REKlistan - Västra Götalandsregionen

REKlistan
2017
REKlistan är ett stöd för att främja en god och
säker läkemedelsförskrivning. I varje kapitel finns
rekommenderade läkemedel (vita delen) och
terapiråd (grå delen). REKlistan finns även digitalt
på reklistan.vgregion.se samt som app att ladda
ner via App Store eller Google Play. I den digitala
versionen kan uppdateringar göras under året.
Ytterligare REKlistor kan beställas via e-post:
[email protected]
FÖRORD
REKlistan i Västra Götalandsregionen tas fram av Läkemedelskommittén. Det stora arbetet görs av våra 23 expertgrupper,
terapigrupperna. Syftet med listan är att ge enskilda förskrivare
utan specialkunskap inom ett specifikt område handfasta råd om
vilket preparat som kan/bör användas, inte att vara en uppslagsbok
eller ett alternativ till FASS. Råden bygger på tanken om en god
läkemedelsanvändning, utifrån flera perspektiv. Detta innebär att
vi vanligen endast rekom­menderar ett preparat även när det finns
flera likvärdiga alternativ.
2017 års REKlista finns i såväl digital som tryckt version. Den digitala
REKlistan hittar du på reklistan.vgregion.se. Den går även att ladda
ner som app via App Store eller Google Play. I den digitala REKlistan
kan uppdateringar göras under året.
Jan Carlström
Ordförande
Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen
REGIONALA MEDICINSKA RIKTLINJER
LÄKEMEDEL (RMR-LM)
På uppdrag av Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen
utarbetar de regionala terapigrupperna RMR-LM inom områden som
bedöms strategiskt viktiga vad gäller behandlings- och kostnadseffektivitet. Ofta är terapigrupperna förstärkta med särskilt kunniga
regionala specialister inom respektive ämnesområde. RMR-LM
fastställs av Läkemedelskommittén efter hörande av berörda
regionala terapigrupper, medicinska sektorsråd, regionens
sjukhusförvaltningar samt Program- och prioriteringsrådet.
RMR-LM finns som pdf för nedladdning på:
www.vgregion.se/vardgivarstod/riktlinjer
De kan även beställas från Adress & Distributionscentrum i Mariestad.
E-post: [email protected]
Har du synpunkter på befintliga riktlinjer eller förslag på nya ämnen,
kontakta Läkemedelskommittén: [email protected]
INNEHÅLL
Allergi – Andning – ÖNH
1
Barn och ungdom
2
Blod
3
Diabetes
4
Endokrinologi
5
Fysisk aktivitet
6
Gynekologi
7
Hjärta – kärl
8
Hud
9
Infektion
10
Mage – tarm
11
Neurologi
12
Osteoporos
13
Psykiatri
14
Reumatologi
15
Smärta
16
Tandvård
17
Urologi
18
Vaccin
19
Vätskor och nutrition
20
Äldre och läkemedel
21
Ögon
22
Alkoholberoende och nikotinberoende
23
Kommunala akutläkemedelsförråd
24
Regionala terapigrupperna/Läkemedelskommittén
25
Biverkningsrapportering
26
Dosexpedition/Substans
27
LUPP – Läkemedelsupplysningen i Västra regionen (baksidan)
4 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
1 ALLERGI – ANDNING – ÖNH
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
ASTMA BARN
Snabbverkande
beta-2-stimulerare (SABA)
salbutamol
Ventoline Evohaler spray
Buventol Easyhaler
Ventilastin Novolizer
Inhalationssteroider (ICS)
flutikason
Flutide Evohaler spray
budesonid
Giona Easyhaler
Novopulmon Novolizer
Långverkande
beta-2-stimulerare (LABA)
formoterol
Formatris Novolizer
Kombinationspreparat ICS +
LABA vid steg 3-5
budesonid + formoterol
Bufomix Easyhaler
Leukotrienantagonister
montelukast∏
TERAPIRÅD
ALLMÄNT OM ASTMA/KOL
Rökstopp är nödvändigt vid astma/
KOL. För terapiråd, se Alkoholberoende och nikotinberoende.
Alla KOL-patienter har inte nytta
av läkemedel men alla har nytta av
fysisk aktivitet, se Fysisk aktivitet.
Det finns idag ett flertal prisvärda
inhalatorer med olika läkemedel
för astma/KOL. Alla får inte plats i
REKlistan, men kan ändå rekommenderas pga. bra pris och god
funktion till utvalda patientgrupper
och individer. Läs mer i utvidgade
terapiråd om inhalatorer på terapigruppens hemsida.
Det är lämpligt att tillsammans
med patienten välja den inhalator
som passar bäst. Undvik inhalatorbyte vid fungerande terapi.
Spray och spacer kan vara ett bra
val, särskilt hos barn och äldre. Läs
mer i utvidgade terapiråd om spacers på terapigruppens hemsida.
På www.medicininstruktioner.se
finns korta filmer med instruktioner för inhalatorer och spacers,
riktade till både patienter och sjukvårdspersonal.
Undvik att förvara pulverinhalatorer i fuktig miljö.
Tips! Vid förskrivning av
Novolizer, skriv refill, fyra uttag
med startförpackning. Då får
patienten ny inhalator en gång
per år vid receptförnyelse.
ASTMA BARN
Små barn (<5-6 år) som inte
kan hantera en pulverinhalator bör
använda Ventoline resp. Flutide
Evohaler spray med spacer.
För barn <4 år finns bristfällig
dokumentation av LABA. De små
barn som kräver tilläggsbehandling
ska i första hand pröva montelukast.
Barn >4 år kan vid otillräcklig effekt
av ICS pröva LABA. Då patienten
har nytta av båda preparaten bör
kombinationsinhalator användas.
Särskilt hos tonåringar kan det vara
värdefullt med kombinationsinhalator pga. bättre compliance.
Vid behandling med både ICS
och nasala steroider till barn, tänk
på att ta hänsyn till den totala
steroiddosen.
www.vgregion.se/vardgivarstod/andning
REKLISTAN 2017 5
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
ASTMA VUXNA
Snabbverkande
beta-2-stimulerare (SABA)
salbutamol
Buventol Easyhaler
Ventilastin Novolizer
Inhalationssteroider (ICS)
budesonid
Giona Easyhaler
Novopulmon Novolizer
Långverkande
beta-2-stimulerare (LABA)
formoterol
Formatris Novolizer
2
Kombinationspreparat
ICS + LABA vid steg 3-5
budesonid + formoterol
Bufomix Easyhaler
Leukotrienantagonister
montelukast∏
Perorala steroider
prednisolon∏
Be patienten visa inhalationsteknik vid varje besök.
Utvärdera behandlingseffekt
med ACT (Astmakontroll Test).
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
ANDRAHANDSVAL ASTMA BARN
SABA
terbutalin
Bricanyl/Turbuhaler
ICS
budesonid
Pulmicort Turbuhaler
LABA
formoterol
Oxis Turbuhaler
salmeterol
Serevent Diskus
Kombinationspreparat ICS + LABA
vid steg 3-5
budesonid + formoterol
Symbicort Turbuhaler
flutikason + salmeterol
Seretide Evohaler spray
ASTMA VUXNA
Hos patienter med medelsvår/svår
astma är ICS + LABA ofta indicerat.
Patienten ska först ha provat preparaten var för sig. Därefter bör kombinationsinhalator förskrivas för att
förenkla medicineringen.
Doser med beklometason, budesonid >800 μg/dygn, flutikason >500
μg/dygn eller ciklesonid >320 μg/
dygn är sällan indicerade. Minska
steroiddosen vid övergång till extra
finpartikulär spray.
14
ANDRAHANDSVAL ASTMA VUXNA
SABA
salbutamol
Ventoline Evohaler
terbutalin
Bricanyl Turbuhaler
ICS
budesonid
Pulmicort Turbuhaler
ciklesonid
Alvesco spray (extra finpartikulär)
LABA
salmeterol
Serevent Diskus
Kombinationspreparat ICS + LABA
vid steg 3-5
beklometason + formoterol
Innovair spray (extra finpartikulär)
budesonid + formoterol
Symbicort Turbuhaler
flutikason + vilanterol
Relvar Ellipta
18
www.vgregion.se/vardgivarstod/andning
15
16
17
19
20
21
22
23
24
25
26
27
6 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
1 ALLERGI – ANDNING – ÖNH
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
KOL
Symtomlindrande (mot dyspné)
a. Vid behovsbehandling
Kortverkande antikolinergikum
ipratropium
Atrovent spray
Snabbverkande
beta-2-stimulerare (SABA)
salbutamol
Buventol Easyhaler
Ventilastin Novolizer
b. Underhållsbehandling
Långverkande
beta-2-stimulerare (LABA)
indakaterol
Onbrez Breezhaler
olodaterol
Striverdi Respimat
Kombinationspreparat
LABA + LAMA
indakaterol + glykopyrron
Ultibro Breezhaler
olodaterol + tiotropium
Spiolto Respimat
Exacerbationsförebyggande
Långverkande antikolinergikum
(LAMA)
tiotropium
Spiriva Respimat
glykopyrron
Seebri Breezhaler
Kombinationspreparat
inhalationssteroid (ICS) + LABA
budesonid + formoterol
Bufomix Easyhaler
Långverkande antikolinergikum
(LAMA)
tiotropium
Spiriva Respimat
glykopyrron
Seebri Breezhaler
TERAPIRÅD
KOL
Se ALLMÄNT OM ASTMA/KOL.
Karakterisera och behandla KOL
efter symtom, FEV1 och exacerbationsfrekvens.
Om symtom dominerar
– pröva LABA i första hand. Vid
otillräcklig effekt, byt direkt till
fast kombination LABA + LAMA,
pga. stor prisskillnad jämfört med
preparaten var för sig.
LABA resp. LAMA minskar dyspné
vid KOL, men bara hos ca hälften
av patienterna! Symtomlindrande
effekt bör utvärderas efter 1 månad,
använd frågeformuläret CAT.
Om exacerbationer dominerar
– pröva LAMA i första hand. Vid
otillräcklig effekt ges tillägg av ICS
+ LABA. Överväg avslut av ICS hos
patienter som utvecklar pneumoni.
www.vgregion.se/vardgivarstod/andning
REKLISTAN 2017 7
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
HOSTA
2
3
Be patienten visa inhalationsteknik vid varje besök
Inga preparat är subventionerade, varken för barn eller
vuxna. Se terapiråd Hosta.
4
5
6
7
8
9
ANDRAHANDSVAL KOL
SABA
salbutamol
Ventoline Evohaler spray
terbutalin
Bricanyl Turbuhaler
Indikationen för Daxas är KOL
med kronisk bronkit, upprepade
exacerbationer och FEV1 <50%
av förväntat värde. Mycket långsam upptrappning av dosen pga.
GI-biverkningar.
LABA
salmeterol
Serevent Diskus
Fysisk kapacitet kan mätas
med 6 minuters gångtest, se
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL.
13
Kliniska vetenskapliga studier
har inte kunnat visa någon slemlösande effekt av peroralt acetylcystein och placeboeffekten är
hög. Exacerbationsförebyggande
effekt har endast visats hos
patienter som inte behandlas
med ICS. Brustabletter bör därför
förskrivas endast om särskilda skäl
föreligger.
16
LAMA
aklidinium
Eklira Genuair
Kombinationspreparat
LABA + LAMA
aklidinium + formoterol
Duaklir Genuair
Exacerbationsförebyggande
LAMA
aklidinium
Eklira Genuair
Kombinationspreparat
ICS + LABA
budesonid + formoterol
Symbicort Forte Turbuhaler
beklometason + formoterol
Innovair spray
(extra finpartikulär)
flutikason + vilanterol
Relvar Ellipta
HOSTA
Akut hosta vid luftvägsinfektioner
är svår att påverka. Inga preparat
är subventionerade då det saknas vetenskapligt underlag för
hostdämpande effekt. Se länk till
TLV på terapigruppens hemsida.
Vissa patienter kan dock uppleva
lindring. Biverkningar är vanliga,
särskilt hos barn. Tänk på att långvarig hosta i samband med luftvägsinfektion kan vara ett symtom
på astma.
www.vgregion.se/vardgivarstod/andning
10
11
12
14
15
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
8 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
1 ALLERGI – ANDNING – ÖNH
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
ALLERGI
Antihistaminer
desloratadin∏
Allergisk rinit
Nasala steroider
mometason∏
Vid otillräcklig effekt
av nasala steroider,
se terapiråd Allergisk rinit
ANAFYLAXI
Adrenalin
epinefrin
Emerade, autoinjektor
Steroider
betametason∏
Antihistaminer
desloratadin
Aerius, mixtur
loratadin∏
munsönderfallande tablett
TERAPIRÅD
ALLERGI
Antihistaminer
Antihistaminer har individuell
effekt. Om ett antihistamin inte
fungerar kan man därför pröva
ett annat. Moderna antihistaminer i normal dosering medför
ingen sedering eller nedsatt reaktionsförmåga.
ANAFYLAXI
Adrenalin i.m.
Emerade rekommenderas i första
hand. I andra hand EpiPen eller
Jext. Förskrivning av adrenalinpenna är indicerat till patienter
som haft anafylaktiska reaktioner,
däremot inte vid allergi utan allmänpåverkan eller vid urtikaria.
Allergisk rinit
Nasal steroid är i regel förstahandsval vid medelsvår till svår
rinokonjunktivit. Vid uttalade
ögonsymtom ges tillägg av ögondroppar och ev. peroral antihistamin. Se Ögon.
Ge patienten noggrann instruktion
hur injektionspennan ska användas
och låt patienten själv ta en injektion för att öva.
Nässpray med azelastin + flutikason (Dymista) kan prövas till
patienter >12 år vid allergisk rinit
om nasala steroider inte haft tillräcklig effekt. Först därefter kan
hyposensibilisering övervägas.
Skriv alltid ut två pennor till anafylaxipatienter eftersom adrenalinets effektduration är kort och
dosen kan behöva upprepas innan
patienten når sjukvårdsinrättning.
Styrkan 0,15 mg rekommenderas
till barn <20 kg. Till alla >20 kg
rekommenderas styrkan 0,3 mg.
www.vgregion.se/vardgivarstod/andning
REKLISTAN 2017 9
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
ÖRON – NÄSA – HALS
Extern otit med liten eller
måttlig svullnad
hydrokortison + oxitetracyklin
Terracortril med Polymyxin B
Extern otit med igensvullen
hörselgång
Alsolsprit ACO
Extern otit orsakad av svamp
flumetason + kliokinol
Locacorten Vioform
2
Torra eksem i hörselgången
med uttalade besvär
betametason
Diproderm, örondroppar
Näspolypos
mometason∏
Icke allergisk rinit
(tidigare vasomotorisk rinit)
mometason∏
Smärta i munhåla/svalg
Torra eksem i hörselgången
hydrokortisonbutyrat
Locoid, lösning
Se Tandvård
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Vid förskrivning av adrenalinpenna 0,3 mg till barn mellan 20-30
kg ange Obs! på receptet, då den
i FASS angivna normaldosen (0,01
mg/kg) överskrids.
Adrenalin i.v. (spädd, 0,1 mg/mL)
endast till medvetslös patient.
ÖRON-NÄSA-HALS
Alsolsprit ACO (ej Alsollösning!)
används i avsvällande syfte på
tamponad vid extern otit med
igensvullen hörselgång.
Ciprofloxacin (Ciloxan) örondroppar är ett andrahandsmedel som
insättes av ÖNH-specialist.
För ytterligare terapiråd, se
terapigruppens hemsida.
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
www.vgregion.se/vardgivarstod/andning
10 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
2 BARN OCH UNGDOM
TERAPIRÅD
Symbolen finns i REKlistan
vid de terapiråd som rör
läkemedelsbehandling av barn
och ungdom.
• Använd plasmakoncentrationsbestämning vid smalt terapeutiskt intervall, t.ex. antiepileptika
Allmänt om barn och läkemedel
Många läkemedel som används
till barn är inte utprovade på
barn och saknar indikation
för användning till barn
(s.k off-label-användning).
