- är resultatet av
patientsäkerhetsarbetet
- ett resultat som speglar
vårdskadepanoramat dvs risker,
tillbud och negativa händelser
Utb landstingsfullmäktige, feb 2012.
Britta Svensson
Patientsäkerhetsarbete
Ett arbete som syftar till att analysera,
fastställa och undanröja orsaker till risker,
tillbud och negativa händelser
Socialstyrelsens definition av patientsäkerhetsarbete
Utb landstingsfullmäktige, feb 2012.
Britta Svensson
Vårdskada
Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom
samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata
åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med
hälso- och sjukvården
Allvarlig vårdskada
Vårdskada som är bestående och inte ringa, eller som
lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov
eller avlidit
Utb landstingsfullmäktige, feb 2012.
Britta Svensson
STOPP & BELÄGG . . . .
Utb landstingsfullmäktige, feb 2012.
Britta Svensson
Vårdrelaterade infektioner
Läkemedelshantering
Informationsöverföring och kommunikation
Fallskador & trycksår
Förväxlingar och glömska
Misstag och felbedömningar
Utb landstingsfullmäktige, feb 2012.
Britta Svensson
Bedömning av risker
Utb landstingsfullmäktige, feb 2012.
Britta Svensson
Inte alltid så lätt
att göra rätt
Utb landstingsfullmäktige, feb 2012.
Britta Svensson
Många inblandade
- ”nånannanismen”
Clinical care is provided in
a very complex environment.
Utb landstingsfullmäktige, feb 2012.
Britta Svensson
Patienternas högsta önskan
Att sjukvården lär sig
av skadorna så inte
fler drabbas
Utb landstingsfullmäktige, feb 2012.
Britta Svensson
Händelseanalys, matris
Handbok för patientsäkerhetsarbete,
2017-07-14
Utb landstingsfullmäktige, feb 2012.
Britta Svensson
BILD 10
Från individsyn till systemsyn
= patientsäkerhetskultur
Människa
Samspel
Teknik
Organisation
Utb landstingsfullmäktige, feb 2012.
Britta Svensson
AvvikelsehanteringsProcessen
Identifiering
Se & förstå vad som är en
avvikelse från det normala
All hälso- och
sjukvårdspersonal är skyldig
att registrera avvikelser
Lärandet så
att det inte
händer igen
Rapportering
Analys –
bearbetning
Lärande
Förbättringsarbete.
–mät effekten!
Förbättringsarbete
Utb landstingsfullmäktige, feb 2012.
Britta Svensson
Varför hände
detta? Svar
på bakomliggande
orsaker till
avvikelsen
Patientsäkerhetslagen
• Krav på systematiskt
patientsäkerhetsarbete
• Patientsäkerhetsberättelse ska
upprättas/år
• Krav på förebyggande arbete
• Patient/närstående kan klaga
”Enskilda klagomål till
Socialstyrelsen”
• Patienter och närstående ska
bjudas in att delta i
patientsäkerhetsarbete
• Riskanalyser ska göras
regelbundet
• Hälso- och sjukvårdspersonal ska
rapportera risker och skador
• Patient ska informeras när
vårdskada uppstått
• Legitimerad hälso- och
sjukvårdspersonal kan sättas
under prövotid
• Hälso- och sjukvårdspersonal ska
följa rutiner, riktlinjer och regler
SFS 2010:659
Utb landstingsfullmäktige, feb 2012.
Britta Svensson
Förbättringsarbete och
patientsäkerhetsarbete måste gå hand & hand
Professionell kunskap
Förbättringskunskap
•Ämneskunskap
•Personliga färdigheter
•Värderingar, etik
•System
•Variation
•Förändringspsykologi
•Koppla teori och aktion
Förbättring av
processer och system
i hälso- och sjukvård,
service el kultur o s v
Efter Batalden
Ökat värde för de vi är till för
d v s slutkund
Utb landstingsfullmäktige, feb 2012.
Britta Svensson
Britta Svensson
Utvecklingsenheten
Norrbottens läns landsting
971 89 Luleå
070-377 42 69
Utb landstingsfullmäktige, feb 2012.
Britta Svensson
