Bättre liv för de mest sjuka äldre i Norrtälje kommun

2012-10-23
Bättre liv för de mest sjuka äldre
i Norrtälje kommun
Del B – Läkemedelsrapport
Apotekare Christina Lindqvist Örndahl
Ansvarig för Norrtäljestudien
Yvonne Lindholm FoUU chef
FoUU-rapport 2012:1 del B
1
Omslagsbild: Personen på bilden ingår inte i studien men har godkänt att bilden får
användas som omslagsbild till rapporten. Bilden är, liksom övriga bilder i delrapporten, tagen
av FoUU-samordnare Kerstin Stambert.
2
Innehållsförteckning
Innehållsförteckning ........................................................................................................... 3
Läkemedel och läkemedelsanvändning ................................................................................. 4
Inledning................................................................................................................................ 4
Tre centrala begrepp ............................................................................................................. 4
Läkemedelsgenomgång ..................................................................................................... 4
Läkemedelsavstämning ..................................................................................................... 5
Läkemedelsberättelse ........................................................................................................ 5
SKL:s studie .......................................................................................................................... 6
Norrtäljestudien ..................................................................................................................... 8
Inledning................................................................................................................................ 8
Syfte ...................................................................................................................................... 8
Metod ...................................................................................................................................10
Begreppsförklaringar ............................................................................................................10
Resultat ................................................................................................................................11
Läkemedel och läkemedelsanvändning ............................................................................11
Kommentar .......................................................................................................................12
Läkemedelsrelaterade problem (LRP) ..............................................................................14
Kommentarer till punkterna i tabell ovan: .......................................................................14
Den multisjukes läkemedelsbehandling ............................................................................15
Får den multisjuke optimal läkemedelsbehandling? ..........................................................15
Konkreta exempel: ........................................................................................................16
Tar den multisjuke de förskrivna läkemedlen på lämpligt sätt?..........................................16
Finns läkare med helhetsansvar för läkemedelsförskrivningen?........................................18
Hur samarbetade förskrivarna av läkemedel? ...................................................................18
Sammanfattning ...................................................................................................................19
Identifierade systembrister ................................................................................................19
Många åtgärder på nationell nivå .........................................................................................20
Begreppsförklaring – bilaga 1 ...............................................................................................22
3
Läkemedel och läkemedelsanvändning
Inledning
I denna del av rapporten om de mest sjuka äldre och läkemedel redovisas först
resultaten från SKL:s hela studie och därefter resultaten av studien i Norrtälje.
Avslutningsvis redovisas några av de åtgärder som Socialstyrelsen redan
vidtagit, under den tid arbetet med att ta fram föreliggande rapport pågått.
Nedan förklaras inledningsvis tre centrala begrepp som används i rapporten:
läkemedelsgenomgång, läkemedelsavstämning och läkemedelsberättelse, Källa:
Socialstyrelsens hemsida.
Tre centrala begrepp
Läkemedelsgenomgång
Läkemedelsgenomgångar används främst för att öka patientsäkerhet och kvalitet
vid långvarig läkemedelsbehandling. Metoden kan förhindra att patienter tar
läkemedel som inte längre behövs eller som påverkar varandra negativt. Patient
och närstående samt läkare, sjuksköterska och omvårdnads- eller omsorgspersonal som känner patienten väl bör vara med vid genomgången. Även
farmaceuter kan vid behov anlitas vid läkemedelsgenomgångar för att öka den
farmakologiska kompetensen i gruppen.
En läkemedelsgenomgång bör enligt Socialstyrelsen innehålla följande moment:
•
•
•
•
•
•
Dokumentation om patientens sjukdomsbild, aktuella symptom och aktuella
och tidigare ordinarie läkemedel samlas in.
Gruppen går igenom och diskuterar patientens läkemedelslista. Patienten
och närstående ges möjlighet att redogöra för patientens läkemedelsintag,
beskriva olika reaktioner på läkemedlen och ställa frågor.
Genomgången ska också klargöra om patienten tar andra läkemedel eller
naturmedel än de som finns på listan, eller om det finns läkemedel på listan
som patienten inte tar.
För varje läkemedel granskas om det finns en aktuell indikation och om
läkemedlets effekt har utvärderats. Vidare analyseras risken för
interaktioner och biverkningar. Varje läkemedel ska kritiskt ifrågasättas,
särskilt om det rör sig om långvariga behandlingar.
Om patienten har ordinationer från flera olika läkare kan dessa behöva
kontaktas i samband med läkemedelsgenomgången.
Resultatet av genomgången blir en uppdaterad och relevant
läkemedelslista.
Patientansvarig läkare är den som har ansvar för att ta initiativ till genomgången,
men alla i vårdteamet kan begära en genomgång om de tycker att något verkar
felaktigt gällande de läkemedel patienten behandlas med.
4
Läkemedelsavstämning
Läkemedelsavstämning är en metod för säker läkemedelsanvändning som kan
användas i alla vårdformer vid både korta och långa vårdtider. En systematisk
läkemedelsavstämning ska enligt Socialstyrelsen innehålla följande steg:
•
•
•
Vid ny kontakt eller inskrivning: Kartlägg vilka läkemedel patienten är
ordinerad, samt vilka läkemedel (inklusive receptfria) patienten faktiskt
använder.
Under vårdtiden: Dokumentera läkemedelsändringar och ange orsak till
ändringar. Håll patienten och eventuellt närstående informerade och
uppdaterade.
Vid utskrivning: Identifiera vem som ska ha information om patientens
läkemedelsanvändning och överför relevant information senast ett dygn
efter utskrivningen. Ge patienten en aktuell skriftlig läkemedelslista och
gå igenom innehållet tillsammans med patienten.