• Tänk på biverkning som
differentialdiagnos! Kunskapen
kring biverkningar hos barn är
bristfällig, varför det är angeläget att misstänkta biverkningar rapporteras, se
Biverkningsrapportering
Mer information om barn
och läkemedel finns här:
• Rapportera avvikelser i läkemedelshantering i MedControl PRO
• Läkemedelsverkets barnsida:
www.lakemedelsverket.se/barn
Säkerhetsaspekter när barn
behandlas med läkemedel
Under uppväxten sker stora förändringar i kroppssammansättningen. Kroppsyta i förhållande
till kroppsvikt förändras också.
Detsamma gäller mognad och
relativ storlek av organ såsom
njurar och lever. Allt detta påverkar hur läkemedel fördelas och
omsätts. Det är därför angeläget
med en aktuell längd och vikt.
• Intresseföreningen Barn
och Läkemedel inom
Barnläkarföreningen:
www.bol.barnlakarforeningen.se
• EMA paediatric medicines
(europeiska läkemedelsmyndigheten):
www.ema.europa.eu
under Human regulatory
och Pediatric medicine
Läkemedelsinstruktioner
för barn finns på ePed:
http://eped.sll.sjunet.org
(åtkomst endast via VGR-nätet)
Vad kan alla göra för säkrare
läkemedelsbehandling av barn?
• Utvärdera insatt behandling.
Arbeta aktivt med att sätta ut
behandlingar som inte gett
önskat resultat eller inte längre
behövs
Utvecklingen är inte konstant,
vilket exemplifieras av att omsättningen av många läkemedel
är låg i nyföddhetsperioden
medan den under småbarnsåren
kan vara högre än efter avslutad tillväxt och genomgången
pubertet. Således måste dosförändringar göras i takt med att
barnet växer vid kontinuerlig
läkemedelsbehandling. Vissa
läkemedel kan också påverka
tillväxten, vilket måste tas i
beaktande när barn och
ungdomar behandlas.
• Omvärdera dosering kontinuerligt under uppväxten
www.vgregion.se/vardgivarstod/barn
REKLISTAN 2017 11
1
2
3
Praktiska synpunkter
• Ge något som smakar bra efter
intag av illasmakande mixtur
• Doseringsspruta till de yngsta
barnen kan underlätta administreringen och ge en mer
exakt dos
• Överväg gärna andra
beredningsformer som t.ex.
tabletter, stolpiller eller munsönderfallande tabletter.
Tablettbehandling kan övervägas från ca 3 års ålder och
gärna testas på mottagningen.
• Krossade tabletter kan intas
lättare med trögflytande vätska,
t.ex. yoghurt, men späd ej ut i
stora volymer. OBS! Alla tabletter får inte krossas eller delas.
Information finns för varje enskilt läkemedel på www.fass.se
• Råd vid kräkning efter medicinintag (baserade på klinisk erfarenhet):
–inom 15 min ges ny full dos
–inom 15-45 min görs en
individuell bedömning om
ny full dos eller halv dos
beroende på läkemedel och
indikation (febernedsättande,
infektion, EP-behandling etc.)
–efter 45-60 min antas
läkemedlet ha absorberats
• Vid inhalationsbehandling
är det viktigt att försäkra sig
om att rätt inhalationsteknik
används. Små barn som inte
kan hantera en pulverinhalator
(<5-6 år) kan använda inhalationsspray med spacer.
Läkemedelstillförsel till barn
med gastrostomi
Se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer om Enteral
läkemedelsadministrering, 2013.
Läkemedelsadministrering via
PEG/Gastrostomiknapp kräver
särskilda beaktanden, se:
https://www2.sahlgrenska.se/
upload/SU/omrade_6/Medicin/GEA/
Faktablad_PEG.pdf
Mer information
På terapigruppens hemsida
finns länkar till behandlingsrekommendationer för barn.
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Nyheter
Nu finns nya behandlingsrekommendationer inom barnområdet:
15
• ADHD, Läkemedelsverket 2016
17
• Astma (se särskilt barnavsnitt),
Läkemedelsverket 2015
• Neuroleptika vid vissa
barnpsykiatriska tillstånd,
Läkemedelsverket 2016
• RSV-infektioner,
Läkemedelsverket 2015
• Vårdprogram för barnkardiologisk övervakning vid läkemedelsbehandling av barn
och unga med ADHD, Svenska
Barnläkarföreningen 2015
www.vgregion.se/vardgivarstod/barn
16
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
12 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
3 BLOD
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
ANEMIER
Vitamin B12-brist
cyanokobalamin∏
Folatbrist
folsyra∏
Järnbrist
ferrosulfat
Duroferon
Renal anemi
erytropoietin
Eporatio
TERAPIRÅD
ANEMI
Vitamin B12-brist
Vid nyupptäckt brist - särskilt
vid neurologiska symtom - ges
laddningsdos med tablett cyanokobalamin 2 mg x 2 under en
månad, därefter underhållsdos
1 mg/dag. Parenteral tillförsel är
endast indicerad vid otillfredsställande effekt av peroral
behandling på B12-värdet.
Folatbrist
Som underhållsbehandling är det
oftast tillräckligt med 1 mg folsyra
dagligen. För remissionsbehandling och profylax, se FASS.
Se även RMR Vitamin B12och/eller folatbrist.
Järnbrist
Järnbehandling ska företrädesvis ske peroralt med järnsulfat
(Duroferon). Vid gastrointestinala
biverkningar kan man prova att
minska dosen. De enda patientgrupper där i.v. järn regelmässigt
blir aktuellt är dialyspatienter som
har nedsatt järnabsorption från
tarmen och patienter med inflammatorisk tarmsjukdom som sällan
tolererar peroralt järn.
Renal anemi
Vid renal anemi bör järnstatus
kontrolleras och behandling med
järn övervägas. Vid otillräcklig
effekt av järn inleds behandling
med erytropoesstimulerande
läkemedel. Rekommenderat
erytropoietin(EPO)-preparat är
Eporatio.
Se även RMR Erytropoietin.
JÄRNBRIST HOS BARN
Järnglycinsulfat (Niferex)
orala droppar kan ges från
nyföddhetsperioden och upp
till den ålder då barn kan börja
svälja tabletter.
www.vgregion.se/vardgivarstod/blod
REKLISTAN 2017 13
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
VENÖS TROMBOEMBOLISM
rivaroxaban
Xarelto
BLÖDNING
Vid ökad fibrinolys
och kirurgiska ingrepp
tranexamsyra∏
Vid antivitamin-K-behandling
fytomenadion
Konakion Novum
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
VENÖS TROMBOEMBOLISM
För behandling och sekundärprofylax av djup ventrombos/
lungemboli rekommenderas
rivaroxaban (Xarelto).
Apixaban (Eliquis)/dabigatran
(Pradaxa)/LMH/warfarin är andrahandsalternativ som används enligt
lokala rutiner. Vid cancer används
enbart LMH; dalteparin (Fragmin)
eller tinzaparin (Innohep). För
behandlingsprinciper vid venös
tromboembolism hänvisas till det
regiongemensamma vårdprogrammet, se terapigruppens hemsida.
Antikoagulantia vid
njurinsufficiens
Vid nedsatt njurfunktion föreligger
risk för överdosering med LMH,
fondaparinux (Arixtra) och dabigatran. Mindre känsliga är apixaban
och rivaroxaban som huvudsakligen metaboliseras i levern. Se
FASS för respektive preparat.
Eliminationen av warfarin påverkas
inte av njurfunktionen.
BLÖDNING
I det regiongemensamma vårdprogrammet för venös tromboembolism finns rekommendationer om reversering av antikoagulantiaeffekt. För handhavande
i akut och planerad sjukvård av
patienter behandlade med faktor
Xa- eller trombinhämmare, se
nationella rekommendationer
på www.ssth.se. Fytomenadion
(Konakion Novum) används
vid blödningar till följd av låga
nivåer av K-vitaminberoende
koagulationsfaktorer, t.ex. vid
behandling med warfarin eller
vid malabsorption. Vid generell
eller lokal fibrinolys används
tranexamsyra.
www.vgregion.se/vardgivarstod/blod
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
14 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
4 DIABETES
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
INSULIN
Basinsulin diabetes typ 1
insulin glargin
Abasaglar
Basinsulin diabetes typ 2
NPH-insulin
Humulin NPH
Insulatard
Insuman Basal
Diabetes typ 1 och typ 2
Direktverkande insulin
insulin glulisin
Apidra
insulin lispro
Humalog
Mixinsulin
insulin lispro
Humalog Mix 25
insulin aspart
NovoMix 30
PERORALA MEDEL
Diabetes typ 2
metformin∏
SVÅR HYPOGLYKEMI
glukagon
Glucagon injektion
OBESITAS
orlistat∏
Tänk på att det finns prisskillnader mellan olika insuliner.
För aktuella priser, se terapigruppens hemsida.
TERAPIRÅD
RIKTVÄRDEN
HbA1c
Diabetes typ 1
Diabetes typ 2
P-glukos
Före måltid
Efter måltid
Kolesterol
LDL-kolesterol
Blodtryck
52 mmol/mol
42-52 mmol/mol
6 mmol/L
8 mmol/L
<4,5 mmol/L
≤2,6 mmol/L
Diabetes med kardiovaskulära riskfaktorer <1,8 mmol/L
<140/85 mm Hg
Diabetes typ 1 och 2 med njurpåverkan (nefropati)
och yngre med typ 1 diabetes <130/80 mm Hg
Riskvärdering (5-årsrisk för kardiovaskulär sjukdom) för patienter med diabetes
typ 1 och typ 2 kan göras via NDRs riskmotor (riskknappen): www.ndr.nu/risk
Riskvärderingen utgår ifrån NDR-data.
HbA1c är ett mått på genomsnittligt blodsockervärde under 6-8 veckor.
www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes
REKLISTAN 2017 15
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
2
TERAPIRÅD
3
DIABETES TYP 1
Vid diabetes typ 1 rekommenderas insulin glargin (Abasaglar)
och direktverkande insulin i första
hand. Abasaglar är en biosimilar
till Lantus, men preparaten är inte
utbytbara på apotek. Patienter
som behandlas med Lantus kan
bytas över till Abasaglar. Insulin
degludek (Tresiba) kan prövas som
basinsulin vid upprepade nattliga
hypoglykemier med insulin glargin.
Utvärdera effekten efter 3
månader.
BARN
Normoglykemi eftersträvas
under hela uppväxten. För barn
och ungdomar är individualiserad
behandling nödvändig. Cirka hälften av patienterna har insulinpump med kontinuerlig tillförsel
av direktverkande insulinanalog.
Ett fåtal använder humaninsulin
medan de flesta har direkt- och
långverkande insulinanalog i
penna. Olika utvecklingsstadier
kräver olika insulinregimer. Barn
och ungdomar behöver därför ha
tillgång till insulinsorter med olika
effektduration och verkningssätt.
Vid misstanke om diabetes hos ett
barn får diagnos och behandling
inte fördröjas. Barnet ska omedelbart inremitteras till närmsta barnklinik. Symtomen kan särskilt hos
små barn vara diffusa, men trötthet, polyuri, polydipsi och viktnedgång förekommer oftast. Viktigt
att insulin initieras snarast, så att
diabetesketoacidos kan undvikas.
DIABETES TYP 2
Nydiagnostiserad patient har
normalvärden som mål
• Livsstilsåtgärder (rökstopp,
motion och kost som medger
normalvikt) är behandlingsbasen.
• Metformin sätts in direkt vid
diagnos.
• Lägg stor vikt vid behandling av
blodtryck och blodfetter.
Vid diabetes typ 2 med längre
varaktighet eller hjärt-kärlkomplikationer kan högre målvärden,
HbA1c 60 mmol/mol eller strax
över, accepteras om risken för
hypoglykemier är ökad.
LÄKEMEDELSVAL VID TYP 2
Farmakologisk behandling bör
individualiseras utifrån vikt, risk
för hypoglykemi, njurfunktion,
ålder, beräknad livslängd, blodglukosmätning, biverkningar,
samsjuklighet samt patientens
motivation, förmåga och kapacitet. Tidig och intensiv behandling
är viktigt. Utvärdera och ompröva
dos och/eller preparatval efter 3
månader. Indikation för fortsatt
behandling är HbA1c-sänkning
på 5-10 mmol/mol. Vid otillräcklig
metabol kontroll eller hinder för
framgångsrik behandling pga.
biverkningar, kontraindikationer
eller andra skäl kan läkemedel ur
en annan läkemedelsklass prövas.
Se algoritm.
Se även RMR Diabetes typ 2.
www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
16 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
4 DIABETES
TERAPIRÅD
1:a linjens läkemedel
Metformin
Metformin är förstahandsval och
ska sättas in direkt vid diagnos, även
hos normalviktiga. Bör undvikas hos
äldre med låg vikt där insulin är att
föredra. Börja med 500 mg per dag
och titrera upp 500 mg varannan till
var tredje vecka till önskad effekt
utan magbiverkningar. Måldos 2 g/
dag. Kontrollera koncentrationen
av vitamin B12 vartannat år.
Metformin är olämpligt vid nedsatt
njurfunktion pga. risk för laktatacidos. Oförändrad dos vid eGFR
>45mL/min. Mellan eGFR 30-45 mL/
min bör dosen reduceras till 1 g per
dygn och vid eGFR <30 mL/min ska
läkemedlet sättas ut. För beräkning
av eGFR: www.internetmedicin.se/
kreakalk.aspx
Patienter bör få tydlig information
om att inte ta metformin i samband med akut sjukdom med risk
för uttorkning samt i samband
med kontraströntgen.
2:a linjens läkemedel
I alfabetisk ordning
DPP-4-hämmare
Tillägg till samtliga perorala medel
samt insulin. Kräver kvarvarande
egen insulinproduktion. Vid nedsatt njurfunktion ska dosen reduceras. Kan prövas under 3 månader
istället för insulin, för att minska
risken för hypoglykemier. Välj
sitagliptin (Januvia) vid nyinsättning. Vid behandling med både
sitagliptin och metformin kan
Janumet (metformin/sitagliptin)
vara ett lämpligt alternativ.
GLP-1-analoger
Ges som injektion. Tillägg till metformin och/eller SU-preparat samt
för vissa preparat även insulin (se
FASS) vid BMI ≥35 kg/m2. Kräver
kvarvarande egen insulinproduktion. Kan prövas under 3 månader
istället för insulin, för att minska risken för hypoglykemier.
Välj liraglutid (Victoza) vid nyinsättning. Ges en gång dagligen, högst
1,2 mg/dygn. GLP-1-analog i veckoberedning kan vara ett alternativ till
vissa patienter. Behandlingen omprövas efter 3 månader. Indikation
för fortsatt behandling är uppnådd
HbA1c-sänkning på ≥10 mmol/mol.
Indikation för fortsatt behandling
förstärks ytterligare vid viktreduktion motsvarande 5%
www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes
REKLISTAN 2017 17
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
2
3
Insulin
Lägg till NPH-insulin till natten vid
höga fasteglukosvärden på peroral behandling. Vid otillräcklig
effekt dagtid och höga glukosvärden efter måltid, lägg till måltidsinsulin eller byt till mixinsulin.
SU-preparat bör då sättas ut pga.
risk för hypoglykemi.
Insulin glargin (Abasaglar)
Vid frekventa nattliga hypoglykemier och svängande blodsocker
kan man pröva att byta NPHinsulin till långverkande insulinanalog. Utvärdera effekten efter 3
månader. Abasaglar är en biosimilar till Lantus, men preparaten är
inte utbytbara på apotek. Patienter
som behandlas med Lantus kan
bytas över till Abasaglar.
Vid kvarstående problem med
nattliga hypoglykemier och
svängande blodsocker kan insulin
degludek (Tresiba) provas. Effekten
utvärderas efter 3 månader.
Pioglitazon
Tillägg till metformin och
SU-preparat vid otillräcklig effekt
med dessa eller som monoterapi
vid intolerans mot metformin. Risk
för vätskeretention och osteoporosfrakturer. Rekommenderad dos
är 15 mg per dag.
SGLT2-hämmare
Kan användas som tillägg till andra
diabetesläkemedel inklusive insulin
och speciellt till patienter med hjärtkärlsjukdom. Endast subventionerat
i kombination med metformin. Välj
empagliflozin (Jardiance) vid nyinsättning. Rekommenderad dos är 10
mg per dag. Sänker HbA1c genom
att blockera återabsorption av glukos i njuren, vilket leder till glukosuri och kaloriförlust. Kan även ge
viktminskning samt viss sänkning av
blodtryck.
