Kunskapsläget
Samsjuklighet psykisk sjukdom
och missbruk av alkohol och droger
Spridningskonferens - Mobilisering mot droger
Östersund 22 januari 2015
Agneta Öjehagen
Professor, socionom, leg.psykoterapeut
Avdelningen psykiatri
Institutionen kliniska vetenskaper - Lund
Upplägg
• Utveckling av samsjuklighet
• Samsjuklighet är vanligt
- psykisk problematik hos personer med beroende
- beroende hos personer med psykisk sjukdom
• Suicidrisk
• Samverkansmodeller (flest studier svår psykisk sjukdom)
• Behandlingsmetoder (flest studier svår psykisk sjukdom)
Samsjuklighet - konsekvenser
• Både psykisk sjukdom, beroende risk försämras
• Ökad risk fysisk ohälsa, för tidig död
• Ökad risk suicidförsök, suicid
• Påverkar relationer, sociala funktion, våldsrisken
• Söker oftare, fler akutbesök, fler avbrott
• Svårare behandla – också pga olika huvudmän
• Behöver behandling, stöd samtidigt &
samordnat
Definition: samsjuklighet - beroende
Patienter, klienter med psykisk sjukdom,
personlighetsstörning och samtidigt
missbruk, beroende.
Neuropsykiatriska funktionshinder – ADHD,
Asperger, Tourette m.fl. syndrom och
samtidigt missbruk, beroende
Nationella riktlinjer för missbruks-, beroendevård 2015
Somatiska sjukdomar – missbruk, beroende
Utveckling samsjuklighet flera vägar
• Beroende
psykisk sjukdom
• Psykisk sjukdom
missbruk, beroende
missbruk, beroende
• Gemensam orsak
arv, övergrepp, förlust
• Beroende
psykisk sjukdom
psykisk sjukdom
Mueser, 1988
• Vårdorganisatoriska förändringar
Alkoholens akuta psykiska effekter - abstinens
Beroende
Arv
alkohol
40-60 %
+
psykisk sjukdom - ex utveckling av depression
Ruseffekt - hjärnans belöningssystem (nucleus accumbens)
Normalt stämningsläge
beroende
abstinens
_
Sänkt stämningsläge
_
Upprepat alkoholintag leder till obalans i
hjärnan, olika system nedregleras
- en neuroadaptation påverkar stämningsläget negativt.
Hjärnan hyperreaktiv,
mer stresskänslig
Öjehagen
Risk återfall, neg.konsekvenser
depression
alkohol
Egentlig depression hos f.d.
alkolberoende (N=6050)
Personer tidigare beroende - ej missbrukat 12mån
4.2 ggr ökad risk för egentlig depression
jmf med personer utan tidigare beroende
Rekommendation: tidigt sätta in behandling för
depression hos personer som slutat missbruka
Hasin & Grant, Arch Gen Psych 2002
ur befolkn.studien NLAES
Utveckling samsjuklighet flera vägar
• Beroende
psykisk sjukdom
• Psykisk sjukdom
missbruk, beroende
missbruk, beroende
• Gemensam orsak
arv, övergrepp, förlust
• Beroende
psykisk sjukdom
psykisk sjukdom
Mueser, 1988
• Vårdorganisatoriska förändringar
Psykisk sjukdom, ex depression bruk, riskbruk
beroende
Belöningssystemet aktiveras av mat, sex, fysisk aktivitet
och alkohol, droger och ger välbefinnande. Vid upprepad
konsumtion tolerans och behov av större intag.
24% av personer med depression använder alkohol,
droger för att hantera depressionen och 41% av dem med
bipolär sjukdom.
(Bolton 2009)
Upprepat alkoholintag leder till
obalans i hjärnan - abstinens och sug
efter alkohol, depressionen förstärks.
Utöver depressionen utvecklas ett
alkohol-, drogberoende.
