Nr 138 -
FEBRUARI · 2005
Samhällsförvärvad pneumoni
på sjukhus - en lathund
Mårten Prag, Läkemedelskommittén ÖLL
I N N E H Å L L
Svenska Infektionsläkarföreningen har producerat ett vårdprogram för vuxna icke immunsupprimerade patienter med samhällsförvärvad
lunginflammation, bedömda på sjukhus. Man
har använt sig av ett evidensbaserat arbetssätt och resultatet är sammanfattat på det
pneumoni-kort som bifogas detta nummer av
"Rapport om läkemedel".
Samhällsförvärvad pneumoni drabbar
ca 1 % av befolkningen årligen och ungefär 20 % av dessa patienter vårdas på sjukhus. Mortaliteten är 3,6 - 6 % på svenska
infektionskliniker.
Bland sjukhusvårdade patienter i Sverige
är pneumokocker helt dominerande etiologi, följd av hemofilus, mykoplasma och
olika luftvägsvirus, framför allt influensa.
Pneumokockpneumoni har den högsta
mortaliteten av de vanligaste etiologierna
varför behandlingen bör ha god effekt mot
just denna bakterie.
Av kortet framgår hur diagnostik, behandling och uppföljning bör ske. Man kan notera att pcV/bensylpenicillin fortfarande
är förstahandsval vid behandling av samhällsförvärvad pneumoni. Tyvärr har de
stora punktprevalensstudier som genomfördes 2003 och 2004 visat att vi på länets
sjukhus förfallit till att behandla lunginflammation med alltför breda preparat,
framför allt cefalosporiner (se Rapport om
läkemedel juni 2004).
En nyhet som införs för bedömning av
sjukdomens svårighetsgrad är "CURB-65".
Detta score grundar sig på Confusion,
Urea, Respiration, Blodtryck och ålder
(≥ 65 år). Man får en poängsumma (0 - 5)
som bidrar till att rätt bedöma vårdnivå.
Ur mikrobiologisk synvinkel betonas
värdet av blod- och sputumodling. Vid
allvarlig pneumoni (CURB-65 ≥ 3)
rekommenderas även pneumokock- och
Legionellaantigen i urin samt
Legionellaodling (sputum).
Man kan notera att man vid okomplicerad
pneumoni hos icke-rökare inte behöver
göra en lab-mässig eller röntgenologisk
uppföljning.
Hela vårdprogrammet finns
på: www.infektion.net
Allvarlighetsbedömning av pneumoni med CURB-65
Confusion
Urea
Respiration
Blodtryck
Ålder
> 7 mmol/l
≥ 30/min
systoliskt < 90 mmHg eller
diastoliskt ≤ 60 mmHg
≥ 65 år
1 poäng för varje uppfylld markör
CURB-65 poäng
0-1
2
3-5
Hembehandling
lämplig
Sjukhusvård
lämplig
Allvarlig pneumoni
Överväg IVA-vård
vid 4-5 poäng
Vårdnivå
Lim et al.
Thorax 2003
5
Samhällsförvärvad pneumoni på sjukhus
- en lathund
5
5
6
7
Remeron-S ersätts av Mirtazapin
8
Hormonbehandling i klimakteriet (HRT)
- nya rekommendationer
8
8
"Fågelinfluensa" - här eller där?
Läkemedelsinformation på våra villkor
Information om subventioner i FASS
Är Plavix säkrare än Trombyl hos patienter
med tidigare magblödning?
Amimox ersätter Amoxicillin
Läkemedelsinfo
rmation
på våra villkor
Tema: FAS-U
T
Tid: Torsda
gen den 12 m
aj 2005
kl 13.30-17 i W
ilandersalen,
U
Lunch server
as från kl 12.3 SÖ
0
Programmet
kom
utvärdering av mer att ta upp
lä
behandling, ne kemedelsdtrappning oc
utsättning av
h
läkemedel.
Inbjudan till
utbi
kommer att sk ldningsdagen
ickas ut senare
.