Effekten är insulinoberoende, men
beroende av njurfunktionen. Bör
inte sättas in vid eGFR <60 mL/min
pga. sämre effekt. Obs! Risk för
normoglykemisk ketoacidos. Något
ökad risk för urogenitala infektioner. Vid behandling med både
metformin och empagliflozin kan
Synjardy (metformin/empagliflozin)
vara ett lämpligt alternativ.
Sulfonylurea (SU)-preparat
Vid otillräcklig effekt av metformin
kan glimepirid läggas till. Startdos
1 mg som kan ökas till 2 mg. Högre
dos innebär endast marginellt
bättre effekt men ökad risk för
hypoglykemier. Försiktighet hos
äldre och utsättning vid nedsatt
njurfunktion (eGFR <30 mL/min)
pga. risk för svåra långdragna
hypoglykemier. Ett kortverkande
alternativ är generiskt repaglinid
före måltid.
www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
18 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
4 DIABETES
HYPOGLYKEMI
Risk finns för allvarliga hypoglykemier vid behandling med
SU-preparat eller insulin. Övriga
preparat ger i monoterapi inga
hypoglykemier.
ÄLDRE ÄLDRE
Vid biologiskt hög ålder (>80 år
med kort återstående livslängd)
bör målsättningen ändras. Något
högre glukosvärden och HbA1c
mellan 60 och 70 mmol/mol kan
accepteras vid behandling med
läkemedel som kan ge hypoglykemi.
Fokus läggs på god nutrition,
säkerhet och livskvalitet. HbA1c
kontrolleras minst två gånger per
år. Vid otillräcklig metabol kontroll
bör man inleda insulinbehandling.
Vid diabetes typ 2 bör man i första
hand använda NPH-insulin i en- eller
tvådos. Vid diabetes typ 1 bör man
fortsätta med flerdosregim.
OBESITAS
Övervikt och fetma behandlas i första hand genom livsstilsåtgärder.
Vid BMI >28 och otillräcklig effekt
av livsstilsbehandling kan orlistat
erbjudas som tillägg. Behandlingen
avslutas efter 12 veckor, om patienten inte uppnått minst 5% viktreduktion.
EGENMÄTNING AV BLODGLUKOS
Systematisk egenmätning av blodglukos (dvs. mätning före och två
timmar efter varje måltid samt till
natten) rekommenderas för alla
personer med insulinbehandling,
både vid diabetes typ 1 och typ 2
pga. risken för hypoglykemi. Enligt
Socialstyrelsens reviderade nationella riktlinjer rekommenderas systematisk egenmätning även vid
tablettbehandlad diabetes typ 2,
upp till 2 dagar/vecka då behov
finns. Beakta risken för hypoglykemi
med SU-preparat. Riktad egenmätning rekommenderas vid speciella
situationer i pedagogiskt syfte och
ska ses som en del av patientutbildningen.
Se även RMR Egenmätning av
blodglukos vid diabetes.
MER INFORMATION
Rutin för förskrivning och
distribution av diabeteshjälpmedel samt information om
upphandlade diabeteshjälpmedel finns på hemsidan för
Centrum Läkemedelsnära
Produkter (CLP):
www.vgregion.se/clp
Prisjämförelse insulin,
se terapigruppens hemsida.
Socialstyrelsen:
Nationella riktlinjer för
diabetesvård
www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes
REKLISTAN 2017 19
5 ENDOKRINOLOGI
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
1
Kortikosteroider (systemiska)
betametason
tablett∏
Betapred, injektion
2
prednisolon∏
hydrokortison
Solu-Cortef
• Hydrokortison (Solu-Cortef) i.v.
(eller i.m.) är den gängse terapin, tillsammans med vätska,till
patienter med binjuresvikt som
kräver parenteral steroidterapi,
eller vid ospecifik chockbild.
Hydrokortison har både glukokortikoid samt mineralkortikoid
effekt.
• Betametason (Betapred) har
enbart glukokortikoid effekt och
skall därför endast ges som korttidsterapi i samband med akuta
allergiska reaktioner/ödem.
• Prednisolon kan med fördel
användas såväl i korttidsterapi
(t.ex. astma) som i långtidsterapi
(t.ex. polymyalgia reumatika).
Ekvipotenstabell för antiinflammatorisk effekt (per mg) jämfört
med hydrokortison:
– hydrokortison x 1
– kortisonacetat x 0,8
– prednisolon x 3
– metylprednisolon x 5
– betametason x 25
– dexametason x 25
4
5
TERAPIRÅD
SYSTEMISKA KORTIKOSTEROIDER
Kortisonpreparat har antiinflammatorisk, mineralkortikoid och
glukokortikoid effekt. Någon
generell förstahandsterapi finns
inte för de systemiska steroiderna,
då samtliga har sin speciella plats
i terapiarsenalen.
3
6
Observanda
• Glöm ej osteoporosprofylax vid
långvarig peroral antiinflammatorisk steroidbehandling,
se Osteoporos.
• Beakta risken för metabola
biverkningar såsom övervikt, diabetes typ 2 och hypertoni samt
risken för psykiska biverkningar.
• Risk för binjuresvikt föreligger
efter cirka 3 veckors behandling med glukokortikoider
(viss individvariation). Detta
kan undvikas genom långsam
nedtrappning av dosen.
SYSTEMISKA
KORTIKOSTEROIDER
TILL BARN
Betametason (Betapred) ges till
barn vid allergisk reaktion med
andningspåverkan, svår pseudokrupp och obstruktiv bronkit.
Detta är ett potent läkemedel och
det räcker med engångsdos enligt
nedan.
Obs! Ej nedtrappningsschema!
<10 kg: betametason 0,5 mg 8x1
>10 kg: betametason 0,5 mg 12x1
www.vgregion.se/vardgivarstod/endokrinologi
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
20 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
5 ENDOKRINOLOGI
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
Hypotyreos
levotyroxin (T4)
Levaxin
D-vitaminbrist
kolekalciferol
Divisun
TERAPIRÅD
HYPOTYREOS
•Före behandlingsstart ska patienten informeras om att det
kan ta lång tid innan hen är helt
återställd. Ibland kvarstår symtom ett halvår efter att tyreoideavärdena normaliserats.
•Starta med levotyroxin (Levaxin)
25-50 µg peroralt varannan till
varje dag med höjning 25 µg var
6:e vecka. Vid uttalad klinisk och
lab.mässig hypotyreos, tag kontakt med endokrinolog.
•Kontroll av fritt T4 och TSH veckan före planerad doshöjning.
D-VITAMINBRIST
D-vitamin ges vid diagnosticerad
brist. Riskfaktorer är bristande solexponering, täckande klädsel, mörk
hud, hög ålder och malabsorption.
Se även RMR D-vitaminbrist.
HYPOFYSSVIKT UTLÖST
AV OPIOIDER
Metadon kan utlösa hypofyssvikt,
särskilt hypogonadism. Risk för
utveckling av hypofysär binjuresvikt
föreligger också. Det är viktigt att
patienter insatta på metadon mot
heroinmissbruk testas vad gäller
hypofysfunktionen, så att adekvat
hormonell substitutionsterapi kan
erbjudas vid påvisad brist.
•Behandlingsmål: Fritt T4 inom
referensområdet samt TSH 1,0-2,0 Även vid annan långvarig opioidterapi föreligger risk för hypomIU/L (med TSH-metod som har
fysinsufficiens. Klinisk erfarenhet
referensintervall 0,4-4,0 mIU/L).
visar att långvarig opioidterapi kan
utmynna i hypofyssvikt hos upp till
•Graviditet bör undvikas innan
hälften av patienterna. Årligen bör
behandlingen är inställd.
en klinisk och labmässig hormoFör både obehandlade och
nell screening övervägas för dessa
levotyroxinbehandlade gäller
patienter, särskilt vad gäller gonad-,
följande TSH-gränser:
tyreoidea- och kortisolaxeln.
-- första trimestern: 0,1-2,5 mIU/L
-- andra trimestern: 0,2-3,0 mIU/L
-- tredje trimestern: 0,3-3,0 mIU/L
För mer information, se riktlinjer
från SFOG: www.sfog.se
www.vgregion.se/vardgivarstod/endokrinologi
REKLISTAN 2017 21
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
2
3
4
5
6
TESTOSTERONSUBSTITUTION
VUXNA MÄN
Testosteronsubstitution till män
med klar hypofysär och testikulär
hypogonadism ges i form av
injektioner eller geler. Utöver försämrad sexualfunktion kan nedsatt
energi och muskelfunktion samt
depressionstendens vara tecken på
hypogonadism. Kontraindikation
för terapi är prostatacancer och
bröstcancer. Testosteron bör ges
med restriktivitet till hypogonada
män med känd hjärt-kärlsjukdom.
TILLVÄXTHORMONER
Enligt genomgång av TLV 2013
bedöms alla somatropinpreparat
(inklusive biosimilarer) medicinskt
likvärdiga. Läkemedel med lägst pris
rekommenderas vid nyinsättning.
Se terapigruppens hemsida.
Utvärdering
Behandlingseffekt bör utvärderas
efter 3-6 månader med samtidig
observans på signifikanta Hb-EVFstegringar som kan kräva dosreduktion och/eller venesectio.
Regelbunden PSA-kontroll är också
viktig. Risk för överföring av testosteron till barn vid gelterapi bör
beaktas
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
www.vgregion.se/vardgivarstod/endokrinologi
22 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
6 FYSISK AKTIVITET
ALLMÄNT
Enligt Socialstyrelsens nationella
riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder bör hälso- och sjukvården erbjuda rådgivande samtal,
skriftlig ordination av fysisk aktivitet, aktivitetsdagbok och stegräknare. Särskild uppföljning ska
ges till patienter med otillräcklig
fysisk aktivitet. Rådgivande samtal
innebär att man i dialog enas om
önskad beteendeförändring utifrån ålder, hälsa och risknivå.
STEG 1
STEG 2
STEG 3
Rekommendationer för att öka
den fysiska aktiviteten bygger på
minskad grad av stillasittande,
ökad mängd vardagsaktivitet samt
diagnosspecifik fysisk träning.
W Fysisk träning
W Vardagsaktivitet
U Stillasittande
Fysisk aktivitet definieras som all
kroppslig rörelse som resulterar
i energiförbrukning. Detta innebär att allt från hushållsarbete,
arbets- och fritidsaktiviteter, aktiv
transport i vardagslivet i form av
t.ex. promenader och cykling till
fysisk träning ingår i begreppet
fysisk aktivitet. Fysisk träning avser
den del av fysisk aktivitet som är
planerad, strukturerad och återkommande och har som syfte att
förbättra eller behålla en viss fysisk
funktion, såsom exempelvis kondition, balans, styrka eller koordination.
ALLMÄNNA REKOMMENDATIONER
FÖR VUXNA
Alla vuxna från 18 år och uppåt
rekommenderas att vara fysiskt
aktiva i sammanlagt minst 150
minuter i veckan. Intensiteten
bör vara minst måttlig. Vid hög
intensitet rekommenderas minst
75 minuter per vecka. Aktiviteten
bör spridas ut över flera av veckans
dagar och utföras i pass om minst
10 minuter. Styrketräning av stora
muskelgrupper två gånger/vecka
rekommenderas. Äldre >65 år bör
även träna balans. Obs! Mängden
stillasittande per dag bör betraktas
som en enskild riskfaktor.
ALLMÄNNA REKOMMENDATIONER FÖR BARN
0–5 år: Daglig fysisk aktivitet ska uppmuntras och underlättas och endast i undantagsfall
begränsas. 6–17 år: Alla barn och
ungdomar rekommenderas sammanlagt minst 60 minuters daglig
fysisk aktivitet.
Den fysiska aktiviteten bör vara av
främst aerob karaktär och intensiteten måttlig till hög. Minst tre
gånger i veckan bör aerob fysisk
aktivitet på hög intensitet ingå.
Muskelstärkande och skelettstärkande aktiviteter bör också ingå
minst tre gånger i veckan, som del
i t.ex. lek, löpning och hopp. Den
fysiska aktiviteten bör ökas successivt och anpassas till individens biologiska och psykosociala mognad.
Rekommendationerna kan läsas i
sin helhet på: www.yfa.se
www.vgregion.se/vardgivarstod/fysiskaktivitet
REKLISTAN 2017 23
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
2
FYSS, ditt stödverktyg vid rekommendation av fysisk aktivitet,
hittas på: www.fyss.se
FYSISK AKTIVITET PÅ RECEPT (FaR)
FaR är ett systematiskt arbetssätt
som inkluderar:
1. Skriftlig ordination
2. Motiverande samtal
3. Planerad uppföljning
Primär målgrupp är patienter inom
hälso- och sjukvården med tillstånd
och sjukdomar där fysisk aktivitet
har en påvisad effekt. Många i
gruppen otillräckligt fysiskt aktiva
har flera diagnoser och en ökad
fysisk aktivitetsnivå kan ha positiv
påverkan på flera sjukdomstillstånd
samtidigt.
I RMR Fysisk aktivitet – vuxna
beskrivs ordinationsprocessen
i fyra steg:
A Bedömning av nuvarande
fysisk aktivitetsgrad
B Bedömning av beredskap
/motivation till förändring
C Formulering av en individuellt
doserad ordination
och
D Uppföljning av ordinationen
Ordinationen skall dokumenteras
i patientjournalen för att underlätta uppföljning och utvärdering.
Nationella KVÅ-koder för fysisk
aktivitet:
• DV 200 Utfärdat FaR
• DV 131 Enkla råd om
fysisk aktivitet
• DV 132 Rådgivande samtal
om fysisk aktivitet
• DV 133 Kvalificerat rådgivande
samtal om fysisk aktivitet
DIAGNOSSPECIFIKA
REKOMMENDATIONER
De diagnosspecifika rekommendationerna utgår från FYSS.
3
Rekommenderad mängd fysisk
aktivitet skall ses som ett riktvärde
och ordinationen bör initialt
anpassas utifrån individuella förutsättningar och successivt ökas till
rekommenderad dos. För utprovning av lämpliga övningar och
dosering av fysisk träning rekommenderas kontakt med sjukgymnast/fysioterapeut. Mer utförlig
information om FaR vid olika
diagnoser hittar du på:
www.vgregion.se/far
6
4
5
7
8
9
10
11
12
13
ALLERGI-ANDNING-ÖNH
Astma
Lågintensiv fysisk träning 5 gånger/vecka under sammanlagt minst
30 minuter eller högintensiv fysisk
träning 3 gånger/vecka under
sammanlagt minst 20 minuter/
tillfälle. Styrketräning med 8-10
övningar, 8-12 repetitioner om
2-3 set 2 gånger/vecka.
14
KOL
Aerob och muskelstärkande fysisk
aktivitet kan öka den fysiska kapaciteten och aktivitetsnivån samt
minska dyspnén under arbete,
oavsett sjukdomens svårighetsgrad. Aerob fysisk träning rekommenderas ≥60 minuter/vecka
uppdelat på 20-60 minuter/tillfälle
vid 3-5 tillfällen. Muskelstärkande
fysisk träning rekommenderas 2-3
tillfällen/vecka. 8-10 olika övningar
utförs om 1-3 set med 8-12 repetitioner/set. För optimal effekt
ska belastningen stegras. För mer
information, se FYSS-kapitel KOL.
21
www.vgregion.se/vardgivarstod/fysiskaktivitet
15
16
17
18
19
20
22
23
24
25
26
27
24 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
6 FYSISK AKTIVITET
BARN OCH UNGDOM
Fysisk aktivitet för barn
med långvarig sjukdom
Barn och ungdomar med sjukdomstillstånd eller funktionsnedsättning, som inte kan nå upp
till de allmänna rekommendationerna, bör vara så aktiva som
tillståndet medger. Individuella råd
för anpassad regelbunden fysisk
aktivitet ges lämpligen av behandlande fysioterapeut, läkare och/
eller sjuksköterska.