Öjehagen
alkohol
Livstidsprevalens beroende vid psykiatriska diagnoser
Prevalence % of Substance Use
Disorder
Any Substance Use Disorder
60
50
40
30
20
10
0
Gen.Pop
Schiz
BPD
MD
OCD
Phobia
PD
Livstidsprevalens
psykiska sjukdomar vid beroende
Personer med beroende har 2-4 ggr ökad risk att
under livet få ångest, depressionssjukdom jmf
med icke-beroende personer
Ex:
- Island, inkl pers.st (Tomasson)
- Sverige 6 LVM-hem (Gerdner)
76%
52-82%
- Norge 1:a besök beroende (axel I)
85%
- ” (axel II)
46%
Langås et al, Eur.Addiction Res. 2012
Samsjuklighet sökt behandling senaste 12 m
För missbruk, beroende: Alkohol
Har samtidig (ej abstinensrelaterat):
Droger
- Depression
- Ångestsjukdom
41%
33%
60%
43%
Personlighetsstörning
(antisocial, paranoid, tvång)
40%
70%
För psykiska problem: Depression
Har samtidigt:
- Beroende/missbruk
21%
Ångest
17%
NESARC (n=43.093), Grant et al 2004
Suicidrisk vid beroende, missbruk
“Substance use disorders are among the most
frequent psychiatric disorders found in suicide,
19-64% of all suicides”.
“Suicide risk is highly increased in substance use
disorders, particularly in alcohol use disorders
and in co-morbid alcoholism and depression".
Barbara Schneider,
Substance Use Disorders and Risk for Completed Suicide.
Archives of Suicide research; 13:303-316, 2009
Suicidförsök - suicidrisk
vid alkohol-, drogberoende
Suicidförsök – största riskfaktorn självmord
Suicidförsök alkoholberoende
30% (17– 64%)
Suicidförsök narkotikaberoende
39% (19 – 47%)
Landheim, avhandling 2008
Suicidförsök svår psyk.störn.+ missbruk 59%
Psykiatrireformen, Öjehagen 2003
Suicidrisk ökar vid samsjuklighet
Samordna behandling vid samsjuklighet
efter akuta insatser
Föreskrift kommun, landsting erbjuda individuell vårdplan
vid behov av samordning (SIP).
SOSFS 2008:20
Landsting och kommun är skyldiga ingå gemensamma
överenskommelser om samarbete för dem med missbruk.
Lag 1/7 2013, HSL och SOL
Viktigt behandla båda tillstånden samtidigt samordnat
Nationella riktlinjer missbruk, beroendevård 2015
Samordningsmodeller
Svår psykisk störning och missbruk, beroende
- Teambehandling+insatser - full service
ACT inkl. case management
- Samordna behandling + insatser utan team
individuell case management
- Samordning - psykiatrireformen
gemensamma vårdplaner
Missbruk, beroende och psykisk sjukdom
- Samverkan ser olika ut; organisation, resurser
- Konsultteam utreder beroende, psykiatri, socialt för
socialtjänst, psykiatri, primärvård–beslut om ansvar
Miltonprojekt
Svår psykisk sjukdom- missbruksbehandling
samordnas inom psykiatriska team (ACT)
Team med flera kompetenser – tillgänglig dygnet runt
•
Ej krav initial nykterhet – motivera till avhållsamhet
•
Fokus samspel:
missbruk - psykisk sjukdom – social funktion
•
Fokus:
behandling, aktiviteter, relationer
Utvärdering Cochrane 2013- påverkas missbruket?
svårt dra slutsats, otillräckligt underlag
Samordningsmodeller i psykiatrireformen 1995
Svår psykisk störning och missbruk, n=358
Alkoholberoende 2/3, narkotikaberoende 1/3
• Behandlingsteam (motsv. ACT)
- flesta behov handläggs inom teamet (4 projekt)
• Gemensam vårdplanering
- mellan verksamheter (sjukvård, socialtjänst och fsk,
kriminalvård, arbetsförmedling, frivilligorganisationer)
- hålls ihop av koordinator
- återkommande utvärderingar
(6 projekt)
Öjehagen, Schaar, Socialstyrelsen 2003
Samordningsmodeller – psykiatrireformen
5 - årsuppföljning
Gemensamma vårdplaner lika bra som behandling i team
Central föruts: Samverkan organisatoriskt förankrad
med vård-, policyavtal mellan huvudmännen
• Hälften av patienterna - inget aktuellt missbruk
• Dödlighet 32/358 (9 %), 8 ggr förhöjd
(1/2 somatisk orsaker, 1/3 skador, våld, suicid)
• Behov av stöd minskat, men kvarstod – långt perspektiv
Öjehagen & Schaar, Socialstyrelsen, 2004
Samordningsmodeller – effekt missbruk
Svår psykisk störning och missbruk, beroende
- Teambehandling+insatser - full service (USA)
ACT inkl. case management
+ tar flera år
- Samordning behandling + insatser utan team
individuell case management
+
- Samordning - psykiatrireformen
gemensamma vårdplaner
+ tar flera år
Missbruk, beroende och psykisk sjukdom
-Olika former (vid behov case management) utvärdering?
