Egen vårdbegäran till Audionommottagningen Halland
Personnummer
Förnamn
Efternamn
Telefonnummer dagtid, mobiltelefonnummer
Om det visar sig att du har en hörselnedsättning, är du då intresserad av att prova ut
hörselhjälpmedel?
□ Ja
□ Nej
Har din hörselnedsättning uppkommit under de senaste 6 månaderna?
□ Ja
□ Nej
Har du (förutom hörselnedsättning) andra problem med dina öron,
i så fall vad?
□ Ja
□ Nej
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Om du har ont eller rinnande öron bör du kontakta din vårdcentral. Ev. vaxproppar skall
behandlas före besöket på hörselvården.
Har du genomgått någon operation för dina öron?
Om du svarar ja, vad för operation?
□ Ja
□ Nej
___________________________________________________________________________
Har du behov av tolk?
Vilket språk?
Initiativet till ansökan är taget av:
□ Ja
□ Nej
□ sökande
□ annan, ange vem:
Då du skickat in detta papper kommer din vårdbegäran bedömas av audionom. Vid behov av
hörapparatsutprovning sätts du upp på väntelista och du kommer få ett brev med besked från
oss.
Var vänlig skicka in vårdbegäran till:
Hörselvården
Hallands sjukhus Halmstad
Lasarettvägen
301 85 Halmstad