Särskilda rekommendationer
för barn, inklusive barn med övervikt/fetma samt astma, se FYSSkapitel Barn och ungdomar.
DIABETES
Diabetes typ 1
Samma rekommendationer gäller
vid typ 1-diabetes som för personer utan typ 1-diabetes, dvs. aerob
fysisk träning av måttlig intensitet
150 minuter/vecka uppdelat på
3-7 tillfällen eller hög intensitet
75 minuter/vecka uppdelat på
3-5 tillfällen. För att förhindra
hypoglykemi vid fysisk träning
behöver insulindoserna reduceras
och/eller extra kolhydrater tillföras
både före, under och efter ett
träningspass. Kontinuerlig glukosmonitorering (CGM) kan vara ett
värdefullt hjälpmedel. Dessutom
bör styrketräning utföras minst två
gånger per vecka för flertalet av
kroppens stora muskelgrupper. För
mer information, se FYSS-kapitel
Typ 1-diabetes.
Diabetes typ 2
Fysisk träning ingår i första linjens
behandling vid diabetes typ 2 och
ger ökad känslighet för insulin
med en sänkning av HbA1c, minskat medicinbehov och effekt på
andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Kombinerad träning, dvs.
både konditionsträning och styrketräning, har visats ge störst effekt
på glukoskontrollen (HbA1c) och
är därför att rekommendera i
första hand. Enbart aerob fysisk
träning har näst störst effekt och
enbart styrketräning något lägre
effekt, likvärdig med en allmänt
ökad daglig fysisk aktivitet. Det
finns ett tydligt dos-responsförhållande där även lägre grad av
fysisk aktivitet har positiv effekt.
Effekten av fysisk aktivitet varar
ca 48 timmar och träningen bör
därför vara minst varannan dag.
Total dos som vid diabetes typ 1,
dvs. minst 150 minuter aerob
aktivitet av minst måttlig intensitet/vecka. För mer information, se
FYSS-kapitel Typ 2-diabetes.
GYNEKOLOGI
Klimakteriet
Fysisk aktivitet kan förebygga livsstilsrelaterade sjukdomar som ökar
i prevalens efter klimakteriet, t.ex.
hjärt-kärlsjukdomar. Regelbunden
fysisk aktivitet kan minska symtom,
såsom vallningar, svettningar och
humörsvängningar.
Graviditet
Alla gravida rekommenderas
aerob och muskelstärkande fysisk
aktivitet som en del i en hälsosam
livsstil. Regelbunden träning för-
www.vgregion.se/vardgivarstod/fysiskaktivitet
REKLISTAN 2017 25
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
2
bättrar och vidmakthåller en god
allmän kondition under graviditeten och kan vara ett bra sätt
att förbereda kroppen inför förlossningen. Aerob fysisk aktivitet
bör ske under sammanlagt ca 150
minuter per vecka på minst måttlig intensitetsnivå. Val av aktivitet
ska minimera risk för fall och fosterskada. Exempel på olämpliga
aktiviteter är djuphavsdykning och
aktiviteter med risk för hårda slag
mot buken.
HJÄRTA-KÄRL
Hypertoni
Regelbunden fysisk aktivitet kan
ge en blodtryckssänkande effekt
(cirka 12/5 mmHg) hos patienter
med hypertoni. Aerob fysisk träning på minst måttlig intensitetsnivå, 150 minuter/vecka, fördelat
på 3-7 gånger/vecka, har högst
evidens. Kan kombineras med
isometrisk (statisk) muskelträning
(handgrepp/benpress) innefattande 2 minuters kontraktion på
20-50% av max, 4 set med 1-3
minuters vila emellan, 3 gånger/
vecka. För mer information, se
FYSS-kapitel Hypertoni.
Lipidrubbning
Fysisk aktivitet sänker triglycerider och ökar HDL-kolesterol.
Den fysiska träningen bör vara
regelbunden, 30–45 minuter, 4-5
gånger/vecka, på minst måttlig
intensitetsnivå (40–70% av maximal kapacitet) efter en gradvis
uppvärmning. Detta motsvarar
11-15 på Borgskalan. För mer
information, se FYSS-kapitel
Blodfettsrubbningar.
Ischemisk hjärtsjukdom
Kronisk hjärtsvikt
Fysisk träning kan förbättra
fysisk kapacitet, minska symtom
och förbättra livskvalitet hos
patienter med kronisk hjärtsvikt.
Individanpassad fysisk träning
30-60 minuter/gång, 3-5 gånger/
vecka på måttlig till hög intensitetsnivå motsvarande 12-17 på
Borgskalan. I tillägg rekommenderas styrketräning 2 gånger/vecka.
För specifik dosering för den
enskilda patienten rekommenderas kontakt med sjukgymnast/
fysioterapeut. Träningen bör föregås av mätning av aerob och muskulär kapacitet och följas avseende
blodtryck, arytmier samt andfåddhet, och vid behov justeras. För
mer information, se FYSS-kapitel
Kranskärlssjukdom respektive
Kronisk hjärtsvikt.
MAGE-TARM
Förstoppning
Regelbunden fysisk träning under
30 minuter på måttlig intensitetsnivå i kombination med fiberrik
kost stimulerar tarmmotoriken.
NEUROLOGI
För många patienter med neurologisk sjukdom är regelbunden
fysisk aktivitet nödvändig för att
kunna förbättra/vidmakthålla
daglig funktion. Träningen måste
anpassas efter individuella förutsättningar och bör initieras/utföras
under ledning av sjukgymnast/
fysioterapeut.
www.vgregion.se/vardgivarstod/fysiskaktivitet
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
26 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
6 FYSISK AKTIVITET
Stroke
Regelbunden fysisk aktivitet
rekommenderas för att förbättra
kondition, gångförmåga, styrka
och förmåga i det dagliga livets
aktiviteter. Aerob fysisk träning
30-40 minuter på måttlig intensitetsnivå, 5-7 gånger/vecka,
t.ex. promenad/ergometercykling. Styrketräning 2-3 gånger/
vecka kan kompletteras med
balans- och rörlighetsträning.
Rekommendationerna baseras i
huvudsak på patienter med lätt
till måttlig funktionsnedsättning
i efterförloppet För alla strokepatienter gäller individanpassad träning för att förbättra/vidmakthålla
funktionsförmåga. För mer information, se FYSS-kapitel Stroke.
MS
Regelbunden aerob fysisk träning
och styrketräning rekommenderas
för att förbättra funktionsförmåga, öka livskvaliteten samt minska
MS-relaterad trötthet. Fysisk aktivitet bör ske på submaximal nivå i
intervaller med hänsyn till muskulär
uttröttbarhet och eventuell värmeintolerans. Aerob fysisk träning på
minst måttlig nivå 3 gånger/vecka
samt styrke- och uthållighetsträning rekommenderas.
Parkinson
Gånginriktad träning rekommenderas för alla Parkinsonpatienter.
Effekten på gånghastighet är stor
och medför inga negativa bieffekter. Träningen förebygger också
sekundära komplikationer. Se
Socialstyrelsens nationella riktlinjer
för vård vid MS och Parkinsons
sjukdom.
OSTEOPOROS
Personer med osteoporos bör
rekommenderas kroppsbelastande
träning, helst muskelstärkande
fysisk aktivitet (styrketräning)
i kombination med t.ex. raska
promenader för att förbättra
bentäthet eller minska benförlust.
Vid manifest osteoporos, speciellt
bland äldre, bör man ta hänsyn till
fallrisk innan träningsform rekommenderas. Balansträning kan
minska fallbenägenhet och därmed minska risken för fraktur. För
mer information, se FYSS-kapitel
Osteoporos.
Rekommenderad fallprevention
Fall utgör den vanligaste orsaken
till att äldre skadas, ofta med
allvarliga medicinska konsekvenser. Äldre på särskilda boenden
eller sjukhus löper större risk att
falla. Individanpassade fallpreventiva åtgärder bör därför utföras.
Åtgärder som individuell riskbedömning, fysisk aktivitet, läkemedelsgenomgång med minskning/
utsättning av olämpliga läkemedel, hjälpmedel (inklusive synhjälpmedel) och åtgärder i boendemiljön rekommenderas.
PSYKIATRI
Depression
Det finns ett starkt vetenskapligt
stöd för att enbart fysisk aktivitet
kan erbjudas som behandling vid
lindrig och måttlig depression
med syfte att minska risken att
utveckla egentlig depressionsepisod. Rekommendationen är
aerob fysisk träning på måttlig till
hög intensitetsnivå, 3-5 gånger/
vecka, minst 90 minuter/vecka och
www.vgregion.se/vardgivarstod/fysiskaktivitet
REKLISTAN 2017 27
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
2
minst 30 minuter per tillfälle eller
styrketräning 3 gånger/vecka, eller
kombination av bägge träningsformerna. Vid egentlig depression
bör fysisk aktivitet rekommenderas som komplement till annan
behandling, särskilt med hänsyn
till förhöjd risk för metabola rubbningar och hjärt-kärlsjukdom. För
mer information, se FYSS-kapitel
Depression.
Ångest
Fysisk aktivitet kan bidra till
symtomreduktion och remission av
panikångest. De akuta effekterna
av fysisk aktivitet för att förebygga panikångest är väldokumenterade. Rekommendationen är
aerob fysisk aktivitet på måttlig till
hög intensitetsnivå, 3–4 gånger/
vecka, >20 minuter/tillfälle. Fysisk
aktivitet bör kombineras med
annan behandling vid samtliga
ångestdiagnoser grundat på den
positiva effekten på kardiovaskulär hälsa. För mer information, se
FYSS-kapitel Ångestsyndrom.
Schizofreni och bipolär sjukdom
Långvarig medicinering samt ohälsosamma levnadsvanor med ökat
stillasittande ökar risken för metabola sjukdomar såsom övervikt,
diabetes och lipidrubbningar samt
hypertoni hos dessa patientgrupper. Ökad fysisk aktivitet är därför
av största vikt. Se kliniska riktlinjer
avseende metabol risk från
Svenska Psykiatriska Föreningen.
REUMATOLOGI
Reumatoid artrit (RA)
Fysisk aktivitet vid RA ger ett flertal positiva effekter på bl.a. kondition, styrka, svullna/ömma leder
samt antiinflammatoriska system.
Inga absoluta kontraindikationer
föreligger, men hänsyn tas till
aktuellt medicinskt status. Fysisk
aktivitet på måttlig/hög intensitetsnivå bör vara individuellt
anpassad och ske i samråd med
sjukgymnast/fysioterapeut.
Rekommendationen är aerob
fysisk träning på måttlig till
hög intensitet, 30-60 minuter, 3
gånger/vecka. Aerob fysisk träning kan också kombineras med
styrketräning på måttlig till hög
intensitetsnivå, 30-60 minuter, 2-3
gånger/vecka med 8-10 övningar
som utförs 1-3 set med 8-12 repetitioner/set. För mer information,
se FYSS-kapitel Reumatoid artrit.
Spondartrit
Fysisk aktivitet har visat positiva
hälsoeffekter. Hänsyn till aktuellt medicinskt status skall tas
och fysisk träning bör anpassas i
samråd med sjukgymnast/fysioterapeut. Vid uttalade symtom
rekommenderas rörlighets- och
styrketräning på lätt- till medelintensiv nivå 30 minuter, 5 gånger/
vecka. I övrigt medel- till högintensiv träning 20-60 minuter,
3-5 gånger/vecka kombinerat med
styrke- och rörlighetsträning 2-3
gånger/vecka.
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
www.vgregion.se/vardgivarstod/fysiskaktivitet
28 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
6 FYSISK AKTIVITET
SMÄRTA
Artros
Fysisk aktivitet har god effekt på
såväl smärta som fysisk funktion
vid artros. Effekterna av fysisk träning är framförallt studerat vid
knä- och höftartros och ingår som
första steg i behandlingen. Den
fysiska träningen bör inledningsvis
(6-8 veckor) anpassas och doseras
i samverkan med sjukgymnast/
fysioterapeut.
Rekommendationen är aerob
fysisk träning på måttlig intensitetsnivå, 20-30 minuter, 2-3
gånger/vecka samt styrketräning
för relevanta muskelgrupper 2-3
gånger/vecka som utförs 2-3 set
med 8-12 repetitioner/set. Till
detta rekommenderas ledspecifik
funktionell träning för muskelgrupper över artros- och kringliggande leder 2-3 gånger/vecka.
För mer information, se
FYSS-kapitel Artros.
Långvariga utbredda
smärttillstånd
Fysisk aktivitet kan vid långvariga
utbredda smärttillstånd, t.ex.
fibromyalgi (FM) och Whiplash
Associated Disorders (WAD),
minska smärta, förbättra muskelstyrka, fysisk kapacitet och allmänt
hälsotillstånd. Fysisk träning behöver individanpassas och doseras av
sjukgymnast/fysioterapeut.
Rekommendationen vid FM och
WAD med milda och medelsvåra
symtom är aerob fysisk aktivitet
på måttlig intensitetsnivå, minst
20 minuter 2-3 gånger/vecka.
Kombineras med styrketräning 2-3
gånger/vecka med 8-10 övningar
som utförs 2-3 set med 15-20 repetitioner/set. Med hänsyn tagen till
smärtnivån kan intensiteten ökas
till hög och antalet repetitioner
minskas till 5-10. Vid svårare symtom rekommenderas att träningen
inleds på en låg intensitet som
anpassas till individuell funktionsnivå. För mer information, se
FYSS-kapitel Långvarig smärta.
Långvariga rygg- och nackbesvär
Personer med långvariga ryggoch nackbesvär bör vara så fysiskt
aktiva som möjligt för att minska
smärta, förbättra fysisk funktion
och motverka rädsla-undvikandereaktion (fear-avoidance response).
Fysisk inaktivitet medför en sämre
prognos. Styrketräning och specifik träning för stabilitet har positiva effekter, men behöver individanpassas och doseras i samråd
med sjukgymnast/fysioterapeut.
Även aerob fysisk aktivitet samt
rörlighetsträning rekommenderas
där dosen (intensitet, frekvens och
duration) får individanpassas. För
mer information, se FYSS-kapitel
Långvariga rygg- och nackbesvär.
www.vgregion.se/vardgivarstod/fysiskaktivitet
REKLISTAN 2017 29
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
2
ÄLDRE
Sarkopeni är åldersrelaterad förlust
av muskelmassa och muskelfunktion, vilket sker med 1-2% per år
efter 50 års ålder. För äldre personer är det av stor vikt att följa de
allmänna rekommendationerna
för daglig fysisk aktivitet samt
undvika långvarigt sittande. En
viktig rekommendation är att
minska tid i stillasittande och att
inte sitta längre än ca 30 minuter
i sträck. Äldre kan mycket högt upp
i åren förbättra kondition, styrka,
balans och rörlighet. Patienter med
kroniska sjukdomstillstånd eller
funktionshinder, vilka inte kan nå
upp till de generella rekommendationerna, bör vara så fysiskt aktiva
som tillståndet medger. Förutom
de generella rekommendationerna,
se diagnosspecifika rekommendationer samt FYSS-kapitel Äldre.
BORGSKALAN
3
4
5
6
7
8
9
10
11
DIN UPPLEVDA ANSTRÄNGNING
INTENSITET
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Borgskalan är en skattningskala för upplevd fysisk ansträngning.
Den skattade ansträngningen enligt Borg korrelerar till den faktiska
arbetsintensiteten (mätt som både procent av maximal hjärtfrekvens
och procent av maximal syreupptagningsförmåga). Fysisk aktivitet på
måttlig intensitetsnivå avser den nivå då patienten är andfådd, men
fortfarande kan föra ett samtal. Detta motsvarar 12-13 på Borgskalan.
Ansträngning däröver förbättrar kondition medan aktiviteter som
motsvarar 10-11 på skalan underhåller konditionen.
www.vgregion.se/vardgivarstod/fysiskaktivitet
24
25
26
27
30 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
7 GYNEKOLOGI
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
CANDIDAVAGINIT
klotrimazol
Canesten
LICHEN SCLEROSUS I VULVA
klobetasol
Dermovat, kräm, salva 25 g
CANDIDAVULVIT
hydrokortison + mikonazol∏,
kräm
CERVICIT, SALPINGIT
doxycyklin∏
metronidazol
Flagyl
VAGINOS
metronidazol
Zidoval, vaginalgel
HERPES GENITALIS
Se Infektion:
Herpesinfektioner hos vuxna
TERAPIRÅD
CANDIDAVAGINIT
Lokal behandling med kräm
och/eller vagitorier. Informera
patienten att symtomen försvinner efter 2–3 dagar. Partnerbehandling rekommenderas inte.