Metoder beroende efter akuta insatser
Behandlingen av ett av tillstånden får inte fördröjas i
avvaktan på att det andra tillståndet förbättras
Metoder som har evidens vid enbart beroende eller psykisk
sjukdom bör användas också för dessa tillstånd vid
samsjuklighet.
Review Tiet & Mausbach 2007, Nationella riktlinjer 2007, 2015
Integrerad psykosocial behandling:
samma behandlare behandlar båda tillstånden samma metod
Nationella riktlinjer 2015
Läkemedelsbehandling vid samsjuklighet
Läkemedel för psykisk sjukdom:
- Depression: effekt depressionen, men ej missbruket
- Ångest:
effekt ångest, men ej missbruket
- Bipolär (ex Valproate tillägg litium):effekt missbruk
- Schizofreni (klozapin, risperidone): effekt missbruk, psykos
behov mer forskning
Kelly et al 2012
Läkemedel för beroendet; akamprosat, naltrexon mfl
- lite undersökt, ej kontraindicerat
Effekt metoder beroende vid svår psykisk sjukdom
Cochrane-översikt 2013
32 RCT-studier, 3165 patienter
MI, MI + KBT, KBT, contingency management
Ej påtagligt bättre resultat missbruk, psykisk sjukdom, stanna
i behandling jmf sedvanlig behandling vid korta insatser
Flera problem påtalas som försvårar jämförelser: variation
patientkaraktäristika, vårdform, mått, bortfall, programtrohet,
Lovande metodik psykosocial behandling
Samma metod samma behandlare – än fåtal studier:
•Vid svår psykisk sjukdom (MI, KBT)
•Vid depression (MI, KBT, 12-steg)
•Personlighetsstörning (DBT)
•PTSD - studier pågår
Medicinsk och psykosocial behandling med tillägg av:
•Contingency management: förstärkningsmetodik
belöning avhållsamhet
Metoder med evidens enbart beroende
möjliga vid samsjuklighet
Alkohol:
Narkotika:
Medicinsk behandling
•akamprosat, naltrexon, dipsan
Psykosocial behandling
MET, kartl m feedback+ 4 samtal
KBt el återfallsprevention
12-stegsbehandl
CRA
Social Behav. Network Therapy
Psykodynam, m inriktning beroende
Medicinsk behandling
Naltrexon (amfetamin)
Metodon, buprenorfin+naloxon-opiatb.
Psykosocial behandling
MATRIX (centralstimul)
KBT el återfallprevention
12-steg
CRA
Contingency managment
Psykodynam, m inriktning beroende
Psykosociala stödinsatser vid behov
Psykosociala stödinsatser vid behov
Nationella riktlinjer missbruk- beroendevård april 2015
Summering
• Identifiera samsjuklighet
• Efter akuta tillstånd behandla båda tillstånden
samordnat, samtidigt
• Metoder med evidens vid resp. tillstånd
• Beakta suicidrisk
• Samordning ACT, Case management vid behov
• Ofta långt behandlingsperspektiv, uppföljningar
ex Litteratur
•
•
•
•
Beroendetillstånd, M Heilig, Studentlitteratur
Handbok missbrukspsykologi, red C.Fahlke
Beroendemedicin, red. J.Franck & I.Nylander
Att leva med psykisk funktionsnedsättning
Red. D.Brunt & L.Hansson.
2011
2012
2014
2014
• Treatment of substance abusing patients with comorbid
psychiatric disorders. Kelly et al, Addic Behav
2012
• Co-occurring Addictive and Psychiatric Disorders:
a practice-based Handbook from the European
Perspective.Red G.Dom & F.Moggi. Springer förlag 2015