Välkomna!
Läkemedelsk
ommittén
Remeron-S ersätts av
Mirtazapin
tillgå som generika unRemeron finns nu att
I öppenvårdsförpackin.
der namnet Mirtazap
anon enbart Remeningar marknadsför Org tablett). Den kan
nde
alla
erf
önd
ron-S (muns
zapin tablett på apoteinte bytas ut till Mirta
emedelsverket. Du
ken enligt beslut av Läk re aktivt skriva
iva
skr
för
som
för
där
måste
Mirtazapin på receptet.
till att patienten behöOm det inte finns skäl
rekommenderar
ver en munlöslig tablett
lett Mirtazapin
tab
tén
mit
om
lsk
Läkemede
rkorna 15 och 30
sty
i
ns
fin
t
Arrow. Preparate
mg finns Mirta45
n
rka
mg. Vid behov av sty
är i dagsläget
den
tna
zapin Hexal. Tablettkos
eron-S.
Rem
d
me
t
för
jäm
re
ca 25 % läg
Information om
subventioner i
FASS
Birgitta Olsson,
Läkemedelskommittén ÖLL
Läkemedelsförmån
För att ett läkemedel ska få ingå i läkemedelsförmånen och vara subventionerat
måste tillverkaren få priset godkänt av
Läkemedelsförmånsnämnden (LFN). LFN
har också möjlighet att sätta upp särskilda
villkor för att ett läkemedel ska ingå i förmånen.
Behöver Du som förskrivare snabbt ha reda på om ett läkemedel är subventionerat?
Ett tips är att gå in på webben och Fass.se
för förskrivare. Högst upp i produkthuvudet i varje enskild Fass-text finns nu en
symbol som visar om läkemedlet ingår i
förmånen. I bokupplagan av FASS finns
också dessa uppgifter, men Fass.se har dagsaktuella uppgifter och är därmed den mest
tillförlitliga källan. Prisuppgifter på läkemedel kan man bara få i FASS-texten på
webben och uppgifterna uppdateras dagligen.
Fyra symboler anger subventionsstatus
Arbetsutskott för
läkemedelskommittén:
Överläkare
Maria Ekbäck
Överläkare
Mårten Prag
Högst uppe i produkthuvudet i varje
FASS-text - jämsides med andra symboler
för om läkemedlet är receptbelagt, trafikfarligt eller narkotiskt - anges om ett läkemedel ingår i förmånssystemet eller inte
samt om det föreligger någon begränsning.
I FASS används följande symboler för
att ange detta:
F
Innebär att läkemedlets samtliga
förpackningar ingår i förmånen.
EF Innebär att inga av läkemedlets
förpackningar ingår i förmånen.
Ff Innebär att vissa av läkemedlets
förpackningar ingår i förmånen.
Under rubriken "Förpackningar,
priser och förmån" sist i varje FASStext markeras med EF vilka förpackningar som ej ingår i förmånen.
(F) Innebär att subventionen är begränsad. I dessa fall anges i början av
FASS-texten vilka villkor som gäller
för att läkemedlet ska ingå i förmånen. I bokupplagan finns villkoren
angivna under rubriken "Förpackningar och förmån".
Läkemedel med villkor för subvention
Nedan anges några exempel på läkemedel
där LFN begränsat subventionen med
villkor.
Yentreve
Ingår i läkemedelsförmånen vid behandling av måttlig till svår ansträngningsinkontinens först när enbart bäckenbottenträning under sex månader inte gett resultat och därefter alltid i kombination med
fortsatt bäckenbottenträning.
Levemir
Ingår i läkemedelsförmånen vid behandling av patienter som lider av diabetes typ 1.
Crestor
Ingår i läkemedelsförmånen bara om det
används för patienter som inte når behandlingsmålen med simvastatin.