CANDIDAVULVIT
Vid uttalade vulvaproblem ges
kräm med kortisontillägg. Tänk
även på differentialdiagnoser,
t.ex. lichen sclerosus, kondylom
och vestibulit. Flukonazol tablett
är andrahandsval vid terapisvikt
men beakta interaktionsrisken.
VAGINOS
Lokalbehandling med metronidazol (Zidoval) gel i 5 dagar.
Alternativ är klindamycin
(Dalacin) vaginalkräm i 7 dagar
eller vagitorier i 3 dagar. I tredje
hand kan metronidazol (Flagyl)
tabletter eller vagitorier användas. Vid recidiv, se utvidgade
terapiråd på terapigruppens
hemsida.
LICHEN SCLEROSUS I VULVA
Se utvidgade terapiråd på
terapigruppens hemsida.
CERVICIT, SALPINGIT
Doxycyklin används i första
hand. Vid misstanke om
anaerob infektion ges även
metronidazol (Flagyl).
www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi
REKLISTAN 2017 31
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
KONDYLOM
UTGLESAD BLÖDNING
MED P-PILLER
Se Hud
Se utvidgade terapiråd på
terapigruppens hemsida
HPV-VACCIN
Se Vaccin
MENSTRUATIONSFÖRSKJUTNING
noretisteron
Primolut-Nor
DYSMENORRÉ
ibuprofen∏
MENORRAGI
tranexamsyra∏
ENDOMETRIOS
P-piller i monofas
levonorgestrel + etinylestradiol∏
PMS
escitalopram∏
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
DYSMENORRÉ
Förstahandsval är ibuprofen 400
mg 1–3 gånger dagligen vid
behov. Har kortast tid till effekt.
Andrahandsval är naproxen 250500 mg x 2. Har längre effektduration. Vid behandling av dysmenorré med hormonella preventivmedel, se LVs rekommendationer
om antikonception, april 2014.
MENORRAGI
I första hand rekommenderas
tranexamsyra i tillräckligt hög
dos. Hormonspiralen Mirena har
indikationen och bäst effekt.
Kombinerade p-piller är också
ett bra alternativ. Se utvidgade
terapiråd på terapigruppens
hemsida (Utglesad blödningsregim med hormonella preventivmedel).
MENSTRUATIONSFÖRSKJUTNING
Noretisteron (Primolut-Nor) 5 mg
1x2 påbörjas 3 dagar före beräknad mens och bör inte överskrida
14 dagar. Blödning inträffar 2–3
dagar efter utsättande. Beakta
risken för trombos hos predisponerade individer.
15
16
17
ENDOMETRIOS
Blödningsfrihet eftersträvas.
Monofasiska kombinerade p-piller
med levonorgestrel och etinylestradiol kontinuerligt i minst
3 månader utan uppehåll. Vid
genombrottsblödning tas 2 tabletter om dagen i 5 dagar. Vid fortsatt eller återkommande blödning
görs uppehåll i 5 dagar. Alternativt
kan gestagenpreparat användas.
18
För smärtbehandling, se Smärta.
25
PMS
Escitalopram 5-10 mg x 1
cykliskt eller kontinuerligt.
Andrahandsval är p-piller med
drospirenon + etinylestradiol
24+4-kartor. Se utvidgade
terapiråd på terapigruppens
hemsida.
26
www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi
19
20
21
22
23
24
27
32 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
7 GYNEKOLOGI
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
AKNE-HIRSUTISM
drospirenon + etinylestradiol∏
24+4-kartor
Se Hud
GRAVIDITETSILLAMÅENDE
meklozin
Postafen
AMNINGSNEDLÄGGNING
bromokriptin
Pravidel 2,5 mg
ANTIKONCEPTION
Kombinerade p-piller
Monofas
levonorgestrel + etinylestradiol∏
Gestagena p-piller
desogestrel 75 µg∏
Gestagenspiral
levonorgestrel
Mirena alternativt Jaydess
TERAPIRÅD
AKNE-HIRSUTISM
I första hand rekommenderas
p-piller med drospirenon +
etinylestradiol 24+4-kartor.
I andra hand p-piller med desogestrel + etinylestradiol (Desolett)
och i tredje hand cyproteron +
etinylestradiol (Diane). Se Hud.
GRAVIDITETSILLAMÅENDE
I första hand rekommenderas meklozin (Postafen) och i
andra hand Lergigan comp.
Metoklopramid är ett tredje
alternativ i dosen 10 mg x 3 i
max 5 dagar pga. risk för
extrapyramidala biverkningar.
AMNINGSNEDLÄGGNING
Förstahandsval är bromokriptin
2,5 mg. I andra hand kabergolin
i engångsdos <24 timmar från
partus vid medicinsk indikation.
LÄKEMEDEL I SAMBAND MED
GRAVIDITET OCH AMNING
www.janusinfo.se
www.infpreg.se
Se Infektion: tabell Antibiotika
under graviditet
ANTIKONCEPTION
Se LVs rekommendationer om
antikonception, april 2014.
Kombinerade p-piller monofas
Förstahandsval är levonorgestrel
+ etinylestradiol och andrahandsval vid gestagena biverkningar
är drospirenon + etinylestradiol
24+4-kartor. Vid minskat magtarmupptag eller glömska kan
etonogestrel + etinylestradiol
(NuvaRing) prövas.
www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi
REKLISTAN 2017 33
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
Gestagenimplantat
etonogestrel
Nexplanon
Gestageninjektion
medroxiprogesteron∏
Depo-Provera, förfylld spruta
Akut p-piller
ulipristal
EllaOne
INKONTINENS
Se Urologi:
Överaktiv blåsa
LOKALA
ÖSTROGENBRISTSYMTOM
estriol
Ovesterin, vagitorier,
vaginalkräm
estradiol
Oestring
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Gestagena p-piller
Förstahandsval är desogestrel
75 μg. Exlutena eller Mini-Pe är
andrahandsval pga. sämre
effektivitet än desogestrel.
Gestagenspiral
Mirena har effekt i 5 år. Jaydess
har effekt i 3 år och har en
smalare införingshylsa, som
underlättar insättandet hos
kvinnor som ej fött barn.
Gestagenimplantat
Nexplanon har effekt i 3 år.
Gestageninjektion
Depo-Provera (förfylld spruta)
kan användas som långtidsantikonception (>2 år) när andra
metoder är olämpliga. Överväg
alternativ hos kvinnor över 45 år.
Depo-Provera till
ungdomar
På grund av risk för negativa
effekter på benmassan, bör
Depo-Provera endast användas
i undantagsfall.
11
PP-25 gäller endast för hormonella preventivmedel inom
förmånen. Åldersgräns <26 år.
Årskostnad 100 kr.
Akut p-piller
Förstahandsval är ulipristal
(EllaOne) och andrahandsval
är levonorgestrel (Norlevo).
Läkemedlet tas snarast möjligt
efter oskyddat samlag. Se utvidgade terapiråd på terapigruppens hemsida.
LOKALA ÖSTROGENER
I första hand rekommenderas
Ovesterin vagitorier eller kräm
samt Oestring. Oestring är även
praktiskt i kombination med
prolapsring. Bröstcanceropererade kvinnor kan oftast
använda lokala östrogenpreparat, förutom de som behandlas
med aromatashämmare. I dessa
fall kan Replens vagitorier
användas. I andra hand kan
Vagifem vagitorier (receptfria,
ej förmån) användas.
www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
34 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
7 GYNEKOLOGI
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
GENERELLA
ÖSTROGENBRISTSYMTOM
Se terapiråd
TERAPIRÅD
GENERELLA ÖSTROGENBRISTSYMTOM
Översiktstabell – rekommenderade läkemedel
Gestagentillägg behövs för att skydda endometriet mot hyperplasi.
För östrogen gäller kortast möjliga behandlingstid och lägsta möjliga
dygnsdos: 1 mg östrogentabletter, 25 µg plåster eller 0,5 mg gel.
A. Pre- och
perimenopausal period
Gestagentillägg för
blödningskontroll
MPA*∏
*medroxiprogesteronacetat
**noretisteronacetat
Sekventiell östrogengestagenbehandling
NETA** + estradiol
Novofem
B. Postmenopausal
period
Kontinuerlig, kombinerad östrogengestagenbehandling
MPA* + estradiol
Indivina
C. Kvinnor som
genomgått
hysterektomi
Kontinuerligt
östrogen (gestagentillägg behövs ej)
estradiol
Femanest
A. Pre- och perimenopausal period
Andrahandsval
Vid otillräcklig effekt kan
byte till NETA** + estradiol
(Femasekvens) ske. Vid gestagena biverkningar prövas
MPA* + estradiol (Divina Plus).
B. Postmenopausal period
Indivina finns i tre olika styrkor,
börja med 1 mg/2,5 mg. Vid
spottings ökas gestagendosen till
1 mg/5 mg. Om otillräcklig symtomlindring öka till 2 mg/5 mg.
Andrahandsval
Vid gestagena biverkningar av
Indivina pröva NETA** + estradiol
(Activelle). Vid uttalade besvär
med bröstspänningar kan tibolon
prövas. Vid minskat mag-tarmupptag eller ökad nedbrytning
(t.ex. hos storrökare eller vid
läkemedelsinteraktioner) rekommenderas NETA** + estradiol
depotplåster (Estalis).
C.Kvinnor som genomgått hysterektomi eller har hormonspiral
Andrahandsval
Vid minskat mag-tarmupptag
eller ökad nedbrytning i levern
rekommenderas estradiol depotplåster (Estradot) eller estradiol
gel (Divigel).
För icke-hormonell behandling
av östrogenbristsymtom,
se Läkemedelsboken
www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi
REKLISTAN 2017 35
8 HJÄRTA – KÄRL
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
HYPERTONI
ACE-hämmare
enalapril∏
LIPIDRUBBNINGAR
Statin
atorvastatin∏
1
2
3
4
ARB
kandesartan∏
5
Kalciumantagonist
amlodipin∏
7
Tiazid
hydroklortiazid∏
9
6
8
10
11
TERAPIRÅD
12
RÖKSTOPP
Vid all form av hjärt-kärlsjukdom
rekommenderas rökstopp.
Se Alkoholberoende och
nikotinberoende.
HYPERTONI
Behandlingsmålet är <140/90 mm
Hg. Vid diabetes är målblodtrycket
<140/85 mm Hg, se även Diabetes.
Förstahandsval är enalapril, kandesartan, amlodipin eller hydroklortiazid. Ofta måste flera preparat användas i kombination.
Betablockerare rekommenderas i
allmänhet inte som förstahandsläkemedel förutom vid samtidig
kranskärlssjukdom.
Kombinationen ACE-hämmare
och ARB rekommenderas inte vid
okomplicerad hypertoni.
Se även RMR Hypertoni.
LIPIDRUBBNINGAR
Förstahandsval är atorvastatin
(20-80 mg). Effekten av statiner
bör utnyttjas till fullo innan ytterligare läkemedel övervägs. Om
målvärden inte nås kan ezetimib
läggas till. Behandlingsmålen är
relaterade till risknivå, se även
Scorediagram och RMR Lipider.
13
Mycket hög risk
(målvärde LDL: <1,8 mmol/L)
1 Sekundärprevention vid
kardiovaskulär sjukdom
2 Diabetes typ 1 och 2 med
kardiovaskulära riskfaktorer
eller organskada
3 Kronisk njursjukdom med
eGFR <30 mL/min
4 Score >10%
19
Hög risk
(målvärde LDL: ≤2,6 mmol/L)
1 Uttalad stegring av enskild risk faktor (t.ex. familjär dyslipidemi)
2 Diabetes typ 1 och 2
3 Kronisk njursjukdom med
eGFR 30-59 mL/min
4 Score 5-10%
www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta
14
15
16
17
18
20
21
22
23
24
25
26
27
36 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
8 HJÄRTA – KÄRL
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
ISCHEMISK HJÄRTSJUKDOM
Trombocythämmande medel
acetylsalicylsyra (ASA)
Trombyl
Betablockerare
metoprolol∏
Statin
atorvastatin∏
ACE-hämmare
ramipril∏
Kortverkande nitrater
glyceryltrinitrat∏,
sublingualspray
TERAPIRÅD
ISCHEMISK HJÄRTSJUKDOM
Trombocythämmande medel
Förstahandsval är ASA.
Klopidogrel är ett fullgott alternativ när ASA ej bedöms lämpligt.
Ticagrelor (Brilique) rekommenderas som tillägg till ASA (men inte
till klopidogrel) under begränsad
tid efter akuta koronara syndrom.
Planerad behandlingstid anges i
journal och på recept.
Sekundärprofylax vid ischemisk
hjärtsjukdom
För patienter med ischemisk hjärtsjukdom är förebyggande av nya
händelser av största betydelse för
gott långtidsresultat. Förutom
rökstopp har flera läkemedel
additivt gynnsam effekt. Om inte
kontraindikationer föreligger ska
patienterna ha följande långtidsbehandling:
Symtomgivande angina pectoris
Förstahandsval är kortverkande
nitrater och betablockerare (metoprolol). Vid otillräcklig symtomlindring med betablockerare kan
långverkande nitrat (isosorbidmononitrat, depottablett) alternativt kärlselektiv kalciumantagonist
(amlodipin) läggas till.
• ASA 75 mg x 1
• statin i högsta tolererade dos
• betablockerare ska ges som
sekundärprofylax efter hjärt infarkt och kan ges som
symtomlindring vid angina
• ACE-hämmare ges vid hjärtsvikt,
nedsatt ejektionsfraktion (40%
eller lägre), hypertoni, diabetes
eller njursjukdom
www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta
REKLISTAN 2017 37
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
HJÄRTSVIKT MED NEDSATT
SYSTOLISK FUNKTION
ACE-hämmare
enalapril∏
FÖRMAKSFLIMMER
Betablockerare
bisoprolol∏
Antikoagulantia
apixaban
Eliquis
warfarin
Waran
Warfarin Orion (vita)
Betablockerare
bisoprolol∏
Diuretika
furosemid∏
2
3
4
5
6
7
8
9
ARB
kandesartan∏
10
Aldosteronantagonister
eplerenon∏
spironolakton∏
12
11
13
14
15
16
HJÄRTSVIKT MED NEDSATT
SYSTOLISK FUNKTION
Förstahandsbehandling är ACEhämmare i kombination med
betablockerare. Sträva efter
rekommenderade måldoser:
enalapril 10 mg x 2 samt bisoprolol 10 mg x 1. Diuretika ges
endast vid vätskeretention. Vid
intolerans mot ACE-hämmare
kan i första hand kandesartan
användas. Måldos 32 mg x 1.
Efter insatt behandling med ACEhämmare och betablockerare och
kvarstående hjärtsviktssymtom
(NYHA klass II-IV) är det indicerat
att lägga till en aldosteronantagonist; eplerenon eller spironolakton.
Eplerenon har få endokrina
biverkningar. Vid hjärtinfarkt och
svikt sätts eplerenon in direkt.
Kalium ska kontrolleras regelbundet efter insättning av aldosteronantagonister.
17
Se även RMR Hjärtsvikt.
19
FÖRMAKSFLIMMER
Rytm- och frekvensreglering
Betablockerare är förstahandsval
för recidivprofylax. Frekvensreglering av förmaksflimmer styrs
i första hand av symtomen. Vid få
symtom kan hjärtfrekvens i vila
på 100-110 slag/min accepteras.
Betablockerare är förstahandsval även för frekvensreglering.
Diltiazem eller verapamil är
alternativ vid behov av frekvensreglering i frånvaro av hjärtsvikt.
Kombinationen betablockerare
och verapamil bör undvikas pga.
risk för AV-block III.
www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta
18
20
21
22
23
24
25
26
27
38 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
8 HJÄRTA – KÄRL
TERAPIRÅD
Digoxin kan användas med försiktighet för frekvensreglering, som
tillägg till betablockerare eller
kalciumantagonist. Ompröva indikationen vid långtidsbehandling.