Läkemedelsberättelse
Läkemedelsberättelser ska ingå i utskrivningsmeddelandet efter en
sjukhusvistelse för att förbättra kommunikationen mellan sjukhusvården och
primärvården. Av läkemedelsberättelsen ska framgå vilka förändringar som har
gjorts i patientens läkemedelsbehandling under vårdtiden och orsaken till
ändringarna. Läkemedelsberättelsen ges till patienten och skickas också till
nästa vårdgivare, exempelvis kommunen eller primärvården.
En läkemedelsberättelse ska innehålla:
•
•
•
En kort beskrivning av inläggningsorsak, vad som gjorts och vad som
planeras.
Vilka läkemedelsförändringar som gjorts och varför.
En läkemedelslista med information om preparat, dosering, verkan och
speciella anmärkningar.
I nästa avsnitt sammanfattas de viktigaste resultaten av SKL:s nationella studie
av de 298 äldre rörande läkemedel och läkemedelsanvändning.
5
SKL:s studie
Ett av de mål de mål som staten och Sveriges kommuner och Landsting
gemensamt satt upp för den så kallade äldresatsningen 2011-2014 är en god och
säker läkemedelsanvändning. Detta har sedan konkretiserats i två punkter:
• Läkemedelsbehandling ska följa Socialstyrelsens indikatorer för God
läkemedelsterapi för äldre
• Antal äldre som drabbas av läkemedelsrelaterade problem ska
minimeras.
1
Av SKL:s rapport framgår att flertalet äldre använder ett stort antal läkemedel. I
medeltal används 9.9 olika läkemedel per person. Antalet varierade dock mellan 1
och 27 olika preparat. Några skillnader mellan kvinnor och män när det gällde antal
läkemedel kunde inte utläsas av studien. Däremot visade studien på ett samband
mellan antalet läkarkontakter och antalet förskrivna läkemedel. Ju fler
läkarkontakter, ju fler läkemedel hade i allmänhet de äldre.
De fem vanligaste typerna av läkemedel var blodförtunnande medel, Betareceptorblockerande medel mot hjärtsvikt och högt blodtryck, lätta smärtstillande
medel, urindrivande medel av loop-typ samt blodfettsänkande medel. När det
gällde vilka läkemedel de äldre använde fanns det däremot tydliga skillnader
mellan könen. Männen använde i större utsträckning än kvinnorna blodförtunnande
och blodfettsänkande läkemedel. Kvinnorna använde däremot mer magsårsmedel,
sömnmedel och kalcium än vad männen gjorde. Hjärt- och kärlläkemedel var lika
vanliga hos män som hos kvinnor.
Gurner har även gjort en jämförelse med tidigare studier av äldres
läkemedelsanvändning och hennes slutsats är att den totala användningen av
läkemedel i stort sett inte förändrats, men att de äldre idag däremot använder
mindre av lugnande medel och sömnmedel. Däremot har användningen av medel
mot olika kroppsliga sjukdomar ökat. Av rapporten framgår också att andelen
läkemedelsrelaterade problem (LRP) ökat och uppgår i SKL:s studie till i
genomsnitt 5,1 per äldre.
Undersökningen bekräftat också vad tidigare studier visat nämligen att det ofta
skiljer sig mellan vårdcentralens läkemedelslista och den äldres verkliga
läkemedelsanvändning. Detta innebär i sig ett stort hot mot patientsäkerheten.
Ett av de problem som apotekarna stötte på när de gick igenom de äldres journaler
var dåligt dokumenterade diagnoser som grund för läkemedelsbehandlingen.
Andra problem som apotekarna noterade i samband med journalgenomgångarna
var:
• att nya läkemedel ständigt tillkom från olika håll
• att läkemedel felaktigt låg kvar trots att behandlingen borde ha upphört.
1
Gurner, Ulla. 2012. Utanför sjukhuset. Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt boende (s 93-105).
6
Alla apotekarna som deltog i SKL:s studie skulle också försöka ta reda på om det
funnits läkare som följt, värderat och omprövat läkemedelsförskrivningen samt om
de olika förskrivarna av läkemedel samarbetat med varandra. Av Gurners rapport
framgår att så skett endast i ett mindre antal fall. Av rapporten framgår (s.105 ) att
•
•
•
•
•
•
•
•
överföringar mellan vårdgivare misstolkats
ordinationer tappats bort
det saknades motiveringar till förändringar i läkemedelsföreskrivningen
liksom kring uppföljning och behandlingstidens längd
uppgifter om njurfunktion och labvärden förekom sparsamt
utom vid kontroll av patienter som stod på waran tog ingen läkare
helhetsansvaret när många olika läkare var inblandade
det brast i informationsöverföring mellan olika vårdnivåer
akutbesök och andra tillfälliga vårdkontakter resulterade i nya läkemedel för
lindring av symptom istället för långsiktig behandling
kontakterna mellan akutmottagning och vårdcentral fungerade endast då
anhöriga eller patienten själv informerade om akutbesöket och vad som
skett där.
Den beräknade genomsnittliga årliga läkemedelskostnaden för de äldre låg enligt
Gurners rapport på 10 018 kronor, vilket motsvarar en kostnad på 27 kronor per
dag. Spridningen var dock stor. Lägsta årskostnad var 217 kronor och den högsta
405 913 kronor. Kvinnornas genomsnittliga läkemedelskostnad var något högre än
männens, 10 456 kronor jämfört med 9 530 kronor.
I nästa avsnitt redovisas resultaten av den studie apotekare Christina Lindqvist
Örndahl genomförde avseende de 21 äldre i Norrtälje.
7
Norrtäljestudien
Inledning
Multisjuka äldre är en grupp som är storkonsumenter av vård och ofta har svåra
och komplexa behov och problem. Det ställer krav på samarbetet mellan olika
aktörer i vården, i omsorgen, mellan patienten själv och de anhöriga2. I Norrtälje
genomfördes Sverige Kommuner och Landstings (SKL) studie ”Kvalitativ
uppföljning av multisjuka äldre” av sjuksköterskan Inger Åkerblom från TioHundra
och apotekare Christina Lindqvist Örndahl, Apoteket Farmaci. Under arbetets gång
konsulterades även apotekare Maria Danell Möller, Apoteket Farmaci.
