Doknr. i Barium
18672
Dokumentserie
su/med
Giltigt fr o m
2016-01-11
Version
5
RUTIN
Utredning av psykosocial arbetsmiljö, arbetsrelaterad
stress och psykisk ohälsa – särskilt utmattningssyndrom
Innehållsansvarig: Lars Gerhardsson, Universitetssjukhusö, Arbetshälsa (large2); , , (matek2); Sara Thomée, Psykolog,leg.,
Arbetshälsa (sarth4)
Godkänd av: Maria Telemo Taube, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (marta10)
Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin Sahlgrenska
Revideringar i denna version
Ersätter version 3.0
Under rubrik Ansvar är tillagt att rutinen gäller även psykologer på Arbets- och miljömedicin.
Syfte
Att tydliggöra och standardisera rutin vid utredning av psykosocial arbetsmiljö, arbetsrelaterad stress
och psykisk ohälsa – särskilt utmattningssyndrom.
Arbetsbeskrivning
Utredningsgång
1. Bakgrund
2. Förberedelse
3. Medicinsk utredning
o Anamnes
o Status
o Laboratorieprover
o Diagnosinstrument vid utredning av psykisk ohälsa
o Konsulter
4. Differentialdiagnostik
5. Exponeringsbedömning/psykologbedömning
o Frågeformulär om stress
o Formulär om livshändelser
o Förhandsinformation
o Intervju
o Arbetsplatsbesök/kontakt med arbetsplatsen
o Litteraturgenomgång
6. Utvärdering och bedömning
o Innehåll i bedömning
o Föredragning på patientkonferens
o Sambandsbedömning och epikris
o Åtgärder
o Riktlinjer för antidepressiv behandling
7. Litteratur
8. Appendix
o Fysiologiska effekter vid stress
9. Utredning av kränkning/mobbning
1. Bakgrund
Under 1990-talet ökade de långa sjukskrivningarna för psykisk och stressrelaterad ohälsa. Särskilt
stor var ökningen inom yrken som kräver mycket kontakt med människor, exempelvis inom vård,
skola och omsorg. Olika orsaksfaktorer har diskuterats, exempelvis samhällsförändringar,
förändringar i arbetslivet och i de enskilda människornas livsvillkor. Diskuterade stressorer kan vara
av olika natur, exempelvis fysikaliska (buller, temperatur m.m), psykiskt belastande (arbetsmängd,
tidspress, arbetskrav m.m.) eller individrelaterade (Typ A-beteende, depression, ångest, livshändelser
inkl relationer, separationer och förluster). Ej sällan framhålls den ökade arbetsbelastningen, den
förändrade arbetsorganisationen och den minskade arbetstryggheten som bidragande faktorer. En
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
1 (av 14)
Doknr. i Barium
18672
Giltigt fr.o.m
2016-01-11
Version
5
RUTIN
Utredning av psykosocial arbetsmiljö, arbetsrelaterad
stress och psykisk ohälsa – särskilt utmattningssyndrom
ökad risk för insjuknande i utmattningssyndrom har rapporterats hos ambitiösa människor som satsar
väldigt mycket på sitt arbete.
Kvinnor står för ca 2/3 av långtidssjukskrivningarna för psykisk ohälsa. Detta kan ha flera förklaringar.
Kvinnor är exempelvis överrepresenterade inom sysselsättningar som hälsa och sjukvård, skola och
omsorg där den psykiska ohälsan ökat särskilt starkt. Kvinnor har därutöver ofta ett större ansvar för
hemarbetet.
Stressrelaterade ohälsa kan leda till frisättning av hormoner, påverkan på muskler, nervsystem, hjärtkärlsystem och immunsystem m.m. Således kan psykisk belastning på olika sätt, exempelvis genom
ökad stress, leda till sjukliga förändringar i olika organsystem. Detta PM är emellertid mer avgränsat
till stress- och utmattningssyndrom som är relaterade till den psykosociala arbetsmiljön och är framför
allt inriktat mot exponerings- och sambandsbedömning.
Stress definieras som organismens reaktion på en obalans mellan belastningar som den utsätts för
och de resurser den har för att hantera dessa. Vanliga modeller som används för att diskutera
begreppet arbetsrelaterad stress är 1) Krav-kontrollmodellen (Karasek och Theorell 1990) och 2)
Effort-reward modellen (Siegrist 1996). Maslach och Jackson (1981) beskriver utbrändhetstillståndet
som ett syndrom som kan påminna om lätt till måttlig depression. Tillstånden är emellertid inte
identiska. Följande delkomponenter ingår i ett utbrändhetssyndrom
o Emotionell utmattning (gnistan och det emotionella engagemanget är borta)
o Brist på empati (negativ, kallsinnig och cynisk attityd).
o Subjektivt försämrad arbetsprestation
o Fysisk utmattning
Leiter och Maslach (2005) har sammanställt faktorer som ökar risken för stressrelaterat utbrändhetssyndrom:
o För stor arbetsbelastning
o Bristande kontroll över det egna arbetet
o Brist på erkänsla
o Bristande arbetsgemenskap
o Orättvisor
o Värderingskonflikter
Detta PM bygger delvis på det faktaunderlag (Utmattningssyndrom. Stressrelaterad psykisk ohälsa)
som tagits fram av Socialstyrelsens expertgrupp (Socialstyrelsen 2003).
2. Förberedelse
Patienter som remitterats till kliniken under frågeställningen arbetsrelaterad psykisk ohälsa med/utan
stress får efter diskussion med psykolog på teamkonferens lämpliga formulär hemskickade
tillsammans med kallelsen. Formuläret/formulären fylls i hemma och gås sedan igenom vid läkarresp psykologsamtalet.
Förslag på formulär som kan användas vid utredning
o Prime-MD
o Frågeformulär om stress
o Frågeformulär om livshändelser
3. Medicinsk utredning
Anamnes
Anamnesen inriktas i första hand på de frågeställningar som framkommit i remissen, vilka får
kompletteras med patientens egen beskrivning av sjukdomsutvecklingen.
Sjukdomsbilden vid stress- och utmattningssyndrom har ofta utvecklats gradvis, ibland under flera års
tid. Initiala symtom utgörs ofta av trötthet och sömnstörningar och tilltagande olust inför arbetet. Oro
och irritabilitet kan förekomma. Cigarrett- och alkoholkonsumtionen kan öka. Samtidigt eller något
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 2 (av 14)
Doknr. i Barium
18672
Giltigt fr.o.m
2016-01-11
Version
5
RUTIN
Utredning av psykosocial arbetsmiljö, arbetsrelaterad
stress och psykisk ohälsa – särskilt utmattningssyndrom
senare i förloppet kan kroppsliga symtom debutera: muskelvärk, huvudvärk, tryck över bröstet,
hjärtklappning, orolig mage/tarm, ljudkänslighet och yrsel. Prestationsförmågan går ned och
självförtroendet minskar. Det mesta av energin går åt till att klara arbetet. Senare kan nedstämdhet,
koncentrations- och minnesstörningar uppträda liksom depressiva besvär. Panikångestattacker kan
förekomma. Patienten söker ofta läkare vid en akut försämring, ofta innefattande minnes- och
koncentrationsproblem, som kan vara utlöst av en traumatisk händelse eller en akut konflikt. Den
sjuke kan använda uttrycket ”jag har gått in i väggen”. Många upplever mindervärdeskänslor och
skäms över sitt tillstånd.
