RUTIN Malaria - diagnostik, handläggning och behandling

Doknr. i Barium Kategori
RUTIN
Giltigt fr.o.m.
2016-08-29
Version
Malaria - diagnostik, handläggning och behandling
Utfärdad av: Helena Hammarström, specialistläkare
Godkänd av: Lars-Magnus Andersson, verksamhetschef, överläkare
Revisionsansvarig: Helena Hammarström, specialistläkare
Denna rutin gäller för
Infektion
Syfte
Denna rutin syftar till att säkerställa adekvat provtagning för diagnostik av malaria samt ge
riktlinjer för handläggning och behandling av patienter med malariainfektion.
Ansvar
Verksamhetschefen ansvarar för att rutinen finns och följer gällande författningar/lagar.
Patientansvarig läkare ansvarar för att rutinen följs.
Arbetsbeskrivning
Diagnostik
Mikroskopi + Snabbtest
Malaria mikroskopi
 EDTA-rör
 Analyseras akut på Klinisk Mikrobiologi/Bakt Lab månd-fred kl 8-16 samt helger kl
8-14.
Provet bör skickas till lab omgående för analys enligt ovanstående tider (v.b. med
akut transport).
Vid knapp tidsmarginal, kontakta klinisk mikrobiologi/BaktLab telefonledes (tel
24945).
Vid eventuell väntan på transport förvaras provet i kyl.
 På provtagningsremiss anges land samt resultat av snabbtest om tillgängligt.
Malaria snabbtest
 EDTA-rör
 Analyseras akut på Forskningslab, Infektion under kontorstid. Jourtid genomförs
snabbtest av jourhavande läkare på Infektion enligt instruktion.
Vid stark malariamisstanke och negativt snabbtest och/eller mikroskopi:
 Handlägg och behandla såsom vid malaria
 Upprepa provtagning för mikroskopi efter 12 h.
www.sahlgrenska.se
1 (av 7)
Doknr. i Barium Version
RUTIN
Malaria - diagnostik, handläggning och behandling
Övrig provtagning
Sjukdomsbild
Prover
All malaria
Hb, TPK, kreatinin, b-glukos, laktat
Misstanke om allvarlig malaria
Hb, TPK, LPK, CRP, Na, K, kreatinin, b-glukos, laktat
leverstatus, blodgas, blododling
Svår sjukdom och/eller
misstanke om DIC-bild
+ PK, APTT, d-dimer och fibrinogen
Handläggning
1. Identifiera tecken till allvarlig malaria.
Allvarlig malaria ses främst vid infektion med P. falciparum, men kan även ses vid P. vivax
och P. knowlesi.
Definition av allvarlig malaria (WHO guidelines 2015)
Minst ett av följande:
1. Cerebral malaria (nedsatt medvetandegrad eller multipla kramper)
2. Extrem svaghet (oförmåga att sitta eller stå själv)
3. Respiratorisk insufficiens (pox < 92% och AF>30, lungödem, ARDS)
4. Cirkulationssvikt (systoliskt BT< 80 mmHg) med nedsatt perifer cirkulation
5. Blödningbenägenhet, ikterus eller makroskopisk hematuri
6. Laboratoriefynd: Hb < 70, hypoglykemi (<2,2 mmol/L), acidos/förhöjt laktat
(≥5mmol/L) eller njurpåverkan/kreatininstegring (>265 umol/L)
7. Hyperparasitemi (vid P. falciparum) >10%*
*Hyperparasitemi > 2% hos icke immuna är ett allvarligt tecken med ökad mortalitet och bör
handläggas som allvarlig malaria.
www.sahlgrenska.se
Sida 2 (av 7)
Doknr. i Barium Version
RUTIN
Malaria - diagnostik, handläggning och behandling
2. Antiparasitär behandling
a. Förstahandsalternativ, val av preparat (för dosering etc. se punkt 2 b)
Allvarlig malaria (eller oförmåga till per oral behandling)
P. falciparum eller annan art
Initial behandling
Misstänkt artemisininresistens
(P Falciparum från delar av Kambodja,
Laos, Thailand, Vietnam och Burma)
Fortsatt behandling
snarast möjligt vid klinisk förbättring +
minskad parasitemi (men tidigast 24 h efter
påbörjad behandling med artesunat i.v.)