Läkemedelsstudien omfattar perioden 2009-04-01 – 2010-10-31.
Studien är samtidigt en del av en nationell uppföljning av studier som genomförts
av multisjuka i Stockholm 2006 och i Gävle 2008.
Undersökningsgruppen multisjuka äldre utgörs i projektet av personer 75 år och
äldre som bor i ordinärt boende och som under en tolvmånadersperiod har vårdats
tre eller flera gånger inom sluten sjukhusvård samt under denna period fått
diagnoser från tre eller flera olika sjukdomsgrupper enligt ICD 10.
Genomgångarna omfattade 21 personer. Medelåldern var 83 år och 52 procent var
kvinnor. Antal läkemedel var i medeltal 8,7 (3-16) preparat per person, varav 2,2
var för ”vid behovs bruk”. Sex patienter hade fler än 10 läkemedel. Den
genomsnittliga läkemedelskostnaden var 6 225 (800-26 965) kronor per år. Tre
patienter i studien hade en betydligt dyrare läkemedelsbehandling än övriga
patienter, vilket drog upp genomsnittet.
I Sverige är genomsnittet för äldre i ordinärt boende 5-6 läkemedel per person,
men 15 % har fler än 10 läkemedel.3
I TioHundra AB finns ett gemensamt journalsystem, TakeCare som sjukhuset och
vårdcentralerna i TioHundra AB använder. Två vårdcentraler i kommunen har
journalsystemet Profdoc. Det finns ingen kommunikation mellan TakeCare och
Profdoc.
Procapita är som framgått av del A, ett journalsystem som hemtjänst,
biståndsbedömare, arbetsterapeuter, undersökerskor och distriktssköterskor
dokumenterar i. Läkarna skall ha tittfunktion men inloggning saknades ännu för
flera läkare när studien gjordes.
Syfte
Syftet med projektet var att identifiera systembrister och områden där det finns
förbättringspotential för Norrtäljes sjukvård.
2
Fastbom J, Ökat läkemedelsintag bland äldre innebär en ökad risk för problem.
Läkemedelstidningen 2001.nr.14 vol 98: 1674-1679).
3
Källa SBU 2009, Äldres läkemedelsanvändning- hur kan den förbättras?.
8
I analysen ingick granskning av journalhandlingar för att kunna besvara de fyra
frågorna på nästa sida:
9
1. Fick den multisjuke äldre lämpliga läkemedel förskrivna under perioden?
2. Tog den multisjuke äldre de förskrivna läkemedlen på ett lämpligt sätt?
3. Fanns det någon läkare som under perioden höll ihop den multisjukas
totala mängd förskrivna läkemedel och som följde, värderade och
omprövade läkemedelsförskrivningen?
4. Hur samarbetade förskrivarna av läkemedel med varandra och med annan
personal inom vård och omsorg?
Metod
Intervjuer genomfördes hemma hos 21 multisjuka i Norrtälje kommun. Vid
intervjuerna med de 21 multisjuka äldre noterades de läkemedel, som de äldre
själv uppgav. De uppgivna läkemedlen sammanfattades i en läkemedelslista för
varje person (lista 1). Patienterna visade bl.a. läkemedelslistor från Apoteket,
sjukvården, dosetter delade av distriktssjuksköterska, Apo Dos-kort och hela
burkar med läkemedel.
Läkemedelslistan (lista 1) jämfördes sedan med aktuell läkemedelslista i respektive
vårdcentrals journalsystem (lista 2).
Dataprogrammet Monitor har använts för registrering, analys samt för att bedöma
läkemedelsbehandlingens kvalitet enligt Socialstyrelsens indikatorer för god
läkemedelsterapi hos äldre (Socialstyrelsen, 2010). För mer information om
”Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre”, se www.socialstyrelsen.se
Läkemedelsrelaterade problem (LRP) bygger på data hämtade från journaler och
aktuell läkemedelslista (lista 2)
Begreppsförklaringar
För att underlätta läsningen av resultaten förklaras några begrepp som används i
bilaga B 1.
I nästa avsnitt redovisas dels de resultat som framkom vid studien, dels
apotekarens svar på de fyra frågor som SKL ställde. Se Syfte
10
Resultat
Läkemedel och läkemedelsanvändning
Nedan redovisas de vanligast förekommande läkemedlen dels i form av en tabell,
dels i ett diagram. Efter diagrammet finns förklaringar i form av kommentarer.
Procenttalen är beräknade på 21 individer. Antal individer anges inom parentes i
tabellen nedan.
