Diabetesfot och Infektion
en multidisciplinär angelägenhet
Börje Åkerlund
Överläkare
Infektionskliniken
Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.
Diabetesfot och Infektion
•
•
•
•
171 miljoner diabetiker – 1 miljon amp/år
Fotsår hos patienter med diabetes 3-8%
Höga kostnader pga omfattande sjukhusvård
Risk för amputation
LÖSNING !
A multidisciplinary DM foot-team.
•
Weck M et al Cardiovascular diabetology 2013
Diabetesfot och Infektion
• The history of infection and the diabetic foot
Dr Elliot Joslin, Boston öppnade 1928 den första diabetiska fot-kliniken i
syfte att minska den höga mortaliteten i diabetes gangrän, och föreslog
team work och ett snabbt omhändertagande av patienter ned diabetes
mellitus and fot infektion.
Dr Leland McKittrick, Boston, visade 1949 att antibiotika behandling
kunde kontrollera en invasiv fotinfektion.
Idag uppfattas diabetisk fot infektion som mycket betydelsefull.
Fråga 1:Hur ofta föreligger en infektion när en patient söker
för ett diabetesfotsår?
Diabetesfot och Infektion
• Ett värdebaserat vård koncept
• Patientens önskan: undvika amputation
Patient med diabetesfotsjukdom fruktar amputation mer än död Wukich et al Foot&Ankle Spec 2017
• Sjukvårdens uppgift: förhindra amputation
• Viktigaste prognostiska faktorer - EURODIAL
- arteriell insufficiens
- infektion (58% kliniskt infekterade)
Diabetesfot och Infektion
Normal hud flora
Propionibacterium acnes
Corynebacterium species
Koagulasnegativa staphylococcer
Peptostreptococcer
Tillfälliga kolonisatörer
Staphylococcus aureus
Gram-negative intestinal bacteria e.g. E coli
Enterococci
Anaerobic bacteria
Diabetesfot och Infektion
Fråga 2:
Vad karakteriserar en diabetesfot infektion ?
Diabetesfot och Infektion
Fråga 3:
När bör odling tas från ett neuropatiskt fotsår?
Diabetesfot och Infektion
• Djup fotinfektion – plantarabscess
•
•
•
•
Kliniska tecken på infektion + smärta
Inläggningsfall
Intravenös antibiotika
Kirurgisk intervention
Fråga 4: Vilka laboratorieprover är användbara vid
diagnostik och behandling av diabetesfotinfektion?
Diabetesfot och Infektion
Definitioner
Infektion:
Superficiell inf:
Djup infektion:
Cellulit:
Osteit:
Osteomyelit
ett patologiskt tillstånd orsakat av mikroorganismers invasion och
multiplicering i vävnad åtföljt av vävnadsdestruktion och/eller
patientens inflammatoriska svar
infektion i hud utan engagemang av strukturer under dermis
infektion med utbredning under dermis e.g abscess, bakteriell
arthrit, bakteriell tenosynovit, osteomyelit, nekrotiserande fasciit
infektion i hud (induration, erythema, warmth, tenderness)
infektion av ben, cortex utan benmärgspåverkanin
infektion av ben , engagerande även benmärg
Int. Work. Group Diab. Foot (IWGDF) 2011
Diabetesfot och Infektion
•
Mikrobiologisk profil vid diabetesfot infektion
USA (2008)
Gr+ aerob. bacteria
Gr - aerob. bacteria
Portugal (2011)
Gr+ aerob. bacteria
Gr - aerob bacteria
Anaerobes
Kuwait (2011)
Gr + aerob. bacteria
Gr – aerob. bacteria
Anaerobes
India, Gujarat, (2014)
Gr + aerob. bacteria
Gr – aerob. bacteria
Pseudomonas
ESBL
MRSA
77%
21%
66%
19%
13.6%
32%
51%
15%
21%
77%
27%
69%
60%
Diabetesfot och Infektion - Indien
•
•
•
Diabetes Mellitus 69.2 miljoner idag & uppskattningsvis 7-14 miljoner fotsår
Uppskattningsvis 45.000 amputationer per år & hos DM patienter majoriteten av
amputationer på grund av infektion
Diabetesfotsårs patienter i Indien
- låg median ålder
- förhållande man – kvinna 3:1
- Gr-negativa bakterier dominerande fynd
- MDRO dvs multiresistenta bakterier mycket vanliga inkl MRSA och ESBL
- uttalad användning av bredspektrumantibiotika
- slutenvårdstid median 25 dagar
EN MULTIDISCIPLINÄR VÄRDEBASERAD VÅRD
NÖDVÄNDIG FÖR ATT UNDVIKA KATASTROF
Diabetesfot och Infektion
Risk faktorer för fot infektion hos patient med diabetes
•
•
•
•
•
•
•
•
Fot sår under mer än 30 dagar
Historia av upprepade fotsår
Trauma orsakat fotsår
Tidigare underbens amputation
Positivt probe to bone (PTB) test
Perifer sensorisk neuropathi
Njurinsufficiens och njurtransplantation
Barfotagångare
Diabetesfot och Infektion
ALLA SÅR
KOLONISERAS AV BAKTERIER
MEN SKA EJ AUTOMATISKT ERHÅLLA
ANTIBIOTIKA
INFEKTION
beror på
MIKROBIELL INOCULUM
VIRULENS HOS KOLONISERANDE ORGANISM
INFEKTIONSFÖRSVARSSTÖRNING
lokalt och systemiskt
Infektion i diabetiska foten (alt. to PEDIS & IDSA)
Mild infektion
Måttligt svår infektion
Svår-mycket svår infektion
små akuta purulenta
sår
lokaliserad cellulit
utbredd cellulit
infektion i kroniskt
ulcer
ytligt spridda
abscesser
djup abscess (ex plantart)
paronychi
lokaliserad osteit
Utbredd osteit/arthrit
ytliga avgränsade
abscesser
arthrit i tåled
tendovaginit
begränsat flegmone
lokaliserat gangrän
utbrett gangrän
nekrotiserande fasciit
Diabetesfot och Infektion
• Om antibiotikabehandling: val av antibiotika
dosering av antibiotika
behandlingstidens längd
• När ta sårodling?
