REMISS TILL ALEFORSSTIFTELSEN
Datum
Avsändare
Angående patienten
Diagnos/frågeställning
Anamnes/status:
Kända fysiska eller psykiatriska sjukdomar. Tidigare behandling av alkohol/ drogproblem,
suicidförsök, känt blandmissbruk, användande av beroendeframkallande medicin. Medger
patientens fysiska och psykiska status att Aleforsstiftelsens behandlingsprogram genomförs?
Känd överkänslighet
Känd smittorisk
Ort och datum:
Underskrift och namnförtydligande:
Aleforsstiftelsens behandlingshem
Aleforshemmet
441 39 Alingsås
Tel: 0322-66 56 80
Fax: 0322-66 56 81
E-post: [email protected]
Hemsida: www.aleforsstiftelsen.com
ALE-06-06-06-170303-MK
Aleforsstiftelsen
Första Långgatan 21
413 27 Göteborg
Tel: 031-14 20 92
Fax: 031-42 62 35
