Vårdprogram
1(8)
Bröstcanceroperation och skulderfunktion - Underlag till
sjukgymnastiskt vårdprogram
Gäller för:
Sjukgymnastiken
CSK
Godkänd av:
Maria Klint
Utarbetad av:
Eva Eliasson
Sjukgymnast CSK
Utgåva:
1
Giltighetstid:
2008-03-01 – 2010-03-01
Revisionsansvarig:
Maria Klässbo
Reviderad:
Bröstcanceroperation och skulderfunktion Underlag till sjukgymnastiskt vårdprogram
Vårdprogram
2(8)
Inledning
Underlaget till vårdprogram är avsett för personer som opereras för bröstcancer på
Centralsjukhuset i Karlstad (CSK). Syfte med underlaget är att dokumentera befintliga rutiner
inom sjukgymnastik för patientgruppen och genom litteratursökning om möjligt ge rutinerna
en vetenskaplig grund. Syftet är också att tillhandahålla underlag till utarbetande av
vårdprogram och förbättra utvärdering av åtgärder. Målet i framtiden är att få ett gemensamt
vårdprogram i länet. I arbetet ingår ej rutiner för förebyggande av lymfödem.
Bakgrund
I Sverige insjuknar cirka 7 000 personer i bröstcancer årligen, av dessa är endast cirka 50
män. Incidensen var år 2003 151.9/100 000 kvinnor. Bröstcancer är för kvinnor den
vanligaste cancerformen och utgör cirka 1/3 av all cancer hos kvinnor. I Sverige har
bröstcancer blivit allt vanligare de senaste årtiondena, men trots detta har dödligheten minskat
tack vare förbättrad diagnostik och behandling. Den relativa 5-årsöverlevnaden för kvinnor är
86 % och den relativa 10-årsöverlevnaden är drygt 75 % (1). Således lever många kvinnor i
Sverige idag som överlevare efter bröstcancersjukdom. Ett syfte med vården idag borde vara
att förutom god vård även erbjuda insatser som ökar chansen till ett gott liv efter
bröstcancersjukdom.
Vid CSK genomförs drygt 200 operationer varje år på grund av misstänkt eller verifierad
bröstcancer. Operation av bröstcancer sker inom Landstinget i Värmland (LiV) även i Arvika
där cirka 40-45 operationer sker årligen. Enligt statistik från Regionalt Onkologiskt Center,
RoC, rapporterades 225 nyinsjuknade i bröstcancer i Värmland 2003 (2) Vårdtiden är oftast 12 dygn. En del patienter vistas på patienthotellet, CSK, istället för att vårdas på avdelning och
har postoperativt kontakt med kirurgslussen, en i öppenvård bedriven enhet bemannad med
bröstsjuksköterska.
Kirurgisk och adjuvant behandling
Den huvudsakliga behandlingen vid tidig bröstcancer är kirurgi. Kirurgi kombineras med
strålbehandling, cytostatika, antihormonell behandling och immunterapi. Val av
operationsmetod baseras bland annat på typ, stadium och utbredning av tumören samt
kvinnans önskemål. Operationen kan ske med bröstbevarande tekniker så kallad
sektorresektion, eller med borttagande av hela bröstet, mastectomi. Operation av bröstet sker
oftast i kombination med borttagande av lymfkörtlar i intilliggande axill. Axillingreppet kan
vara litet, så kallad sentinel node biopsi (SNB), eller större där fler körtlar avlägsnas, så kallad
axillutrymning (2). Lymfödem i övre extremitet, minskad skuldermobilitet, skador på
nervvävnad som kan ge nedsättning av känsel och muskelfunktion och smärta i området för
bröstkorg och arm är vanliga konsekvenser av behandling. Både strålbehandling och kirurgi
har visats vara förenade med långvarig behandlingsrelaterad morbiditet (3,4) Enligt en
nyligen publicerad systematisk översikt (5) av 32 relevanta studier anges prevalens för olika
resttillstånd efter operation och strålbehandling. Nedsatt skuldermobilitet angavs finnas hos 167 % av deltagarna, lymfödem hos 0-34 %, arm/skuldersmärta hos 9-68 % och nedsatt styrka
i armen hos 9-28 %. I en annan systematisk översikt från 2003 (3) där endast 6 av 1 642
studier blev inkluderade, påvisar man liknande siffror, dock något högre andel med ödem och
färre andel med nedsatt skuldermobilitet. Många studier visar att sjukgymnastiska insatser har
Titel: Bröstcanceroperation och
skulderfunktion - Underlag till
sjukgymnastiskt vårdprogram
Gäller för:
Giltighetstid:
Sjukgymnastiken, CSK
2008-03-10 – 2010-08-10
Vårdprogram
3(8)
god effekt med avseende på skulderfunktion (6,7,8,9)
Enligt Johanssons studie från 2001 (10), där hon följt kvinnor ända upp till 2 år efter avslutad
behandling, framhålls att de kvinnor som erhåller strålbehandling mot axillen är särskilt
utsatta för risk med avseende på skulderfunktion. Hon rekommenderar särskild
uppmärksamhet på dessa kvinnor under rehabiliteringen för att tidigt fånga tecken till
försämring. Eventuellt bör sjukgymnastiska åtgärder sättas in under strålbehandling. Även
Blomqvist (16) framhåller att de kvinnor som får axillstrålning troligen har fördel av mer
sjukgymnastiska insatser under längre tid.
