Egen vårdbegäran för utprovning av hörapparat
Personnummer
Förnamn
Efternamn
Telefonnummer dagtid, mobiltelefonnummer
Om det visar sig att du har en hörselnedsättning, är du då intresserad av att prova ut
hörselhjälpmedel?
□ Ja
□ Nej
Har din hörselnedsättning uppkommit under de senaste 6 månaderna?
□ Ja
□ Nej
Har du (förutom hörselnedsättning) andra problem med dina öron,
i så fall vad?
□ Ja
□ Nej
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Om du har ont eller rinnande öron bör du kontakta din vårdcentral. Vax skall tas bort före
besöket på hörselvården.
Har du genomgått någon operation för dina öron?
Om du svarar ja, vad för operation?
□ Ja
□ Nej
___________________________________________________________________________
Har du behov av tolk?
Vilket språk?
Initiativet till ansökan är taget av:
□ Ja
□ Nej
□ sökande
□ annan, ange vem:
Då du skickat in din vårdbegäran kommer den bedömas av audionom, därefter får du ett svar.
Var vänlig skicka in vårdbegäran till:
Audionommottagningen
Hallands sjukhus Halmstad
Lasarettsvägen
301 85 Halmstad