Apotekare
Leif Kronberg
Distriktsläkare
Anita Israelsson
Informationsläkare
Gunnar Carlsson
Professor
Peter Engfeldt
Läkemedelscontroller
Erik Svantesson
Redaktör:
Apotekare
Birgitta Olsson
Adress:
Apoteket vid
Universitetssjukhuset
701 85 ÖREBRO
Tel. 019-602 23 10
Fax 019-602 35 10
e-post: [email protected]
Läkemedelskommitténs
hemsida:
www.orebroll.se/lakemedel
Layout & tryck:
Bergslagens Grafiska AB
Box 145, 711 23 Lindesberg
Tel. 0581-838 80 (vx)
www.berggraf.se
341 321
[email protected] Trycksak
6
Från Fass.se
(F) anger att det finns villkor
för att Yentreve ska förskrivas
med läkemedelsförmån. Villkoren
anges i början av FASS-texten.
R A P P O RT O M L Ä K E M E D E L · F E B R U A R I · 2 0 0 5
Är Plavix säkrare än Trombyl hos patienter
med tidigare magblödning?
Leif Kronberg, Läkemedelskommittén ÖLL
Trombyl-i-topp
Trombyl (acetylsalicylsyra, ASA) ligger i
förskrivningstoppen på både vanliga recept (3 % av antalet ordinationer) och dosrecept (> 5 % av ordinationerna i Apodos).
Styrkan 75 mg står för 70 % och 160 mg
för 30 % av antalet definierade dygnsdoser
(DDD). Förskrivningen stiger med åldern,
där ca var 3:e patient över 75 år har en ordination på Trombyl.
Acetylsalicylsyra har en hämmande effekt
på trombocytaggregationen genom en irreversibel inaktivering av enzymet cyklooxygenas och därmed bildningen av bl a
tromboxanet. Den profylaktiska och terapevtiska användningen vid arteriell tromboembolism bygger på denna effekt. Samma mekanismer leder dessvärre också till
ökad blödningsbenägenhet, som mer sällsynt kan yttra sig som svår gastrointestinal
och intrakraniell blödning. Dessutom löper personer med känd allergi och astma
en ökad risk för överkänslighetsreaktioner.
ASA-intolerans
Ett vanligt kliniskt dilemma är hur man
ska behandla patienter med hög risk för
gastrointestinala blödningar eller allvarlig
ASA-överkänslighet.
Tidigare övre gastrointestinal blödning är
den viktigaste riskfaktorn för ny magblödning hos patienter som intar ASA. Det
finns rapporter, att upp till 15 % av dessa
patienter erhöll ny blödning inom ett år.
Plavix (klopidogrel) har här varit ett alternativ genom en annorlunda mekanism på
trombocytaggregationen.
Effektfördelen med klopidogrel jämfört
med ASA är marginell, vilket CAPRIEstudien (Lancet 1996) visade. I denna studie randomiserades 19 185 högriskpatienter med tidigare stroke, hjärtinfarkt eller
perifer artärsjukdom till antingen 75 mg
klopidogrel eller 325 mg ASA dagligen
med en medeluppföljningstid på 1,9 år.
Den absoluta riskminskningen blev endast
0,51 %, vilket i klartext innebär att ca 200
patienter måste behandlas i 2 år för att en
av dessa ska skyddas från en ny ischemisk
händelse jämfört med ASA.
I CAPRIE-studien, som motsvarade mer
än 17 000 patientårs exponering för de båda preparaten, var den totala frekvensen
blödningar densamma i båda behandlingsgrupperna (9,3 %). Gastrointestinal
blödning rapporterades hos 2,0 % med
klopidogrel (0,7 % medförde sjukhusvård),
jämfört med 2,7 % för ASA (1,1 % sjukhusvård), vilket är en statistiskt signifikant
skillnad. Förekomsten av annan blödning
RAPPORT OM LÄKEMEDEL · FEBRUARI · 2005
Plavix bör av kostnadsskäl förskrivas restriktivt. Bilden visar förskrivningen i Örebro län under 2004
för de båda preparaten; 6,4 milj dygnsdoser Trombyl och 271 tusen dygnsdoser Plavix kostar 2 milj kr
resp 3,7 milj kr.