Tabell B 1. De vanligast förekommande läkemedlen i Norrtäljes studie
Användning
ATC
Läkemedelsgrupp
%
antal
B01A
Antikoagulantia
76,2 (16)
N02B
Övriga analgetika och antipyretika
47,6 (10)
C03C
Loop-diuretika
42,9 (9)
C07A
Beta-receptorblockerande medel
38,1 (8)
A06A
Laxantia
33,3 (7)
C01D
Kärlvidgande medel för hjärtsjukdomar
28,6 (6)
N05C
Sömnmedel och lugnande medel
23,8 (5)
A12A
Calcium
23,8 (5)
A02B
Medel vid magsår och gastroesofageal reflux
23,8 ( 5)
N06A
Antidepressiva medel
23,8 (5)
N02A
Opioider
23,8 (5)
C09A
ACE-hämmare
19,0 (4)
B03B
Vitamin B12 och folinsyra
19,0 ( 4)
C10A
Kolesterol- och triglyceridsänkande medel
19,0 (4)
Övriga medel vid obstruktiva
R03B
19,0 (4)
luftvägssjukdomar, inhalationer
R03A
Adrenergika inhalationer
19,0 (4)
11
80%
76%
70%
60%
50%
48%
43%
38%
40%
33%
29%
30%
24%
24%
24%
24%
24%
19%
20%
19%
19%
19%
19%
10%
AC
E
O
pi
oi
de
r
Vi
-h
ta
Ko
äm
m
in
le
m
st
B1
ar
er
e
2
ol
o
-o
c
h
M
c
fo
ed
h
lin
tri
el
gl
sy
vi
yc
ra
d
er
ob
i
ds
st
ru
än
kt
ka
iv
nd
a
lu
e
ng
An
sj
uk
dr
en
do
er
m
ga
ar
,i
nh
al
at
io
ne
r
Lä
tt
An
tik
an
oa
al
gu
ge
la
tik
nt
a
ia
(p
ar
ac
et
am
ol
Lo
)
op
Be
-d
ta
iu
-re
re
ce
tik
a
pt
or
Kä
b
rlv
lo
ck
id
ga
er
ar
nd
e
Sö
e
m
m
ed
nm
L
el
ax
ed
fö
an
el
rh
ti a
oc
j
är
h
ts
lu
ju
gn
kd
an
om
de
ar
ex
v
at
ar
ak
tik
M
a
ed
el
vi
Ka
d
m
lc
ag
iu
m
så
ro
c
h
An
G
tid
ER
ep
D
re
ss
iv
a
m
ed
el
0%
Diagram B 1. De vanligast förekommande läkemedlen i Norrtäljes studie
Kommentar
Nedan kommenteras resultaten i tabell B1 och diagram B1 utifrån Socialstyrelsens
”Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre”
Indikator 1:1 Ett preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger.
Omfattar läkemedel med hög risk för biverkningar hos äldre. Användningen av
dessa preparat skall vara så låg som möjligt.
•
•
•
Preparat som omfattas av indikatorn är följande:
Långverkande bensodiazepiner (diazepam, nitrazepam, flunitrazepam)
Läkemedel med betydande antikolinerg effekt (t.ex. Atarax, Tryptizol,
Detrusitol, Theralen)
Tramadol (t.ex. Tradolan, Tiparol)
Propiomazin (Propavan)
Tre patienter i studien, 14,3 %, behandlades med långverkande bensodiazepiner
och 5 % (1 patient) behandlades med propiomazin. Inga patienter behandlades
med antikolinergika och Tramadol. I jämförelser med studier genomförda på
äldreboende i Stockholm är användningen av långverkande benzodiazepiner hög.
När det gäller användningen av propiomazin utmärker sig inte resultatet.
12
Indikator 2:8 Tre patienter, 14,3 %, använde ett NSAID – preparat (både peroralt
och kutant administrerat). Användningen är ovanligt hög jämfört med
användningen på andra orter i Sverige.
Enligt SoS indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre bör korrekt och aktuell
indikation finnas för oral administrering pga. att risk för magblödning,
hjärtinkompensation, vätskeretention och njurfunktionsnedsättning föreligger.
Några patienter köpte receptfri NSAID på apoteket men några noteringar i
journalen om receptfria läkemedel inte fanns. Någon patient använde NSAID för
kutan applikation tillsammans med tablett diklofenak 50 mg vid behov.
Ordinationen enligt journalen var 1x2. Noteras bör att dygnsdosen för äldre inte bör
överstiga halva maxdosen, vilket motsvarar 75 mg för diklofenak.
I jämförelse med studier gjorda på äldreboenden är användningen av NSAID i hög.
I studien framgick att nio patienter av de 21 multisjuka uppgav smärta ibland eller
ofta. Sju patienter behandlades endast med lätta analgetika och två patienter hade
ingen behandling alls. Tidigare studier4 visar på en underbehandling av smärta hos
äldre. Enligt kvalitetsindikatorn bör man, vid otillräcklig effekt av behandling med ett
lätt analgetikum, i första hand överväga att lägga till en stark opioid. Fyra av 21
patienter i vår studie hade lätta analgetika i kombination med någon opioid
(Norspan eller Oxynorm). En viss underanvändning av opioider tycks dock
föreligga men i jämförelse med andra orter i det nationella projektet är det ungefär i
samma storleksordning.
Indikator 1:6 Interaktioner av klinisk betydelse omfattar de som är klassificerade
som C eller D enligt LIF´s interaktionsregister. I studien av de 21 multisjuka
påträffades 6 individer med C-interaktion, motsvarande 29 % av patienterna. Cinteraktionen kan leda till ändrad effekt eller biverkningar men kan bemästras med
individuell dosering och/eller plasmakoncentrationsbestämning av läkemedlet dvs.
dosanpassning kan krävas. I journalen påträffades inga eller få noteringar om att
dessa interaktioner uppmärksammats.
Exempel på C-interaktion som påträffades i studien:
• Alvedon Forte och Waran,
• ACE-hämmare och NSAID.
D-interaktioner påträffades hos 5 patienter vilket motsvarar 24 % av patienterna i
studien. D-interaktionen kan leda till allvarliga kliniska konsekvenser bl.a. svåra
biverkningar och utebliven effekt. D-interaktioner är svåra att bemästra med
individuella doseringar och kombinationen av läkemedel som leder till Dinteraktioner bör därför undvikas.
Exempel på D-interaktion som påträffades under journalgranskningen:
• Waran och Ipren
• Lågdos ASA och COX-hämmare (NSAID)
• Cordarone och Waran.
Några av ovannämnda interaktioner orsakades av att patienten tog receptfria
läkemedel som läkaren inte kände till. Övriga interaktioner gällde läkemedel som
ordinerats av läkare.
4
Fastbom, J. 2006. ”Äldre och läkemedel 2006” Liber AB, ISBN 91-47-08466.
13
När det gäller D- interaktioner visar resultatet i studien på ett stort antal
interaktioner jämfört med sammanställningar i Öppna jämförelser från Stockholms
län.5
Läkemedelsrelaterade problem (LRP)
Totalt identifierades 161 potentiella LRP, vilket motsvarar i genomsnitt 7,7 LRP per
individ. I ett senare led skulle det vara läkarens ansvar att avgöra om problemen är
kliniskt relevanta.
