intervjuerna tog 15-33 minuter att genomföra. Några informanter uttryckte innan att de tyckte det var obekvämt att bli inspelade men det var inget författarna märkte av under intervjuerna. Hade författarna haft en större erfarenhet av att strukturera och genomföra intervjuer, hade sannolikt materialet fått ett större djup. Det hade då inneburit en ytterligare förståelse för ämnet. De första intervjuerna upplevdes svårare att genomföra på grund av att författarna var ovana i situationen men efter två intervjuer vardera flöt intervjuerna mycket lättare. I kvalitativa studier används begrepp som giltighet, tillförlitlighet och överförbarhet som svarar för hur trovärdigt resultatet är enligt Lundman och Graneheim (2008). Danielsson (2012) understryker också vikten av att resultatet är trovärdigt. Studiens tillförlitlighet styrktes av att författarna arbetade tätt tillsammans under hela processen och gjorde analysarbetet delvis dubbelt. Hjälp och vägledning erhölls från en extern granskare, och författarna deltog i de seminarier som anordnades rörande analysprocessen, vilket också styr studiens tillförlitlighet. Studiens giltighet säkerställdes då resultatet svarade mot syftet i de fem beskrivna kategorierna. Kategorierna med dess subkategorier illustrerades både i text, citat och tabell, vilket gjorde resultatet begripligt och styrkte studiens giltighet. Resultatet ska vara överförbart till andra situationer eller grupper (Lundman & Graneheim, 2008; Danielsson, 2012). Studiens resultat skulle kunna överföras till Mödravården, då det är viktigt att barnmorskorna identifierar blivande mammor som visar tecken på depression. Men författarna kunde inte med säkerhet uttala sig om studiens överförbarhet då sakkunniga inte hade tagit del av studien, informanterna hade inte heller haft möjlighet att läsa resultatet. Författarna hade inför studien läst in sig på ämnet och hade deltagit på en utbildningsdag för BVC-sjuksköterskor som BHV anordnade. Genom verksamhetsförlagd utbildning på BVC och tidigare erfarenheter inom området hade författarna en viss förförståelse i ämnet. Förförståelsen kunde vara både en styrka och svaghet. Det var en styrka genom att det redan fanns en förståelse för ämnet men det kunde bli en svaghet om egna värderingar påverkade studiens genomförande och resultat. Författarna höll sig neutrala till materialet. 8.2 Resultatdiskussion Författarna har inte funnit någon svensk tidigare kvalitativ forskning om hur BVCsjuksköterskor identifierar mammor med tecken på depression och därför var det värdefullt att föreliggande studie gjordes. Det fanns en svensk kvantitativ enkätundersökning av 28 Massoudi et al. (2007) där BVC-sjuksköterskor tillfrågades om hur de identifierar mammor med tecken på depression. Resultaten från den studien överensstämmer med resultatet från föreliggande studie. Det framgick hos Massoudi et al. (2007) att BVC-sjuksköterskor identifierade mammor på tre olika sätt: observerade mammor och barn och ställde frågor utifrån det som var avvikande, genom EPDS-screening samt att mammor kom och berättade själva. De tre sätten att identifiera angavs även i föreliggande studie. Föreliggande studie gav även svar på vad som krävdes av BVC-sjuksköterskorna och hur de lade upp arbetet för att nå mammorna. BVC-sjuksköterskorna berättade om vilka specifika signaler och tecken som uppmärksammades. De beskrev hur de strukturerade och planerade EPDS-screeningen, för att sedan anpassa den efter mammornas behov och situation. BVC-sjuksköterskorna erfor att det var av stor vikt att mammorna, men även papporna hade deras förtroende. Det medförde att föräldrarna spontant kom och berättade om sina problem, vilket inte framkom i Massoudi et al. (2007). BVC-sjuksköterskorna betonade vikten av att vara både kompetent och engagerad genom att ha sakkunskap, erfarenhet och intresse för ämnet. Det var även viktigt att få stöd i arbetet. BVC-sjuksköterskor med lång erfarenhet inom BVC hade lättare att identifiera mammors behov. De besatt en erfarenhet som gjorde att de hade mod att gå utanför riktlinjerna, de utvecklade och litade på sin intuition. BVC-sjuksköterskorna menade att de kunde välja att se mammornas signaler eller så kunde de blunda för dem. BVC-sjuksköterskorna hade olika erfarenheter av vilka mammor som drabbades av postpartumdepression och vilka de var mer uppmärksamma på. De ansåg att mammor från socioekonomiskt stabila områden generellt mådde sämre, då de mammorna antogs haft det ”lättare” i livet. De nyfödda barnen medförde att livet blev svårt att hantera och mammorna riskerade att få en depression. BVCsjuksköterskorna ansåg att äldre, ofta högutbildade förstföderskor löpte större risk att drabbas och blev då särskilt observanta på dem. Rubertsson et al. (2005b) menade att särskilt utsatta var arbetslösa mammor, mammor med utländsk härkomst, mammor som genomgått svåra livshändelser, mammor med dåligt socialt nätverk samt mammor med tidigare psykisk ohälsa. Även Edhborg et al. (2005) ansåg att tidigare psykisk ohälsa var en riskfaktor medan Wickberg och Hwang (1997) menade att ensamstående mammor var särskilt utsatta. Josefsson et al. (2002) angav att besvär och sjukskrivning under graviditeten, obstetriska komplikationer under tidigare förlossning samt tidigare aborter var riskfaktorer. I de tidigare nämnda studierna (Wickberg & Hwang, 1997; Josefsson et al., 2002; Rubertsson et al., 2005b; Edhborg et al., 2005) fanns inget som styrkte att äldre förstföderskor samt mammor med god socioekonomisk bakgrund skulle ha en ökad risk för postpartumdepression. 