Observera risken för intoxikation,
särskilt hos äldre patienter.
S-digoxin bör inte överstiga 1,0
nmol/L. Kontrollera kreatinin,
digoxin och kalium minst en gång
årligen.
Emboliprofylax
Förmaksflimmer ökar risken
för stroke
Stroke är den allvarligaste och
mest resurskrävande komplikationen till förmaksflimmer. Samma
rekommendationer gäller för såväl
kroniskt som paroxysmalt flimmer.
Leta aktivt efter förmaksflimmer!
Från 65 års ålder rekommenderas
kontroll av puls vid alla läkarbesök
och vid misstanke om förmaksflimmer tas EKG.
Vilka ska ha emboliprofylax?
De flesta patienter med förmaksflimmer ska erbjudas antikoagulantia. Riskfaktorer för stroke
är samlade i riskskattningsalgoritmen CHA2DS2VASc. Definitiv
behandlingsindikation finns för
alla med CHA2DS2VASc riskscore
2 eller högre. Vid riskscore 1 kan
behandling övervägas. Kvinnor
utan andra riskfaktorer än kvinnligt kön, dvs. CHA2DS2VASc-score
1 av denna orsak, behöver ingen
behandling. Höga poäng på
CHA2DS2VASc innebär också ökad
risk för blödning. Påverkbara faktorer med ökad blödningsrisk är
bl.a. högt blodtryck, missbruk och
vissa läkemedel.
Vid ökad blödningsrisk överväger
behandlingsnyttan i de flesta fall
blödnings-risken, men behandlingen kräver då extra noggrann
uppföljning.
Läkemedelsval
Vid nyinsättning rekommenderas
NOAK (apixaban, dabigatran, edoxaban och rivaroxaban) pga. lägre risk
för intrakraniella blödningar. Av
NOAK är apixaban förstahandsval i
VGR. NOAK rekommenderas också
efter förmaksflimmerassocierad
stroke, TIA och systemisk emboli.
Övergång till NOAK rekommenderas till patienter som trots god
följsamhet inte är välinställda på
warfarin. Som en hjälp att definiera
dessa patienter kan man använda
TTR (Time in Therapeutic Range, dvs.
andelen INR inom målvärden) <70%
eller >20 INR-kontroller per år.
Warfarin ska användas vid mekanisk hjärtklaff, mitralstenos, kraftigt
nedsatt njurfunktion och till barn.
ASA rekommenderas inte som
tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer pga. dålig effekt i kombination med en icke försumbar risk för
allvarliga blödningar.
Elkonvertering kan göras under
pågående behandling med warfarin
eller NOAK. För NOAK är det viktigt
med noggrann anamnes avseende
följsamhet till behandlingen de
senaste 3 veckorna.
Dosering av NOAK
Normaldoserna är apixaban 5 mg
x 2, dabigatran 150 mg x 2, edoxaban 60 mg x 1 och rivaroxaban
20 mg x 1. För att säkerställa ett
fullgott strokeskydd ska lågdos
endast ges vid specificerade
indikationer, se nedan.
www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta
REKLISTAN 2017 39
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
2
3
Apixaban rekommenderas ej
till patienter med eGFR <15 mL/
min. Om patienten uppfyller två
av de tre kriterierna ålder ≥80
år, S-kreatinin >133 µmol/L eller
vikt ≤60 kg, ska dosen 2,5 mg x 2
användas.
Dabigatran är kontraindicerat
vid eGFR <30 mL/min. Vid ålder
>80 år rekommenderas sänkning
av dosen till 110 mg x 2 oavsett
njurfunktion. 110 mg x 2 rekommenderas också generellt vid
ökad blödningsrisk eller behandling med verapamil.
Edoxaban rekommenderas ej
till patienter med eGFR <15 mL/
min. Vid eGFR 15-50 mL/min, vikt
≤60 kg eller samtidig behandling
med ciklosporin, dronedaron,
erytromycin eller ketokonazol ska
dosen 30 mg x 1 användas.
Rivaroxaban rekommenderas
ej till patienter med eGFR <15
mL/min. Vid eGFR 15-49 mL/min
bör dosen 15 mg x 1 användas.
Vid långtidsbehandling med
NOAK rekommenderas kontroll
av S-kreatinin årligen vid eGFR
>60 mL/min och var 6:e månad
vid eGFR ≤60 mL/min.
Vid överdosering eller blödning
rekommenderas kliniska råd på
www.ssth.se samt kontakt med
SUs koagulationsjour. Specifik
antidot finns för dabigatran;
idarucizumab (Praxbind). Den
reverserar momentant effekten
av dabigatran och är indicerad
vid allvarlig blödning eller behov
av akutkirurgi.
Se även RMR Antikoagulantia vid
förmaksflimmer.
CHA2DS2VASc
Skattning av stroke/embolirisk
Summerad
riskscore
Årlig risk i % för
stroke/TIA/artäremboli
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
0
0,3
1
1,0
2
3,3
16
3
5,3
17
4
7,8
5
11,7
6
15,9
19
7
18,4
8
17,9
20
9
20,3
15
18
21
22
23
CHA2DS2VASc – Skattning av stroke/embolirisk
Riskfaktor
4
Score
Akronym
24
Systolisk hjärtsvikt
1p
C
Congestive Heart Failure
25
Hypertoni
1p
H
Hypertension
Ålder ≥75 år
2p
A2
Age doubled
26
Diabetes
1p
D
Diabetes
Tidigare stroke/TIA/arteriell emboli
2p
S2
Stroke doubled
Koronarsjukdom/perifer artärsjukdom
1p
V
Vascular disease
Ålder 65-74 år
1p
A
Age
Kvinna
1p
Sc
Sex Category Female
www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta
27
40 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
8 HJÄRTA – KÄRL
RISKSKATTNING VID PRIMÄRPREVENTION
Kvinnor
Systoliskt blodtryck, mm Hg
Icke-rökare
Rökare
Ålder
Män
Icke-rökare
Rökare
8 9 10 12 14
15 17 20 23 26
5 6 7 8 10
10 12 14 16 19
4 4 5 6 7
7 8 9 11 13
180 4 5 6 6 7
160 3 3 4 4 5
9 9 11 12 14
140 2 2 2 3 3
120 1 1 2 2 2
4 4 5 6 7
3 3 3 4 4
2 3 3 4 5
5 5 6 8 9
180 3 3 3 4 4
160 2 2 2 2 3
5 5 6 7 8
5 6 7 8 9
10 11 13 15 18
3 4 4 5 5
3 4 5 5 6
7 8 9 11 13
140 1 1 1 2 2
120 1 1 1 1 1
2 2 3 3 4
2 3 3 4 4
5 5 6 7 9
1 2 2 2 3
2 2 2 3 3
3 4 4 5 6
180 1 1 2 2 2
160 1 1 1 1 1
3 3 3 4 4
3 4 4 5 6
6 7 8 10 12
2 2 2 3 3
2 2 3 3 4
4 5 6 7 8
140 1 1 1 1 1
120 0 0 1 1 1
1 1 1 2 2
1 2 2 2 3
3 3 4 5 6
1 1 1 1 1
1 1 1 2 2
2 2 3 3 4
180 1 1 1 1 1
160 0 0 1 1 1
1 1 2 2 2
2 2 3 3 4
4 4 5 6 7
1 1 1 1 1
1 1 2 2 2
2 3 3 4 5
140 0 0 0 0 0
120 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
1 1 1 1 2
2 2 2 3 3
0 0 0 1 1
1 1 1 1 1
1 1 2 2 2
180
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 1 1 1
1 1 1 2 2
160
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
1 1 1 1 1
140
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 1 1 1
120
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
4 5
4 5
6
7 8
6 6 7 8 10
6
65
60
55
50
40
7 8
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
4
4
5
6 7
8
5
6 7
15% och över
10%-14%
5%-9%
3%-4%
2%
1%
<1%
8
Kolesterol, mmol/L
Från 2012 räknas Sverige som ett lågriskland pga. fallande kardiovaskulär
och diabetesrelaterad mortalitet.
Anvisningar för SCORE-diagrammet
Risken att dö till följd av kranskärlssjukdom eller stroke under en
10-årsperiod kan uppskattas med
SCORE-diagrammet. Risken är
beroende av ålder, kön, rökning,
totalkolesterol och systoliskt
blodtryck.
Om den totala 10-års risken är ≥5%
bör man förutom livsstilsråd även
överväga farmakologisk behandling.
I åldersgruppen 60-65 år rekommenderas 10% som gräns för hög risk.
För yngre individer kan man med
fördel använda den relativa risken,
se nästa sida.
Adapted from the Full Text of the European Guidelines on CVD Prevention. Fourth Joint Task Force of the
European Society of Cardiology and other societies on CVD prevention in clinical practice. Graham I, Atar D,
Borch-Johnsen K et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14 Suppl 2:S1-113. Reproduced with permission of
the European Society of Cardiology. © 2007 ESC
www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta
REKLISTAN 2017 41
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
2
RELATIV RISKSKATTNING VID PRIMÄRPREVENTION
Modell för att beräkna den relativa
risken att dö till följd av hjärt-kärlsjukdom.
3
Exempel:
Om du röker, har ett systoliskt
blodtryck på 140 mm Hg och ett
totalkolesterol på 6 mmol/L har
du fyra gånger större risk att dö
i hjärt-kärlsjukdom jämfört med
en person som inte röker, har
ett systoliskt blodtryck på 120
mm Hg och ett totalkolesterol
mellan 4 och 6 mmol/L.
Det finns två tabeller, en för
icke-rökare och en för rökare.
Dessa tabeller för riskuppskattning kan användas oberoende
av ålder och kön.
4
5
6
7
8
9
10
Systoliskt blodtryck,
mm Hg
11
12
Icke-rökare
180
160
3
2
3
3
4
3
5
4
6
4
140
120
1
1
2
1
2
1
2
2
3
2
4
5
6
7
8
Systoliskt blodtryck,
mm Hg
Totalkolesterol, mmol/L
13
14
15
16
17
18
Rökare
180
6
7
8
10
12
19
160
140
4
3
5
3
6
4
7
5
8
6
20
120
2
2
3
3
4
21
4
5
6
7
8
22
Totalkolesterol, mmol/L
23
24
HEARTSCORE
ESC, European Society of Cardiology, har en webbaserad riskkalkylator som bygger på SCORE-tabellerna, som även inkluderar
HDL-värdet. Äldre kvinnor kommer oftare att få en risk under
5% då läkemedelsbehandling i allmänhet ej rekommenderas.
https://escol.escardio.org/heartscore/calc.aspx?model=europelow
www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta
25
26
27
42 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
9 HUD
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
AKNE
bensoylperoxid
Basiron AC
adapalen + bensoylperoxid
Epiduo
adapalen
Differin
lymecyklin∏
ROSACEA
metronidazol
kräm, gel∏
azelainsyra
Finacea
lymecyklin∏
Se även Gynekologi
TERAPIRÅD
AKNE
Lindrig
1.bensoylperoxid - receptfritt
2.adapalen + bensoylperoxid
alternativt adapalen
Medelsvår
Som lindrig + lymecyklin
Antibiotikabehandling bör
begränsas till 3 månader och
upprepas högst en gång. Vid
otillräcklig effekt bör patienten
remitteras till hudläkare för ställningstagande till isotretinoin.
Till kvinnor med akne kan
hormonbehandling med kombinerade p-piller vara lämpligt
som tillägg till annan terapi.
Kombinerade p-piller med
östrogen profil rekommenderas;
i första hand drosperinon 3 mg
+ etinylestradiol 20 µg, 24+4kartor (inom förmån).
I andra hand desogestrel
150 µg + etinylestradiol 30 µg
(Desolett, ej förmån).
Cyproteron 2 mg +
etinylestradiol 35 µg (Diane)
är tredjehandsval.
Svår
Remiss till Hudklinik.
Se även RMR Akne.
ROSACEA
Vid lindriga besvär rekommenderas i första hand metronidazol
kräm eller gel, finns även receptfritt. Azelainsyra (Finacea) utgör
ett alternativ. Vid otillräcklig effekt
ges peroral behandling med lymecyklin (initialt 300 mg x 2, senare
ev. reduktion till 300 mg x 1) i ca
2 månader. Kombinera peroral
behandling med lokal behandling.
www.vgregion.se/vardgivarstod/hud
REKLISTAN 2017 43
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
EKSEM
GLUKOKORTIKOIDER
Grupp I-steroider
hydrokortison
Hydrokortison CCS, kräm, salva
Mildison Lipid, kräm
Grupp II-steroider
klobetason
Emovat, kräm, salva
Grupp III-steroider
betametason
Betnovat, kräm, salva, kutan
emulsion, kutan lösning
2
3
Grupp IV - steroider
klobetasol
Dermovat, kräm, salva,
kutan lösning
Kombinationspreparat
hydrokortison + mikonazol∏
t.ex. Cortimyk, kräm
triamcinolon + ekonazol
Pevisone, kräm
betametason + kliokinol
Betnovat med chinoform
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
EKSEM
Glukokortikoider
Grupp I
Mildison Lipid är en fet kräm
vars egenskaper ligger mellan
salva och kräm, vilket gör den
lämplig för behandling av torra
eksem.
Grupp III
Andrahandsval är mometason
(t.ex. Elocon och Ovixan).
Betametason (Betnovat) kutan
emulsion rekommenderas för
behandling av hårbevuxna regioner, stora ytor och vid sveda
av lösning.
15
Vid sekundärinfekterade eksem
kan Betnovat med chinoform
övervägas under en kort period.
Immunmodulerande medel
Vid svårbehandlade eksem,
särskilt i ansiktet, och vid behov
av långtidsbehandling, kan
takrolimus (Protopic, salva)
övervägas. Kan också användas
på psoriasis i ansikte och hudveck. En vanlig biverkning som
patienten bör informeras om är
en brännande känsla efter applikation. Undvik på solbelysta
områden sommartid.
Kombinationspreparat
Hydrokortison (grupp I-steroid)
+ mikonazol (fungicid effekt)
Triamcinolon (grupp II-steroid)
+ ekonazol (fungicid effekt)
www.vgregion.se/vardgivarstod/hud
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
44 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
9 HUD
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
MJUKGÖRARE
karbamid
Canoderm, kräm,
kutan emulsion
propylenglykol
Propyderm, kräm
Propyless, kutan emulsion
glycerol
Miniderm, kräm
PSORIASIS
kalcipotriol + betametason
Daivobet, salva, gel
För glukokortikoider och
mjukgörare, se EKSEM
TERAPIRÅD
Mjukgörare
Mjukgörande medel är en
del av behandlingen vid flera
typer av hudsjukdomar. Västra
Götalandsregionens riktlinje är
att förskrivning med subvention
av mjukgörare begränsas till
medelsvårt-svårt atopiskt eksem
och iktyos.
Även andra mjukgörare än de
rekommenderade kan övervägas,
då preparatens olika egenskaper
kan påverka compliance och
behandlingsresultat.
Miniderm, Decubal och
Locobase är särskilt lämpliga till barn då de sällan orsakar
sveda.
PSORIASIS
Psoriasis på kroppen
Behandlingen kan starta med
steroid grupp III (IV) eller med fast
kombination kalcipotriol + betametason (Daivobet, salva, gel).
Kombinationsbehandlingen
inleds med en applikation dagligen under 4 veckor. Därefter
eventuellt övergång till 2 gånger/
vecka som underhållsbehandling.
Ett alternativ är underhållsbehandling med grupp III-steroid
som är betydligt billigare än
kombinationspreparat.
Sedan nyligen finns återigen kalcipotriol (salva, lösning) att förskriva
som ett kortisonfritt alternativ.
Psoriasis i hårbotten
Steroid grupp III (lösning, kräm
eller kutan emulsion) är förstahandsmedel. Vid kraftig fjällning kan avfjällande behandling under natten med t.ex.
Salicylsyra 5% i Decubalkräm
användas initialt (receptbelagt).