Riktlinjer
Socialstyrelsen säger i sina nationella riktlinjer för bröstcancersjukvård, publicerad 2007 (1),
att patienten skall preoperativt bli informerad muntligen och skriftligen om rörelseträning och
om problem som kan uppstå efter operation. Axelrörligheten skall mätas, främst beträffande
abduktion, utåtrotation och flexion. Innan utskrivning ska hon också informeras om fysisk
aktivitet för att upprätthålla rörlighet och styrka. Informationen skall även innefatta
rådgivning för att förebygga lymfödem. Målet för postoperativ träning är full axelrörlighet
och bibehållen styrka. Kärki (8) visar att de råd som ges till patienter gällande hur de skall
använda armen och hur de skall träna inte är vetenskapligt belagda då tillräcklig forskning
saknas. Den forskning som finns gällande fysisk aktivitet, tyder på att måttligt ansträngande
fysisk aktivitet spelar en viktig roll vid rehabilitering efter bröstcancer. Problemet verkar vara
osäkerhet kring vad kroppen kan tåla efter behandling med cytostatika och strålning. Syftet
med träningsprogram för cancerpatienter är att öka den fysiska prestationsförmågan och
minska behandlingens sekundära effekter. Kunskaperna om effekterna av fysisk aktivitet som
prevention och rehabilitering vid cancersjukdom är fortfarande till viss del bristfällig, varför
ännu inga rekommendationer ges när det gäller att förebygga cancer (11). När det gäller att
återfå full skuldermobilitet ökar stretching rörelseomfånget kring skuldran, flexibilitet i senor
och muskelfunktionen förbättras (12). Hur mycket och hur ofta träning skall ske är ännu ej
klart.
Befintliga rutiner på Sjukgymnastiken CSK
Ett sjukgymnastiskt uppföljningsprogram har funnits på CSK sedan slutet på 80-talet.
Anpassningar i vår verksamhet har skett efter utveckling i vården. Den senaste utvecklingen
har inneburit att framför allt kirurgisk behandling har blivit förfinad med bibehållen säkerhet.
Tack vare utvecklande av SNB, en teknik som innebär att man lokaliserar den lymfkörtel som
bär huvudansvar för dränaget av lymfa från tumörorådet, kan man avstå från utrymning av
lymfkörtlar som är friska. Denna operationsmetod kan endast användas i de fall då tumören ej
metastaserat, det vill säga spridit sig, till lymfkörtlar i axillen. I Värmland opererades 2005
knappt hälften av patienterna med denna operationsmetod. Det visar sig att ett litet ingrepp i
axillen väsentligen minskar risken för senare besvär i form av smärta, lymfödem och
rörelseinskränkning (13,14,15). I många fall är dock ett större kirurgiskt ingrepp nödvändigt.