före/efter antibiotikabehandling
• Var ta sårodling?
ytlig/djup-vävnad – pinnprov/biopsi
Polymikrobiell population (synergistisk eller suppressiv) i kron
diabetes sår
Biofilm formation
Diabetesfot och Infektion
Infektionsförsvar hos patienter med Diabetes mellitus:
-
neutrophil dysfunktion avseende
phagocytos & chemotaxis
- S-aureus- specifik försvars dysfunktion?
- försämrad arteriell blod cirkulation
Högre risk för infektion efter kolonisation med
bakterier i t.ex ett fotsår
Diabetesfot och Infektion
Infection defence system (immune systems) in patients with Diabetes mellitus:
Humoral innate system
Dysfunction of endothelial nitric oxide synthase/nitric oxide system -> vasoconstr.
- ischemia
- impaired polymorphonuclear cell (PMN) influx
Complement cascade disturbances
- general complement cascade activation
- inhibition of specific complement responses
- decrease of complement –mediated phagocytosis
Increased proinflammatory cytokine production
- increased inflammatory state
- decreased insulin sensitivity
Cellular innate system
PMN function impairment
- decreased chemotaxis
- decreased phagocytosis
- decreased superoxide formation leading to dimished intracellular killing capacity
Diabetes fot sår - handläggning
•
•
•
•
•
Rengöring, debridement, sondering
Hur djupt sår & vävnadsengagemang
Neuropathi & anatomiska fot förändringar
Fotpulsar?
Tecken på inflammation/infektion?
(rodnad, värmeökning, svullnad, sekretion, ”smärta”)
MRSA (MRB) attityd !
Diabetesfot och Infektion
Hur etableras biofilm:
En ”patogenetisk” mekanism där bakteriella mikro-kolonier är
omgivna av extracellulära polymera substanser (EPS)*
vidhäftning (attachment) mognad (maturation)
spridning (dispersion) enstaka celler eller mikrokolonier
En komplex men reglerad (?) process
*EPS polysackarider, extracellulärt DNA, proteiner,
lipider, biosurfactant, flageller och pili.
Diabetesfot och Infektion
• Biofilmsbehandling:
Mekaniska åtgärder alltid värdefulla –
fotterapeutens roll därmed bekräftad
Bakteriofager
Probiotika
Mikrobiella peptider
Diabetesfotsår och Infektion
Diabetesfotsår & osteomyelit
• Incidens: 10-30 (50)% av DM patienter med fotsår
• Riskfaktorer: sår penetrerande till ben (RR 23)
tidigare fotsår (RR 2.2)
• Patogenes: per continuitatem via periost -> corticalis -> ben
• Diagnostik: definitiv – pos. Benbiopsi alt. Sekvester alt MRI
trolig – synligt destr. ben, MRI, pos. Benbiopsi
möjlig – pos slätrtg, MRI, PTB, synlig cortikcalis
SR>70, ej läkning med avlastning och god cirk. 6 v
eller infekterat sår beh > 2 v utan synlig effekt.
Diabetesfotsår och Infektion
• Fråga 5:
Diabetesosteoarthropati uppfattas initialt i
sjukdomsförloppet som ?
Diabetesosteoarthropati
• Incidens: 0.4-13% hos patienter med diabetes
• Lokal inflammationsprocess med vid belastning
skelettdestruktion, led-dislokation & deformiteter
• Krav på tidig diagnos och adekvat behandling.
• Klinisk diagnos men ev. MRI – om pos slätrtg då
föreligger redan destruktion i fotens ben.
• Nationell inventering visar på stora brister.
• Ett område med stor förbättringspotential.
Diabetesfotsår och Infektion
• IDSA (Infectious Disease Society of America) & PEDIS (perfusion, extent,
depth, infection, sens. classification useful in evaluation
Burden of diabetic foot disorders, guidelines for management, and
disparities in implementation in Europe: a systematic litterature review
van Acker et al Diabetologia 2014
Conclusion: Implementation of guidelines and set-up of multidisciplinary
clinics for management of DFD varies across EU5 (Spain, France, Italy,
England and Germany). Underuse of imagining, revascularisation and
referrals to specialist. Better management can bring enormous cost
savings for the society.