29 Det blir problematiskt om BVC-sjuksköterskorna fokuserade på fel mammor och förbisåg andra på grund av okunskap. Det innebar att de mammor som hade belagda riskfaktorer riskerade att bli utan hjälp, och även deras barn i förlängningen. Mammor med postpartumdepression som inte identifierades och behandlades, satte barnens hälsa på spel då anknytningsprocessen kunde störas. Det fanns en risk att redan resursstarka mammor och familjer fick mer stöd än de egentligen behövde, medan resurssvaga mammor och familjer inte fick stöd utifrån deras ökade behov. Därmed fick deras respektive barn olika förutsättningar, vilket leder till fortsatt ojämlikhet i samhället. BVC-sjuksköterskorna menade att de kunde välja att se mammornas signaler. Troligtvis finns det då BVCsjuksköterskor som blundar, alternativt väljer att blunda emellanåt för de signaler som mammor sänder ut, kanske beroende på arbetssituation och arbetsbelastning. Det medför också att mammor inte blir identifierade. BVC-sjuksköterskorna menade att de behövde vara strukturerade vid genomförandet av EPDS-screeningen. Det var genom noggrann förberedelse, vägledning av mammorna och att använda screening-instrumentet med dess efterföljande samtal som identifieringen underlättades. BVC-sjuksköterskorna gav föräldrarna muntlig och skriftlig information om postpartumdepression och om EPDS-screening, så fort som möjligt efter hemkomsten från BB. Vissa föräldrar fick information även på mödravårdens föräldragrupper. BVCsjuksköterskorna gjorde det för att normalisera och avdramatisera påfrestningarna som ett föräldraskap innebar. Förhoppningen var att mammorna senare skulle våga berätta om sina svårigheter och tabubelagda känslor. BVC-sjuksköterskorna var måna om att mammorna skulle fylla i EPDS-formuläret och framställde screeningen som om den vore obligatorisk. En del BVC-sjuksköterskor överraskade mammorna med screeningen. Det för att de menade att mammorna gav ärligare svar då. BVC-sjuksköterskorna ansåg att EPDS-screeningen var ett värdefullt instrument för att identifiera mammor med tecken på depression. BVCsjuksköterskornas erfarenhet var att de identifierar mammor som de ansåg mådde bra, men som egentligen mådde psykiskt dåligt. De identifierade mammor genom hög poäng, samt i det efterföljande samtalet. Det var viktigt att se till helheten och inte enbart till poängen. Risken var större för felbedömning om inte tid fanns för efterföljande samtal i anslutning till ifyllandet. BVC-sjuksköterskorna erfor att tiden ibland inte räckte till, och att en värdefull chans att nå mammorna gick förlorad. BVC-sjuksköterskorna ansåg att mammorna skulle sitta i enrum och fylla i EPDS-formuläret. De ville inte att papporna fanns närvarande eftersom det hämmade mammorna. Deras erfarenhet var att mammorna gav ärligare svar om inte papporna var med vid ifyllandet av formuläret och under samtalet. Papporna hänvisades ofta ut till väntrummet. Det upplevdes av en del BVC-sjuksköterskor som ett dilemma då 30 delaktighet var viktigt. BVC-sjuksköterskorna försökte överbrygga åtskillnaden genom att de följde med papporna ut i väntrummet och samtalade med dem där. Problemet var att det kunde finnas andra personer i väntrummet och samtalet blev därför begränsat. EPDS-screening ska erbjudas alla mammor och den ska föregås av information om orsaken till screeningen och postpartumdepression (BHV Landstinget Sörmland, 2013; Landstinget Västmanland, 2014). Krantz et al. (2008) ifrågasatte om mammor kunde göra ett frivilligt val utifrån den information som mammorna fick om vilka konsekvenser som kunde uppstå. Både Krantz et al. (2008) och Matthey (2010) ansåg att en hög poäng på screeningen kunde stigmatisera mammorna som psykiskt sjuka och att moderskapet blev ett sjukdomstillstånd. Enligt Socialstyrelsen (2010) och SBU (2012) är EPDS-screeningen ett enkelt och lättillgängligt instrument men det krävs att det efterföljande samtalet genomförs, annars blir tillförlitligheten låg. Enligt Rikshandboken (a) ska mammorna fylla i formuläret i lugn och ro men det sägs inget om andra personers närvaro i rummet. Edhborg et al. (2005) och Barr och Beck (2008) fann i sina studier att mammor tyckte det var svårt att berätta om sina funderingar och känslor. Studierna visade även att mammorna upplevde att de var odugliga som mammor, vilket var svårt att erkänna i en tid när de förväntades vara lyckliga (Edhborg et al, 2005; Barr & Beck, 2008). BVC-sjuksköterskorna kunde tyckas vara inkonsekventa i sitt handlande, där de i början var måna om att informera föräldraparet om EPDS-screening för att sedan avstå att berätta att screeningen kommer vid nästföljande besök. Basprogrammet som erbjuds på BVC är frivilligt (Rikshandboken, b). Framställs EPDS-screeningen som obligatoriskt hamnar BVCsjuksköterskorna i ett etiskt dilemma som de troligtvis inte var medvetna om, då det skedde i välmening. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL 1987:763) har mammor rätt att neka vård, stöd och hjälp, även om de skulle behöva det. Mammor kunde känna sig tvingade att genomföra screeningen med detta till synes styrande tillvägagångssätt. Att mammorna valde att hålla sina svåra känslor inom sig, kan bero på att en psykisk åkomma som postpartumdepression kan vara stigmatiserande. Det kan vara svårt att erkänna både för sig själv men också för partnern, att som nybliven mamma inte känna sig lycklig. Om mammor har svårt att berätta om sina känslor för BVC-sjuksköterskorna och partnern, har troligtvis pappor än svårare att göra det. Det är troligtvis mer legitimt för mammor att må psykisk dåligt, då de genomgått en förlossning med efterföljande hormonomställning. Pappor förväntas vara de starka och stöttande, och de får inte samma möjlighet som mammorna att samtala i enskildhet och berätta om sina känslor. BVC-sjuksköterskorna behövde ha ett lyhört förhållningssätt, vilket betydde att bygga en förtroendefull relation, att vara inkännande och att ställa frågor. De betonade att de var 31 intresserad av hela familjen och deras välmående. Hembesöket som ofta var den första kontakten prioriterades högt. Det var startpunkten för en god relation. Genom hembesöket fick BVC-sjuksköterskorna värdefull information som de inte kunde fått på något annat sätt. BVC-sjuksköterskorna berättade att de sällan gav upp, utan var ihärdiga vid varje besök att försöka vinna mammornas förtroende. De var påhittiga och tog till okonventionella metoder om det behövdes. BVC-sjuksköterskorna uppgav att deras strävan var att stödja mammorna och familjerna, men att det ibland var svårt att nå fram, då mammorna satte upp en fasad. Om BVC-sjuksköterskorna misstänkte att mammorna mådde dåligt började de fråga mammorna för att ta reda på vad som inte stämde. Precis som när de försökte vinna mammornas förtroende, gav de sig inte förrän de fick