De patienter som genomgår mastectomi och axillutrymning och som därtill har en
metastasering till lymfkörtlar i axillen rapporteras ha signifikant mer besvär (4). Full
axelrörlighet i den opererade sidans arm uppnås sällan för riskpatienter, det vill säga för dem
som genomgått både kirurgi och strålbehandling mot axillen (10,16). Idag får alla som
opereras på CSK en kontakt med sjukgymnast dag 1 efter operation för genomgång, muntligt
och skriftligt, av rörelseprogram. Regim ges att individen skall anpassa belastande aktivitet
med armen efter smärta och rörelseförmåga, men att strävan skall vara att återuppta samma
Titel: Bröstcanceroperation och
skulderfunktion - Underlag till
sjukgymnastiskt vårdprogram
Gäller för:
Giltighetstid:
Sjukgymnastiken, CSK
2008-03-10 – 2010-08-10
Vårdprogram
4(8)
aktivitetsnivå som innan operationen så snart detta är möjligt. Information ges till
axillutrymda om risk för svullnad/ödem då lymfflödet kan påverkas. Regim ges att i så fall
utnyttja högläge och pumpövningar med hand och arm flera gånger dagligen. Postoperativ
uppföljning sker sedan i öppenvården på Sjukgymnastiken, CSK efter cirka 1 månad i de fall
där mastectomi gjorts enbart eller i samband med axillingrepp samt vid bröstbevarande
operation och axillutrymning. Personer som genomgått bröstbevarande operation och SNB
telefonkontaktas och erbjuds besök vid behov. Uppföljning sker ej för personer som
genomgått sektorresektion enbart. Cirka 100 patienter remitteras och följs upp på CSK
årligen, övriga 100 remitteras till övriga sjukhus i LiV. Efter avslutad behandling, vilket kan
infalla 8 månader efter operation, återkallas de patienter som genomgått strålning riktad mot
axillen för ytterligare uppföljning då de har ökad risk för komplikationer.
Orsaker till sjukgymnastiska insatser
Orsaker till patientens besvär i det tidiga postoperativa skedet är påverkan på olika vävnad
som skett under operation eller under läkningsfasen. Nervvävnad spänns ut eller skadas,
muskelfascian över hela eller delar av m. pectoralis major avlägsnas, lymfkörtlar avlägsnas
tillsammans med polstrande fettlager i axillen och kärl ligeras. Under läkningsfasen kan
vätska så kallat serom bildas i sårhålan och sårinfektioner kan uppstå. Serom påverkar ofta
bindväven genom ökad fibrotisering. Bindvävsstråk bildas i ärrområdet och axill.
Strålbehandling, framför allt då den sker mot axillen, kan senare orsaka symtom som
rörelseinskränkning, smärta och ödem.
Vanliga symtom direkt efter bröstkirurgi är inskränkt axelrörlighet och nedsatt armstyrka.
Vanligt är också känselbortfall och parestesi i området för nn intercosto-brachialae, symtom
som ibland blir bestående. Många har svullnadskänsla kring armhåla, något som förstärks vid
serombildning. Postoperativ svullnad i armen förekommer i enstaka fall. Denna skall ej
förväxlas med lymfödem som oftast är ett tillstånd som utvecklas senare. Ofta upplever
patienten en stramhet i vävnaden som förstärks vid armrörelse, framför allt ovan
horisontalplan. ”Armen räcker inte till”. Stramheten kan också upplevas som ett obehagligt
tryck mot thorax. Domningskänsla i hand och arm kan förekomma.
Kliniska fynd
Nedsatt axelrörlighet jämfört med den icke opererade sidan, framför allt i flektion/elevation,
abduktion och utåtrotation. Ibland uppstår strama strängar, kärlsträngar. Orsaken tros vara
tromboflebit i vener eller lymfkärl. Ärret och huden i operationsområdet har ofta nedsatt
förskjutbarhet mot underlaget. En vidhäftning av hudens undre lager av bindväv mot m.
pectoralis majors yta är vanlig vid mastectomi. Vid sårinfektioner förvärras ofta adheranserna
i vävnaden med påföljande ytterligare försämring av axelrörligheten. I vissa fall förekommer
vingskapula.
I ett senare skede kan man se att strålbehandling ibland ger ökad fibrotisering av
mjukdelsvävnader i det strålade området. Den ökade fibrotiseringen inkluderar även lunga
och hjärta. Lymfödem drabbar en del kvinnor. Incidensen anges olika hög i olika studier.
Johansson rapporterar en incidens mellan 3-60 % (10). Högst incidens har de som gjort
utrymning och strålbehandling av axillen.
Åtgärderna inriktas på att förebygga långsiktiga problem i form av rörelse- och
funktionsnedsättning i skuldra och arm på den opererade sidan. Vårdnivån är i anslutning till
Titel: Bröstcanceroperation och
skulderfunktion - Underlag till
sjukgymnastiskt vårdprogram
Gäller för:
Giltighetstid:
Sjukgymnastiken, CSK
2008-03-10 – 2010-08-10
Vårdprogram
5(8)
operation länssjukvård, senare öppenvård sjukhus. Enligt LiV:s prioriteringsmall tillhör
patienterna prioriteringsgrupp 2; prevention och rehabilitering samt 3; vård av mindre svåra
kroniska sjukdomar. Insatserna har angelägenhetsgrad 4; Risk för försämrad, ej vidmakthållen
funktion eller ADL-nivå, 5; risk för betydande olägenhet, ökad sjuklighet, förlängd
sjukdomsperiod eller sänkt hälsorelaterad livskvalité och 6; Sannolik ökad risk för försämrad
hälsoupplevelse och hälsorelaterad livskvalité.