Inf. artesunat i.v.
Inf. artesunat i.v. + Inf. kinin i.v.
T. artemeter/lumefantrin p.o.
Full kur ges oavsett längd av föregången
behandling med artesunat i.v.
Icke allvarlig malaria
P. falciparum
T. artemeter/lumefantrin p.o. Full kur
P. vivax
T. klorokinfosfat p.o. Full kur
Misstänkt klorokinresistens (höggradig artemeter/lumefantrin p.o. Full kur
resistens: Indonesien, Oceanien
låggradig resistens: delar av Sydamerika
och Sydostasien)
P. ovale, P. malariae
T. klorokinfosfat p.o. Full kur
P knowlesi
T. klorokinfosfat p.o. Full kur
P. vivax, P. ovalea uppföljande behandling
mot relaps
T. Primakinfosfatb p.o. i 14 dagar
a
Evidensen för den kliniska nyttan av behandling med primakin vid P. ovale är begränsad.
Glukos-6-dehydrogenasbrist bör uteslutas före behandling med primakinfosfat (se punkt 5,
provtagning under och efter behandling)
b
För behandling av gravida kvinnor hänvisas till INFPREG, kunskapscentrum för infektioner
under graviditet (www.infpreg.se).
www.sahlgrenska.se
Sida 3 (av 7)
Doknr. i Barium Version
RUTIN
Malaria - diagnostik, handläggning och behandling
b. Förstahandsalternativ, dosering, tillgänglighet och särskilda iakttagelser
Inf. artesunat
Artesunat 60 mg/ampull
 licensläkemedel med kliniklicens, tillgängligt på avd 302
 för beredning av i.v. lösning, se anvisningar avd 302
Vuxna och barn ≥ 20 kg
2,4 mg/kg vid 0, 12, 24 h.
Därefter 2,4 mg/kg x 1 dagl
Barn < 20 kg
3 mg/kg vid 0, 12, 24 h
därefter 3 mg/kg x 1 dagl
Ingen dosjustering nödvändig vid njur- eller leversvikt
Inf. kinin
kininhydroklorid 600 mg salt/ampull
 Apotekstillverkat ex tempore, några doser tillgängliga på avd
302
 Patienter med hjärtsjukdom skall EKG-övervakas pga risk för
förlängt QT-intervall och arytmier
 Kan orsaka hypoglykemi, b-glukos monitoreras
Vuxna och barn
Laddningsdos 20 mg salt/kg
därefter 10 mg salt/kg x 3
infusion ges under 4 h
T. artemeter/lumefantrin
T. Riamet®, 20/120 mg
 Full kur = 6 doser (3 dagar)
Vuxna och barn ≥ 35 kg
4 tabl vid 0, 8, 24, 36, 48 och 60 h
Barn 25 - 34 kg
3 tabl vid 0, 8, 24, 36, 48 och 60 h
Barn 15 - 24 kg
2 tabl vid 0, 8, 24, 36, 48 och 60 h
Barn 5 - 14 kg
1 tabl vid 0, 8, 24, 36, 48 och 60 h
T. klorokinfosfat
T. Klorokinfosfat 250 mg (160 mg bas) eller 160 mg (100 mg bas)
 Full kur = 3 dagar
Vuxna och barn
10 mg bas/kg x 1 dag 1-2
5 mg bas/kg x 1 dag 3
T. primakinfosfat
T. Primakin 13,2 mg (7,5 mg bas)
 licensläkemedel med kliniklicens, tillgängligt på Infektionsmottagningen
P. vivax och P. ovale
Vuxna
2 tabl x 1 i 14 dagar (0,25 mg/kg)
Barn >6 mån
0,25 mg/kg x 1 i 14 dagar
P. vivax tropical strain (Sydostasien och Oceanien)
Vuxna
4 tabl x 1 i 14 dagar (0,5 mg/kg)
Barn >6 mån
0,5 mg/kg x 1 i 14 dagar
www.sahlgrenska.se
Sida 4 (av 7)
Doknr. i Barium Version
RUTIN
Malaria - diagnostik, handläggning och behandling
c. Andra malariaaktiva läkemedel
Andrahandsalternativ vid icke allvarlig malaria:
T. Atovakvon-Proguanil
T. Malarone®, T. Horisto®, T Malastad®
för dosering se FASS
T. Meflokin
T. Lariam®
för dosering se FASS
Ev. tilläggspreparat:
T./Inf. Doxycyklin
T./Inf. Doxyferm®, T/Inf. Doxycyklin (om > 12 år)
200 mg x 1 i 7 dgr
K./Inf. Clindamycin
K./Inf. Dalacin®
450-600 mg x 3 i 7 dgr, se FASS
För dosering till barn, se FASS
3. Övrig behandling vid allvarlig malaria
I.v. antibiotika
Beroende på klinisk bild. Ökad risk för gramnegativ sepsis finns
beskrivet.