veta. BVC-sjuksköterskorna bokade in mammorna på tätare besök, för att bättre följa deras utveckling. De kunde slappna av i sin iver att få mammor att berätta, om det fanns en närvarande pappa eller ett starkt socialt nätverk runt barnen. BVC-sjuksköterskorna vägde samman och tog hänsyn till alla faktor runt mammorna och barnen, men de lyssnade även in magkänslan och satte stor tillit till den. Örtenstrand och Waldenström (2005) fann att mammor som fångades upp vid EPDSscreeningen var mer missnöjda och upplevde att BVC-sjuksköterskor inte ägnade uppmärksamhet åt dem. En bra relation och kontinuitet byggde upp en tillit till BVC-sjuksköterskan och fick mammorna att berätta om sina tankar och känslor. BVC-sjuksköterskorna i föreliggande studie var mycket angelägna att mammorna skulle känna att sig sedda och bekräftade, men vad mammorna ansåg var okänt. Precis som när EPDS-screening framställdes som obligatoriskt var täta återbesök utan att berätta om anledningen också till viss del styrande. Det var av omtanke men det kan bli svårt att etiskt försvara handlandet, då BVCsjuksköterskan inte var helt ärlig. Mammorna ifrågasatte sällan den täta besöksfrekvensen utan gjorde som de blev rekommenderade i tron att det var enligt riktlinjerna. BVC-sjuksköterskorna var observanta på samspel, genom att de såg barnen och mammorna tillsammans och såg vilka förhållanden i omgivningen som fanns. De var uppmärksamma vid varje besök på hur mammorna interagerade med barnen i alla situationer. BVC-sjuksköterskorna iakttog hur mammorna tog i och pratade med barnen. De observerade hur anknytningsprocessen utvecklades över tid. BVC-sjuksköterskorna noterade också avvikelser på tillväxtkurvan och hennes agerande berodde på vad som observerades vid besöken. Hade det varit något uppenbart problem tog de upp det med mammorna omgående, men fanns det bara en misstanke noterade de det i minnet. De dokumenterade inte i BVCjournalen, då det var barnets journal, och inte heller i mammans egen journal. Vid nästa besök plockade de fram sina tidigare observationer ur minnet och fortsatte att iaktta. BVC32 sjuksköterskorna var medvetna om att de kunde glömma och de uppgav att de hade lättare att minnas mammor som de gjort hembesök till. Det hände att de skrev påminnelser i form av lappar som lades i journalen. BVC-sjuksköterskorna vägde samman sina iakttagelser med den bakgrundsinformation de hade om mammorna. De var medvetna om att tidigare psykisk ohälsa var en riskfaktor, likaså ett dåligt socialt nätverk. BVC-sjuksköterskor som gjorde hembesök tillsammans med barnmorskor från mödravården uppgav att de fick mycket gratis information om familjerna och att det blev en naturlig överrapportering. Deprimerade pappor kunde vara en riskfaktor i den meningen att de påverkade mammorna och att mammorna också kunde utveckla en depression, vilket BVC-sjuksköterskorna var medvetna om och försökte uppmärksamma. Enligt Bowlby (2010) utvecklas ett psykologiskt band mellan barn och föräldrar som han kallade anknytning. Det nyfödda barnet kan inte överleva själv utan använder sig av ett speciellt beteende som får föräldrarna att ta hand om det. Om barnet blir avvisat av sina föräldrar, föräldrarna är självupptagna eller lider av psykiskt sjukdom finns risk för en störd anknytning (Bowlby, 2010). Martins och Gaffan (2000) menade att förutsättningarna för barnet att få en trygg anknytning reducerades betydligt om mammorna drabbades av postpartumdepression. Barnen kunde då få problem med sin kognitiva utveckling samt beteendestörningar. Murray et al. (2012) påvisade att dessa barn hade en ökad risk för depression vid 16 års ålder. Magnusson et al. (2010) ansåg att en störd anknytning kan repareras men utgjorde en fortsatt riskfaktor för barnet. Edhborg (2008) och Cox et al. (2014) påvisade att pappor också drabbades av depression efter förlossningen. När pappor drabbades av depression kunde de påverka mammorna på ett negativt sätt. Det fanns även risk för en samsjuklighet (Edhborg et al., 2005; Kerstis et al., 2013; Cox et al. 2014). Pappor med depression, likväl som mammor, upplevde att deras barn hade ett besvärligare humör och krävde mer av dem. Det var oklart om barnen faktiskt hade ett hetsigare lynne eller om det bara var de deprimerade föräldrarnas subjektiva upplevelse enligt Kerstis et al. (2013). Den friska föräldern kunde kompensera för negativa påföljder som den sjuke föräldern hade på barnet (Edhborg et al., 2003). Det var bra med flera anknytningspersoner men det räckte men en trygg anknytningsperson för att barnet skulle må bra (Kochanska & Kim, 2013). BHV:s mål är att främja barns hälsa och utveckling (Rikshandboken, b). När papporna åsidosattes uppfylldes inte målen helt, då en postpartumdepression påverkar barnen oberoende vem av föräldrarna som drabbas. BHV som annars lägger stor vikt på hela familjen, har här skapat en ojämlikhet som diskriminerar papporna. BVC-sjuksköterskorna var medvetna om detta, men då det inte fanns riktlinjer eller validerade screeninginstrument för pappor förbisågs han oftast. BVC-sjuksköterskorna behöver vara uppmärksamma på båda föräldrarna och försäkra sig om att den friska föräldern tar 33 huvudansvaret för barnen, då det är viktigt att åtminstone en av föräldrarna är frisk för barnets utveckling och hälsa. Om barn till deprimerande mammor uppfattas som krävande trots ett helt ”normalt” beteendemönster kan det ge konsekvenser för barnens utveckling. Var båda föräldrarna drabbade av depression var barnen än mer utsatt. I Sörmland har det beslutats att lägga till ett besök i mödravårdens basprogram, från och med 1 januari 2015. Besöket ska fokusera på psykosocial hälsa. Barnmorskorna kommer att utgå från ett frågeformulär, vilket formulär är dock okänt (Mia Ålund, vårdenhetschef barnmorskemottagningen, personlig kommunikation 29 oktober 2014). Det innebär att kvinnor i riskzonen identifieras och får hjälp i tid, vilket främjar föräldraskap och barnen. Den bristfälliga dokumentationen om mammors psykiska välmående kunde medföra risker. En risk med detta tillvägagångssätt var att BVC-sjuksköterskorna kunde glömde en del av sina iakttagelser och i stressade situationer var risken än större. Att skriva