Åtgärder
Utredande åtgärder
I SoS vårdprogram (1) rekommenderas preoperativ kontakt för att få ett utgångsstatus för
uppföljande jämförelse och utvärdering. Detta görs ej idag vid CSK. Jämförelse vid
utvärdering sker med den icke opererade sidans skuldra. Vid bedömning sker mätning av
axelrörlighet med goniometer för flektion, abduktion, utåtrotation och anges i grader.
Inåtrotation skattas. Både höger och vänster axelled mäts. Palpation sker för uppskattning av
ärrets och hudens förskjutbarhet mot underlaget och noteras med en tregradig skala, ingen,
mindre och mycket förskjutbarhet. Frågor om smärta, aktiviteter i det dagliga livet (ADL)funktion och svaghetskänsla ställs, men ingen mätning eller uppskattning görs idag. Den ICFnivå vi mäter idag är kroppsstrukturnivå s7201, s7202, s7203 och s8105.
Vid upprättande av behandlingsriktlinjer bör utvärderingsinstrument för skulderfunktion
införas. Till exempel funktionsskattning skuldra-arm (17) eller/och i kombination med
DASH, kort version (17). Utvärdering av smärta bör ske med VAS-skala (17). Utvärdering av
arm/skulderstyrka sker ej idag men detta bör ingå i ett vårdprogram. Vid mer specifika
individuella problem kan till exempel Patientspecifik Funktionell Skala (PSFS) användas
(17).
Behandlande åtgärder
Information till patienten sker genom utlämnande av patientbroschyr ”Jag var så rädd”, en
liten broschyr för dig som just fått besked om bröstcancer. Broschyren är framtagen av
omvårdnadsgruppen för bröstcancer, CSK. I broschyren finns information och råd från
sjukgymnast. Broschyren lämnas vid diagnostillfället (1).
Postoperativ information dag 1; Information om rörelseträning för flektion, abduktion och
utåtrotation. Information om att successivt återgå till samma fysiska aktivitetsnivå som innan
operation. Information om fortsatt rörelseträning under och fram till två månader efter
strålbehandling. Information att vända sig till sjukgymnast vid behov, telefonnummer lämnas
(1). Riskpatienter kallas för uppföljning, patienter med bedömd liten risk telefonkontaktas
(10,16).
Behandlingen, som inleds vid den första kontakten cirka en månad efter operation,
koncentreras i första hand på att åtgärda hindren för full axelrörlighet och i ett senare skede på
att återfå krafterna efter genomgången behandling (6,7,8,9). Töjning och mobilisering av hud
och bindväv/ärr sker hos sjukgymnast. Instruktion sker i kompletterande töjningsövningar för
muskulatur och bindväv där stramhet finns. Vid kärlsträng instrueras patienten i lätt försiktig
passiv töjning 2 gånger 2 minuter upprepade gånger dagligen (9,18). Detta kompletterar den
rörelseträning som pågått sedan operationen. Viktig muskulatur kring skuldran tränas (9,18).
Ett häfte med övningar för bröstopererade ligger till grund för egenträningen (18). Skall
patienten strålbehandlas direkt efter operation börjar strålningen ofta 6-8 veckor efter
Titel: Bröstcanceroperation och
skulderfunktion - Underlag till
sjukgymnastiskt vårdprogram
Gäller för:
Giltighetstid:
Sjukgymnastiken, CSK
2008-03-10 – 2010-08-10
Vårdprogram
6(8)
operation. Det är av stor vikt att ha återfått god axelrörlighet innan strålbehandling påbörjas.
Patienten får idag erbjudande om fysisk träning som ofta påbörjas i ett senare skede då
behandling, framför allt cytostatika- och strålbehandling, är genomförd och avslutad.
Träningen består i bassängträning i grupp eller individuellt, 1-2 ggr/v. Träningen i grupp leds
av sjukgymnast och är generell men även inriktad på ökad rörlighet i övre kroppshalvan.