Vanliga symtom vid långvarig och hög stressnivå
o Kronisk trötthet och sömnproblem
o Huvudvärk/yrsel/ökad ljudkänslighet
o Bröstsmärtor/tryck över bröstet/hjärtklappning
o Muskelvärk/annan värk
o Magvärk/orolig tarm
o Minnes- och koncentrationssvårigheter
o Oro och ångest
o Ökad irritabilitet, cynism och arrogans
o Nedstämdhet
Diagnoskriterier för utmattningssyndrom (enligt Socialstyrelsen 2003):
1. Ett tillstånd som utvecklats till följd av en eller flera identifierbara stressfaktorer, vilka funnits under
minst 6 månader.
2. Fysiska och psykiska symtom på utmattning under minst 2 v.
3. Brist på psykisk energi (minskad företagsamhet och uthållighet).
4. Dagliga känningar under samma period av minst fyra av följande sex symtom:
o Koncentrationssvårigheter eller minnesstörning
o Nedsatt förmåga att hantera krav eller tidspress
o Känslomässig labilitet eller irritabilitet
o Sömnstörning
o Kroppslig svaghet eller uttröttbarhet
o Fysiska symtom (värk, bröstsmärtor, hjärtklappning, magsymtom, yrsel, ljudkänslighet)
5. Symtom som orsakar tydligt lidande och försämrad funktion på arbete eller socialt.
6. Symtom beror ej på direkta fysiologiska effekter eller på missbruk, mediciner eller på någon
somatisk sjukdom.
7. Om kriterierna för depression, dystymi eller generaliserat ångestsyndrom samtidigt är uppfyllda blir
utmattningssyndrom en tilläggsdiagnos.
Socialstyrelsens expertgrupp (Socialstyrelsen 2003) föreslår diagnosen utmattningssyndrom (ICD-10:
F43.8) för de tillstånd där depression ej utvecklats. Om tillståndet uppfyller kriterierna för depression
(DSM-IV: 296.xx, ICD-10: F32.x alt. F33.x), bör diagnosen egentlig depression med
utmattningssyndrom användas. För lättare tillstånd av arbetsrelaterad psykisk ohälsa som varken
uppfyller kriterierna för depression eller utmattningssyndrom föreslår Socialstyrelsen diagnosen
maladaptiv stressreaktion (DSM-IV: 309.xx, ICD-10:F43.xx).
Status
Sedvanligt somatiskt status med tonvikt på cor-pulm, puls, blodtryck, neurologstatus och endokrina
rubbningar.
Laboratorieprover
Hb, SR/CRP, Diff, Na, K, Ca, Mg, Kreatinin, P-glukos, HBA1C, Tyreoideapover, Homocystein, CDT,
kolesterol, LDL, HDL, TG
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 3 (av 14)
Doknr. i Barium
18672
Giltigt fr.o.m
2016-01-11
Version
5
RUTIN
Utredning av psykosocial arbetsmiljö, arbetsrelaterad
stress och psykisk ohälsa – särskilt utmattningssyndrom
Diagnosinstrument vid utredning av psykisk ohälsa
Prime-MD
Prime-MD är utvecklat av Robert Spitzer och medarbetare (1994) och bygger på att patienten själv
fyller i ett kortfattat screeningformulär som kartlägger ett antal DSM axel-I-diagnoser. Patientens svar
på dessa frågor utgör sedan underlag för en efterföljande intervju som riktas mot de problem
patienten angivit.
Prime-MD är främst tänkt att användas som ett diagnostiskt hjälpmedel för icke-specialister i psykiatri.
Instrumentet finns översatt till svenska. Det är lättanvänt och har prövats med gott resultat av svenska
allmänläkare och företagsläkare (Socialstyrelsen 2003).
Konsulter
Psykologbedömning vid samtliga utredningar
Psykiatrikerkonsult v b
Andra konsulter v b
4. Exponeringsbedömning/psykologbedömning
Frågeformulär om stress
Formuläret innehåller frågor om vanliga belastande situationer i arbetet och särskilt belastande
händelser i arbete eller privatliv under eller i anslutning till den period som åberopas för skadan i
arbetet; krav-kontrollfrågor samt frågor om den psykosociala arbetsmiljön. Frågorna täcker de
områden där stöd finns i litteraturen för samband med ohälsa. Ifyllda uppgifter och svar kan användas
som grund för eller komplettera bedömningssamtal. Inga poäng beräknas.
Formulär om livshändelser (används när så bedöms relevant)
Formuläret innehåller frågor om ett antal betydelsefulla livshändelser och när dessa inträffat.
Förhandsinformation
Journalhandlingar och inskickat ifyllt frågeformulär om stress genomgås. Patienten bör så tidigt som
möjligt under sin kontakt med arbets- och miljömedicin, uppmanas att skicka in all skriftlig
dokumentation som vederbörande har och som rör den aktuella utredningen. Detta kan gälla egna
och andras beskrivningar av arbetsförhållanden, arbetsskadeanmälningar, dokument rörande
ärendets tidigare handläggning av FK och domstolar samt läkarintyg m.m. Sådan dokumentation
utgör ett värdefullt och tidsbesparande underlag för utredningen. I enstaka fall, där dokumentationen
är omfattande, kan det vara tillräckligt att göra en sammanställning av denna utifrån de begrepp som
beskrivs nedan.
Intervju Arbetsförhållanden
Uppgifter tas om för frågeställningen aktuella anställningar och åberopad skadeperiod. Arbetsuppgifter och arbetstider inklusive omfattning av ev övertids- eller extraarbete penetreras. Särskild
tonvikt läggs på att ringa in krav och socialt stöd i arbetet samt möjligheten att påverka sin arbetssituation. Psykosociala arbetsmiljöförhållanden av särskild vikt är arbetsledning och återkoppling,
arbetsgemenskap, engagemang och ansvarstagande, ev tidspress, duration och intensitet i upplevd
belastning, möjligheter till återhämtning och särskilt psykiskt belastande uppgifter som t ex ansvar för
människor eller stora materiella värden. Även traumatiska händelser i arbetet är viktiga att kartlägga.
Det övergripande målet och huvudstrategin för intervjun är: 1) Det externa perspektivet. Att erhålla
beskrivningar av förhållanden i arbetet som kunnat orsaka potentiellt skadliga förhållanden i termer av
vetenskapligt grundade exponeringsbegrepp. Exempel på detta är konkreta förhållanden som skapat
tidspress (exempelvis höga psykiska krav), beskrivningar av situationer/förhållanden då patienten
behövt men inte fått information rörande arbetet (exempelvis bristfälligt socialt stöd) etc. i enlighet
med de exponeringsbegrepp/faktorer vars samband med sjukdomsrisk har vetenskapligt stöd. Det är
också viktigt att få beskrivningar av hur de beskrivna arbetsförhållandena påverkat de yttre
förutsättningarna för återhämtning, vila och upprätthållande av en positiv identitet. 2) Det interna
perspektivet. Att få beskrivningar av hur förhållanden i det externa perspektivet hängt samman med
psykiska reaktioner, beteendepåverkan, funktionspåverkan och ohälsosymtom.