minneslappar är ingen säker metod, eftersom de kunde försvinna. En annan risk är om BVC-sjuksköterskorna blev sjuka och någon annan behöver ta vid, eftersom information då går förlorad när den inte dokumenterats. Att BVC-sjuksköterskor valde att inte dokumentera kan bero på att informationen var känslig och enbart baserad på deras iakttagelser och intuition. BVC-sjuksköterskorna insåg vikten av att ha förståelse för sociokulturella omständigheter. De hade olika erfarenheter om mammor med utländsk härkomst. En del BVC-sjuksköterskor menade att utländska mammor var mer känslosamma och screenades som misstänkt deprimerade trots att mammorna inte var det. Andra BVC-sjuksköterskor ansåg att utländska mammor troligtvis hade ett traumatiskt förflutet som borde generera en depression, men som inte identifieras. Mammorna screenades då som friska men hade egentligen en depression. BVC-sjuksköterskorna erfor att det generellt var svårt med de utlandsfödda mammorna, och framför allt de icke-svensktalande mammorna. Orsaken till att BVC-sjuksköterskorna åsidosatte icke-svensktalande mammor berodde på att de ansåg att det inte fanns validerade översättningar av EPDS-formuläret. Ibland användes tolk som översatte det svenska formuläret, men samtalet fungerade ändå dåligt och svaren riskerade att feltolkas. BVC-sjuksköterskorna försökte anpassa språket, då psykisk ohälsa inte hade samma betydelse i alla kulturer. De mammor som kom från kulturer där psykisk ohälsa inte socialt accepterat var svårare att nå enligt BVC-sjuksköterskorna. I Massoudi et al (2007) studie framkom det också att EPDS gjordes i liten utsträckning på icke-svensktalande mammor. Cox et al. (2014) påpekade att EPDS-formuläret ursprungligen var framställt utifrån en västerländsk kontext, vilket skapade problem vid översättningen där mammorna hade en helt annan kulturell bakgrund. Det var nödvändigt att anpassa sig efter mammorna för att göra sig förstådd och kunna förstå dem enligt Cox et al. (2014). 34 Riskfaktorer bland de utlandsfödda mammorna var tvångsgifte och storfamilj med månggifte (Ahmed et al., 2012; Wittkowski et al., 2014). Detta skiljde sig från västerländsk kontext där det bland annat framkom att arbetslösa mammor, ensamstående mammor, mammor som genomgått traumatiska livshändelser och tidigare psykisk ohälsa var riskfaktorer (Wickberg & Hwang, 1997; Josefsson et al, 2002; Edhborg et al, 2005; Rubertsson et al., 2005b). Det framgick tydligt att EPDS-screeningen inte genomfördes i samma utsträckning på ickesvensktalande mammor. Det visade även statistiken i Västmanland och Sörmland (Landstinget Västmanland, 2013; Ulrika Nygren, personlig kommunikation 2 september 2014). EPDS-formuläret finns på 37 validerade språk samt på ytterligare 23 icke-validerade språk så varför BVC-sjuksköterskorna ansåg att det inte fanns översättningar kan möjligen bero på okunskap. På Rikshandbokens (a) hemsida finns bara 18 validerade översättningar tillgängliga, det saknas därmed 19 översättningar. Om mammor med utländsk härkomst inte erbjuds EPDS-screening och inte uppmärksammas i samma utsträckning som svenska mammor, uppstår ojämlikhet som kan ha betydelse för barnen. Just nu håller BHV i Västmanland på med ett projekt där några BVC-sjuksköterskor provar att genomföra "mammasamtal" utan EPDS-formulär på mammor med utländsk härkomst. Istället för EPDS-formuläret används påståenden med följdfrågor. Projektet har inte en vetenskaplig grund och kommer att avslutas i november 2014. BHV vill veta hur BVC-sjuksköterskorna och mammorna upplevde samtalen, vad som var svårt respektive enkelt, samt vilken typ av tolk som fungerade bäst (Eva Söderqvist vårdutvecklare inom Barnhälsovården i Västmanland, personlig kommunikation 23 oktober 2014). Det behövs ökad kunskap om postpartumdepression hos mammor med utländsk härkomst och hur BVC-sjuksköterskorna identifierar dem. BVC-sjuksköterskorna i föreliggande studie använde sin intuition och provade sig fram i mötet med mammorna. Det var oklart om BVC-sjuksköterskorna hade kunskap om mammornas kulturella riskfaktorer. Riskfaktorer som tvångsgifte och storfamilj med månggifte är troligtvis helt främmande för BVC-sjuksköterskorna, vilket kan göra det svårt att sätta sig in i mammornas situation. BVC-sjuksköterskorna möter den främmande kulturen utifrån sin svenska förståelse som ser helt annorlunda ut. 8.2.1 BVC-sjuksköterskors erfarenheter att identifiera mammor med tecken på depression utifrån Travelbees teori Travelbees omvårdnadsteori (2001) var relativt lätt att applicera på BVC-sjuksköterskornas arbete med att identifiera mammor med tecken på depression. Det är en interaktionsteori med fokus på samspel. Travelbee ansåg att omvårdnad var en mellanmänsklig process. Sjuksköterskan ska hjälpa individen eller familjen att förebygga och övervinna sjukdom, och vid behov finna mening i lidandet och förmedla hopp. Travelbee menade att en relation går 35 igenom olika faser, från ett första möte till så småningom en ömsesidig förståelse och kontakt, där kommunikationen var sjuksköterskans viktigaste redskap. Kommunikation krävde kunskap och erfarenhet och sjuksköterskan behövde använda sig själv som redskap för att nå individen (Kirkevold, 2000; Travelbee, 2001). BVC-sjuksköterskors möjlighet att identifiera mammor med tecken på depression var beroende av en god relation och kommunikation med mamman, men även partnern. Deras arbete gick till stor del ut på att skapa en relation och att kommunicera med mammorna på olika sätt. Relationsskapandet påbörjades direkt vid första kontakten. BVC-sjuksköterskorna ansåg att hembesöket var av stort värde för att få en bra relation. De ville ha en nära relation för att kunna stödja familjen på bästa sätt och därmed förebygga ohälsa. Ibland engagerade sig BVC-sjuksköterskorna så mycket, att de blev till ”extramammor”. BVC-sjuksköterskorna såg hela familjen och var medvetna om att de enskilda familjemedlemmarnas välmående eller sjuklighet påverkade de andra medlemmarna. De var genuint intresserade av mammorna och de anpassade sig hela tiden efter den mamma de för tillfället hade framför sig. Det för att vara så tillgänglig och förtroendeingivande som möjligt. Lyckades inte