Titel:

Titel:
Utvärdering av postoperativa komplikationer inom ortopedin
Andreas Meunier
Namn:
34180
Telefon:
[email protected]
E-postadress:
Start: våren 2011
Slut: 6/2011
Projekttid:
Konto som pengarna ska överföras till:
LFOU konto 060-80401
Bakgrund och problemställning
Ortopedi är en mångfacetterad verksamhet där komplikationerna kan vara allt från lindriga till
letala. Förutom de umbäranden som drabbar patienterna är de allvarliga komplikationerna
dyra för sjukvården i form av reoperationer, långa vårdtider och ibland långvariga
antibiotikabehandlingar. Övriga samhällskostnader kan bland annat hänföras till minskad
arbetskapacitet, sjukskrivningar, pensionseringar, behov av hemtjänst, hjälpmedel med mera.
Det finns uppenbara skäl att försöka minska antalet komplikationer. Första steget är att
kartlägga de komplikationer som finns. Under några år, fram tills OC bildades, använde sig
Ortopedkliniken US av en skriftlig patientenkät som skulle skickas in av patienterna sex
veckor postoperativt för att sedan registreras i ett komplikationsregister. Svarfrekvensen var
spontant låg och en sjuksköterska la ner mycket tid på att skicka påminnelser. Trots det var
bortfallet betydande och minskade möjligheterna att göra en meningsfull analys.
Med andra ord hade vi, fram tills detta projekt startade, en dålig uppfattning om typ och
frekvens av postoperativa komplikationer, vilket var otillfredställande.
Mål
Detta projekt hade flera frågeställningar:
1. Kartläggning av allvarliga komplikationer under 2009 och 2010
2. Identifiera eventuella problemområden med hög frekvens av komplikationer eller flera
allvarliga komplikationer
3. Ge konkreta förbättringsförslag för att minska framtida komplikationer
2. Ge förslag på metod för att genomföra framtida uppföljningar på ett optimalt sätt
(metodutveckling)
Metoder
För 2009: En undersköterska läste, minst 6-8 veckor postoperativt, igenom patienternas
anteckningar i Cosmic och noterade om det förekommit någon form av komplikation. Här
fångades även tänkbara komplikationer som handlagts av annan vårdgivare, till exempel på
vårdcentral eller annan sjukhusbaserad klinik. Utomlänspatienter ringdes upp, och på så vis
kunde vi primärt få en 100 %-ig uppföljning. I de fall någon form av komplikation
misstänktes, genomlästes dessa journaler av två läkare (Per Larnert och Torsten Johansson).
För 2010: Sökning i Cosmic efter T841 (mekanisk komplikation efter osteosyntes), T845
(infektion protes) samt T846 (infektion efter osteosyntes). Anteckningarna rörande dessa
patienter genomlästes och analyserades av en läkare (Torsten Johansson).
Resultat
2009: Under året utfördes totalt 2788 operationer. I 591 fall (21 %) fanns någon form av
anmärkning. Vi valde att koncentrera oss på de möjliga allvarliga komplikationerna som
djupa infektioner, trombemboliska händelser (proppar i benen, lungembolier) och de fall som
föranlett en reoperation. Totalt rörde det sig om 237 patienter.
Vid genomläsning av Cosmicanteckningarna fann vi att det förekom dubbelregistrering av
komplikationer och patienter samt felregistreringar avseende både diagnoser och
åtgärdskoder. Bilden komplicerades av att flera primära operationer hade utförts före 2009.
Vi beslutade därför att enbart räkna de komplikationer där indexoperationen (den första
åtgärden) utförts under 2009.
Trombemboliska komplikationer
Totalt drabbades 16 patienter av en trombos (0,6 %) (Tabell 1).
Diagnos
Fotledsfraktur
Hälseneruptur
Höftfraktur
Underbensfraktur
Bäckenfraktur
Korsbandsoperation
Spinal stenos
Annat
trombos
5
4
2
1
1
1
1
1
totalt antal op
227
37
380
procent
2%
11 %
0, 5 %
Tabell 1: Fördelning av diagnostiserade tromboser efter olika diagnoser. Det förefaller som incidensen
efter en höftfraktur är liten, möjligen acceptabel efter en fotledsfraktur men anmärkningsvärt hög
efter en hälseneruptur
Det finns två fall av lungemboli (0,07 %) där en är verifierad vid obduktion, den andra har ett
tydligt sjukdomsförlopp. Eftersom obduktionsfrekvensen är generellt låg finns det all
anledning att tro att denna diagnos är underrapporterad. Å andra sidan är den terminala
lungembolin oftast kombinerad med andra allvarliga och kroniska sjukdomar.