Arbetsvillkor där samband med psykisk ohälsa har vetenskapligt stöd
o Höga psykiska krav i arbetet
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 4 (av 14)
Doknr. i Barium
18672
Giltigt fr.o.m
2016-01-11
RUTIN
Utredning av psykosocial arbetsmiljö, arbetsrelaterad
stress och psykisk ohälsa – särskilt utmattningssyndrom
o
o
o
o
o
o
o
o
Version
5
Bristande socialt stöd i arbetet
Kombinationen bristande beslutsutrymme och höga psykiska krav (job strain)
Bristande beslutsutrymme
Bristande stimulans i arbetet
Låg kontroll i arbetet (kombinationen av bristande stimulans och bristande beslutsutrymme)
Negativa livshändelser på arbetet, arbetshändelser
Låg ”procedural justice”, ung rättvisa, konsekventa och påverkbara beslutsprocesser (hos
sjukhusanställda)
Låg ”relational justice”, ung rättvist och respektfullt bemötande visavi medarbetarna från
överordnad (hos sjukhusanställda)
Individuella förhållanden
Utbildning
Social situation
Fritidsaktiviteter och vanor
Sjukdom/besvär
Aktuell situation
Arbetsplatsbesök/kontakt med arbetsplatsen
Tillfredsställande tredjepartsinformation av något slag bör om möjligt insamlas. Vid behov
kompletteras inhämtade uppgifter med uppgifter från arbetsledare och/eller facklig representant.
Arbetsplatsbesök kan vid behov göras, ev. tillsammans med utredande läkare. Vanligtvis avser dock
utredningen förhållanden som ligger ett tiotal år tillbaka i tiden.
Litteraturgenomgång
I tillgänglig facklitteratur samt i databaser.
Bedömning
Bedömning av omfattning och grad av psykisk belastning i arbetet och av vilket stöd som finns i
litteraturen för ett samband mellan aktuella arbetsförhållanden och föregiven/visad ohälsa.
Bedömning av livssituation och alternativa förklaringar till aktuella och/eller tidigare besvär.
5. Differentialdiagnostik (Socialstyrelsen 2003)
Psykiatriska tillstånd
Dystymi (DSM-IV: 300.4, ICD-10: F34.1)
Måttliga till långvarig depressivitet som varat i minst 2 år och som medfört betydande lidande eller
försämrad funktion.
Egentlig depression (DSM-IV: 296.xx, ICD-10: F32.x alt. F33.x)
Kännetecknas av en långdragen förändring i sinnesstämningen med sänkt stämningsläge. Vanliga
symtom utgörs av: sömnstörningar (tidigt morgonuppvaknande), ångest och ängslan, trötthet och
svaghetskänsla, sänkt grundstämning, mindervärdeskänslor, koncentrationssvårigheter, aptitförändringar och hypkondriska inslag.
Generaliserat ångestsyndrom (DSM-IV: 300.02, ICD-10: F41.1)
Överdriven rädsla eller oro för olika händelser eller aktiviteter vilken pågått under minst 6 månader.
Kännetecknas av rastlöshet, uttröttbarhet, koncentrationssvårigheter, irritabilitet, muskelspänning och
sömnstörning.
Maladaptiv stressreaktion (DSM-IV: 309.xx, ICD-10:F43.xx)
Emotionella symtom eller beteendeförändringar till följd av en eller flera identifierbara stressfaktorer.
Posttraumatiskt stressyndrom (ICD-10: F43.1)
Posttraumatiskt stressyndrom kan uppstå som en följd av trauman såsom krig, tortyr, våldtäkt,
naturkatastrofer och svåra olycksfall. Karakteristiskt återupplevs den traumatiska situationen genom
påträngande minnesbilder eller mardrömmar, samtidigt som övriga intressen avtar och den drabbade
blir alltmer likgiltig för vanliga mänskliga aktiviteter. Minnesbilderna väcker ångest och ibland
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 5 (av 14)
Doknr. i Barium
18672
Giltigt fr.o.m
2016-01-11
Version
5
RUTIN
Utredning av psykosocial arbetsmiljö, arbetsrelaterad
stress och psykisk ohälsa – särskilt utmattningssyndrom
skuldkänslor och kan ibland leda till ett närmast fobiskt undvikandebeteende inför allt som kan
påminna om traumat.
Minst två av följande symtom ska ha debuterat efter traumat
o Överdriven vaksamhet eller reaktion på oväntade yttre stimuli
o Sömnstörning
o Skuldkänsla över att ha överlevt eller för de handlingar som var nödvändiga för att överleva
o Minnesstörning eller koncentrationssvårigheter
o Undvikande av aktiviteter som återuppväcker minnet av traumat
o Symtom som förstärks av händelser som symboliserar eller liknar traumat
Somatiskt status är vanligen normalt. Tillståndet kan behandlas med farmakologiska, psykologiska,
fysioterapeutiska och psykosociala metoder. Kognitiv beteendeterapi och EMDR (Eye Movement
Desensitization och Reprocessing) har bevisad effekt på besvärsbilden. Även grupp- och dramaterapi
kan vara av värde.
Neurasteni (ICD-10: F 48.0)
Påtaglig psykisk utmattning i samband med vardagliga göromål eller påtaglig fysisk utmattning eller
svaghetskänsla efter endast obetydlig ansträngning med minst 3 månaders varaktighet. Patienten ska
ha minst ett av symtomen muskelvärk/-smärta, yrsel, spänningshuvudvärk, sömnstörning, oförmåga
att slappna av eller irritabilitet. Vidare förutsätter diagnosen att patienten inte kan återhämta sig på
vanligt sätt genom vila, avspänning eller nöjen.
Idiopathic Environmental Illness/IEI/Multipel Kemisk Överkänslighet/MCS (ICD-10: R68.8 samt R69)
Ej medfött syndrom som debuterar efter miljörelaterad skada, sjukdom eller kemikalieexponering.
Besvär av typ huvudvärk, magsmärta och koncentrationssvårigheter utlöses av olika kemiska ämnen
och kommer från fler än ett organsystem. Besvären utlöses av mycket låga med ändå identifierbara
nivåer av olika luktande ämnen som exempelvis blommor och parfym. Besvären är ej konstanta utan
förvärras resp lindras beroende på exponeringen. Besvären kan ej förklaras utifrån andra kända
sjukdomar eller tillstånd.
Kroniskt trötthetssyndrom (ICD-10: F 48.0)
Definieras som svår trötthet under minst 6 månader som ej lättar efter vila och vars orsak ej kunnat
fastställas. Patienten kan uppleva mycket stor trötthet efter fysisk eller psykisk ansträngning. Kliniska
symtom kan också utgöras av minnes- och koncentrationssvårigheter, ömmande lymfkörtlar,
muskelvärk, ledsmärtor utan inflammation samt huvudvärk. Laboratorieprover visar vanligen enhelt
normal bild. I en metaanalysstudie i USA visade etniska minoritetsgrupper en ökad risk för
utmattningssyndrom jämfört med den vita majoritetsbefolkningen. Minoritetsgrupperna utvecklade
vanligen mer allvarliga symtom och var också mer benägna att använda religion, förnekande eller
beteendemässiga avvikelser för att hantera sin sjukdom (Dinos et al 2009).