BVC-sjuksköterskorna skapa en god kontakt så innebar det att de hade svårare att identifiera mammor med tecken på depression. Enligt Travelbee (2001) blev det en störning i kommunikationen om inte sjuksköterskan lyckades se och förstå patienten, detta erfor även BVC-sjuksköterskorna. BVC-sjuksköterskorna ansåg att de kunde välja att se de små, nästan osynliga tecken som signalerade att mammorna inte mådde bra eller så kunde de välja att blunda. Valde BVC-sjuksköterskorna att inte se, så innebar det att mammorna inte blev identifierade lika snabbt och därmed inte heller fick hjälp. De menade även att de familjer som de inte hade varit hem till, hade de inte en lika nära relation till och de förstod inte dem på samma sätt. Travelbee (2001) ansåg att målet var en ömsesidig relation. Frågan är om det är möjligt att skapa det i en vårdrelation och om det ens är önskvärt. BVC-sjuksköterskorna var oerhört engagerade i sina familjer och hade stor insikt och kunskap om familjerna. Det fanns dock troligtvis ingen ömsesidig kunskap, det vill säga familjerna kände inte till BVC-sjuksköterskornas bakgrund i samma utsträckning. Trots att det inte fanns en total ömsesidighet så kunde ändå relationerna kännetecknas av närhet och förtroende. BVC-sjuksköterskorna menade att med erfarenhet kom en trygghet som gjorde att de ibland tog till okonventionella metoder för att nå mammorna. BVCsjuksköterskorna använde sig själva som instrument i varje möte för att nå mammorna. Detta betonade också Travelbee (2001) i sin teori, det vill säga att sjuksköterskorna är sitt eget redskap och det krävs självinsikt för att kunna göra det. Lidandet var unikt och personligt enligt Travelbee (2001). Ugarriza (2002) påvisade att mammor med postpartumdepression inte beskriver sin depressions-sjukdom på samma sätt som den är beskriven enligt de uppsatta diagnoskriterierna i DSM-V. Hur den enskilda mammor upplevde sitt lidande var 36 personligt och speciellt. I Travelbees (2001) teori var det viktigt att hitta en mening med sjukdom och lidande samt förmedla hopp. BVC-sjuksköterskorna använde inte dessa termer, men de försökte normalisera den första tidens svårigheter som kan uppkomma i ett föräldraskap. Detta kunde i viss mån skapa ett hopp för mammorna och familjerna. Mammorna fick känna att de inte var ensamma med dessa känslor och att det var normalt och övergående. Hoppet kunde också förmedlas i behovet att vara behövd av sitt barn. Engagemang och kompetens var två viktiga komponenter för att identifiera mammor, likväl som en förståelse för olika sociokulturella omständigheter. Kompetens ansåg även Travelbee (2001) var viktigt, men att sociokulturella förhållanden påverkar individen nämns inte i teorin (Kirkevold 2000; Travelbee, 2001). 8.3 Etikdiskussion Författarna tog hänsyn till Vetenskapsrådets (2002) forskningsetiska principer under hela arbetets gång. Verksamhetschefer och informanterna hade fått information om studien. I det brev som skickades till verksamhetschefen fanns telefonnummer och mailadress till båda författarna samt till handledaren, och i brevet till informanterna fanns telefonnummer och mailadress till författarna om det fanns frågor. Deltagandet var helt frivilligt och informanterna fick lämna sitt skriftliga samtycke. Informanterna och analysmaterialet har behandlats konfidentiellt. Materialet har förvarats på säker plats under studiens gång. När arbetet blivit godkänt kommer allt material att förstöras. Författarna kan inte se några etiska svårigheter med ovanstående tillvägagångssätt. 9 SLUTSATS OCH KLINISK TILLÄMPNING BVC-sjuksköterskornas erfarenheter av att identifiera mammor med tecken på depression beskrevs genom fem kategorier: att vara kompetent och engagerad, att vara strukturerad, att ha ett lyhört förhållningssätt, att vara observant på samspel och att ha förståelse för sociokulturella omständigheter. BVC-sjuksköterskorna använde ett instrument, EPDSscreening eller var själva ett instrument genom sättet att lyssna in mammorna och få dem att öppna sig. Genom erfarenhet utvecklades en kompetens hos BVC-sjuksköterskorna. Det fanns en risk att BVC-sjuksköterskorna lade för stort fokus på mammor som inte hade några egentliga riskfaktorer. En ojämlikhet fanns då mammor med utländsk härkomst inte gavs 37 samma möjlighet att bli identifierade och därmed få hjälp, vilket i slutändan drabbade barnen. Kunskap om mammors beteenden och psykiska välmående kunde gå förlorad då BVC-sjuksköterskorna inte hade någon rutin för hur de borde dokumentera angående mammors psykiska hälsa. Genom denna studie har en ökad förståelse erhållits om hur BVC-sjuksköterskor arbetar för att identifiera mammor med tecken på depression. Personal inom BHV kan ha nytta av denna förståelse när de ska utbilda nya BVC-sjuksköterskor i postpartumdepression och EPDS-screening. Detta arbete kan även fungera som underlag vid utbildningsdagar eller i samband med handledning. Personal inom mödrahälsovård kan också ha glädje av den, i sitt arbete med att identifiera kvinnor med tecken på depression. 10 FÖRSLAG PÅ FORTSATT FORSKNING Det skulle vara av intresse att genomföra en studie om BVC-sjuksköterskors erfarenheter av att nå mammor med utländsk härkomst eller att identifiera pappor med tecken på depression. Det vore även spännande att fördjupa sig i hur BVC-sjuksköterskor ger stöd till mammor med depression. Det är viktigt att fortsätta bedriva kvalitativ forskning på området då kvalitativa studier kan utgöra ett komplement till kvantitativa studier. 