Djupa infektioner 2009
En djup infektion utmynnar i princip alltid i sjukhusvård och reoperation. En djup infektion är
ofta en tidig postoperativ infektion, vanligtvis orsakad av staphylococcus aureus. En sen
postoperativ infektion kan ibland upptäckas månader, kanske år, efter primäroperation och
orsakas då inte sällan av KNS (koagulasnegativa stafylokocker). Den tredje varianten är att en
infektion, till exempel i en protesopererad höft, uppstår många år efter primäroperationen som
del i en blodförgiftning (sepsis). Ibland kan det vara svårt att skilja mellan en sen postoperativ
infektion och septiskt nedslag i led.
Primärt opererade US 2009
Op av US-doktorer på LiM eller LiF
Primäropererade utomlands
Op ViN
Totalt
35
3
2
1
41
0,9 % av alla primära operationer
Tabell 2. De flesta djupa, postoperativa infektioner, 35/41, som behandlades på US var även
primäroperade här
Sektionsfördelning
Ryggkirurgi
Höftprotesoperation
(elektiva: 117 primära + 48 revisioner)
Höftprotes efter fraktur
Övre extremitet (8 frakturer + 5 elektiva)
Trauma
Korsbandsplastik
Övrigt
Totalt
Antal
12
3
5
13
5
2
1
41
0perationer totalt
511
165
Procent
2,3 %
1,8 %
121
4,1 %
71
2,3 %
Tabell 3. Incidensen efter ryggkirurgi och höftprotesoperationer (frakturer) var hög. ”Övre extremitet”
representerar varierande operationer från axeln ner till handleden och har inte närmare analyserats
ännu. Djupa infektioner efter korsbandsplastik på unga, i övrigt friska individer, borde inte
förekomma
2010: Under året utfördes totalt 2801 operationer. Sökning i Cosmic T841 (mekanisk
komplikation efter osteosyntes), T845 (infektion protes) samt T846 (infektion efter
osteosyntes) gjordes och vi fann 100 patienter. 27 av dessa diagnoser var felaktiga. Vanliga
fel var; djup infektion i höftled orsakad av en spridd infektion i kroppen hade kodats som
“infektion efter ledprotes”, planerat avlägsnande av osteosyntesmaterial hade klassats som
“mekanisk komplikation efter osteosyntes”.
47 patienter genomgick reoperation för avlägsnande av osteosyntesmaterial. 19 av dessa
primöroperades minst 1 år tidigare, den tidsmässigt mest extrema var opererad primärt i
underbenet 1954. 5/47 var primärt opererade på andra sjukhus .I 7/47 fall var borttagande av
osteosyntsmaterialet snarast en förväntad händelse (stift bort i en armbåge, TEN-spikar
extraherade från lårben eller underarmar).
Djupa infektioner 2010
14 patienter fick en djup infektion efter frakturoperation, varav tre multisjuka
höftfrakturpatienter. I övrigt var det spridda fynd inom olika kroppsdelar utan särskild
anhopning.
Vi fann 12 djupa ledinfektioner, varav 11 höftled och en infektion efter axelprotes. 3/12 var
primärt opererade på annat sjukhus.Två patienter som 2010 opererades med frakturprotes i
höften fick djupa infektioner, varav av en avled efter flera reoperationer i en
clostridiuminfektion, till följd av långvarig antibiotikamedicinering
Hur ni tänker gå vidare
Identifierade problemområden
Resultatredovisningen antyder att det finns osäkerhet i datainsamlingen, trots höga ambitioner
och stor arbetsinsats.
Det har gått bra för väldigt många patienter. Man ska vara medveten om att många av våra
patienter är gamla och/eller sjuka. Men vi har identifierat några områden med trolig
förbättringspotential:
1. Ryggoperationer: Postoperativa infektioner är relativt vanliga. Den 1 januari bildades
Ryggkliniken och deras verksamhet är numera skild från vår. De komplikationer vi
funnit har rapporterats till öl Ola Hagbom, Ryggkliniken, som skall arbeta vidare med
den delen
2. Incidensen av trombos efter en hälseneruptur är hög. Det finns skäl att optimera
trombosprofylaxen för denna patientgrupp
3. Incidensen av trombos efter en fotledsfraktur är ett observandum. Möjligtvis bör vi
även här vara mer generösa med trombosprofylax
4. Det förekommer en hel del infektioner efter operationer i den övre extremiteten. En
del kan förklaras av primärt öppna och nedsmutsade frakturer med mjukdelsskador.