Fibromyalgi (ICD-10: M 79.0)
Okänt smärttillstånd som sannolikt verkar både via nociceptiva och neurogena mekanismer.
Prevalensen är 2-3 % hos vuxna och tillståndet är betydligt vanligare hos kvinnor. Enligt ACRs
kriterier (American College of Rheumatology; Arthritis Rheum 1990) ska smärta utlösas vid palpation
över 11 av 18 definierade kroppspunkter (tender points). Smärtan ska vidare vara generell, dvs. ha
förekommit i samtliga fyra kroppskvadranterna samt ha varat i minst 3 månader.
Alkoholberoende (ICD-10: F10.2)
Incidensen för alkoholism hos män är omkring 2,5 promille per år. Prevalensen uppskattas till 5-9 %
hos män och ca 1,5 % hos kvinnor. Tillståndet har en multifaktoriell genes. För att diagnosen
alkoholberoende ska kunna ställas krävs att individen uppfyller tre av följande sju kriterier under ett
års tid
o Behov av allt större alkoholmängd för att uppnå ruseffekt (”toleransökning”).
o Abstinensbesvär när bruket upphör.
o Intag av större mängd eller intag under längre tid än vad som avsågs.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 6 (av 14)
Doknr. i Barium
18672
Giltigt fr.o.m
2016-01-11
RUTIN
Utredning av psykosocial arbetsmiljö, arbetsrelaterad
stress och psykisk ohälsa – särskilt utmattningssyndrom
o
o
o
o
Version
5
Varaktig önskan, eller misslyckade försök, att minska intaget.
En betydande del av livet ägnas åt att skaffa, konsumera och hämta sig från bruket av
alkohol.
Viktiga sociala, yrkesmässiga eller fritidsmässiga aktiviteter försummas.
Fortsatt användning trots kroppsliga eller psykiska skador.
Svullnad av parotiskörtlar, förstorad lever, förhöjt diastoliskt blodtryck utan motsvarande förhöjning av
det systoliska, förhöjda blodvärden av ASAT, ALAT, ”gamma” GT, MCV, CDT (värdet brukar återgå
till det normala ca tre veckor efter det att man slutat använda alkohol), urat och IgA styrker misstankar
om alkoholproblem.
Somatiska diagnoser som kan ge liknande bild som vid ett utmattningssyndrom:
hypothyreos, diabetes mellitus, KOL, hjärt-kärlsjukdom, vitamin B12-brist m.fl.
6. Utvärdering och bedömning
Innehåll i bedömning
o Diagnos enligt ICD-10.
o Diskussion av ev differentialdiagnoser (se punkt 5)
o Om patienten får någon av diagnoserna depression (F32.x alt F33.x), generaliserat ångestsyndrom (F41.1) eller dystymi (F34.1) utgör dessa huvuddiagnoser och utmattningssyndrom (F43.8) anges i sådana fall som tilläggsdiagnos.
o En beskrivning av graden av och tidsperioden för potentiellt skadliga exponeringar i arbetet
o Grad av evidens för skadlig inverkan (allmän acceptans bland experter; den relativa riskens
storlek och dess osäkerhet; värdering av ev. särskild känslighet; ev. samverkande orsaksfaktorer; ev. samverkande sjukdomar).
Föredragning på patientkonferens
Ärendet diskuteras tillsammans med psykiatrikerkonsult vid lämplig medicinsk patientkonferens. Den
psykolog som utfört exponeringsbedömningen bör då deltaga.
Sambandsbedömning och epikris
Epikris skrivs enligt sedvanlig mall. Grad av och tidsperiod för arbetsorsakad psykisk belastning bör
anges. Vidare grad av evidens för samband mellan den av patienten utvecklade symtombilden
(stress- och utmattningssyndrom) och den psykiska belastningen i arbetet. Betydelsen av bidragande
och orsakande arbetsmiljöfaktorer bör värderas i relation till andra möjliga påverkande faktorer utanför
arbetet. Om arbetsskada anses föreligga kan det bli aktuellt att utfärda ett arbetsskadeintyg sedan
patienten kontaktat sitt fackliga ombud, arbetsgivare m.fl.
Psykisk ohälsa
En nyligen publicerad sammanställning om psykisk arbetsskada (Arbete och Hälsa 2008) ger efter en
omfattande litteraturgenomgång ett måttligt vetenskapligt stöd för att höga psykiska krav i arbetet kan
utlösa depressions- och ångesttillstånd. Sammanställningen ger vidare ett måttligt vetenskapligt stöd
för att bristande socialt stöd i arbetet samt job strain (kombinationen av bristande beslutsutrymme och
höga psykiska krav) kan orsaka depressions- och ångesttillstånd. Författarna definierar måttligt
vetenskapligt stöd såsom föreliggande när minst två studier med högre kvalitet visar samband mellan
depressions- och ångesttillstånd och exponering och när inga studier klart talar emot ett sådant
samband. Studierna måste vidare komma från mer än en forskargrupp. Genom att det ej går att utföra
randomiserade kontrollerade studier av dessa frågeställningar menar författarna att det inte går att
uppnå en högre evidensgrad än 2 (måttligt vetenskapligt stöd) i detta sammanhang. Författarna anser
emellertid att kategorin evidensstyrka två (måttligt starkt vetenskapligt stöd) och i vissa fall även
evidensstyrka tre (begränsat vetenskapligt stöd) kan utgöra godtagbar grund för ett försäkringsmedicinskt godkännande av ett anmält orsakssamband (Arbete och Hälsa 2008). Liknande resultat
har rapporterats i en nyligen publicerad metaanalys (Stansfeld och Candy 2006). Kombinationen av
höga krav och lågt beslutsutrymme (job-strain) i kombination med bristande socialt stöd (iso-strain)
samt effort-reward obalans och ökad risk att förlora sitt arbete gav en klart ökad risk för psykisk
ohälsa i denna metaanalys. Likaledes fann Plaisier med medarbetare (2007) en ökad risk för
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 7 (av 14)
Doknr. i Barium
18672
Giltigt fr.o.m
2016-01-11
Version
5
RUTIN
Utredning av psykosocial arbetsmiljö, arbetsrelaterad
stress och psykisk ohälsa – särskilt utmattningssyndrom
depressiva sjukdomar och ångesttillstånd vid höga psykiska krav i arbetet. Undersökningen som
gjordes på 2646 arbetande män och kvinnor i åldrarna 18-65 år visade vidare att socialt stöd skyddar
mot dessa tillstånd, speciellt hos män. I en senare studie av 63 000 anställda (Bonde 2008) fann författaren de starkaste och mest konsistenta sambanden mellan utvecklingen av depressiva besvär hos
manliga anställda å ena sidan och höga krav och lågt beslutsutrymme å den andra. I en stor
kanadensisk undersökning (Wang och medarbetare 2008) av ca 25 000 anställda visade manliga
arbetare som rapporterade höga krav och låg kontroll på arbetet en ökad risk för allvarlig depression
respektive ångesttillstånd under det senaste året. Hos kvinnliga anställda var höga arbetskrav och låg
kontroll relaterade till både depressiva besvär och ångesttillstånd. I denna studie innebar en obalans
mellan arbete och familjeliv en större risk för depressiva besvär än enbart arbetsrelaterad stress. Hög
arbetsrelaterad stress kan även öka risken för depressiva besvär hos unga och tidigare friska
anställda som ej har någon hereditet för psykiska sjukdomar (Melchior et al 2007).
