Multimodal behandling av vuxen-ADHD
Icke-farmakologisk behandling av vuxna patienter med ADHD
Vetenskaplig kommitté:
Prof Philip Asherson; Prof Jan Buitelaar; Prof Kai Kahl; Maria Nilsson Markhed MD;
Josep Antoni Ramos-Quiroga MD, PhD; Esther Sobanski MD, PhD
SESTR00415
Innehåll
Avsnitt 1: Behandlingsmål
Avsnitt 2: Icke-farmakologisk behandling av ADHD
Slutsatser
2
Avsnitt 1: Behandlingsmål
3
Avsnitt 1: Behandlingsmål
Behandlingar av vuxen-ADHD
4
Behandlingar av vuxen-ADHD
Behandlingsprinciper
• Individualisera behandlingsplanen
• Mycket heterogent tillstånd, med en prevalens på 3,4 %1
– De flesta patienter går obehandlade eller behandlas för psykiatrisk
komorbiditet2
• ADHD kvarstår i vuxen ålder hos 10–60 % av dokumenterade barnfall3
– Mindre hyperaktivitet, mer rastlöshet och irritabilitet, svårigheter i arbetslivet,
svårigheter att hantera vardagen
– Uppmärksamhetsproblemen dominerar tillsammans med sociala svårigheter
och försämring av exekutiva funktioner
• Hög frekvens av psykiatrisk komorbiditet (75 %) i vuxen ålder4
1. Fayyad et al. Br J Psychiatry. 2007;190:402–9.
2. Kessler et al. Am J Psychiatry. 2006;163:716–23.
3. Marks et al. Ann NY Acad Sci. 2001;931:216–38.
4. Kooij et al. BMC Psychiatry. 2010;10:67.
5
Läkemedelskonsumtion mot ADHD i Sverige
2006–2009
Populationskohortanalyser 2006–2009 på 5 miljoner patienter inkluderade 41 700
expedierade ADHD-läkemedel
Genomsnittlig årlig ökning av förskrivningar på 34 %. Prevalenskvot ökning 2,38
(CI 2,34–2,43)
Patienter i åldern 15–21 år är mest benägna att avbryta behandlingen. 27 % i
behandling efter nästan 4 år
Behandlade* personer
per 1000 invånare
30
2006
2007
2008
2009
25
20
Män och kvinnor
Prevalens*
2006
Prevalens*
2009
Prevalenskvot
(95 % CI)
15
Alla åldrar
2,93
6,98
2,38 (2,34–2,43)
10
8–14 år
6,63
12,61
1,90 (1,84–1,96)
5
15–21 år
5,16
12,47
2,41 (2,33–2,50)
22–45 år
1,05
3,59
3,40 (3,27–3,54)
0
5
10
15
20
25
30
Ålder
35
40
45
Zetterqvist et al. Acta Psychiatr Scand. 2012:1-8.
6
Behandlingar av vuxen-ADHD
Behandlingsmål
• På grund av vuxenlivets krav och ansvar står vuxna inför många problem som
skiljer sig från dem som barn med ADHD möter1,2
• Vid vuxen-ADHD behövs en rad olika farmakologiska, psykosociala och
psykologiska interventioner1–3
• Ett komplett behandlingsprogram bör angripa såväl psykologiska och
beteendeinriktade som utbildningsmässiga eller arbetsbetingade behov2,4
1. Kooij et al. BMC Psychiatry. 2010;10:67.
2. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12061/42059/42059.pdf
3. Ramsay. Curr Psychiatry Rep. 2007;9(5):427–33.
4. Young, Amarasinghe. J Child Psychol Psychiatry. 2010;51:116–33.
7
Behandlingar av vuxen-ADHD
En multimodal behandlingsstrategi
• Ett multimodalt behandlingsprogram måste skräddarsys på individbasis, följas
upp kontinuerligt och optimeras1
• Helst bör behandlingsplanen även involvera den vuxnes partner, familj,
eller nära relationer2
• Till skillnad från vad som gäller för barndoms-ADHD rekommenderar riktlinjerna
för behandling av vuxna ADHD-patienter med antingen måttlig eller svår
funktionsnedsättning att man börjar med läkemedelsbehandling först, förutsatt
att patienten inte föredrar en psykologisk metod3
1. Murphy et al. J Atten Disord. 2010;13(5):546–52.
2. Murphy. J Clin Psychol. 2005;61(5):607–19.
3. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12061/42059/42059.pdf
8
Behandlingar av vuxen-ADHD
En multimodal behandlingsstrategi
• Behandlingen bör omfatta:
–
Läkemedelsbehandling
Psykopedagogisk
–
Icke-farmakologisk behandling
Psykologisk
Psykosocial
9
Avsnitt 2: Icke-farmakologisk behandling
10
Behandlingar av vuxen-ADHD
Icke-farmakologisk behandling
1.