Deltagande kan ske under 2 terminer. Styrke- och konditionsträning sker individuellt med
låga vikter och syftar framför allt till uthållighet. Träningen övervakas av sjukgymnast initialt,
men sker sedan med övervakning av assisterande personal. Träningen sker ofta 1-2 ggr/v
under 45-60 minuter och pågår till patienten själv vill gå vidare till annan träningslokal eller
maximalt 6 månader. Många patienter avstår träning och andra återgår till sin tränings eller
motionsnivå på egen hand.
Prognos
Prognosen för de flesta som insjuknar i bröstcancer är god med avseende på överlevnad.
Många lever dock som friska med svårigheter att klara tungt armarbete, armarbete ovan
horisontalplan samt statiskt belastande lättare armarbete. Rörligheten är ibland nedsatt jämfört
med den andra armen och många lever med smärta och lymfödem. I stor utsträckning kan
man ringa in de som löper en större risk att drabbas och rikta mer insatser till dem. Till viss
del görs detta redan idag på CSK.
Utvärdering
Idag utvärderas behandling genom mätning av axelledsrörligheten med goniometer och till
viss del funktionsskattning av skuldran. I ett vårdprogram bör det ingå rekommendationer att
använda till exempel DASH, kort version eller funktionsskattning skuldra-arm. Utvärdering
av smärta kan ske genom VAS-skattning och armstyrka genom till exempel Grippit . Ett
instrument att utvärdera fysisk träning är användbart när sådan bedrivs. Det är även tänkbart
att använda utvärderingsinstrument för hälsorelaterad livskvalité vid längre
rehabiliteringsperioder.
Hälsoekonomiska aspekter
I SoS vårdprogram (1) framgår att effekten av en tidig start av rörelseträning varierar i olika
studier. Ett par prospektiva, randomiserade studier har visat att patienter som genomfört
rörelseträning från första postoperativa dagen har signifikant bättre axelrörlighet efter tre
månaders träning jämfört med patienter som inte tränat. Aktuella träningsprinciper för att
bibehålla muskelstyrka i den opererade sidans arm baseras till övervägande del på klinisk
erfarenhet. Enstaka studier, där träning skett under pågående cancerbehandling, har visat på
att styrkan ökar. Några studier visar att även patienter med lymfödem kan träna armstyrka
utan att förvärra lymfödemet. Förbättrad skulderfunktion och aktiv fysisk rehabilitering kan
bidra till ökad hälsa. Många bröstcancerdrabbade kvinnor kommer inte tillbaka till
heltidsarbete. En del kommer inte tillbaka alls.
Patientmedverkan och information till patienter och anhöriga
Vid diagnostillfället får patienten en informationsbroschyr som beskriver vårdkedjan för en
patient drabbad av bröstcancer. Den heter ”Jag var så rädd” och är utarbetad av bröstcanceromvårdnadsgruppen, CSK, LiV. Vid första kontakt med sjukgymnast lämnas även ett
informationsblad ut som innehåller rörelseövningar. Vid fortsatt kontakt med sjukgymnast
och där behov finns för ytterligare träning baseras denna på ett program framarbetat av
Titel: Bröstcanceroperation och
skulderfunktion - Underlag till
sjukgymnastiskt vårdprogram
Gäller för:
Giltighetstid:
Sjukgymnastiken, CSK
2008-03-10 – 2010-08-10
Vårdprogram
7(8)
Kirsten Rosenlund Törsleff, Söndreborg Danmark. Det heter Övningsprogram för
bröstcanceropererade. Det finns tillgängligt på www.fysio.dk, men säljs även i häftat format
på Sjukgymnastiken CSK.
Ett initiativ är taget i dagarna från patientföreningen Kurage, Karlstad, där man i en
arbetsgrupp med representanter från sjukvård, sjukhuskyrkan, försäkringskassan,
patientföreningen med flera vill försöka ta fram riktlinjer för rehabilitering efter
bröstcancersjukdom.
Diskussion
Målet med detta underlag är att vidare utveckla ett vårdprogram som är länsgemensamt och
som kan ge lika vård till patienten oavsett bostadsort. Underlaget kan också bidra till beslut
om vilka insatser som skall prioriteras för denna patientgrupp. Vissa riktlinjer finns från
Socialstyrelsen men en lokal anpassning behöver ske. När det gäller vissa av våra
sjukgymnastiska åtgärder finns idag ej tillräcklig evidens, ofta beroende på metodologiska
brister i studierna. Stöd finns i litteraturen för den resursförskjutning som skett i och med
införandet av SNB. Ytterligare förändringar planeras så att resurser kan koncentreras till
riskpatienter. Vinsten av ett preoperativt status bör diskuteras och möjligen bör sådana rutiner
införas.