Tabell B 2. De 15 vanligaste typerna av läkemedelsrelaterade problem (LRP)
Typ av LRP
Antal
1. Annat
2. Biverkningar
3. Underbehandling
4. Läkemedelsinteraktion, summaeffekt
5. Aktuell indikation saknas, är oklar
Eller fel
6. Läkemedlet används ej
7. Kontraindikation
8. Patienten överanvänder/överdoserar
9. För hög dos
10. Patienten
underanvänder/underdoserar
11. Ej rekommenderat läkemedel
12. Hanteringsproblem
13. Olämplig beredningsform eller
Regim
14. Dosen ej anpassad till
Njurfunktionen
15. Riskläkemedel
33
22
22
16
13
11
7
6
5
5
4
4
3
3
2
Kommentarer till punkterna i tabell ovan:
1
2
3
5
12
15
5
I kategorier Annat ingår:
• Obehandlad indikation t.ex. KOL, hjärtsvikt.
• Ej dokumenterad i journalen valet av ej rekommenderad
terapi t.ex. Plendil istället för ACE-hämmare vid hjärtsvikt.
• Läkemedelslistan som patienten uppger stämmer inte
överens med läkemedelslistan som finns i journalen.
• Ordination saknas men läkemedlet används av patienten.
Misstänkta
Med utgångspunkt från satta diagnoser och patientens
symtomskattning
Framgick inte vid journalgranskningen
T.ex. felaktig hantering av thurbohalern, inhalatorn till Spiriva
T.ex. NSAID vid gastrit och ulcus
Källa: Öppna jämförelser 2010 av hälso- och sjukvården kvalitet och effektivitet.
14
Den multisjukes läkemedelsbehandling
Information från intervjutillfället och granskning av 18 månaders vårdcentralsjournaler ligger till grund för att kunna besvara de tidigare angivna frågorna:
1. Fick den multisjuke äldre lämpliga läkemedel förskrivna under perioden?
2. Tog den multisjuke äldre de förskrivna läkemedlen på ett lämpligt sätt?
3. Fanns det någon läkare som under perioden höll ihop den multisjukas
totala mängd förskrivna läkemedel och som följde, värderade och
omprövade läkemedelsförskrivningen?
4. Hur samarbetade förskrivarna av läkemedel med varandra och med
annan personal inom vård och omsorg?
Får den multisjuke optimal läkemedelsbehandling?
Många patienter har en komplex sjukdomsbild. Att alla diagnoser klart och tydligt
framgår i det gemensamma journalsystemet torde göra det lättare att få ett
samlat grepp över patientens tillstånd och behandling. I många fall fungerar detta
bra. Trots det finns det emellertid vissa brister.
Exempel på brister uppmärksammade efter granskning av journalerna:
• Knapphändig information i journaltexten.
• Bristfällig dokumentation, diagnoser verkar tappas bort och förblir
obehandlade.
• Noteringar i journalen att behandling avslutats eller inte skall sättas in
saknas.
• Läkemedel finns men diagnos saknas
• Trots angivna diagnoser ordineras läkemedel som är kontraindicerande.
• Trots information om överkänslighet ordineras dessa läkemedel
• Patienter med dokumenterade fall har ordinerats läkemedel som ökar
fallrisken.
Konkreta exempel:
• Patienten har nydiagnostiserad hypertoni. Ingen dokumentation av
blodtryckskontroll finns noterat i journalen 6 månader efter diagnos.
• Diabetespatient med hypertoni saknar behandling med rekommenderad
behandling med ACE-hämmare.
• Samma patient har diagnosen KOL men saknar behandling.
• Patient med hjärtsvikt och flimmer har i dagsläget ingen behandling. Är
ordinerad betablockerare men följer inte ordinationen.
• Patienten behandlas med Simvastatin, diagnos framgår inte av journalen.
• Patient har hjärtsvikt och problem med både mage och buk men
ordineras NSAID.
• Enligt journalen framgår överkänslighet mot morfin men patienten har
ordinerats Oxynorm.
• Patient står på LasixRetard 30 mg men fick vid senaste sjukhusbesöket
plötsligt 30 mg x 2, okänt varför. Patienten har ätit den höga dosen sedan
dess. ”Verkar mer som en slump, finns inga anteckningar om att någon
gjort en medveten höjning” (journalanteckning från vårdcentral)
15
För de vårdcentraler som har journalsystem som inte är kopplade till
slutenvårdens journalsystem kan andra typer av problem uppstå:
• Uppmaningar om att från sjukhuset påbörjade behandlingar skall
följas upp på vårdcentralen genomförs inte. Slutanteckningar från
sjukhuset är inscannat men osignerat. Det framgår alltså inte med
tydlighet att läkaren tagit del av journalerna
Konkreta exempel:
•
•
Patienten är listad på vårdcentral som mycket sällan besöks. Patienten
åker däremot ut och in på sjukhuset. Läkarna på sjukhuset ordinerar och
ser till att alla indikationer blir behandlade. Läkemedelslistan på
vårdcentralen är inte uppdaterad. Därmed ser det ut som om inte
patienten följer ordinationerna. (följer bara 2 av 14 givna ordinationer från
vårdcentralen, hjärtsviktbehandling har han slutat med). Detta är en trolig
orsak till att patienten åker ut och in på sjukhuset (11 besök/tillfällen på 11
månader). Vårdcentralsläkaren följer inte upp ordinationerna från
sjukhuset, är okända enligt journalanteckningarna. Vid studietillfället finns
det ingen korrekt läkemedelslista vare sig på vårdcentralen eller i
TakeCare.
Patient behandlas med Kalium, ordination framgår inte av vårdcentralens
journal. Dessutom har patienten en kontraindikation för behandling med
peroralt kalium.