Sammanställningen om psykisk arbetsskada (Arbete och Hälsa 2008) ger ett begränsat vetenskapligt stöd för att bristande beslutsutrymme, bristande stimulans och/eller låg kontroll i arbetet kan
framkalla depressions- och ångesttillstånd. Författarna definierar begränsat vetenskapligt stöd som
föreliggande om två studier av högre kvalitet från samma forskargrupp eller en studie med hög och
två studier med lägre kvalitet visar samband, samtidigt som det inte finns några studier som klart talar
mot samband. Det finns vidare ett begränsat vetenskapligt stöd för att negativa livshändelser på
arbetet, ”arbetshändelser” kan orsaka framför allt depressiva symtom. Livshändelser är dock sedan
tidigare väl kända riskfaktorer för depressions- eller ångesttillstånd, särskilt sådana som innebär en
allvarlig kränkning av individen eller omöjliggör en förbättring av individens situation. Därutöver finns
ett begränsat stöd för att låg ”procedural justice” och/eller låg ”relational justice” skulle bidra till
depressions- eller ångesttillstånd hos sjukhusanställda. I en nyligen publicerad studie (Melchior et al
2007) fann författarna att ökade psykiska krav på arbetet ökade risken för insjuknande i depression
(MDD – major depressive disorder) och ångesttillstånd (GAD – generalized anxiety disorder) i en
kohort 32-åriga män och kvinnor utan tidigare känd psykiatrisk diagnos eller behandling före inträdet
på arbetsmarknaden. Det saknas vidare vetenskapligt stöd för att höga fysiska krav i arbetet skulle
öka risken för depressions- eller ångesttillstånd.
Utmattningssyndrom
Forskningslitteraturen inom området som kan ligga till grund för en diskussion av evidensgraden för
samband är ännu relativt begränsad. Bristande socialt stöd och bristande egenkontroll av
arbetssituationen utgör riskfaktorer i sammanhanget (Tennant 2001). I en spansk studie av sjukvårdspersonal (Escribà-Agüir et al 2006) var oddskvoten för emotionell utmattning klart förhöjd bland
dem som i sitt arbete var utsatta för höga psykologiska krav (OR=4,7), låg egenkontroll (OR=1,7)
samt bristfälligt stöd från överordnade (OR=1,7). I en tysk studie av sjuksköterskor (Bakker et al
2000) uppvisade personal med effort-reward obalans en ökad risk för utmattningssyndrom.
Sömnkvalitet och olika dimensioner av hög arbetsbelastning är signifikanta prediktorer av
utmattningssyndrom (Miró et al 2007). Sömnregistreringar har visat att stress är associerad med
förkortad sömntid, fragmenterad sömn och en möjlig reduktion av sömnstadierna 3 och 4, vilket i sin
tur kan öka utsöndringen av stresshormoner som till exempel cortisol. Den ökade cortisolutsöndringen
leder i sin tur till en förstärkning av stressupplevelsen (Åkerstedt 2006). Arbetare med god nattsömn
som utvecklat ett utmattningssyndrom återhämtade sig snabbare och i högre grad än arbetare som
hade fortsatta sömnstörningar under rehabiliteringstiden (Sonnenschein et al 2008). I en finsk
studie av lärare visade höga arbetskrav ett starkare samband med emotionell utmattning än lågt
besluts-utrymme (Santavirta et al 2007). Ca 69 % av insjuknandet i utmattningssyndrom kunde
förklaras av en synergieffekt mellan faktorerna höga arbetskrav och låg egenkontroll. Den
nuvarande arbetssituationen bland lärare som kan leda till obalans i effort-reward systemet har visat
sig innebära en hög risk för att utveckla utmattningssyndrom (Unterbrink et al 2007). I en finsk
undersökning av 3270 anställda var oddskvoten för utmattningssyndrom 7,4 (95 % KI 5,6-9,7) för dem
som i arbetet var utsatta för höga krav/hög arbetsbelastning jämfört med dem som hade låga krav/låg
arbets-belastning (Ahola et al 2006). Vid en longitudinell 3-årig uppföljningsundersökning fann
författarna (Ahola och Hakanen 2007) att effekten av job strain på utbrändhet hade en OR på 27,9
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 8 (av 14)
Doknr. i Barium
18672
Giltigt fr.o.m
2016-01-11
Version
5
RUTIN
Utredning av psykosocial arbetsmiljö, arbetsrelaterad
stress och psykisk ohälsa – särskilt utmattningssyndrom
(95% KI 6,5-120) för män och 4,9 för kvinnor (2,5-9,6). En 5-årig prospektiv dansk interventionsstudie
(Borritz et al 2006) visar att yrkesbetingad utbrändhet visar den starkaste korrelationen med
kvantitativa krav (r=0,48), rollkonflikter (r=0,44) och emotionella krav (r=0,42). En longitudinell
holländsk studie av sjuksköterskor visar vid en 3-årig uppföljning att höga arbetsmässiga krav, hög
tidspress och höga fysiska krav var de starkaste prediktorerna av emotionell utmattning (Gelsema et
al 2006).
Åtgärder
Behandling och/eller rehabilitering får ske hos inremitterande läkare, hos annan läkare på hemorten
eller hos annan specialist som patienten remitterats till från AMM.
Västra Götalandsregionen har under våren 2008 givit ut ett regionalt vårdprogram för utmattningssyndrom. Där betonas vikten av det primära bemötandet som kan följas av en multidisciplinär
bedömning. Det är viktigt att snabbt få tid hos läkare för diagnostik, differentialdiagnostiska överväganden och ställningstagande till sjukskrivning och medikamentell behandling. Sjukskrivning är ofta
nödvändig. Antidepressiv medicinering och/eller avspänningsträning kan övervägas. Det brukar vara
lämpligt att börja med SSRI preparat. Vid bristande svar kan SNRI vara ett bra alternativ. Patienter
med sömnstörningar kan erbjudas mirtrazapin ensamt eller i kombination med SSRI eller SNRI.
Information till patienten och till patientens anhöriga om insjuknande- och återhämtningsprocessen är
viktig. Fysisk aktivitet brukar underlätta tillfrisknandet (har i flera studier visat positiv effekt vid
depression; ger ökad noradrenerg aktivitet och minskad HPA-aktivitet; ökad sekretion av betaendorfiner; positiv påverkan på den biologiska klockan, positiva psykologiska mekanismer; mer
motståndskraft mot stress) och är en av hörnstenarna i behandlingen. Fokuserad psykoterapi, gärna
kognitiv, för identifiering av problem och förståelse av kopplingen mellan hur man levt tidigare och
sjukdomstillståndet bör erbjudas alla patienter med en uttalad funktionspåverkan. Andra möjliga
behandlingar innefattar olika avspänningsmetoder, behandling i stresshanteringsgrupper och sömnskola m.m.