38 TACK Vi vill framför allt tacka de BVC-sjuksköterskorna som välvilligt ställt upp på intervju och delgett oss sina erfarenheter och kunskaper. Vi vill också tacka Maja Söderbäck, vår handledare för suverän support och vägledning under hela studiens gång. Till sist riktas ett tack till Ola för datateknisk support, samt våra familjer som tålmodigt väntat att få sina mammor åter. 39 REFERENSLISTA Ahmed, H., Alalaf, S., & Al-Tawil, N. (2012). Screening for postpartumdepression using Kurdish version of Edinburgh postnatal depression scale. Archives of Gynecology and Obstetrics, 285(5), 1249-1255. doi:10.1007/s00404-011-2165-6 Agnafors, S., Sydsjö, G., deKeyser, L., & Svedin, C. (2013). Symptoms of Depression Postpartum and 12 years Later-Associations to Child Mental Health at 12 years of Age. Maternal & Child Health Journal, 17(3), 405-414. doi:10.1007/s10995-012-0985-z American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5. Arlington: American Psychiatric Association Barr, J., & Beck, C. (2008). Infanticide secrets: Qualitative study on postpartumdepression. Canadian Family Physician, 54(12), 1716-1717+1717.e1-1717.e5. Billhult, A., & Gunnarsson, R. (2012). Kvantitaiv studiedesign och stickprov. I M. Henricsson (Red.), Vetenskaplig teori och metod – från idé till examination inom omvårdnad (s. 115-126). Lund: Studentlitteratur AB. Bowlby, J. (2010). En trygg bas. Stockholm: Natur & Kultur. Cox, J., Holden, J., & Henshaw, C. (2014). Perinatal Mental Health. London: RCPsych Publications. Cox, J. L., Holden, J. M., & Sagovsky, R. R. (1987). Detection of Postnatal Depression: Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. British Journal of Psychiatry, 150:782-786 Danielsson, E. (2012). Kvalitativ forskningsintervju. I M. Henricsson (Red.), Vetenskaplig teori och metod – från idé till examination inom omvårdnad (s.163-174). Lund: Studentlitteratur AB. Edhborg, M. (2008). Comparisons of different instruments to measure blues and to predict depressive symptoms 2 months postpartum: A study of new mothers and fathers. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 22(2), 186-195. doi:10.1111/j.14716712.2007.00512.x 40 Edhborg, M., Lundh, W., Seimyr, L., & Widström, A. M. (2003). The parent-child relationship in the context of maternal depressive mood. Archives of Women's Mental Health, 6(3), 211-216. doi:10.1007/s00737-003-0020-x Edhborg, M., Lundh, W., Widström, A., & Friberg, M. (2005). "Struggling with life": Narratives from women with signs of postpartumdepression. Scandinavian Journal of Public Health, 33(4), 261-267. doi:10.1080/14034940510005725 Friberg, F., & Öhlén, J. (2012). Fenomenologi och hermenuetik. I M. Henricsson (Red.), Vetenskaplig teori och metod – från idé till examination inom omvårdnad (s. 345369). Lund: Studentlitteratur AB. Gelander, L. (2010). Barns tillväxt och utveckling. I I. Hallström & T. Lindberg (Red.), Pediatrisk omvårdnad (s. 50-57). Stockholm: Liber. Graneheim, U., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), 105-112. Guedeney, N., Fermanian, J., Guelfi, J., & Kumar, R. (2000). The Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) and the detection of major depressive disorders in early postpartum: some concerns about false negatives. Journal of Affective Disorders, 61(12), 107-112. Hanlon, C., Prince, M., Whitley, R., Wondimagegn, D., & Alem, A. (2009). Postnatal mental distress in relation to the sociocultural practices of childbirth: An exploratory qualitative study from Ethiopia. Social Science and Medicine, 69(8), 1211-1219. doi:10.1016/j.socscimed.2009.07.043 Hart, S., & Schwartz, R. (2010). Från interaktion till relation – om anknytningsteori. Stockholm: Liber. Henricsson, M., & Billhult, A. 2012. Kvalitativ design. I M. Henricsson (Red.), Vetenskaplig teori och metod – från idé till examination inom omvårdnad (s.129-137). Lund: Studentlitteratur AB. HSL 1987:763. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet. 41 Hung, K. J., Tomlinson, M., le Roux, I. M., Dewing, S., Chopra, M., & Tsai, A. C. (2014). Community-based prenatal screening for postpartumdepression in a South African township. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 126(1), 74-77. doi:10.1016/j.ijgo.2014.01.011 Josefsson, A., Sydsjö, G., Nordin, C., Angelsiöö, L., Berg, G., Ekström, C., & Gunnervik, C. (2002). Obstetric, somatic, and demographic risk factors for postpartum depressive symptoms. Obstetrics and Gynecology, 99(2), 223-228. doi:10.1016/S00297844(01)01722-7 Josefsson, A., & Sydsjö, G. (2007). A follow-up study of postpartum depressed women: recurrent maternal depressive symptoms and child behavior after four years. Archives of Women's Mental Health, 10(4), 141-145. Karlsson, K. (2012). Anknytning – om att tolka samspelet mellan föräldrar och små barn. Stockholm: Gothia Förlag. Kerstis, B., Engström, G., Edlund, B., & Aarts, C. (2013). Association between mothers’ and fathers’ depressive symptoms, sense of coherence and perception of their child’s temperament in early parenthood in Sweden. Scandinavian Journal of Public Health, 41(3), 233-239. doi:10.1177/1403494812472006 Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier – analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur AB. Kjellström, S. (2012). Forskningsetik. I M. Henricsson (Red.), Vetenskaplig teori och metod – från idé till examination inom omvårdnad (s. 69-92). Lund: Studentlitteratur AB. Kochanska, G., & Kim, S. (2013). Early attachment organization with both parents and future behavior problems: From infancy to middle childhood. Child Development, 84(1), 283296. doi:10.1111/j.1467-8624.2012.01852.x Krantz, I., Eriksson, B., Lundquist-Persson, C., Ahlberg, B., & Nilstun, T. (2008). Screening for postpartumdepression with the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS): An ethical analysis. Scandinavian Journal of Public Health, 36(2), 211-216. doi:10.1177/1403494807085392 42 Landstinget Sörmland. (2013). Metodbok BHV. Landstinget Sörmland. Landstinget Västmanland. (2013). Årsrapport Barnhälsovården 2013. Hämtad 2014-08-22, från http://www.ltv.se/upload/%c3%85rsrapport%2013%20sammanfogad.pdf Landstinget Västmanland. (2014). Länshandboken. Landstinget Västmanland. Larsson, J., & Knutsson Holmström, I. (2012). Fenomenografi. I M. Henricsson (Red.), Vetenskaplig teori och metod – från idé till examination inom omvårdnad (s. 389405). Lund: Studentlitteratur AB. Lundh, W., & Gyllang, C. (1993). Use of the Edinburgh Postnatal Depression Scale in some Swedish child health care centres. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 7, 149-154 Lundman, B., & Hällgren Graneheim, U. (2008). Kvalitativ innehållsanalys. I M. Granskär & B. Höglund-Nielsen (Red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. (s. 187-201). Lund: Studentlitteratur AB. Luoma, I., Tamminen, T., Kaukonen, P., Laippala, P., Puura, K., Salmelin, R., & Almqvist, F. (2001). Longitudinal study of maternal depressive symptoms and child well-being. Journal of The American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 40(12), 13671374. doi:10.1097/00004583-200112000-00006 Magnusson, M., Blennow, M., Hagelin, E., & Sundelin, C. (2010). Barnhälsovård – att främja barns hälsa. Stockholm: Liber. Magnusson, M., Lagerberg, D., & Sundelin, C. (2011). How can we identify vulnerable mothers who do not reach the cut off 12 points in EPDS?. Journal of Child Health Care, 15(1), 39-49. doi:10.1177/1367493510397622 Martins, C., & Gaffan, E. (2000). Effects of early maternal depression patterns of infantmother attachment: A meta-analytic investigation. Journal of Child Psychology and Psychiatry And Allied Disciplines, 41(6), 737-746. doi:10.1017/S0021963099005958 Massoudi, P., Wickberg, B., & Hwang, P. (2007). Screening for postnatal depression in Swedish child health care. Acta Paediatrica, International Journal of Paediatrics, 96(6), 897-901. doi:10.1111/j.1651-2227.2007.00292.x 43 Matthey, S. (2010). Are we overpathologising motherhood?. Journal of Affective Disorders, 120(1-3), 263-266. doi:10.1016/j.jad.2009.05.004 Murray, L., Arteche, A., Fearon, P., Halligan, S., Goodyer, I., & Cooper, P. (2011). Maternal postnatal depression and the development of depression in offspring up to 16 years of age. Journal Of The American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 50(5), 460470. doi:10.1016/j.jaac.2011.02.001 Priebe, G., & Landström, C. (2012). Den vetenskapliga kunskapens möjligheter och begränsningar – grundläggande vetenskapsteori. I M. Henricsson (Red.), Vetenskaplig teori och metod – från idé till examination inom omvårdnad (s. 31-49). Lund: Studentlitteratur AB. Rikshandboken. (a) Hämtad 2014-08-22, från http://www.Rikshandbokenbhv.se/Texter/Psykisk-halsa/Depression-hos-nyblivna-mammor-och-screening-medEPDS-Psykisk-halsa/ Rikshandboken. (b) Hämtad 2014-09-02, från http://www.Rikshandbokenbhv.se/Texter/Malen-for-yrkesforeningarna/Nationell-malbeskrivning-forsjukskotersketjanstgoring-inom-Barnhalsovarden/ Rikshandboken. (c) Hämtad 2014-08-22, från http://www.Rikshandbokenbhv.se/Dokument/20Western%20Australia%20Dept%20Health.pdf Rubertsson, C., Waldenström, U., Wickberg, B., Rådestad, I., & Hildingsson, I. (2005a). Depressive mood in early pregnancy and postpartum: Prevalence and women at risk in a national Swedish sample. Journal of Reproductive And Infant Psychology, 23(2), 155-166. doi:10.1080/0264683050012928 Rubertsson, C., Wickberg, B., Gustavsson, P., & Rådestad, I. (2005b). Depressive symptoms in early pregnancy, two months and one year postpartum-prevalence and psychosocial risk factors in a national Swedish sample. Archives of Women's Mental Health, 8(2), 97-104. SBU. (2012). Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2012. SBU-rapport nr 212. 44 Seimyr, L. (2009). Känslomässiga reaktioner. I A. Kaplan, B. Hogg, I. Hildingsson, I. Lundgren (Red.), Lärobok för barnmorskor (s. 454-457). Lund: Studentlitteratur AB. Socialstyrelsen. (2010). Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010. Hämtad 2014-08-22, från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/17948/2010-3-4.pdf Sjögren, B. (2005). Kvinnor och psykisk ohälsa. I B. Sjögren (Red.), Psykosocial obstetrik – kropp och själ och barnafödande (47-69). Lund: Studentlitteratur AB. Travelbee, J. (2001). Mellommenneskelige forhold i sykepleie. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS. Ugarriza, D. (2002). Postpartum depressed women's explanation of depression. Journal of Nursing Scholarship, 34(3), 227-233. doi:10.1111/j.1547-5069.2002.00227.x Sjögren. (2002). Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. Stockholm: Vetenskapsrådet. Wickberg, B., & Hwang, C. (1996). The Edinburgh Postnatal Depression Scale: Validation on a Swedish community sample. Acta Psychiatrica Scandinavica, 94(3), 181-184. Wickberg, B., & Hwang, C. (1997). Screening for postnatal depression in a population-based Swedish sample. Acta Psychiatrica Scandinavica, 95(1), 62-66. Wittkowski, A., Gardner, P. L., Bunton, P., & Edge, D. (2014). Culturally determined risk factors for postnatal depression in Sub-Saharan Africa: A mixed method systematic review. Journal of Affective Disorders, 163115-124. doi:10.1016/j.jad.2013.12.028 Örtenstrand, A., & Waldenström, U. (2005). Mothers' experiences of child health clinic services in Sweden. Acta Paediatrica, International Journal of Paediatrics, 94(9), 1285-1294. doi:10.1080/0803525051003090 45 BILAGA A. EPDS FORMULÄR (Cox et al., 1987) BILAGA B. BREV TILL VERKSAMHETSCHEFER Till verksamhetschefer i primärvården Södermanland och Västmanland Eskilstuna 2014-08-19 Hej! Vi heter Linda Palmelius och Maria Widén och studerar till distriktssköterskor vid Mälardalens högskola. Hösten 2014 kommer vi att skriva ett examensarbete som leder till en magisterexamen i vårdvetenskap. Syftet med arbetet är att beskriva BVC-sköterskors erfarenheter av att identifiera mödrar med nedstämdhet som inte uppmärksammas med EPDS formuläret. För att genomföra detta examensarbete behöver vi intervjua BVC-sköterskor som arbetat minst ett år på BVC. Vi vill be om din tillåtelse som verksamhetschef att få tillfråga BVC-sköterskor att delta i en intervju på arbetstid. Intervjun är naturligtvis frivillig. Om BVC-sköterskan samtycker beräknas den ta 30-60 minuter. BVC-sköterskan har rätt att när som helst avbryta intervjun. Insamlat intervjumaterial kommer att avidentifieras och materialet behandlas konfidentiellt. Enbart författarna och vår handledare kommer att ha tillgång till materialet och det kommer att förstöras så snart arbetet är examinerat. Ni får gärna ta del av det färdiga examensarbetet om så önskas. Vi önskar ett godkännande från dig för att kunna ta kontakt med BVC-sköterska/-or på din vårdcentral. Vid frågor går det bra att ta kontakt med oss eller vår handledare. För att vi ska komma igång med studien så fort som möjligt är vi tacksamma om du kan svara skyndsamt via e-post till någon av författarna. Med vänlig hälsning Linda Palmelius Leg. Sjuksköterska 070-xxx xx xx [email protected] Handledare Maja Söderbäck Docent, Universitetslektor