Utbildning av patienterna och deras familjer (psykopedagogik)
2.
Psykologiska interventioner (kognitiv beteendeterapi, familjeterapi)
3.
Psykosociala interventioner
– Stödjande coachning
– Äktenskaps/familjerådgivning
– Karriärvägledning
– Tekniska hjälpmedel
– Anpassningar i skolan/på arbetsplatsen
– Stöd av en förespråkare (advocacy)
11
Behandlingar av vuxen-ADHD
Psykopedagogik
12
Behandlingar av vuxen-ADHD
Psykopedagogik1,2
• Första steget i behandlingsplanen
• Utgör grunden för alla behandlingar av ADHD
• Innebär att man utbildar patienten och helst även partnern eller familjen
• Utbildning om ADHD:
– Symptom och funktionsnedsättningar
– Prevalens
– Komorbiditet
– Ärftlighet
– Hjärndysfunktion/neurobiologi
– Behandlingsalternativ
– Forskningsdata om utfall
– Långsiktig prognos
1. Kooij et al. BMC Psychiatry. 2010;10:67.
2. Montoya et al. Eur Psychiatry. 2011;26(3):166–75.
13
Behandlingar av vuxen-ADHD
Psykopedagogik
• Även om det finns ett behov av att utveckla strukturerade psykopedagogiska
program med specifika mål, omfattar de nuvarande strategierna:
– Att hjälpa patienten att förstå sin sjukdom och ge tröst
åt honom eller henne
– Att ge nya insikter om tidigare svårigheter
– Att hjälpa till att hantera relationssvårigheter
– Att hjälpa till att återställa patientens sociala nätverk
– Att informera patienten om självhjälpsgrupper
Kooij et al. BMC Psychiatry. 2010;10:67.
14
Behandlingar av vuxen-ADHD
Psykopedagogik
• Den bidrar till att skapa ”adherence” hos unga vuxna (genom att göra dem
delaktiga i behandlingen)
• Kunskap om patientens acceptansgrad inför diagnosen och hans/hennes
individuella förklaring av tillståndet/symptomen hjälper läkaren att avgöra om det
krävs åtgärder för att hantera eventuellt motstånd hos patienten
• En genomgång av symptomen och hur de bidrar till funktionsnedsättning kan
börja med att man diskuterar exempel på hur liknande symptom tidigare har
påverkat patientens förmåga att hantera utvecklingssvårigheter. Vi har inte hittat
några studier av effektiviteten hos sådana åtgärder, även om de används i stor
utsträckning
Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA). Canadian ADHD Practice Guidelines.
3rd edn. Toronto, ON: CADDRA; 2011.
15
Behandlingar av vuxen-ADHD
Psykopedagogik
I praktiken: Vanliga orsaker till att läkare undviker psykopedagogik:
1. "Jag har inte tid."
Material som hämtas från webbplatser eller kopieras från olika riktlinjer kan
hjälpa läkaren att förklara ADHD
2. "Jag vill använda gruppbaserad utbildning, men jag har inte plats."
Förvandla väntrummet till ett grupprum efter det sista besöket för dagen.
Förmodligen får det plats tio personer. Sedan kan du hålla en lektion om specifika
ämnen som beteendeinriktade interventioner eller läkemedel för flera personer
vid ett och samma tillfälle, vilket gör informationsspridningen mer effektiv.
Deltagare med likartade problem kommer också att kunna stödja varandra.
3. "Jag räknar med att de frågar mig om det är något de undrar."
Man måste ofta dra frågorna ur ADHD-patienterna, så tro inte att de redan har
den information de behöver.
Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA). Canadian ADHD Practice Guidelines.
3rd edn. Toronto, ON: CADDRA; 2011.