En rehabiliteringsplan bör upprättas när de kroppsliga symtomen börjat avklinga och depressionen
och de kognitiva symtomen gått tillbaka. Patienterna bör följas med regelbundna återbesök, det första
efter 2-4 veckor. Tiden för tillfrisknande kan variera. Kontroller var 4-6 vecka fram till arbetsåtergång
eller till dess det faller sig naturligt att glesa ut återbesöken brukar rekommenderas. Ej sällan tar det
ett år eller längre tid innan patienten är arbetsför igen, till en början endast på deltid.
8. Appendix
Fysiologiska effekter vid stress
1. HPA-axeln. CRH från hypofysen påverkar det sympato-adreno-medullära systemet (SAM)
som leder till frisättning av adrenalin och noradrenalin. CRH aktiverar också hypofysens
frisättning av ACTH. Akut stress leder till ökad adrenalinproduktion från binjuremärgen, som
ökar glykolysen i muskulatur och lever. Via det sympatiska nervsystemet frigörs mer
noradrenalin som ökar lipolysen i fettdepåerna. CRH från hypothalamus påverkar hypofysen
till ökad insöndring av ACTH, som i sin tur ökar insöndringen av binjurebarkens cortisol.
Cortisol kan i sin tur på sikt bidra till såväl utmattningsdepression som till det metabola
syndromet.
2. ACTH från hypofysen påverkar cortisolfrisättningen från binjurebarken. Långvarig stress leder
till ökad cortisolfrisättning, som på sikt kan leda till ett metabolt syndrom innefattande
bukfetma, insulinresistens, ökad insulinfrisättning, förhöjda blodfettvärden, rubbningar i
koagulationssystemet och ökad risk för förhöjt blodtryck och typ 2-diabetes. Vid det metabola
syndromet ses bl. a. sänkt halt av testosteron hos män samt minskad halt av tillväxthormon i
blod hos både män och kvinnor. Vid kronisk stress fås låg ACTH-frisättning, låg kortisolproduktion och upphävd dygnsvariation (utreds med dexametason-hämningstest).
3. Påverkan på immunsystemet. Kortisol från den aktiverade HPA-axeln hämmar immunförsvarets funktion. Långvarig stress påverkar hypothalamus och det limbiska systemet och
ger sämre funktion hos T-lymfocyter och TNK-celler. Även antikroppsproduktionen avtar.
4. Påverkan på hjärt-kärlsystemet. Stress leder till tidig utveckling av åderförkalkning, påverkan
på blodfetterna (HDL minskar, LDL ökar), ökad risk för ischemisk hjärtsjukdom, hjärtinfarkt
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 9 (av 14)
Doknr. i Barium
18672
Giltigt fr.o.m
2016-01-11
Version
5
RUTIN
Utredning av psykosocial arbetsmiljö, arbetsrelaterad
stress och psykisk ohälsa – särskilt utmattningssyndrom
och hjärtrytmrubbningar. Krav-kontrollmodellen innefattande job-strain (höga krav, låg
kontroll) och iso-strain (höga krav, låg kontroll, bristande socialt stöd) leder till ökad risk för
hjärtkärlsjukdom.
5. Påverkan på mag-tarmkanalen i form av dyspepsi, colon irritabile (IBS).
6. Ökad känslighet för smärta (central sensitisering) och ökad risk för smärtsyndrom, exempelvis fibromyalgi.
7. Ökad risk för depression. Stress leder till underaktivitet i serotoninsystemet. Även
dopaminaktiviteten är sänkt i hjärnan vid depression.
Tillägg till PM för utredning av psykosocial arbetsmiljö, arbetsrelaterad stress och psykisk
ohälsa – särskilt utmattningssyndrom
9. Utredning av kränkningar/mobbning
Avgränsning
Det vi kan bedöma är kränkningar ur psykologisk synvinkel, ev. med medicinska implikationer. Vi kan
inte ta ställning till kränkningar i juridisk mening, vare sig vad gäller förekomst eller avsikt, inte heller
till om arbetsgivare gjort något formellt fel i sitt agerande eller handläggning av ärendet. Detta bör
klargöras för patienten av läkaren vid första besöket. Samtidigt bör patienten uppmärksammas på
skillnaderna i a/ den allmänna arbetsmedicinska bedömningen b/ den försäkringsmedicinska
bedömningen c/ den försäkringsjuridiska bedömningen
Bakgrund Med ”kränkande särbehandling” avses enligt AFS 1993:17:
”Återkommande klandervärda eller negativt präglade handlingar som riktas mot enskilda arbetstagare på ett kränkande sätt och kan leda till att dessa ställs utanför arbetsplatsens gemenskap” .
Det finns en flytande gräns mellan kränkande särbehandling och mobbning; ibland används begreppen synonymt. I litteraturen om mobbning i arbetslivet saknas en enhetlig definition men i
begreppet brukar ligga att de handlingar man utsätts för är negativa, fientliga, oetiska, nedvärderande, socialt isolerande, förnedrande och hotfulla och att de genomförs för att skada en individ eller
upplevs av den utsatte ha den avsikten. I allt handlingar som fortlöpande tär på och undergräver
personens självkänsla. Vidare är handlingarna systematiska och frekventa samt pågår under en
längre tid. Den drabbade individen har svårt att försvara sig mot angreppen eller drar sig undan. [1-3]
I litteraturen beskrivs också utvecklingen av mobbingprocessen [1] som ofta tar avstamp i en kritisk
händelse, till exempel en konflikt eller en situation där den utsatte identifieras på basis av någon
attribuerad negativ egenskap eller brott mot normer och utsätts för negativa handlingar enligt ovan.
Vederbörande identifieras som ett personalproblem och blir föremål för åtgärder som i sig kan
upplevas som negativa och stöts ut från arbetssystemet genom t ex omplacering eller på grund av
sjukdom. Utmärkande för denna process är att personen försätts i en situation där han/hon har svårt
att försvara sig.
Tre huvudtyper av orsaksfaktorer brukar diskuteras: Den utsattes egenskaper, utövarens egenskaper
och miljöns egenskaper. Beträffande de förra faktorerna är det omdiskuterat huruvida det skulle
finnas särskilda egenskaper hos utsatta vilka bidrar till risken att bli utsatt. Detsamma tycks gälla
utövarens egenskaper. Det brukar dock anses att den utsatte bör ha någon egenskap som gör denne
”utpekbar”, men att denna egenskap kan variera från fall till fall, dock tycks en vanlig egenskap som
bidrar till utpekbarhet vara att man bryter mot sociala normer i sin miljö, därmed blir man synlig och
utgör ett hot mot det rådande normsystemet. Beträffande miljön så har det observerats att mobbing
kan vara mer sannolik i miljöer som präglas av stress, oro, osäkerhet, konflikt, dvs. där individerna
upplever bristande kontroll över sin situation. Kraftiga förändringar på arbetsplatsen och sviktande
ledarskap är också vanligt. Långdragna konflikter ger en dålig psykosocial miljö för den enskilda
personen, en miljö där syndabockstänkande lätt frodas. Den psykosociala miljön kan därmed ge
grogrund för mobbning/kränkningar.