Mälardalens högskola [email protected] Maria Widén Leg. Sjuksköterska, Leg. Barnmorska 070-xxx xx xx [email protected] BILAGA C. BREV TILL INFORMANTER Till BVC-sköterskor i primärvården och Västmanland Eskilstuna 2014-08-19 Södermanland Hej! Vi heter Linda Palmelius och Maria Widén och studerar till distriktssköterskor vid Mälardalens högskola. Hösten 2014 kommer vi att skriva ett examensarbete som leder till en magisterexamen i vårdvetenskap. Syftet med arbetet är att beskriva BVC-sköterskors erfarenheter av att identifiera mödrar med nedstämdhet som inte uppmärksammas med EPDS formuläret. För att genomföra detta examensarbete behöver vi intervjua BVCsköterskor som arbetat minst ett år på BVC. Vi vänder oss till dig med en förfrågan om att delta i studien. Din verksamhetschef har gett sitt tillstånd att vi får genomföra intervjun under din arbetstid. Ditt deltagande är helt frivilligt och innebär att du blir intervjuad av en av oss på din arbetsplats. Intervjun kommer att spelas in och beräknas ta 30-60 minuter. Du har möjlighet att när som helst avbryta din medverkan utan närmare förklaring. Den inspelade intervjun kommer att skrivas ut ordagrant och sedan analyseras. Intervjumaterialet avidentifieras och kommer att behandlas konfidentiellt, vilket innebär att inga enskilda personer eller verksamheter kommer att kunna identifieras i uppsatsen. Enbart författarna och vår handledare kommer att ha tillgång till materialet och det kommer att förstöras så snart studien är examinerad. Ni får gärna ta del av det färdiga arbetet om så önskas. Om du vill delta i denna studie så kontakta någon av oss på nedanstående mailadress eller telefon så snart som möjligt för att bestämma tid. Med vänlig hälsning Linda Palmelius Leg. Sjuksköterska 070-xxx xx xx [email protected] Maria Widén Leg. Sjuksköterska, Leg. Barnmorska 070-xxx xx xx [email protected] BILAGA D. INTERVJUGUIDE Egna noteringar: Sörmland/Västmanland Stad/landsbygd Ensam / flera BVC-sköterska/-or Bakgrundsfrågor: Hur länge har du arbetat på BVC? Vad har du för utbildning? Hur många inskrivna barn har du? Hur ofta har du handledning av MVC/BVC-psykolog för diskussion och vägledning? Frågor: I vilken utsträckning använder du EPDS i ditt arbete Kan du berätta mer? Beskriv dina erfarenheter av att genomföra EPDS-screening Vad kan vara svårt? Lättare? Om du misstänker att modern är deprimerad men inte ger uttryck för det verbalt, hur gör du då Kan du utveckla? Beskriva mer? Kan du beskriva vilka signaler, tecken du är speciellt uppmärksam på Kan du berätta mer? Vilken betydelse har förtroendet för dig som BVC-sköterska för att kunna uppmärksamma mödrar med nedstämdhet Hur ser det ut / visar sig? BILAGA E. INFORMERAT SAMTYCKE Jag vill delta i denna intervjustudie vars syfte är att beskriva BVC-sköterskors erfarenheter av att identifiera mödrar med nedstämdhet som inte uppmärksammas med EPDS formuläret. Jag är medveten om att intervjun spelas in och sedan skrivs ner ordagrant. De enda som har tillgång till intervjumaterialet är författarna samt deras handledare. När uppsatsen är examinerad förstörs materialet omgående. Jag har rätt att när som helst avbryta mitt deltagande i studien utan att behöva ge närmare förklaring. Jag har tagit del av ovanstående information och samtycker till att delta i intervjun. Ort och datum …………………………………………………………………………….. Underskrift …………………………………………………………………………………. Namnförtydligande ……………………………………………………………………… BILAGA F. ANALYSMATRIS Meningsenhet Om jag har någon som, jag hade en som, jag har en som var, var väldigt svår, då kan jag känna så här att jag når inte riktigt så, då kan jag säga till min kollega, kan du boka in den här tjejen och se om du kan eller läs kolla här med, hur du känner liksom, eller prata, Sen går vi igenom det. Och då kan det ju vara att… 12 poäng är ju gränsen för när man ska gå vidare. Men jag brukar gå igenom ändå för har de fått en två eller trea på en fråga så undrar jag ju vad det står för, liksom. Och att det också är frivilligt för mammorna att fylla i det eller inte. Fast vi brukar lägga Fram det som att – jag skulle vilja be dig att fylla i det här. Det är ingen som tackat nej än. Då brukar jag, jag väntar inne henne lite, ehe, så har jag med mig det i bakhuvudet, hela tiden tills nästa gång hur det är, för det kan vara så att hon inte är redo att tala om det Kondenserad meningsenhet Om BVC-ssk har en mamma som är svår att nå kan kollegan ta mamman på ett besök och se om hon kan nå henne Kod Subkategori Kategori Få hjälp av en kollega Att få stöd Att vara kompetent och engagerad BVC-ssk går igenom formuläret för att ta reda på vad siffrorna står för Fokusera på svårigheter i det efterföljande samtalet Att ha efterföljande samtal Att vara strukturerad Det är frivilligt att fylla i EPDS men ingen tackar nej eftersom vi lägger fram det som en del i besöket EPDS är frivilligt men framställs som obligatoriskt Att vara vägledande BVC-ssk väntar in en mamma tills hon är redo att prata om sitt mående Anpassa sig efter mamman Att vara inkännande Att ha ett lyhört förhållningssätt Och då ser vi ju på viktkurvan, tillväxtkurvan. Hur barnet mår. Det är också en viktig del. Är det hackigt så blir man ju observant. Någonting i kontakter och det här sociala. Det syns jättetydligt också. En hackig kurva är någonting man ska forska i. Ibland har jag också sett, jag vill inte säga att det är så men har man varit deprimerad vi första barnet så tror jag att det är mer vanligt att drabbas igen. Det finns ett samband tycker jag Men det är ju också svårare att prata om de här sakerna (psykisk ohälsa, vår anm.) via tolk Om barnets tillväxtkurva är hackig kan det spegla en mamma som inte mår bra och behöver undersökas närmare Hackig Att se barnet tillväxtkurva är och mamman anmärkningsvärt En riskfaktor är om mamman varit deprimerad i samband med första barnets födelse Få insikt om tidigare psykisk ohälsa Svårt att prata om psykisk ohälsa via tolk Svårt med tolk Att vara observant på samspel Att se förhållanden i omgivningen Att ha förståelse för sociokulturella omständigheter Box 883, 721 23 Västerås Tfn: 021-10 13 00 Box 325, 631 05 Eskilstuna Tfn: 016-15 36 00 E-post: [email protected] Webb: www.mdh.se