Referenser
1. Socialstyrelsen, State of the Art – Bröstcancer; 2005. Tillgänglig på www.sos.se
2. RoC, Uppsala-Örebroregionen. Vårdprogram för Cancer Mammae,
reviderat 2007-03-10. Tillgänglig på www.roc.se
3. Rietman J, Dijkstra P, Hoekstra H, Eisman W, Szabo B, Groothoff J, Geertzen J. Late
morbidity after treatment of breast cancer in relation to daily activities and quality of life: a
systematic review. Eur J Surg Oncol 2003;29:229-38.
4. Gosselink R, Rouffaer L, VanHelden P, Piot W, Trooster T, Christiaens M
Recovery of upper limb function after axillary dissection. J Surg Oncol 2003;
29:229-38.
5. Lee T, Kilbreath S, Refshauge K, Herbert R, Beith J. Prognosis of the upper
limb following surgery and radiation for breast cancer. Breast Cancer Res
Treat, published on line: 26 sept 2007.
6. Cave J, Jones A. Physiotherapy improves shoulder function after treatment in women
with early breast cancer. Cancer treatment reviews 2006;32:398-401
7. Beurskens C, van Uden C, Strobbe L, Oostendorp R,Wobbes T. The efficacy of
physiotherapy upon shoulder function following axillary dissection. BMC Cancer
2007;7:166
8. Kärki A, Simonen R, Mälkiä E, Selfe J. Efficacy of physical therapy methods and exercise
after breast cancer operation. A systematic review. Crit Rev Phys Rehab Med
2001;13:159-90
9. Lauridsen M C, Törsleff K R, Hested H, Erichsen C. Physiotherapy treatment of late
symptoms following surgical treatment of breast cancer. The Breast 2000;9:45-51
10. Johansson K, Ingvar C, Albertsson M, Ekdahl C. Arm lymphoedema, shoulder mobility
and muscle strength after breast cancer treatment. A prospective 2-year study. Adv
Physiother 2001;3:55-66.
11. Fyss, Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling Yrkesföreningar för
Fysisk Aktivitet (YFA) 2003 Karolinska Institutet, Stockholm. Statens folkhälsoinstitut
Titel: Bröstcanceroperation och
skulderfunktion - Underlag till
sjukgymnastiskt vårdprogram
Gäller för:
Giltighetstid:
Sjukgymnastiken, CSK
2008-03-10 – 2010-08-10
Vårdprogram
8(8)
rapport nr 2003:44.
12. Shoulder rehabilitation: principles and practice. Clinical Supplement: The Shoulder. Am J
Sports Med 1998;30:50-50
13. Reitman J S, Dijkstra P U, Geertzen J H B, Baas P, et.al. Treatment-related upper limb
morbidity 1 year after sentinel lymph node biopsy or axillary node dissection for stage 1
or 2 breast cancer. Ann Surg Oncol 2004;11:1018-24.
14. Leidenius M, Leivonen M, Vironen J, von Smitten K. The consequences of long term arm
morbidity in sentinel negative breast cancer patients with sentinel node biopsy or axillary
clearance. J Surg Oncol 2005;92:23-31.
15. Purushotham AD, Upponi S, Klevesath MB, Bobrow L, Millar et al. Morbidity after
sentinel lymph node biopsy in primary breast cancer. Results from a randomized
controlled trial. J Clin Oncol 2005;23:4312-21
16. Blomqvist L, Stark B, Engler N, et al. Evaluation of arm and shoulder mobility and
strength after modified radical mastectomy and radiotherapy. Acta Oncol 2004;43:280-3
17. LSR-Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund. Mätmetoder. Tillgänglig på
www.lsr.se DASH kort version, Funktionsskattning skuldra/arm, Visuell Analog Skala,
VAS Patientspecifik Funktionell Skala, PSFS.
18. Rosenlund Törsleff K. Övelsesprogram for brystopererede. Tillgänglig på www.fysio.dk
Titel: Bröstcanceroperation och
skulderfunktion - Underlag till
sjukgymnastiskt vårdprogram
Gäller för:
Giltighetstid:
Sjukgymnastiken, CSK
2008-03-10 – 2010-08-10