Intensivvård
Behandling av cirkulationssvikt, respirationssvikt, svår njursvikt,
DIC, kramper, etc enligt individuell bedömning.
Observandum
Noggrann monitorering av vätskebalans bör iakttas pga förhöjd
risk för övervätskning och utveckling av lungödem hos vuxna
patienter med allvarlig malaria.
Kortisonbehandling vid cerebral malaria är kontraindicerat då
detta visat sig ge ökad krampbenägenhet och förlängd period av
medvetandepåverkan.
www.sahlgrenska.se
Sida 5 (av 7)
Doknr. i Barium Version
RUTIN
Malaria - diagnostik, handläggning och behandling
4. Kontroll under och efter behandling
Provtagning
Dag 1
Dag 2
Dag 3-…
Malaria mikroskopi
X
X
dagligen
tills neg.
Hb
X
X
enl. ord.
TPK
X
X
enl. ord.
x 4-6
x 4-6
enl. ord.
enl. ord.
enl. ord.
enl. ord.
X
dagligen
tills neg.
Dag 15
Dag 20
Dag 25
Xa
Xa
Xa
(Xa)
(Xa)
(Xa)
Datum
Allvarlig malaria
b-glukos
Övriga prover
Icke allvarlig malaria
Malaria mikroskopi
Hb
X
X
enl. ord.
TPK
X
X
enl. ord.
enl. ord.
enl. ord.
enl. ord.
Övriga prover
Om uppföljande behandling med Primakin planeras
G-6-PDb
EDTA-rör.
Benmärgslab, SS
X
a
Vid initial behandling med artesunat i.v. Flera fall av allvarlig hemolys efter givet artesunat i.v. har
rapporterats. Ökad risk för hemolys vid hyperparasitemi och lång behandlingstid med artesunat.
b
Beh med Primakin i fulldos är kontraindicerat vid Glukos-6-dehydrogenasbrist pga risk för allvarlig
hemolytisk anemi. Provtagning endast nödvändig hos patienter med etniskt ursprung från
Medelhavsområdet, Afrika, Asien, Nord- och Sydamerika.
 Dag 2 skall parasitemigrad vara < 25% av ursprungsnivån. Högre nivåer kan tala för
läkemedelsresistens.
 Kvarstående feber trots sjunkande parasitemi bör inge misstanke om sekundär
bakteriell infektion.
www.sahlgrenska.se
Sida 6 (av 7)
Doknr. i Barium Version
RUTIN
Malaria - diagnostik, handläggning och behandling
Uppföljning och utvärdering
Rutinen revideras vartannat år.
Kunskapsöversikt
Guidelines for the treatment of malaria. 3rd edition. WHO. 2015.
Management of severe malaria. 3rd edition. WHO. 2012.
Lalloo et al. UK malaria treatment guidelines 2016. J Infect. 2016
Internetmedicin (www.internetmedicin.se)
Dondorp et al. Artesunate versus quinine for treatment of severe falciparum malaria: a
randomised trial. Lancet. 2005;366(9487):717-25.
Price et al. Global extent of chloroquine-resistant Plasmodium vivax: a systematic review and
meta-analysis. Lancet Inf Dis. 2014.
Granskare
Marie Studahl, sektionschef, överläkare, Infektion SU
www.sahlgrenska.se
Sida 7 (av 7)