Exemplen ovan har för några av de multisjuka säkert bidragit till onödigt
lidande och onödiga akutbesök och inläggningar på sjukhus. Frågan är vems
ansvar det är att behandlingen blir genomförd på ett korrekt sätt? I det här
perspektivet kan man diskutera både patientens complience dvs. patientens
följsamhet till läkarens behandling och dels begreppet concordance.
Concordance kan beskrivas som en samstämmighet mellan till exempel
läkarens och patientens uppfattning om sjukdomen och dess terapi.
Concordance är att ses som ett verktyg för att nå bättre följsamhet.
Tar den multisjuke de förskrivna läkemedlen på lämpligt sätt?
Vid mer långvarig behandling är det endast en tredjedel av patienterna som
använder medicinen på ett av läkaren föreskrivet sätt. Åtta patienter av de 21 i
studien har ur intervjumaterialet identifierats som tagit sina förskrivna
läkemedel på felaktigt sätt. Intentionerna med behandlingen har därför inte
kunnat uppfyllas och patientens besvär inte fått optimal behandling. Många av
nedan konkreta exempel var inte vården informerade om (Om man inte frågar
får man inget veta). Dessutom framgick av intervjun att compliance många
gånger varit dålig och någon concordance kring behandlingen ofta inte har
funnits.
Konkreta exempel:
• Patienten tog två tabletter Imovane 7,5 mg. Det har enligt journalanteckningarna uppmärksammats och patienten ordinerades Propavan
istället! (läkemedel som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger.)
• Sömnläkemedel tas regelbundet och patienten upplever sömnproblem.
Intermittent behandling rekommenderas eftersom risk för att effekten uteblir
pga. att tolerans utvecklats.
16
•
•
•
•
•
•
•
•
Vid intervjun framgick att patienten tog Citalopram vid behov när hon kände
sig orolig.
Patienten har rört ihop ordinationen för kortison och inte tagit läkemedlet
enlig doseringsschema.
Patienten upplever sveda från underlivet, är ordinerad Vagifem men
använder det inte. Patienten har inte förstått syftet med behandlingen.
Patienten hade fått ändrad ordination från Alvedon till Alvedon Forte. Han
noterade inte detta utan fortsatte att ta sin värkmedicin enligt tidigare vilket
innebar en överdosering på 4 g paracetamol per dag. Först när han börja
må dåligt observerades misstaget.
Patienten tar extra doser av Spiriva då han känner att medicinen inte har
effekt.
Patienten tar Xalatan ögondroppar både morgon och kväll, ordinationen är
1 droppe till kvällen. Tätare dosering har visat sig ge sämre trycksänkande
effekt.
Inhalationssteroid används vid behov.
Dosen Alvedon är alltför hög och inte anpassad till patientens smärta. Hon
har fortfarande ont men att ta maxdos Alvedon har inte hjälpt henne. Hon
samlar därför på hög för att ha vid behov. Ordinationen borde ha sett över!
Ovanstående exempel visar på vikten av att någon tar sig tid att diskutera med
patienten om dess läkemedel, man får en samstämmighet kring behandlingen
så att intentionerna med behandlingen uppnås. Det visar även på vikten av att
patienten följs upp. Patienten skulle må mycket bättre och satsade resurser (kr)
ge utdelning.
Bara två av de 21 intervjuade patienterna hade ApoDos, ett verktyg för att öka
följsamheten till ordinationen och att underlätta läkemedelshanteringen. En del
av ovan exempel hade kunnat avstyras med ApoDos och en del hade inte
kunnat förebyggas med ApoDos då det är läkemedel som inte dosdipenseras
utan levereras i hela förpackningar.
I de fall anhöriga eller hemtjänstpersonal hämtar på apoteket finns stor risk att
patienten inte nås att den viktiga informationen apoteket ger. Apotekets roll är
bl.a. att förstärka läkarens budskap och säkerställa att patienten förstått hur
läkemedlet ska hanteras.
17
Finns läkare med helhetsansvar för läkemedelsförskrivningen?
I studien ställdes frågan: fanns någon läkare som under perioden håller ihop den
multisjukas totala mängd förskrivna läkemedel och som följer, värderar och
omprövar läkemedelsförskrivningen?
Nio patienter av de 21 intervjuade upplevde att de hade en läkare som tog ett
helhetsansvar för läkemedelsbehandlingen. Noteras bör att flera av de multisjuka
upplevde att det var läkare på sjukhuset som hade denna roll. Några patienter
vände sig enbart till sjukhuset, saknade förtroende för vårdcentralen eller via
anhöriga fick den hjälp de behövde från sjukhusets läkare. Vår bedömning efter
journalgranskning är att 11 patienter hade en läkare som hade ett helhetsansvar.
Det är särskilt viktigt att läkemedelsbehandlingen regelbundet omprövas,
utvärderas och dosanpassas. I studien framgick att för 19 av 21 patienterna som
intervjuades stämde inte läkemedelslistan1 (de läkemedel som patienten uppgav)
med läkemedelslista 2 (läkemedelslistan i journalen).
Två av dessa var dock relativt väl överensstämmande, bara någon liten skillnad i
listorna noterades. För god och säker vård krävs att ansvarig läkare regelbundet
reviderar läkemedelslistan i journalen.
Flera av patienterna i studien visade Apotekets förteckning över sparade recept
som lista på vilka läkemedel de använde. Denna lista är inte avsedd att användas
som medicinlista, då slutexpedierade recept inte finns med och ordinationer som
inte längre är giltiga ligger kvar så länge receptet är giltigt. Förskrivaren har inte
möjlighet att själv ta reda på vilka recept som finns sparade i receptregistret. Det
visar på vikten av att läkemedelslistan i journalen alltid är reviderad och meddelad
patient samt att det finns en god kommunikation med förskrivare och patient eller
dess anhöriga.
Hur samarbetade förskrivarna av läkemedel?