16
Behandlingar av vuxen-ADHD
Psykopedagogik
• Patienterna har ofta nytta av att vara med i självhjälpsgrupper
• ADHD Europe (http://www.adhdeurope.eu) är paraplyorganisationen för de
nationella europeiska självhjälpsorganisationerna, som främjar
informationsspridning och stöd till patienter, makar/sambor eller släktingar till
personer med ADHD
17
Behandlingar av vuxen-ADHD
Psykoterapi och coachning
18
Behandlingar av vuxen-ADHD
Psykoterapi och coachning1,2
• Psykoterapi eller coachning kan behövas vid olika tidpunkter och/eller stadier av
ungdomars eller vuxnas utveckling
• Det kan börja med en nydiagnos i vuxen ålder för att hjälpa patienten att gå
igenom en process av förståelse och acceptans av diagnosen och att kognitivt se
sitt förflutna i ett nytt ljus
• De få studier som har undersökt psykoterapi hos vuxna med ADHD
har alla använt den kognitiva beteendeterapins paradigm, tillämpat antingen på
individ- eller gruppnivå
1. Philipsen. Expert Rev Neurother. 2012;12(10):1217–25.
2. NICE Clinical Guideline 72. Finns tillgänglig på http://www.nice.org.uk/CG072fullguideline.
19
Behandlingar av vuxen-ADHD
Kognitiv beteendeterapi (KBT)
20
Behandlingar av vuxen-ADHD
Kognitiv beteendeterapi (antingen grupp- eller individbaserad)
• Vanligen används en färdighetsbaserad strategi för vuxna med ADHD1
• Vissa preliminära data visar att den ger effekt1
• Genomförbar andra linjens behandlingsstrategi för restsymptom2,3
• Begränsade evidens visar att KBT är effektivt på egen hand1
• Lovande behandlingsstrategi för att komplettera läkemedelsbehandling1
• Stark evidensbas för många av de associerade komorbida problemen3
• Insiktsorienterad terapi har inte visat sig ge effekt2
1.
2.
Antshel et al. BMC Medicine. 2011;9:72.
Young, Amarasinghe. J Child Psychol Psychiatry. 2010;51(2):116–33
LE Knouse and SE Safren. Psych Clin Morth Am. 2010;33(3):497-509.
3.
Young, Amarasinghe. J Child Psychol Psychiatry. 2010;51(2):116–33.
21
Behandlingar av vuxen-ADHD
Kognitiv beteendeterapi (antingen grupp- eller individbaserad)
• Behandlingen fokuserar mer på kognitioner än på uppenbara beteenden
– Omstrukturering eller modifiering av individens tankar för att åstadkomma
beteendeeffekter
– Reduktion av dysfunktionella tankar för att bidra till en förbättrad anpassning
• KBT skiljer sig från andra behandlingsmässiga terapier (psykodynamisk, interpersonell)
genom:
– Användning av läxor och aktiviteter utanför sessionen
– En KBT-terapeut:
• är mer aktiv och styr innehållet i sessionen, med ett tydligt fokus på framtiden
• lär uttryckligen ut färdigheter för att hantera symptomen
• fokuserar på kognitiva erfarenheter (speciellt dysfunktionella tankar
och föreställningar)
• ger tydlig information till patienten om behandlingen
och om sjukdomen och dess symptom
Antshel et al. BMC Medicine. 2011;9:72.
22
Behandlingar av vuxen-ADHD
Kognitiv beteendeterapi (antingen grupp- eller individbaserad)
• Metakognitiv terapi (MCT) 1
– Manualiserad KBT i grupp utvidgar principerna
för KBT till utvecklandet av exekutiva ”self-management”-färdigheter
• Förändringsmekanismer när KBT används mot vuxen-ADHD2
– Kognitiv modifikation
– Beteendeträning
– Träning och habilitering av exekutiv funktion
– Konstruktiva interaktioner
1. Solanto MV, et al. Am J Psychiatry. 2010;167:958–968.
2. Ramsay. Curr Psychiatry Rep. 2007;9(5):427–33.
23
Behandlingar av vuxen-ADHD
Kognitiv beteendeterapi (antingen grupp- eller individbaserad)
• KBT kan särskilt övervägas när:
– Personen har gjort ett informerat val att inte få läkemedelsbehandling
– Läkemedelsbehandling har visat sig endast ge partiell effekt eller ingen effekt
– Intolerabla biverkningar vid läkemedelsbehandling
– Personen har svårt att acceptera diagnosen ADHD och att acceptera
och hålla fast vid läkemedelsbehandling
– Symptomen recidiverar och psykologisk behandling anses tillräcklig för att
bearbeta den resterande (milda till måttliga) funktionsnedsättningen
Asherson et al. UK Adult ADHD Network (UKAAN) 2012.
