”The time may come when penicillin
can be bought by anyone in the
shops. Then there is the danger that
the ignorant man may easily
underdose himself and by exposing
his microbes to non-lethal quantities
of the drug make them resistant.”
Alexander Fleming Nobelföreläsning 1945
Antibiotikaresistensvart är vi på väg?
Martin Sundqvist
Överläkare, PhD
Laboratoriemedicin, Klinisk Mikrobiologi,
Universitetssjukhuset
Örebro
Disclosures
• Anlitad som föreläsare av
– Abbott Diagnostics (Sweden)
– Astra Zeneca (Sverige)
• Forskningsprojekt tillsammans med
– BD/Kiestra
– Qlinea
– Luminex
Klinisk erfarenhet enbart av MicroFlex/Biotyper
Mentometerfråga 1-4
Antibiotika är nödvändigt
•Neonatalvård
•Leukemibehandling
•Transplantationer
•Proteskirurgi
Normalflora
Svalg:
alfastreptokocker,
anaeroba
bakterier mfl
Allt vi stoppar i oss (mat och läkemedel)
påverkar tarmfloran och dess funktioner.
Tarmen:105
bakt/ml i
duodenum till
1011 i colon.
Frekvensen
anaeroba
bakterier ökar
samtidigt från
10:1 till 1000:1
Dessutom…
• Huden: stafylokocker, streptokocker,
corynebakterier,anaeroba grampositiva
bakterier…
• Näsa-nasopharynx: stafylokocker,
streptokocker (inkl pneumokocker), moraxella,
haemofilus …
• Vagina: Laktobaciller, streptokocker, anaeroba
bakterier…
Några klargöranden
• Antibiotika har effekt på bakterier
• Antibiotika hämmar även våra egna bakterier
• Antibiotika har biverkningar
–
–
–
–
Njurar (aminoglykosider, vancomycin mfl)
Hörsel (aminoglykosider mfl)
CNS (kinoloner mfl)
osv
Varför blir bakterier resistenta?
• Av födsel och ohejdad vana
• För att de tvingas till det
• För att det är gratis?
• För att de kan!
Viktiga steg i resistensutveckling
• Mutationer eller upptag av resistensgener
• Selektion
• Spridning
Selektion
Känslig
Resistent mot ab1
Antibiotika 1
Resistens mot ab 1 ökar pga
användning av ab 1
Antibiotika vs Resistens
• Mycket låga koncentrationer av antibiotika
räcker för att selektera för antibiotikaresistens
(Gullberg et al PLoS Pathogen 2011)
• Ciprofloxacin kan selektera och stimulera
mutationer som leder till ciprofloxacin resistens
hos patienter som får ciprofloxacinprofylax.
(van Hees JAC 2011)
• Inget stöd för att penicillinbehandling gav ökat
bärarskap av AMP R E.coli. (Samore et al AAC 2011)
Antibiotika vs Selektion
• Upprepade antibiotikakurer selektion
• Fel doseringsregimer underdosering
selektion
• Ensidigt antibiotikabruk selektion
• Brett Spektrum paradoxal underdosering
selektion
Associerad resistens
• Samtidig resistens mot fler antibiotika
• Genetiskt relaterade eller orelaterade
• Ger förutsättning för Co-selektion
Co-selektion
Känslig
Resistent mot ab1
Resistent mot ab 2
Resistent mot ab 1 och 2
Antibiotika 1
Resistens mot ab 2 ökar pga
användning av ab 1
Associerad resistens E.coli
män (n=625)
Kvinnor (n=3855)
kirurgen (n=311)
Kirurgens män
(n=104)
ESBL (n=89)
MEC
4%
3%
Resistens %
NIT AMP TRI CIP TRI+CIP
2% 28% 22% 19%
13%
1% 24% 16% 10%
6%
5%
1%
30%
23% 17%
12%
6%
3%
32%
24% 25%
18%
8%
4% 100% 65% 71%
58%
Kronobergs landsting, data on file, 2009
Resistensdrivande antibiotika?