Men det finns även ett antal relativt unga och friska individer som drabbats av
infektion efter operation i axeln, inte sällan orsakade av propionibakterier. För bättre
statistik finns det skäl att analysera patientmaterialet närmare. Det kan finnas skäl att
se över preoperativ tvätt, antibiotikaprofylax med mera. Man bör under kommande år
ha extra uppmärksamhet på denna patientgrupp
5. Frekvensen infektioner efter höftfrakturprotes är något hög. Den kan delvis förklaras
av att många av dessa patienter är äldre och allmänt sjukare än elektiva artrospatienter.
Komplikationsövervakningen i framtiden
Oberoende av metod är det ogörligt att få en exakt redovisning av alla tänkbara
komplikationer. Ambitionen måste vara att med relativt enkla medel få en god översiktlighet
som medger upptäckt av så kallade systemfel, anhopningar av komplikationer som kanske kan
förhindras. De allvarliga komplikationera kan betraktas som toppar av ett antal isberg. Om vi
minimerar antalet djupa infektioner, finns skäl att tro att även ytliga infektioner kommer att
minska till antalet.
Problem:
1. Osäkerhet i diagnostisering av vissa diagnoser, till exempel sårinfektion och
urinvägsinfektion, där det finns ett stort mått av subjektivitet vid bedömning och
klassificering. I de uppföljningar vi nu gjort har vi inte brytt oss om att analysera de
komplikationerna
2. Tidsaspekten: Många komplikationer inom ortopedin manifesteras sent
3. Oberoende vilken analysmetod som används duger det inte med enkla sökningar i
Cosmic eller andra register. För att kunna dra några vettiga slutsatser krävs
genomläsning och analys av läkare. Detta är kostsamt. Å andra sidan kostar våra
komplikationer inte sällan hundratusentals kronor per patient i form av reoperationer,
vårdtid, antibiotika med mera.
4. Komplikationer upptäcks ibland hos annan vårdgivare, till exempel en trombos, och
registreras därmed inte hos oss
5. Definition av en komplikation är inte given i alla avseenden. Osteosyntesmaterial
(stift, spikar, skruvar och plattor) kan ibland orsaka lokala besvär så att de måste
opereras bort. Efter vissa ingrepp är det ganska vanligt, till exempel efter operation av
en knäskålsfraktur. De lokala besvären är även beroende av andra faktorer, som till
exempel av patientens kroppskonstitution. En platta över den yttre fotknölen ligger
ytligt hos en mager individ, men är rejält polstrad av underhudsfett hos en fetlagd
individ
6. Vid vissa tillstånd är komplikationer inte oväntade, till exempel öppna, kontaminerade
frakturer
7. Vi har noterat att diagnossättningen är felaktig i många fall. Till exempel har ibland
sena besvär efter en skada klassificerats som en komplikation till en åtgärd, ytliga
infektioner har klassificerats som djupa med mera
8. Eftersom antalet återbesök och uppföljningar är minimerade, finns en risk för att
komplikationer förblir underrapporterade.
9. Antalet ”typoperationer” är mycket olika. Vi opererar över 300 höftfrakturer varje år,
men många ingrepp utförs kanske bara 5-15 gånger per år
10. De ortopediska åkommor som inte opereras, men som drabbas av en komplikation,
blir inte registrerade på samma sätt som de som åtgärdats med kirurgi
Förslag:
1. Man bör använda ett redskap (register) för komplikationsregistrering. Cosmic bör
användas och det kräver en rad åtgärder (punkt 2-4)
2. Doktorer månar om korrekt diagnossättning efter operation, vid utskrivning och vid
mottagningsbesök
3. Sekreterarna hjälper till med att sätta korrekta koder. De måste även ha mod och
kunskap om att påpeka felaktigheter så att de korrigeras av diagossättande läkare
4. Sekreterarna behöver utbildas i kodning – detta är en grundbult!
5. Om vi på annat sätt fattar misstanke om hög frekvens av komplikationer inom ett
område, diagnos eller åtgärd, bör vi göra separata genomgångar(diagnosgrupp,
åtgärdsgrupp). Detta gäller inte minst ”sällanoperationerna” då man bör slå ihop flera
års produktion för att kunna göra en meningsfull analys, till exempel 10 operationer i
genomsnitt under 5 år = 50 operationer
6. Enstaka patienter bör bli föremål för en ”haverikommission”, exempelvis i form av en
händelseanalys
7. Om vi ändrar regim eller inför nya metoder bör dessa följas upp prospektivt i form av
en observation eller att man passar på och gör en vetenskaplig studie
8. Tid och pengar anslås för denna typ av kvalitetsarbete. Attityden bör vara att en
avsaknad av kvalitetsarbete inte är acceptabel i modern sjukvård, inte minst med
hänsyn till onödiga kostnader