I intervjun ställdes frågan: Hur samarbetar förskrivarna av läkemedel under
perioden med varandra och med annan personal inom vård och omsorg?
För nio av de 21 multisjuka framgick att det fanns ett bra samarbete kring patienten
och dess behandling. I tio fall var samarbetet mindre bra eller dåligt utifrån
journalgranskningen.
I ett fall var det svårt att utläsa då det var oklart vilken vårdcentral patienten var
listad på. I något fall är den multisjuke listad på en vårdcentral men de
anteckningar som finns i journalen kommer från läkare och sjuksköterskor och
undersköterskor från annan vårdcentral.
Exempel på identifierade brister:
• Uppmaningar från sjukhuset t.ex. i slutanteckningar och remisser om att
påbörjade behandlingar skall följas upp på vårdcentralen utförs inte.
• Slutanteckningar från sjukhuset är inscannat men osignerat. Det framgår
alltså inte om läkaren tagit del av externa epikriser.
• Bristfälliga anteckningar om samarbete mellan läkare i olika vårdformer och
andra aktörer t.ex. i kommunen.
18
Sammanfattning
Intentionerna med ett gemensamt journalsystem var bl.a. att öka möjligheten för att
olika aktörer kring patienten ska kunna kommunicera och utbyta information om
bl.a. läkemedel. För att detta skal kunna uppfyllas krävs att primärvårdens och
slutenvårdens förskrivare regelbundet reviderar läkemedelslistan. Studien har visat
att intentionerna med ett gemensamt journalsystem inte har uppfyllts.
Att få en väl fungerande läkemedelsbehandling ställer stora krav på fungerande
samarbete mellan vårdens olika aktörer, den äldre själv och dess anhöriga. Att ha
en namngiven patientansvarig läkare, att arbeta med begreppet concordance och
att identifiera brister bl.a. i patientens praktiska hantering av läkemedel skulle
sannolikt öka compliance och ge stora vinster.
Identifierade systembrister
Nedan sammanfattas de brister i systemet som studien visade på:
•
•
•
•
•
•
•
•
Läkemedelslistan reviderades inte regelbundet, gav ingen samlad bild av aktuella
läkemedel.
Läkare med helhetsansvar saknades i många fall
Samarbete mellan olika aktörer i vården hade brister
Concordance kring patientens behandling saknades.
Noteringar om att ansvarig läkare tagit del av journalanteckningar framgick inte alltid
då journalanteckningarna varit osignerade.
Om vårdcentralen endast tar ställning till skickade remisser och inte tar del av
slutanteckningar/epikriser finns risk att viktig och värdefull information går förlorad.
Bristfälliga journalnoteringar.
Läkarna hade inte tillgång till alla journalsystem t.ex. Procapita där
hemtjänstpersonal, sjuksköterskor, undersköterskor m.fl. dokumenterar.
En slutsats som apotekaren också drog av sin studie var att när det gällde patientens
läkemedelsbehandling var den avhängig av vilken vårdcentral, vilken läkare och vilken
patient det handlade om.
19
Många åtgärder på nationell nivå
Sedan rapporten kom ut har en hel del hänt när det gäller äldre och läkemedel.
Socialstyrelsen hade redan före rapporten uppmärksammat att det fanns
allvarliga brister och resultaten från SKL:s studie blev snarast en bekräftelse på
vad myndigheterna redan visste. Satsningar på de äldres läkemedelsanvändning
prioriteras, som framgår av nedanstående citat av Socialstyrelsens
generaldirektör Lars-Erik Holm i förordet till rapporten Äldre med regelbunden
medicinering – antalet läkemedel som riskmarkör publicerad i juni 2012, för
närvarande högt av Socialstyrelsen:
Socialstyrelsen anser att en kvalitetsförbättring av äldres
läkemedelsanvändning är nödvändig. Införandet av nya bindande
föreskrifter om läkemedelsgenomgångar och flera samtidiga förändringar
som rör informationshantering, rutiner och hjälpmedel för förskrivning och
behandlingsuppföljning, samt utbildningsinsatser är ett led i att förbättra
läkemedelsförskrivningen för de äldre.
Av ovan nämnda rapport framgår att personer över 65 år som har tre-fyra
läkemedel löper en fördubblad risk att dö eller behöver söka vård på akuten.
Risken kvarstår även om hänsyn tas till underliggande sjukdomar. I rapporten
dras slutsatsen att antalet läkemedel är en användbar riskmarkör inför beslut om
förebyggande insatser som läkemedelsgenomgångar, riktad patientinformation
eller intensifierad uppföljning av behandlingseffekter. En omfattande
läkemedelsbehandling hos äldre personer signalerar en ökad risk för såväl behov
av besök på akutmottagningen som för blödning i mage och/eller tarm. Även
risken för fallskador ökar.
Socialstyrelsens har även i år omarbetat föreskrifter och allmänna råd (SOSFS
2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården med krav på rutiner för
regelbundna och systematiska genomgångar av äldres läkemedelsbehandling.
De ändringar och tillägg som gjorts i SOSFS 2000:1 innebär bland annat att äldre
över 75 år som har fem eller fler läkemedel ska erbjudas läkemedelsgenomgång:
3 § En vårdgivare ska erbjuda de patienter som är 75 år eller äldre och som
är ordinerade minst fem läkemedel en enkel läkemedelsgenomgång vid
1. besök hos läkare i öppen vård,
2. inskrivning i sluten vård,
3. påbörjad hemsjukvård och
4. inflyttning i en sådan boendeform eller bostad som omfattas av 18 §
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).
Patienterna som är 75 år eller äldre och som är ordinerade minst fem
läkemedel ska dessutom erbjudas en enkel läkemedelsgenomgång minst en
gång per år under pågående hemsjukvård eller boende i en sådan
boendeform eller bostad som omfattas av 18 § hälso- och sjukvårdslagen.