• All antibiotikaanvändning driver resistens
– Påverkan på normalflora
– Ökat evolutionärt tryck på resistensutveckling
– Selektion av resistenta bakterier
• Viss resistens osannolikt att den ökar
dramatiskt
– Mecillinam (Odén 2013, Thulin 2014 submitted)
– Nitrofurantoin (Sandegren 2008, Odén 2013)
200802
200707
200612
200605
200510
200503
200408
200401
200306
200211
200204
200109
200102
200007
199912
199905
199810
199803
199708
199701
199606
199511
199504
199409
199402
199307
199212
199205
199110
199103
199008
199001
Bakterier sprider sig Resistens är inte jämnt fördelad
Fusidic acid resistance, S.aureus , Kronoberg county 1990-
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
Kronobergs landsting, data on file, 2009
Hur får vi i oss resistenta
bakterier?
Resistens och omgivningen
• Ökad risk att bära AMP R E.coli om någon i hushållet var
bärare. (Samore AAC 2011)
• Ny MRSA-gen upptäckt hos både boskap och människor
(Garcia-Alvarez Lancet Infect Diseases 2011)
• Hög grad av likhet mellan både E.coli-stammar och
ESBL-gener i kycklingkött och E.coli isolerade från
sepsispatienter. (Overdevest EID 2011)
• ESBL-producerande E.coli spridda i trutar och människa
(Bonnedahl PLoS One 2009)
Mentometerfråga 5
Vart är vi på väg?
Örebro 2014
Antibiotika
Cefotaxim
Kinolon I + R (Cipro)
Trimetoprim
Mecillinam
Nitrofurantoin
Sjukhusvård, 1393 isolat %R
7%
13%
22%
6%
2%
Primärvård, 1979 isolat %R
4%
8%
20%
4%
1%
Örebro läns landsting, data on file, 2014
Europa 2012
Europa 2002
EARSS-NET 2014
http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database/Pages/database.aspx
Vad kan vi då göra?
• Utveckla nya antibiotika
• Minska antibiotikaanvändningen
Ja
n91
Ja
n92
Ja
n93
Ja
n94
Ja
n95
Ja
n96
Ja
n97
Ja
n98
Ja
n99
Ja
n00
Ja
n01
Ja
n02
Ja
n03
Ja
n04
Ja
n05
Ja
n06
Ja
n07
Ja
n08
Kronoberg County
2004-2006
Sundqvist JAC 2010
DDD/TIN
The trimethoprim
intervention study
Ja
n91
Ja
n92
Ja
n93
Ja
n94
Ja
n95
Ja
n96
Ja
n97
Ja
n98
Ja
n99
Ja
n00
Ja
n01
Ja
n02
Ja
n03
Ja
n04
Ja
n05
Ja
n06
Ja
n07
Ja
n08
Resistance rate
2
Trimethoprim use
1,6
1,2
0,8
0,4
0
30,0%
25,0%
Trimethoprim resistance
In E.coli
20,0%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
Vad kan vi då göra?
• Utveckla nya antibiotika
• Minska antibiotikaanvändningen
– Vacciner
– Folkhälsa
– Basala hygienrutiner
Vad kan vi då göra?
•
•
Utveckla nya antibiotika
Minska antibiotikaanvändningen
– Vacciner
– Folkhälsa
– Basala hygienrutiner
• Förhindra spridning
– Rent vatten
– Bättre sanitära system
– Basala hygienrutiner
Vad kan vi då göra?
•
•
Utveckla nya antibiotika
Minska antibiotikaanvändningen
– Vacciner
– Folkhälsa
– Basala hygienrutiner
•
Förhindra spridning
– Rent vatten
– Bättre sanitära system
– Basala hygienrutiner
• Utnyttja diagnostik bättre
– Snabbare
– Mer prediktiva tester
– 24/7?
Inovativa evidensbaserade sätt att minska
sin exposition för resistenta bakterier
• Ät inte franska ostar (Coton Food Microbiol 2012)
• Ät inte Holländsk kyckling (Overdevest EID 2011)
• Umgås inte med din hund efter att den har
lämnat IVA (Ghosh PLoS One 2011)
• Stanna hemma (Tängdén AAC 2010)