(ex purpura, hematom, hematuri, näsblod)
var högre hos patienter som fick klopidogrel jämfört med ASA (7,3 % resp 6,5 %),
dock ingen skillnad i incidensen av allvarliga händelser.
Klopidogrel jämfört med ASA +
protonpumpshämmare
En studie publicerad i New Engl J Med (20
jan 2005) visade på en flerfaldigt ökad risk
för ny magblödning med klopidogrel jämfört med ASA plus protonpumpshämmare.
Detta är den första studien som prospektivt studerat klopidogrel som ett alternativ
till ASA plus protonpumpshämmare för
denna högriskgrupp.
Efter läkning av duodenal- och/eller ventrikelsåret randomiserades 320 patienter
(Helicobacter pylori-negativa) till antingen
80 mg ASA plus esomeprazol (Nexium)
20 mg x 2 eller klopidogrel 75 mg plus placebo x 2. Behandlingen pågick i 12 månader. Primär och sekundär endpoint var
övre resp nedre gastrointestinal blödning.
Totalt 14 fall av ny övre magblödning
identifierades, varav 13 i klopidogrelgruppen och 1 i ASA-esomeprazolgruppen. Den kumulativa incidensen
under 12-månadersperioden var 8,6 %
(konfidensintervall 4,1-13,1 %) bland patienter som erhöll klopidogrel och 0,7 %
(konfidensintervall 0 - 2,0 %) för den andra gruppen. Däremot sågs ingen skillnad
i grupperna vid nedre gastrointestinal
blödning, vilket inte bör förväntas med
avseende på protonpumpshämmares
verkningsställe. Det bör poängteras att
patientmaterialet i CAPRIE är oselekterat
med avseende på risk för allvarliga gastrointestinala blödningar, varför studieresultaten inte är jämförbara.
Sammanfattning
Hittillsvarande rekommendation har varit
att byta ut Trombyl mot Plavix för patienter med tidigare allvarlig gastrointestinal
blödning.
Mot bakgrund av ovanstående studieresultat uttalar sig en ledarskribent i samma nummer av New Engl J Med att predisponerade patienter bör ordineras ASA
och en protonpumpshämmare (i studien
Nexium 20 mg x 2) snarare än klopidogrel.
7
- nya rekommendationer
Izabella Jawad, Kvinnokliniken
vid USÖ
De senaste åren har nya studier inneburit
ökade kunskaper om risker och nytta med
HRT. Med anledning av detta genomförde
den europeiska läkemedelsnämnden
(CPMP) en utredning av den totala risknytta-balansen för HRT.
Nya svenska behandlingsrekommendationer utarbetades i samband med ett
expertmöte anordnat av Läkemedelsverket:
Man slår fast att lägsta möjliga
östrogendos för att uppnå symtomlindring bör eftersträvas.
Som startdos rekommenderas
vid:
peroral behandling 1 mg
östradiol dagligen
transdermal behandling
med plåster 25-50 mikrogram/24 tim två gånger i
veckan
transdermal gelbehandling
0,5 mg dagligen
behandling med konjugerade
östrogener 0,3 mg dagligen.
Indikationen för behandlingen
bör omprövas i samband med
receptförnyelse.
Utsättningsförsök rekommenderas senast efter 3-5 års behandling. Lokalbehandling med
lågpotenta östrogener kan rekommenderas i samband med
utsättningen.
Som följd av dessa nya rekommendationer
har även expertgruppen inom Örebro läns
landstings läkemedelskommitté reviderat
tidigare rekommendationer, se "Rekommenderade läkemedel", kap G (finns utlagt på hemsidan www.orebroll.se/lakemedel). Förhoppningarna är att ge en
kvinna med besvärliga klimakteriella
symtom adekvat substitutionsbehandling
med så bra nytta-risk-balans som möjligt.
”Fågelinfluensa”
- här eller där?