Mobbing och ohälsa Att bli mobbad eller utsatt för systematisk kränkande särbehandling innebär en
oerhörd stress för den drabbade, varför stressrelaterad ohälsa kan förväntas.
Flera tvärsnittsstudier [1-2, 4-5] har rapporterat samband mellan självrapporterad mobbing och
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 10 (av 14)
Doknr. i Barium
18672
Giltigt fr.o.m
2016-01-11
Version
5
RUTIN
Utredning av psykosocial arbetsmiljö, arbetsrelaterad
stress och psykisk ohälsa – särskilt utmattningssyndrom
självrapporterade symptom på psykisk och fysisk ohälsa som bland annat [1] tolkats i termer av
PTSD.
Vingård et al fann prospektiva samband mellan mobbing och sjukfrånvaro (registerdata) (RR 1.5) [6]
bland kvinnor inom offentlig sektor. Kivimäki et al fann prospektiva samband mellan självrapporterad
mobbing och sjukfrånvaro med läkarintyg (RR 1.5) bland sjukhuspersonal [7] samt prospektiva
samband mellan självrapporterad mobbing och diagnosticerad (läkardiagnos enligt deltagares
rapportering) incidens av kardiovaskulär sjukdom (OR 2.3) och diagnosticerad (läkardiagnos enligt
deltagares rapportering) depression (OR 4.2) [3].
Inför utredning Innan utredning påbörjas bör all dokumentation som finns kring ärendet begäras in
från inremitterande person; detta inkluderar beskrivningar/utredningar gjorda av andra än patienten
själv av det som förevarit och åberopas eller mer allmänna kartläggningar av arbetsmiljön; FKs
utredningar och ställningstaganden och ev. domar; arbetsskadeanmälan och ev. överklaganden.
Arbetet med att ta fram sådan dokumentation bör vara klart innan ärendet remitteras till psykolog.
Medicinsk utredning Medicinsk undersökning Som vid utredning av psykosocial arbetsmiljö,
arbetsrelaterad stress och psykisk ohälsa – särskilt utmattningssyndrom. Vid tecken på depressivitet
eller annan allvarlig psykiatrisk sjukdom bör man överväga om utredning av exponeringen är
genomförbar, då patientens sinnestillstånd kan färga redogörelse och hågkomster.
Psykiaterkonsult Regelmässigt bör psykiaterkonsult medverka vid de patientkonferenser där dessa
ärenden behandlas. I fall av misstänkt allvarlig psykiatrisk sjuklighet i anslutning till åberopad
exponering bör patienten remitteras till psykiater för bedömning av den psykiska hälsan.
Exponeringsutredning
Bedömningsunderlag
Muntliga och skriftliga uppgifter från patienten. Annan dokumentation rörande åberopade händelser/omständigheter och arbetsmiljön, särskilt ur psykosocial synvinkel. Utsagor från andra personer
rörande faktiska förhållanden – av patientens relaterade faktiska förhållanden bör man försöka få
verifierade från andra på arbetsplatsen, arbetsgivare och arbetstagare eller involverade fackliga
representanter via telefonsamtal. Kontakt med ansluten FHV under förutsättning att patienten gett sitt
medgivande. – Vi eftersträvar att belysa det inträffade från fler än patientens håll utan att för den skull
göra någon uttömmande utredning bland alla inblandade parter.
Bedömning av åberopade händelser
Vad har hänt?
Hur allvarligt har det varit för patienten? Konsekvenser, befarade och reella? Kan de händelser det
gäller uppfattas som rimligt kränkande ur ett psykologiskt perspektiv? Handlar det om kränkningar/
mobbning eller något annat i arbetssituationen? Kan anförda handlingar uppfattas som
o negativa
o fientliga
o oetiska
o nedvärderande
o socialt isolerande
o förnedrande
o hotfulla
o systematiska och frekventa
Bedömning av den psykosociala arbetsmiljön
Hur har den psykosociala arbetsmiljön sett ut? Bedömning på sedvanligt sätt, dvs. som vid utredning
av psykosocial arbetsmiljö, arbetsrelaterad stress och psykisk ohälsa – särskilt utmattningssyndrom.
Särskild tonvikt läggs vid chefs/arbetsledares roll och ansvar med tanke på anställds beroendeställning. Hur kan den psykosociala arbetsmiljön relateras till här aktuella händelser/omständigheter?
Bedömning av privat situation under aktuell tidsperiod
o Psykosocial situation privat
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 11 (av 14)
Doknr. i Barium
18672
Giltigt fr.o.m
2016-01-11
RUTIN
Utredning av psykosocial arbetsmiljö, arbetsrelaterad
stress och psykisk ohälsa – särskilt utmattningssyndrom
o
Version
5
Händelser eller omständigheter av relevant eller avgörande betydelse för välbefinnandet
Bedömning av individuell känslighet och psykiskt status
Föreligger omständigheter av psykologisk/personlighetsmässig karaktär som kan anses göra eller ha
gjort patienten särskilt känslig eller sårbar i de situationer som har varit aktuella? Vid behov
rekommenderas remiss till extern psykolog eller psykiater.
Avgränsning
Ingen bedömning görs av huruvida kränkning/mobbning i juridisk mening förekommit eller av avsikten
med åberopade händelser, inte heller av om arbetsgivare gjort något formellt fel i sitt agerande eller
handläggning av ärendet. Vi tar heller inte ställning i fråga där ord står mot ord.
Övrigt
I fall av åberopad grov kränkning bör man överväga att rekommendera patienten att anmäla ärendet
till Arbetsmiljöverket, eftersom det kan röra sig om misstänkt brott mot Arbetsmiljölagen.
Ansvar
Läkare och psykologer på Arbets- och miljömedicin.
Sektionschef ansvarar för att rutinen är känd och efterföljs.
Uppföljning, utvärdering och revision
Sektionschef ansvarar för regelbunden uppföljning och utvärdering av verksamhetens rutiner.
Revideringsansvarig är innehållsansvarig eller dennes av Vårdenhetschef utsedd ersättare.
Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient.
Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControl PRO.
Relaterad information
Här noteras redovisande dokument, hänvisningar, checklistor, mallar, arbetsblad, m.m. som utgör
arbetsverktyg och hjälpmedel för att följa vårdprogram, rutiner och vårdplaner.
Dokumentation
Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets
gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar.
Kunskapsöversikt
Litteraturlista 1, tillhörande punkt 1 – 6
1. Ahola K, Honkonen T, Kivimäki M, Virtanen M, Isometsä E, Aromaa A, Lönnqvist J. Contribution
of burnout to the association between job strain and depression: the health 2000 study. J Occup
Environ Med 2006; 48: 1023-1030.
2. Ahola K, Hakanen J. Job strain, burnout, and depressive symptoms: a prospective study among
dentists. J Affect Disord 2007; 104: 103-110.
3. American College of Rheumatology, ACR. Diagnoskriterier för ibromyalgia. Arthritis Rheum
1990; 33: 160-172.
4. Arbete & Hälsa. Psykisk arbetsskada, Arbete & Hälsa 2008; 42: 1.
5. Bakker AB, Killmer CH, Siegrist J, Schaufeli WB. Effort-reward imbalance and burnout among
nurses. J Adv Nurs 2000; 31: 884-889.