Skyldigheten att erbjuda läkemedelsgenomgångar gäller för de vårdgivare
som i sin verksamhet har läkare anställda eller har läkare som arbetar där
på uppdrag eller annan liknande grund. (SOSFS 2012:09).
20
4 § Vårdgivaren ska även erbjuda patienter som har läkemedelsrelaterade
problem eller där det finns misstanke om sådana problem en enkel
läkemedelsgenomgång. (SOSFS 2012:09).
Föreskrifterna ovan har även kompletteras med Allmänna råd. Av dessa framgår
att läkemedelsrelaterade problem kan vara olämpliga läkemedelsval, felaktig
dosering, biverkningar, interaktioner, hanteringsproblem eller andra problem som
är relaterade till en patients läkemedelsanvändning. (SOSFS 2012:09)
De nya föreskrifterna från Socialstyrelsen började gälla den 1 september 2012.
Socialstyrelsen har inom ramen för regeringens äldresatsningar och den nationella
läkemedelsstrategin även tagit fram en vägledning som beskriver vad sådana
läkemedelsgenomgångar bör omfatta, hur de kan genomföras och följas upp.
Utöver dessa insatser pågår också ett arbete med att utveckla kompletterande
texter till diagnosspecifika riktlinjer gällande läkemedelsbehandling till de mest
sjuka äldre.
De nationella föreskrifterna behöver nu omsättas i vardagen här i Norrtälje parallellt
med att de övriga problem som uppmärksammats av den apotekare som
genomförde Norrtäljes del av SKLs studie också uppmärksammas.
21
Begreppsförklaring – bilaga 1
ACE-hämmare
Grupp av ämne som hämmar bildningen av
en substans som får blodkärlen att dra ihop
sig, därmed minska trycket på hjärtat och
blodtrycket sänks.
Administrering
Adrenergika
Tillförsel av läkemedel
Läkemedel som ger höjt blodtryck, ökar
hjärtats rytm och kraft samt vidgar
luftrörsmuskulaturen
Alvedon
Läkemedel mot värk
Analgetika
Grupp läkemedel mot värk
Antikoagulantia
Grupp läkemedel som tunnar ut blodet och
förebygger proppar
Antikolinerg effekt
Grupp av ämne som ger ökad hjärtfrekvens,
hämmar slembildningen, ger avslappning av
glatt muskulatur med mera. Används vid vissa
ögonsjukdomar astma, andra lungsjukdomar
och Parkinsons sjukdom
Antipyretika
Grupp av läkemedel som motverkar feber
ApoDos
Från Apoteket dosförpackade läkemedel som
underlättar för patienten att hålla ordning på
sina läkemedel.
ASA
Acetylsalicylsyra, läkemedel mot bl.a. värk
och feber
Bensodiazepiner
Grupp ämnen som framförallt har
ångestdämpande effekt, kan även ha
kramplösande effekt.
Beta-receptorblockerare
Medel som med blockerande eller hämmande
effekt påverkar specifika strukturer i glatta
muskelceller och som bl.a. används mot högt
blodtryck
Citalopram
Läkemedel mot depression/nedstämdhet
Complience
Patientens följsamhet till läkarens ordination
Concordance
Samsyn mellan läkaren och patient vad gäller
sjukdomen och dess terapi
22
Cordarone
Rytmreglerande läkemedel för hjärtat
COX-hämmare
Grupp av läkemedel som har
antiinflammatorisk effekt
Folinsyra
Vitamin B9
Gastrit
Magkatarr, inflammation i magens slemhinna
Gastroesofageal reflux
Ett tillstånd i den övre magmunnen mellan
matstrupe och magsäck inte håller tätt och
magens innehåll åker upp i matstrupen igen.
Hypertoni
För högt blodtryck
Imovane
Läkemedel mot sömnbesvär
Indikation
Ändamål/syfte med behandlingen
Inhalator
Hjälpmedel för inhalation
Interaktion
Två eller flera läkemedel som påverkar
varandras effekter så att resultatet blir
försämrad eller ökad läkemedelseffekt.
Ipren
Läkemedel mot värk som har
antiinflammatorisk effekt
Klinisk relevanta
Av betydelse för medicinska effekten
KOL
Kronisk obstruktiv lungsjukdom, en kronisk
lungsjukdom
Kolesterol- och triglyceridsänkande
medel
Grupp av läkemedel mot höga blodfetter.
Kontraindikation
Inte lämpligt läkemedel när en specifik
sjukdom föreligger
Kutant
Läkemedlet appliceras på och tas upp via
huden
Kärlvidgande medel
Medel som vidgar kärlen och som gör det
lättare för blodet att passera och därmed
sänker blodtrycket.
Lasix Retard
Urindrivande läkemedel med förlängd effekt
Laxantia
Avföringsmedel
23
Loop-diuretika
En typ av snabbt och kortvarigt verkande
urindrivande medel, dvs minskar kroppens
överskott av vätska och används mot
hjärtsvikt, högt blodtryck och vid dåligt
fungerande njurar.
NSAID
En grupp värkläkemedel med
antiinflammatoriska egenskaper
Obstruktiv
Förstoppande
Opioid
En substans som binds till specifika platser i
hjärnan och framkallar likartade medicinska
effekter som kroppens eget endorfin. Har
smärtstillande, muskelavslappnande och
sederande (tröttande effekt).
Oxynorm
Morfinliknande läkemedel mot värk
Plendil
Medel som används för att förebygga
kärlkramp och högt blodtryck
Propiomazin (Propavan)
Läkemedel mot sömnbesvär
Simvastatin
Blodfettsänkande medel
Spiriva
Läkemedel vid KOL
Thurbohaler
Hjälpmedel för inhalation
Tramadol
Läkemedel mot värk
Ulcus
Magsår
Vagifem
Läkemedel mot torra slemhinnor innehållande
låg dos av kvinnligt könshormon
Waran
Blodförtunnande medel som förebygger
proppar
Xalatan
Läkemedel mot förhöjt ögontryck
24