Återges med tillstånd av UKAAN. Copyright © UKAAN 2012 – Alla rättigheter förbehålles.
24
Behandlingar av vuxen-ADHD
Kognitiv beteendeterapi (antingen grupp- eller individbaserad)
I praktiken: Identifiera målen och fokusera på de beteenden som behöver förändras
• ADHD ger många symptom, men vid den beteendeinriktade metodiken väljer
man ut specifika symptom (högst ett eller två i taget) att arbeta med
• Målen måste skräddarsys för att möta individens behov
• Exempel: Förvara föremål som mobiltelefoner och nycklar på en bestämd, synlig
plats. Sätt upp listor som påminnelser för att kontrollera att du har allt nödvändigt
med dig innan du går hemifrån på morgonen
Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA). Canadian ADHD Practice Guidelines.
3rd edn. Toronto, ON: CADDRA; 2011.
25
Behandlingar av vuxen-ADHD
Kognitiv beteendeterapi (antingen grupp- eller individbaserad)
I praktiken: Strukturera dagen och omgivningen
• När vanorna förstärks på ett konsekvent sätt, kan de bli automatiska
• Uppmuntra rutin, konsekvens och fullföljande av uppgifter i så hög grad som
möjligt, speciellt med avseende på aktiviterna på morgonen, efter skolan/jobbet
och vid läggdags
• Sätt upp regler/checklistor, som ska vara tydliga, få till antalet, och placeras
på självklara platser (kylskåp, sovrum, kontor etc.)
• Använd plastfickor och whiteboardpennor så att listorna kan
bockas av och återanvändas
Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA). Canadian ADHD Practice Guidelines.
3rd edn. Toronto, ON: CADDRA; 2011.
26
Behandlingar av vuxen-ADHD
Dialektisk beteendeterapi (DBT)
27
Behandlingar av vuxen-ADHD
Dialektisk beteendeterapi (DBT)
• Särskilt användbart för en del patienter med vissa komorbida tillstånd som
borderline/emotionellt instabil personlighetsstörning (IPS), emotionell
dysreglering etc.
• DBT utvecklades från KBT och anpassades till de specifika behoven hos
personer med IPS1
• DBT syftar till att möta behoven hos människor med känslomässiga problem
genom att uppmuntra dem att balansera acceptans mot förändring genom ett
dialektiskt synsätt2
• I jämförelse med en ostrukturerad diskussionsgrupp (där alla patienter står på
ADHD-medicinering) har DBT visat en medelhög effekt efter behandling vad
gäller förbättring av ADHD-symptom, men inga statistiskt signifikanta skillnader i
mått på ångest, depression, sömn och stresstrategier2
1. Linehan. NIDA Res Monogr. 1993;137:201–16.
2. Hirvikoski et al. Behav Res Ther. 2011;49(3):175–85.
28
Behandlingar av vuxen-ADHD
Strukturerad färdighetsträning
29
Behandlingar av vuxen-ADHD
Strukturerad färdighetsträning1,2
• Program för strukturerad färdighetsträning baserat på DBT-principerna
• Preliminära data har visat förbättringar av ADHDsymptomens svårighetsgrad
1. Young, Amarasinghe. J Child Psychol Psychiatry. 2010;51(2):116–33.
2. Philipsen et al. J Nerv Ment Dis. 2007;195(12):1013–9.
30
Behandlingar av vuxen-ADHD
Coachning
31
Behandlingar av vuxen-ADHD
Coachning 1,2
• Ett växande område inom hanteringen av ADHD med ursprung i den kognitiva
beteendeterapins paradigm (t.ex. lösningsfokuserad korttidsterapi)
• Baserat på individens personliga styrka
• Innebär utveckling av ett mentorsbaserat partnerskap som bygger på samarbete
• Syftar till att skapa struktur, stöd och återkoppling
• Används huvudsakligen på två sätt:
– Som ett stöd till KBT-behandling i grupp i syfte att öka andelen som fullföljer