6. Bonde JP. Psychosocial factors at work and risk of depression: a systematic review of the
epidemiological evidence. Occup Environ Med 2008; 65: 438-445.
7. Borritz M, Rugulies R, Bjorner JB, Villadsen E, Mikkelsen OA, Kristensen TS. Burnout among
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 12 (av 14)
Doknr. i Barium
18672
Giltigt fr.o.m
2016-01-11
Version
5
RUTIN
Utredning av psykosocial arbetsmiljö, arbetsrelaterad
stress och psykisk ohälsa – särskilt utmattningssyndrom
employees in human service work: design and baseline findings of the PUMA study. Scand J
Public Health 2006; 34: 49-58.
8. Dinos S, Khoshaba B, Ashby D, White PD, Nazroo J, Wessely S, Bhui KS: A systematic review of
chronic fatigue, its syndromes and ethnicity: prevalence, severity, co-morbidity and coping.
9. Ekman R, Arnetz B (red). Stress. Molekylerna, individen, organisationen, samhället. Liber AB,
2002.
10. Escribà-Agüir V, Martin-Baena D, Pérez-Hoyos S. Psychosocial work environment and burnout
among emergency medical and nursing staff. Int Arch Occup Environ Health 2006; 80: 127-133.
11. Gelsema TI, vad der Doef M, Maes S, Janssen M, Akerboom S, Verhoeven C. A longitudinal
study of job stress in the nursing profession: causes and consequences. J Nurs Manag 2006; 14:
289-299.
12. Karasek RA, Theorell T. Healthy Work: Stress, Productivity, and the Reconstruction of Working
Life. Basic Books, New York, 1990.
13. Leiter M, Maslach C. Stress and Burnout – the Critical Research. In: Handbook of Stress Medicine
and Health, Ed. Cary L. Cooper, CRC Press, 2005.
14. Maslach C, Jackson SE. The measurement of the experienced burnout. J Occup Beha-viour
1981; 2: 99-113.
15. Melchior M, Caspi A, Milne BJ, Danese A, Poulton R, Moffitt T. Work stress precipitates
depression and anxiety in young, working women and men. Psychol Med 2007; 37: 1119-1129.
16. Miró E, Solanes A, Martinez P, Sánchez AI, Rodriguez Marin J. Relationship between burnout, job
strain, and sleep characteristics. Psicothema 2007; 19: 388-394 ( In Spanish).
17. Plaisier I, de Bruijn JGM, de Graaf R, the Have M, Beekman ATF, Penninx BWJH. The
contribution of working conditions and social support to the onset of depressive and anxiety
disorders among male and female employees. Soc Sci Med 2007; 64: 401-410.
18. Santavirta N, Solovieva S, Theorell T. The association between job strain and emotional
exhaustion in a cohort of 1028 Finnish teachers. Br J Educ Psychol 2007; 77: 213-228.
19. Siegrist J. Adverse health effects of high-effort/low reward conditions. J Occup Health Psychology
1996; 1: 27-41.
20. Sonneschein M, Sorbi MJ, Verbraak MJ, Schaufeli WB, Maas CJ, van Doornen LJ. Influence of
sleep on symptom improvement and return to work in clinical burnout. Scand J Work Environ
Health 2008; 34: 23-32.
21. Spitzer RL, Williams JB, Kroenke K, Lindzer M, deGruy FV, 3rd, Hahn SR et al. Utility of a new
procedure for diagnosing mental disorders in primary care. The PRIME-MD 1000 study. JAMA
1994; 272: 1749-1756.
22. Stansfeld S, Candy B. Psychosocial work environment and mental health – a meta-analytic
review. Scand J Work Environ Health 2006; 32 (6, special issue): 443-462.
23. Tennant C. Work-related stress and depressive disorders. J Psychosom Res 2001; 51: 697-704.
24. Theorell T (red). Psykosocial miljö och stress. Studentlitteratur 2003.
25. Unterbrink T, Hack A, Pfeifer R, Buhl-Griesshaber V, Müller U, Wesche H, Frommhold M,
Scheuch K, Seibt R, Wirsching M, Bauer J. Burnout and effort-reward imbalance in a sample of
949 German teachers. Int Arch Occup Environ Health 2007; 80: 433-441.
26. Utmattningssyndrom. Stressrelaterad psykisk ohälsa. Socialstyrelsen 2003.
27. Wang JL, Lesage A, Schmitz N, Drapeau A. The relationship beween work stress and mental
disorders in men and women: findings from a population-based study. J Epidemiol Community
Health 2008; 62: 42-47.
28. www.internetmedicin.se; Depressionsdiagnostik.
29. www.internetmedicin.se; Depressionsbehandling.
30. Västra Götalandsregionen. Regionalt vårdprogram 2008 – Utmattningssyndrom.
31. Währborg P. Stress och den nya ohälsan. Natur och Kultur 2002.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 13 (av 14)
Doknr. i Barium
18672
Giltigt fr.o.m
2016-01-11
Version
5
RUTIN
Utredning av psykosocial arbetsmiljö, arbetsrelaterad
stress och psykisk ohälsa – särskilt utmattningssyndrom
32. Åkerstedt T. Psychosocial stress and impaired sleep. Scand J Work Environ Health 2006; 32:
493-501.
Litteraturlista 2, tillhörande punkt 8 – 9
1. Leymann H. The Content and Development of Mobbing at Work. European Journal of Work &
Organizational Psychology, 1996; 5(2): 165-184.
2. Einarsen S. Harassment and bullying at work: A Review of the Scandinavian Approach. Aggression
and Violent Behavior 2000; 5(4): p. 379-401.
3. Kivimäki M, Virtanen M, Vartia M, Elovaino J, Vahtera J, Keltikangas-Järvinen L. Work-place
bullying and the risk of cardiovascular disease and depression. Occup Environ Med 2003; 60: 779783.
4. Hoel H, Faragher B, Cooper CL. Bullying is detrimental to health, but all bullying behaviours are not
necessarily equally damaging. British Journal of Guidance & Counselling 2004: 32(3): 367-387.
5. Mikkelsen EG, Einarsen S. Bullying in Danish work-life: Prevalence and health correlates.
European Journal of Work & Organizational Psychology 2001: 10(4): 393-413.
6. Vingård E, Lindberg P, Josephson M, Voss M, Heijbel B, Alfredsson L, Stark S, Nygren A. Longterm sick-listing among women in the public sector and its associations with age, social situation,
lifestyle, and work factors: a three year follow-up study. Scandinavian Journal of Pub-lic Health,
2005; 33: 370-375.
7. Kivimaki M, Elovainio M, Vahtera J. Workplace bullying and sickness absence in hospital staff.
Occup Environ Med 2000; 57(10): 656-660.
Artikelgranskning och evidensgradering
Använd mallar för artikelgranskning och evidensgradera enligt GRADE. Se länk:
http://www.sahlgrenska.se/sv/SU/Forskning/HTA-centrum/Hogerkolumn-undersidor/Hjalpmedelunder-projektet/
Granskare/arbetsgrupp
Lars Gerhardsson
Eva Andersson, vårdenhetsöverläkare, s f sektionschef Arbets- och miljömedicin
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 14 (av 14)