Hans Fredlund, Smittskyddsläkare
i Örebro län
Den senaste tiden har "fågelinfluensan"
som har givit upphov till något tiotal
dödsfall bland människor i Sydostasien
flitigt diskuterats i media. Influensa A virus (H5/N1) har isolerats från fåglar som
föds upp i livsmedelsproduktionen. Sådant virus har inte tidigare givit sjukdom
hos människa. Virus sprider sig mellan
fåglarna och har också smittat några personer som arbetat med fåglarna eller varit
i mycket nära kontakt med fåglar på marknader eller liknande. Man har avlivat mängder med fåglar för att begränsa smittspridningen. Det finns enstaka personer som
insjuknat efter att ha vårdat andra sjuka
personer och där man inte med säkerhet
vet att dessa nyinsjuknade personer har
haft direkt fågelkontakt. Ingen ytterligare
spridning av denna sjukdom mellan människor har dock setts.
Det finns spekulationer om att ny allvarlig
influensaepidemi bland människor förr
eller senare uppstår från denna influensatyp A/H5/N1, men inga hållpunkter finns
i dag för att en sådan har startat. Däremot
kan en sådan uppkomma senare. Vi vet
dock inte om det dröjer 1 eller 10 år innan
viruset förändrat sig via mutationer så att
det kan sprida sig mellan människor och
då ge upphov till en pandemi såsom t ex
Asiaten eller Hong-Kong influensan.
Idag finns inget effektivt vaccin mot denna eventuellt kommande influensaepidemi för man vet inte hur virus kommer att
se ut när det kan smitta från människa till
människa. Effekten av antiviral profylax
är också osäker, liksom antiviral behandling av sjuka. Det medel som här främst
har diskuterats är oseltamivir (Tamiflu).
Det finns flera skäl att idag låta bli att ha
antivirala medel hemma "för säkerhets
skull":
Osäkerhet om indikationen.
Vem ska få profylax? När ska
den ges? Hur länge?
Risk för biverkningar. Medlen
rekommenderas inte vid graviditet eller amning, är inte godkända för profylax till barn
under 13 år och långtidsanvändning är dåligt undersökt.
Risk för resistensutveckling.
Om många samtidigt tar dessa
medel ökar sannolikheten för
resistensutveckling. Detta kan
betyda att medlen inte kan användas till svårt sjuka patienter.
8
Illustration: Maria Ekbäck
Hormonbehandling i klimakteriet
(HRT)
Kostnaden. Profylax till en person under 6 veckor kostar närmare 1 000 kronor. Sådan profylax omfattas inte av läkemedelsförmånen, dvs den enskilde får
stå för hela kostnaden.
Solidaritet. En plötsligt ökad
förskrivning nu skulle tömma
alla förråd och göra medlen
otillgängliga för svårt sjuka
patienter.
Går det flera år innan en epidemi kommer så har utgångsdatum för medlet passerats.
Samhället bör ha en beredskap mot influensa, såväl de årligen återkommande utbrotten, som de sällsynta världsomspännande pandemierna. Sedan flera år arbetar vi med en sådan organisation och Socialstyrelsen har nu givit ut ett regelverk för
sådan planering.
Idag finns således ingen fågelinfluensa
här men lite där (= Sydostasien). Det finns
därför ingen anledning till att vidta några
drastiska åtgärder i Sverige pga detta.
Amimox e
rsätter
Amoxicilli
n
Scand Ph
arm komm
er under lå
framöver
ng tid
att ha tillv
erkningsp
med Amo
roblem
xicillin ka
psl 375 m
I denna st
g.
yrk
preparat m a finns det inget an
nat
ed namne
t Amoxicil
Läkemed
lin.
elskommit
tén har dä
beslutat a
rför
tt i stället
rekomme
Amimox
ndera
tabletter,
som finns
375, 500 o
i styrkorn
ch 750 mg
a
. Amimox
samma pri
har
s som Am
oxicillin.
RAPPORT OM LÄKEMEDEL · FEBRUARI · 2005
