1 (1)
KOSTINTYG VID ALLERGI ELLER ÖVERKÄNSLIGHET
Blanketten skickas till förskolan/skolan
Personuppgifter som lämnas i samband med ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen (PuL).
Mer information finns på Sundbybergs stads webbplats www.sundbyberg.se/personuppgiftslagen.
Namn
Förskola/skola
Avdelning/klass
Födelseår
Målsman
Telefon dagtid
Kryssa för det/de livsmedel som ska uteslutas ur maten
Laktos (mjölksocker)
Laktos, både i mat och dryck
Laktos, endast i dryck
Gluten
Korn
Råg
Vete
Havre
Ägg
Kyckling/höns
Fisk
Skaldjur
Sojaprotein
Ärtor
Bönor/linser
Nötter
Mandel
Frön
Tomat, kokt
Tomat, rå
Paprika, kokt
Komjölksprotein
Jordnötter
Sort/sorter:
Paprika, rå
Morot, rå
Morot, kokt
Övriga grönsaker
Sort/sorter:
Kryddor
Sort/sorter:
Citrusfrukt
Sort/sorter:
Äpple, kokt
Åpple, rå
Päron, kokt
Päron, rå
Kiwi
Banan
Avokado
Kokos
Persika
Aprikos
Plommon
Körsbär
Hallon
Jordgubbar
Blåbär
Lingon
Vinbär, röda
Vinbär, svarta
Rabarber
Konserveringsmedel/organiska syror
Sort/sorter:
Färgämnen
Sort/sorter:
Tål ej därutöver
Beskriv elevens/barnets reaktion på angivna födoämnen
Annan specialkost
Diabeteskost
Annan
SBG7202, v1.0, 2015-09-2515-09-25
Underskrift
Namnförtydligande
Datum
Underskrift målsman
Sundbybergs stad, 172 92 Sundbyberg • BESÖKSADRESS Östra Madenvägen 4, Hallonbergen
[email protected] • www.sundbyberg.se
TELEFON 08-706 80 00 • TELEFAX 08-733 06 50 •