Fast kombination kalcipotriol +
betametason (Daivobet, gel) kan
övervägas vid otillräcklig effekt
av lokal steroidbehandling.
www.vgregion.se/vardgivarstod/hud
REKLISTAN 2017 45
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
SVAMPINFEKTION
Jästsvamp-/candidainfektion
ekonazol
Pevaryl, kräm
HUVUDLÖSS
dimetikonbaserade
medicintekniska produkter,
t.ex. Hedrin Once, Nyda
Dermatofytinfektion
terbinafin∏
kräm, tabletter
SKABB
disulfiram + bensylbensoat
Tenutex
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
SVAMPINFEKTIONER
Vid tveksamhet om diagnos,
var frikostig med odling.
Nagelsvamp
Lokal behandling vid nagelsvamp har begränsad/ingen
effekt och rekommenderas
ej. Krav för systemisk behandling vid nagelsvamp är uttalade besvär och säker diagnos
genom odling! Behandla ej av
kosmetiska skäl. Recidivrisken
är hög.
HUVUDLÖSS
Informera! Smittspåra!
Använd luskam!
Idag rekommenderas endast
dimetikonbaserade produkter.
Behandlingen upprepas efter en
vecka (gäller även Hedrin Once).
Obs! Endast drabbade behandlas.
SKABB
Skabbdjur måste identifieras
på indexpatienten innan
behandling initieras. Tenutex
kan användas under graviditet,
amning och till spädbarn.
Beakta interraktionsrisken med
terbinafin.
För dosering av terbinafin
till barn, se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för behandling av
dermatomykoser.
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
www.vgregion.se/vardgivarstod/hud
46 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
9 HUD
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
KONDYLOM
podofyllotoxin
Wartec
IMPETIGO
retapamulin
Altargo
KLAMYDIA
doxycyklin∏
TERAPIRÅD
KONDYLOM
Ge lugnande information, läker
ofta spontant på 6-12 månader.
Små kondylom kan klippas
bort, eventuellt efter ytanestesi (kräm Tapin eller EMLA).
Podofyllotoxin lösning (Wartec)
appliceras endast på kondylomen. Större områden i vulva
och perianalt behandlas med
podofyllotoxin kräm. Vid recidiv
kan byte till imikvimod kräm
(Aldara) övervägas. Podofyllotoxin är kontraindicerat under
graviditet, expektans förordas.
KLAMYDIA
Doxycyklin 100 mg 1x1 (dubbel
dos första dygnet) i 9 dagar.
Graviditet
≤ v. 12 doxycyklin 100 mg 1x1
(dubbel dos första dygnet) i 9
dagar.
> v. 12 azitromycin 250 mg
2 tabletter första dagen, därefter 1x1 i 4 dagar eller 1 g
som engångsdos.
Andrahandsval är amoxicillin
500 mg x 3 i 7 dagar, kan ges
under hela graviditeten.
Amning
Doxycyklin enligt ovan.
För kostnadsfritt läkemedel
enligt Smittskyddslagen, skriv
"Kostnadsfritt enl SML" på
receptet.
IMPETIGO
Lindrig impetigo
Rengöring med tvål och vatten,
avlägsna krustor.
Ett alternativ till annan antibiotikaterapi är retapamulin
(Altargo). Används utvärtes 2
gånger dagligen i 5 dagar.
Topikal behandling med fusidinsyra (Fucidin) och mupirocin
(Bactroban) skall undvikas pga.
resistensproblem.
Svår/utbredd impetigo
Peroral antibiotikabehandling
med medel som täcker både
streptokocker och stafylokocker
i 7 dagar. Förstahandsmedel
är flukloxacillin. Som andrahandsmedel, t.ex. vid pc-allergi,
rekommenderas klindamycin.
Se Infektion.
www.vgregion.se/vardgivarstod/hud
REKLISTAN 2017 47
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
FÖRTECKNING ÖVER
KOMPRESSIONSFÖRBAND
OCH SÅRLÄKNINGSARTIKLAR
I VÄSTRA GÖTALAND
Förteckningen har utarbetats i
enlighet med ”Avtal som reglerar hälso- och sjukvårdansvaret
mellan Västra Götalandsregionen
och kommunerna i Västra
Götaland”. Syftet med listan är
att ha ett fungerande sortiment
av produkter på varje enhet som
handlägger sår och genom detta
få en väl fungerande vårdkedja
mellan kommun, primärvård
och länssjukvård. Avtalet och
fördelningen av kostnadsansvar
gäller artiklar till patienter som
får vårdinsatser från båda huvudmännen. Vid utarbetandet av
listan har såväl medicinska som
ekonomiska synpunkter beaktats.
Sår- och specialistmottagningarnas roll i vårdkedjan är att
fungera som kunskapskälla med
spetskompetens samt att ha en
konsultfunktion för utredning,
diagnostik och behandling av
svårläkta sår.
Samtliga preparat används tidsbegränsat och på rätt indikation.
Länktips:
Sårwebben Skaraborgs Sjukhus:
www.vgregion.se/skassarwebben
Listan är uppdelad i:
Basutbud - utgör grundutrustning
i kommunens hälso- och sjukvård
och bekostas av kommunen.
Avancerade sårförband och
kompressionsförband - bekostas
av ordinatören inom regionen
(inkluderar privata vårdgivare med
vårdavtal). Regionen ansvarar för
att patienten förses med förbandsmaterial enligt lokala rutiner.
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Artiklarna inom varje preparattyp är utbytbara mot likvärdiga
artiklar och väljs utifrån det
sortiment som regionen och
respektive kommun har upphandlat.
16
17
18
19
20
21
KOMPRESSIONSFÖRBAND
INDIKATION
2
PREPARATTYP
EXEMPEL PÅ ARTIKLAR
– för uppegående patient
Lågelastisk binda
Pütterbinda
– för stillasittande patient
Högelastisk binda
Perfekta
24
– för kvalitetssäkrat tryck
Flerlagersbandage
Coban 2, Profore Lite,
Profore
25
Behandlingsstrumpa
Actico Silk
26
– främst tillsammans med
zinksalvstrumpa vid
venösa sår/eksem
Mellanelastisk
självhäftande
binda
Co-Plus
– venösa sår/eksem
Zinkförband
Zipzoc Salvstrumpa*
Vid venös insufficiens
www.vgregion.se/vardgivarstod/hud
22
23
27
48 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
9 HUD
BASUTBUD SÅRFÖRBAND
Indikation
Svårläkta sår med
biofilm
Sårskydd mot
maceration
Fibrinbelagda,
nekrotiska eller
smärtsamma sår
Koloniserade och
infekterade sår
Kraftigt vätskande sår
Kraftigt vätskande
eksem och sår
Illaluktande sår
Rena eller fibrinbelagda sår
Preparattyp
Sårspolvätska/
sårgel
Jodförband
Barriärskydd
Hydrogel
Hydrofobt
förband
Jodförband
Sårspolvätska/
sårgel
Alginat
Gelbildande
polyuretanskum
Gelbildande
cellulosafiber
Superabsorbenter
Kolförband
Polyuretanskum
Hydrokolloidala
förband
Vätskande sår med
Polyuretanskum
skadad eller ömtålig
med lätt
omkringliggande hud
häftande yta
Olika typer av sparsamt Hydrokolloidala
vätskande sår, även
förband
som täckförband
Rena sår, brännskador Salvkompress
Silikonkompress
Täckförband
Icke vidhäftande
kompress
Exempel på artiklar
Prontosan
Iodosorb
Cavilon, zinksalva
(utan lanolin)
Suprasorb G
Sorbact
Iodosorb
Prontosan
Suprasorb A
Aquacel foam
Aquacel, Aquacel
Extra
Vitri Xerisoft
Carboflex
Allevyn, Mepilex
Duoderm standard
Mepilex Transfer,
HydroTac
Duoderm standard
Atrauman
Silflex
Solvaline
AVANCERADE SÅRFÖRBAND
Indikation
Koloniserade och
infekterade sår/biofilm
Preparattyp
Silverförband
Svårläkta sår med
fibrin/biofilm
Polyuretan med
F-68 och glycerin
Exempel på artiklar*
Aquacel Ag, Aquacel
Ag Plus Extra,
Allevyn Gentle Ag,
Atrauman Ag
PolyMax, PolyMem,
PolyWic
* Artiklarna är utbytbara mot likvärdiga preparat
www.vgregion.se/vardgivarstod/hud
REKLISTAN 2017 49
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
10 INFEKTION
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
BAKTERIELLA INFEKTIONER
Penicilliner
amoxicillin∏
fenoximetylpenicillin∏
flukloxacillin∏
pivmecillinam∏
Kinoloner
ciprofloxacin∏
Makrolider
erytromycin
Ery-Max
Tetracykliner
doxycyklin∏
Övriga medel
klindamycin∏
metronidazol
Flagyl
nitrofurantoin
Furadantin
trimetoprim∏
trimetoprim + sulfametoxazol∏
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TERAPIRÅD
13
Rationell användning av antibiotika minskar risken för
resistens. Särskilt cefalosporiner
och kinoloner driver resistensutvecklingen. Klindamycin och
cefalosporiner är de vanligaste
orsakerna till enterokolit med
Clostridium difficile. Restriktiv
användning av dessa antibiotika
liksom en minskad total antibiotikaförbrukning är önskvärd.
Recept på antibiotika kan med
fördel utfärdas med begränsad
giltighetstid, t.ex. en vecka.
Strama och Läkemedelsverket
har sammanställt behandlingsriktlinjer vid vanliga infektioner
i öppenvård. Dessa finns bl.a.
på terapigruppens hemsida.
Var frikostig med prov
för odling och resistensb
estämning!
I öppenvård rekommenderas
odlingsprov framför allt vid:
• Urinvägsinfektion hos män
och barn
• Pyelonefrit hos kvinnor
• Cystit hos kvinnor: vid gravidi tet, terapisvikt, recidiv, nylig
vistelse på sjukhus eller
utomlands
• Infekterade sår
På sjukhus rekommenderas alltid odlingsprov från relevanta
lokaler som blod, sputum, sår
och urin innan behandling med
antibiotika påbörjas.
Terapigruppens rekommendationer finns också i appen
"Strama VGR". Ladda ner på
App Store för iOS eller Google
Play för Android.
www.vgregion.se/vardgivarstod/infektion
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
50 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
10 INFEKTION
LISTADE I PRIORITETSORDNING OM EJ ANNAT ANGES
TERAPIRÅD BARN
LUFTVÄGSINFEKTIONER
Streptokocktonsillit
Förstahandsval:
fenoximetylpenicillin
12,5 mg/kg x3
Pc-allergi:
Ery-Max
20 mg/kg x2
Recidiv inom 1 månad:
cefadroxil
15 mg/kg x2
Behandlingstid 10 dagar
Akut mediaotit
Avvakta med antibiotika till
barn som är 1-12 år utan
allmänpåverkan, perforation
eller komplicerande faktorer.
Bilateral otit ska behandlas
hos barn <2 år.
Förstahandsval:
fenoximetylpenicillin
25 mg/kg x3
Behandlingstid 5 dagar
Pc-allergi:
Ery-Max
20 mg/kg x2
Behandlingstid 7 dagar
Terapisvikt:
amoxicillin
20 mg/kg x3
Recidiv inom 1 månad:
fenoximetylpenicillin
25 mg/kg x3
Behandlingstid vid terapisvikt
eller recidiv: 10 dagar
Pneumoni – pneumokocker
Förstahandsval:
fenoximetylpenicillin
12,5 mg/kg x3
Pc-allergi:
Ery-Max
20 mg/kg x2
Behandlingstid 7 dagar
Pneumoni – mykoplasma
Ovanligt före 5 års ålder
Ery-Max
20 mg/kg x2
Behandlingstid 7 dagar
URINVÄGSINFEKTIONER
Odlingsprov rekommenderas
vid UVI hos barn.
Akut cystit hos barn
Förstahandsval:
Furadantin
1,5 mg/kg x2
(Furadantin, tabletterna kan
krossas och blandas i lite
vätska eller blandas i maten)
pivmecillinam
200 mg x3
(barn >5 år)
Behandlingstid 5 dagar
Andrahandsval:
trimetoprim
3 mg/kg x2
Behandlingstid 3 dagar
Akut pyelonefrit hos barn
Förstahandsval:
ceftibuten
9 mg/kg x1
(max 400 mg x1)
Andrahandsval:
trimetoprim
+ sulfametoxazol enligt FASS
Behandlingstid 10 dagar
www.vgregion.se/vardgivarstod/infektion
REKLISTAN 2017 51
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
2
3
HUD- OCH MJUKDELSINFEKTIONER
Streptokockinfektion
(erysipelas, lymfangit)
Förstahandsval:
fenoximetylpenicillin
12,5 mg/kg x3
Pc-allergi:
klindamycin
5 mg/kg x3
Behandlingstid 10 dagar
S. aureus-infektion
(infekterade sår)
Förstahandsval:
flukloxacillin 12,5-25 mg/kg x3
Andrahandsval:
cefadroxil 15 mg/kg x2
(vid behov av mixtur)
Pc-allergi:
klindamycin
5 mg/kg x3
Behandlingstid 7 dagar
Infektion efter hund- och
kattbett
Behandlingen riktas i första
hand mot Pasteurella multocida
Förstahandsval:
fenoximetylpenicillin 25 mg/kg x3
Pc-allergi:
trimetoprim
+ sulfametoxazol enligt FASS
Behandlingstid 7-10 dagar
Erythema migrans
(borreliainfektion)
Förstahandsval:
fenoximetyl-
penicillin 25 mg/kg x3
Behandlingstid 10 dagar
Pc-allergi:
Barn ≥8 år
doxycyklin
4 mg/kg x1
Behandlingstid 10 dagar
Barn <8 år
azitromycin
5 mg/kg x1
(dubbel dos första dygnet)
Behandlingstid 5 dagar
HERPESINFEKTIONER
Herpes simplex
3 månader-2 år
aciklovir 100 mg x 5
2-11 år
aciklovir 200 mg x 5
≥12 år
valaciklovir 500 mg x 2
Behandlingstid 5 dagar
Herpes zoster
Okomplicerad infektion
behandlas inte. I övriga fall
kontaktas specialistvården.
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
www.vgregion.se/vardgivarstod/infektion
52 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
10 INFEKTION
LISTADE I PRIORITETSORDNING OM EJ ANNAT ANGES
TERAPIRÅD VUXNA
LUFTVÄGSINFEKTIONER
Streptokocktonsillit
Förstahandsval:
fenoximetylpenicillin 1 g 1x3
Pc-allergi:
Ery-Max
250 mg 2x2
Recidiv inom 1 månad:
cefadroxil
500 mg 1x2
Behandlingstid 10 dagar
Akut mediaotit
Förstahandsval:
fenoximetylpenicillin 0,8 g 2x3
Behandlingstid 5 dagar
Pc-allergi:
Ery-Max
250 mg 2x2
Behandlingstid 7 dagar
Terapisvikt:
amoxicillin
500 mg 1x3
Recidiv inom 1 månad:
fenoximetylpenicillin 0,8 g 2x3
Behandlingstid vid terapisvikt
eller recidiv: 10 dagar
Akut rinosinuit
Vid måttlig sinuit har antibiotika i regel ingen effekt.
Besvären är ofta långvariga,
2-3 veckor, oavsett om antibiotika ges eller inte. Vuxna
som är förkylda i mer än tio
dagar med färgad snuva och
svår värk i kinder/tänder kan
ha nytta av antibiotika.
Förstahandsval:
fenoximetylpenicillin 0,8 g 2x 3
Pc-allergi:
doxycyklin 100 mg 1x1
(dubbel dos första dygnet)
Behandlingstid 7-10 dagar
Vid terapisvikt – utvidgad
diagnostik!
Exacerbation av KOL
Indikation för antibiotika
föreligger vid purulenta upphostningar samtidigt med ökad
mängd upphostningar och/eller
dyspné
Förstahandsval:
amoxicillin
500 mg 1x3
Pc-allergi:
doxycyklin
100 mg 1x1
(dubbel dos första dygnet)
trimetoprim + sulfametoxazol
160 mg/800 mg 1x2
Behandlingstid 5-7 dagar
Akut bronkit
Skall inte behandlas med
antibiotika!