och överföra färdigheter från en terapeutisk ”teoretisk” miljö till det verkliga
livet
– För att främja individuella framsteg
1. Murphy et al. J Atten Disord. 2010;13(5):546–52.
2. Kubik JA. J Atten Disord. 2010;13:442–53.
32
Behandlingar av vuxen-ADHD
Coachning 1,2
• Standardiserad metodik saknas
• Kontaktformerna varierar avsevärt (inklusive direktkontakt öga mot öga,
korta regelbundna telefonsamtal och/eller mejlkontakt)
• I allmänhet behöver coacherna inte ha några särskilda kvalifikationer
• Det finns begränsade preliminära data
• Metoden har rapporterats vara till hjälp för personer som deltar i grupp-program
för ADHD-patienter
1. Murphy et al. J Atten Disord. 2010;13(5):546–52.
2. Kubik JA. J Atten Disord. 2010;13:442–53.
33
Behandlingar av vuxen-ADHD
Coachning
I praktiken: ADHD-coacher
• En del coacher har ADHD själva och förstår förmodligen det lidande
funktionsnedsättningen medför
• Coachens roll är att hjälpa patienten att ta ansvar för specifika
beteendeinriktade rutiner genom veckovisa uppföljningsmöten och
påminnelser
• Hans eller hennes uppgift är att hjälpa patienten att göra grundläggande
livsstilsförändringar genom att främja goda vanor
• Om coach används, bör han/hon utgöra en del av ett behandlingsteam,
tillsammans med en läkare (som hanterar läkemedelsbehandlingen) och en
psykolog/kurator som kan ge individuell terapi, samt annan relevant personal
Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA): Canadian ADHD Practice Guidelines,
3rd edn. Toronto, ON: CADDRA; 2011.
34
Psykologiska behandlingar av ADHD
Empiriska evidens för psykologiska behandlingar vid ADHD
Behandling
Initiala studier
Kognitiv terapi
Psykopedagogik
Okontrollerade studier
Kognitiv beteendeterapi
Kombinerad behandling
Kognitiv beteenderehabilitering
Metakognitiv terapi
Dialektisk beteendeterapi
Dialektisk beteendeterapi
Dialektisk beteendeterapi
Träning i mindfulness
Coachning
Kontrollerade studier
Kognitiv beteendeterapi
KBT till medicinerade patienter med restsymptom
KBT vs avslappnings- och stödterapi
Kort KBT och kognitiv träning
Metakognitiv terapi
Kognitivt rehabiliteringsprogram
Kognitivt rehabiliteringsprogram
Författare
Format
Metod
Wilens (1999)
Wiggins (1999)
Individuell
Grupp
Ingen kontrollgrupp
Ingen kontrollgrupp
Rostain y Ramsay (2006)
Virta et al. (2008)
Solanto et al. (2008)
Individuell
Grupp
Grupp
Ingen kontrollgrupp
Ingen kontrollgrupp
Ingen kontrollgrupp
Hesslinger et al. (2002)
Phillipsen et al. (2007)
Zylowska et al. (2007)
Kubik et al. (2010)
Grupp
Grupp
Grupp
Individuell
Ingen kontrollgrupp
Ingen kontrollgrupp
Ingen kontrollgrupp
Ingen kontrollgrupp
Safren et al. (2005)
Safren et al. (2010)
Virta et al. (2010)
Solanto et al. (2010)
Stevenson et al. (2002)
Stevenson et al. (2003)
Individuell
Individuell
Individuell
Grupp
Grupp
Grupp
Kontrollgrupp
Kontrollgrupp
Kontrollgrupp
Kontrollgrupp
Kontrollgrupp
Kontrollgrupp
1. Vidal-Estrada et al. Actas Esp Psiquiatr 2012;40(3):147–54.
35
Icke-farmakologiska behandlingar: Slutsatser
• När ungdomar kommer in i vuxenlivet måste de ta ett allt större ansvar för att strukturera
och hantera sin tid och sina aktiviteter1
• Det bör vara motiverat med psykologiskt stöd och psykologisk behandling av vuxna med
ADHD
• För patienter med komorbida psykiatriska sjukdomar/ytterligare symptom gäller att dessa
måste tas upp separat i behandlingsplanen
• Internationella riktlinjer rekommenderar läkemedelsbehandling som första linjens behandling
om inte patienten föredrar en psykologisk metod
• Trots avsaknaden av en stark evidensbas för användning av psykologiska terapier vid ADHD
råder det inget tvivel om att de har effekt
• Kompletta program bör inrikta sig på psykologiska, beteendeinriktade och arbetsbetingade
problem
• KBT är sannolikt den lämpligaste interventionen på grund av dess mycket strukturerade och
personcentrerade karaktär
• Gruppbehandlingar är oftast mest givande och kostnadseffektiva
36