Pneumoni – pneumokocker
Förstahandsval:
fenoximetylpenicillin 1 g 1x3
Pc-allergi:
Ery-Max
250 mg 2x2
Behandlingstid 7 dagar
Pneumoni – mykoplasma
doxycyklin
100 mg 1x1
(dubbel dos första dygnet)
Ery-Max
250 mg 2x2
Behandlingstid 7 dagar
Se även RMR Pneumoni.
www.vgregion.se/vardgivarstod/infektion
REKLISTAN 2017 53
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
2
3
URINVÄGSINFEKTIONER
Akut cystit hos kvinnor
Behandla inte med kinoloner!
Förstahandsval:
Furadantin
50 mg 1x3
pivmecillinam 200 mg 1x3
Behandlingstid 5 dagar
Andrahandsval:
trimetoprim 160 mg 1x2
eller 300 mg 1x1
Behandlingstid 3 dagar
Profylax vid recidiverande cystit
hos kvinnor
Furadantin 50 mg till natten
eller efter samlag
trimetoprim 100 mg till natten
eller efter samlag
Behandlingstid 4-6 mån, utsättningsförsök senast efter 6 mån.
Hiprex som profylax saknar
tillräcklig vetenskaplig
dokumentation.
Afebril UVI hos män
Se akut cystit hos kvinnor.
Behandlingstid 7 dagar
(ej evidensbaserat), se även
terapigruppens hemsida.
Akut pyelonefrit hos kvinnor
Förstahandsval:
ciprofloxacin
500 mg 1x2
Behandlingstid 7 dagar
Andrahandsval:
trimetoprim + sulfametoxazol
(efter resistensbestämning)
160 mg/800 mg 1x2
ceftibuten
400 mg 1x1
Behandlingstid 10 dagar
Infektion efter hund- och kattbett
Behandlingen riktas i första
hand mot Pasteurella multocida
Förstahandsval:
fenoximetylpenicillin 1 g 1x3
Pc-allergi:
doxycyklin
100 mg 1x1
(dubbel dos första dygnet)
Behandlingstid 7-10 dagar
Se även terapigruppens
hemsida.
Febril UVI hos män
Förstahandsval:
ciprofloxacin 500 mg 1x2
Andrahandsval:
trimetoprim
160 mg 1x2
(efter resistensbestämning)
Behandlingstid 14 dagar
HUD- & MJUKDELSINFEKTIONER
Streptokockinfektion
(erysipelas, lymfangit)
Förstahandsval:
fenoximetylpenicillin 1 g 1x3
Pc-allergi:
klindamycin
300 mg 1x2
Behandlingstid 10 dagar
S. aureus-infektion
(infekterade sår)
Förstahandsval:
flukloxacillin
1 g 1x3
Pc-allergi:
klindamycin
300 mg 1x2
Behandlingstid 7 dagar
Erythema migrans
(borreliainfektion)
Förstahandsval:
fenoximetylpenicillin 1 g 1x3
Pc-allergi:
doxycyklin
100 mg 2x1
Behandlingstid 10 dagar
www.vgregion.se/vardgivarstod/infektion
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
54 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
10 INFEKTION
LISTADE I PRIORITETSORDNING OM EJ ANNAT ANGES
TERAPIRÅD
BORRELIA
Vid nytillkomna neurologiska
symtom som facialispares och
neuralgisk smärta kan neuroborrelios misstänkas. Kontakta
infektionsklinik för vidare
utredning. Diffusa symtom som
yrsel, kronisk kroppsvärk, kronisk
trötthet, generaliserad ledvärk,
polyneuropati är inte neuroborrelios! Se även RMR Borrelia.
VID PC-ALLERGI
Tidigare reaktion på pc Handläggning
Icke-kliande utslag
och/eller magbesvär
Kliande utslag,
urtikaria eller
ansikts-/ledsvullnad
KAN behandlas med pc
Anafylaxi eller
mukokutant syndrom
Ska EJ behandlas med betalaktamantibiotika
Ska EJ behandlas med pc men KAN
behandlas med andra betalaktamantibiotika (cefalosporiner)
ANTIBIOTIKA UNDER GRAVIDITET
Antibiotika
Cefalosporiner
Fusidinsyra
Kinoloner*
Klindamycin
Makrolider
Metronidazol
Nitrofurantoin
Penicilliner, inkl
pivmecillinam
Tetracykliner
Trimetoprim
Trimetoprim
+ sulfametoxazol
1:a
trimest.
Ja
Ja
(Ja)*
Ja
Nej
Ja
Ja
Ja
2:a
trimest.
Ja
Ja
(Ja)*
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
3:e
trimest.
Ja
Nej
(Ja)*
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Amning
Ja
Nej
Nej
Nej
Ja
Ja
Nej
Ja
Nej
2
1
2
A
1 (2)
3
3
2
B
2 (3)
2
2
C
1 (2,3)
*Kinoloner kan övervägas om alternativ saknas
A)Cefepim, Cefixim
B)Azitromycin, telitromycin
C)Pivmecillinam (2), tazobaktam (3)
1)Förenligt med amning
2) Efter särskilt övervägande/med
förbehåll
3)Användning vid amning avrådes
För ytterligare information, se www.infpreg.se och www.janusinfo.se
www.vgregion.se/vardgivarstod/infektion
REKLISTAN 2017 55
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
2
3
DOSERING AV ANTIBIOTIKA VID NEDSATT NJURFUNKTION
Om journalen saknar kalkylator för beräkning av njurfunktionen
hittar man beräkningsinstrument på nätet, till exempel:
www.internetmedicin.se/kreakalk.aspx
4
Doseringsförslag för vissa perorala antibiotika som utsöndras renalt
7
Furadantin vid CrCl <40 mL/min - används ej
Ciprofloxacin vid CrCl <30 mL/min - 500 mg 1x1
Trimetoprim-Sulfa vid CrCl <30 mL/min - normaldos i tre dagar,
därefter halverad dos
8
5
6
9
10
En utförlig tabell för perorala antibiotika finns på terapigruppens
hemsida.
11
Doseringsförslag för intravenösa antibiotika som utsöndras renalt
(gäller ej septisk chock)
13
CrCl:
ampicillin
bensylpenicillin
kloxacillin
piperacillin +
tazobaktam
>80 mL/min
2gx3
1-3 g x 3
2gx3
4gx3
80-41 mL/min
2gx3
1-3 g x 3
2gx3
4gx3
40-20 mL/min
2gx2
1-3 g x 2
1gx3
4gx3
<20 mL/min
1gx2
1-3 g x 2
1gx3
4gx2
15
cefotaxim
ceftazidim
vid neutropeni
1gx3
1gx3
1gx4
1gx3
1gx2
1gx3
1gx2
0,5 g x 2
0,5 g x 3
1gx2
0,5 g x 1
0,5 g x 2
meropenem
vid neutropeni
ciprofloxacin
tobramycin*
0,5 g x 3
0,5 g x 4
400 mg x 2
6-4,5 mg/kg
x1
0,5 g x 3
0,5 g x 4
400 mg x 2
4,5-2,2 mg/kg
x1
0,5 g x 2
0,5 g x 3
400 mg x 1
2,2-1 mg/kg
x1
0,5 g x 2
0,5 g x 2
400 mg x 1
-
* Serumkoncentrationen av tobramycin, som ges en gång/dygn, bestäms
8 timmar efter given dos och bör då uppgå till 1,5-4 mg/L. Vid högre
koncentration förlängs doseringsintervallet. Tobramycin ges oftast som
en engångsdos.
12
14
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
www.vgregion.se/vardgivarstod/infektion
56 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
10 INFEKTION
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
SVAMPINFEKTIONER
flukonazol∏
HERPESVIRUSINFEKTIONER
aciklovir∏
valaciklovir∏
MASKINFEKTIONER
mebendazol
Vermox
niklosamid
Yomesan
pyrvin
Vanquin
TERAPIRÅD
HERPESINFEKTIONER
HOS VUXNA
Herpes simplex
valaciklovir 500 mg 1x2
Behandlingstid 5 dagar
Genital herpes simplex
- suppressiv behandling
valaciklovir
250 mg 1x2
Herpes zoster
Behandlingsindikation:
– ≥50 års ålder
– komplicerad infektion,
t.ex. ögonengagemang
–immunsuppression
(individuell behandlingstid)
valaciklovir
500 mg 2x3
Behandlingstid 7 dagar
www.vgregion.se/vardgivarstod/infektion
REKLISTAN 2017 57
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
11 MAGE – TARM
1
FÖRSTOPPNING
Tillfällig förstoppning
sorbitol
Resulax
Långvarig förstoppning
laktulos∏
sterkuliagummi
Inolaxol
Opioidinducerad förstoppning
natriumpikosulfat
Cilaxoral
makrogol + elektrolyter∏
TARMRENGÖRING INFÖR
UNDERSÖKNING
makrogol
Movprep
natriumpikosulfat
+ magnesiumcitrat
Picoprep
2
3
4
5
6
7
DIARRÉ
loperamid∏
IBS - IRRITABLE BOWEL SYNDROME
Se RMR IBS
HEMORROJDER
lidokain hydrokortison
Xyloproct
8
9
10
11
12
13
14
TERAPIRÅD
FÖRSTOPPNING
Vid tillfällig förstoppning kan
mikroklysma i form av sorbitol
(Resulax) användas.
Vid långvarig förstoppning rekommenderas laktulos alt. sterkuliagummi (Inolaxol). Sterkuliagummi i
försiktig dosering kan möjligen ge
mindre gasbesvär än laktulos.
Vid svår förstoppning som kräver
flera läkemedel eller höga doser av
förstahandsmedlen kan makrogol
i kombination med elektrolyter
(t.ex. Movicol) eller natriumpikosulfat (Cilaxoral) prövas.
Opioidinducerad förstoppning
Vid opioidinducerad förstoppning
rekommenderas natriumpikosulfat
(Cilaxoral) och/eller makrogol i
kombination med elektrolyter.
För terapiråd, se Smärta.
BARN
Vid förstoppning hos
barn rekommenderas laktulos,
ev. föregånget av tömning
av rektum med klysma eller
lavemang. Vid terapisvikt hos
barn >2 år kan makrogolkombination (Movicol Junior
eller Laxido junior) användas
till barn i åldern 2-11 år tillsammans med kostförändringar.
Vid problem med smaken
finns Forlax junior som alternativ utanför förmånen.
Förskrivning av makrogol till
barn <2 år bör ske av läkare
med god kännedom om barn.
TARMRENGÖRING INFÖR
UNDERSÖKNING
Se terapigruppens hemsida.
IBS – IRRITABLE BOWEL SYNDROME
Se RMR IBS.
www.vgregion.se/vardgivarstod/mage
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
58 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
11 MAGE – TARM
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
SYRARELATERADE SJUKDOMAR
omeprazol∏
HP-eradikering
omeprazol∏
amoxicillin∏
klaritromycin∏
TERAPIRÅD
SYRARELATERADE SJUKDOMAR
Ulcus
Alla duodenalsår betraktas som
Helicobacter pyloripositiva (ingen
testning). Behandlingen utgörs av
Hp-eradikering i form av en veckas
trippelterapi med PPI i kombination
med två olika antibiotika.
Vid Hp-associerade ventrikelsår
ges en veckas eradikering och därefter fortsatt behandling med PPI
(omeprazol 20 mg x 1) tills sårläkning bekräftats vid gastroskopikontroll.
Icke Hp-associerade ventrikelsår och sår inducerade av COXhämmare (NSAID) behandlas med
omeprazol 20-40 mg i 6-8 veckor
följt av gastroskopikontroll.
Gastroesofageal refluxsjukdom
med esofagit (endoskopiverifierad)
Individuell behandling. För läkning av refluxesofagit är omeprazol 20-40 mg x 1 i 4-8 veckor
tillräckligt i de flesta fall. Vid svår
esofagit krävs i regel underhållsbehandling med PPI. Lägsta möjliga
dos bör eftersträvas.
HP-eradikering
Hp-eradikering ska ske vid aktuellt duodenalsår eller tidigare
duodenalsår då eradikeringsbehandling ej utförts eller vid
Hp-associerat ventrikelsår.
Dyspepsi
Observera att PPI inte är indicerat
vid diffusa smärtor i övre delen
av buken utan samtidiga refluxbesvär. Det föreligger stor risk att
fastna i långtidsbehandling då
placeboeffekten är hög.
• omeprazol 20 mg x 2
• amoxicillin 1 g x 2
• klaritromycin 500 mg x 2 ges
i kombination i 7 dagar
Observera att vissa fabrikat av
läkemedlen kan ligga utanför
förmånen.
Symtomatisk behandling
av gastroesofageal
refluxsjukdom utan esofagit
Behandling vid behov fungerar
ofta bra. Bland PPI är omeprazol
förstahandsval. Vid utebliven
effekt av omeprazol bör diagnosen omvärderas och gastroskopi
övervägas.
Profylax med PPI vid behandling
med COX-hämmare (NSAID)
och/eller lågdos ASA
Primärprofylax med PPI bör undvikas till patienter utan riskfaktorer.
COX-hämmare ska om möjligt
undvikas till patienter med ökad
risk för GI-blödning.
www.vgregion.se/vardgivarstod/mage
REKLISTAN 2017 59
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
Syrarelaterade
sjukdomar hos barn
Barn som klarar att svälja
tablett (vanligen från
3-4 årsåldern)
omeprazol∏
Barn >1 år som inte kan
svälja tablett
esomeprazol enterogranulat
till oral suspension
Nexium
2
3
4
5
6
7
8
Riskfaktorer för NSAID-relaterade
sår är tidigare sår, samtidig
behandling med glukokortikoider samt hög ålder. Även SSRI
och antikoagulantia ger ökad
risk för gastrointestinal blödning
och risken ökar med stigande
ålder. Vid terapi med COXhämmare och samtidig förekomst av en eller flera riskfaktorer bör profylaktisk behandling
med PPI övervägas. Även selektiva COX2-hämmare kan ge sår.
Vid behandling med lågdos ASA
ges profylax till patienter som
tidigare haft ulcus eller övre
GI-blödning. Omeprazol 20 mg
x 1 är förstahandsval vid profylaktisk behandling med PPI.
Interaktion PPI - klopidogrel
Kunskapen är bristfällig, men
enligt Sfinx interaktionsdatabas
bör kombinationen omeprazol/
esomeprazol och klopidogrel
undvikas pga. möjlig interaktionsrisk. Som alternativ kan pantoprazol användas. Detta gäller
endast klopidogrel, inte andra
trombocythämmare.
PPI vid sväljningssvårigheter
Vid sväljningssvårigheter kan
omeprazol enterokapslar öppnas
och innehållet (som består av små
korn) intas med lite vatten.
Kornen får inte krossas eller tuggas. Obs! Omeprazol enterotablett
måste sväljas hel. För information
om PPI i sond, se RMR PPI.
Utsättning av PPI
Långtidsbehandling (>1 månad)
med PPI ska alltid utvärderas
genom stegvis utsättningsförsök
hos patienter med oklar behandlingsindikation och som saknar
refluxsymtom.
Utsättning av PPI kan försvåras hos
enstaka patienter redan efter kort
tids behandling pga. hypersekretion av saltsyra – s.k. reboundfenomen. Patienten bör informeras om detta. Nedtrappning kan
göras genom att först halvera
dosen, därefter genom att ge
denna dos varannan och sedan
ev. var fjärde dag.
Mer information
Se RMR PPI
Gastroesofageal reflux
hos spädbarn
Fysiologisk reflux är ett vanligt
symtom hos spädbarn upp till ca
10 månaders ålder och behandlas
icke-farmakologiskt hos i övrigt
välmående barn. Små barn med
svårare besvär bör handläggas i
samråd med barnläkare.
www.vgregion.se/vardgivarstod/mage
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
60 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
11 MAGE – TARM
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
ILLAMÅENDE
meklozin
Postafen
metoklopramid∏
Illamående vid migrän
Se Neurologi
Graviditetsillamående
Se Gynekologi
Illamående vid
cytostatikabehandling
ondansetron∏
TERAPIRÅD
Gastroesofageal reflux
hos äldre barn
Gastroesofageal refluxsjukdom yttrar sig hos äldre barn
och ungdomar oftast som sura
uppstötningar och bröstbränna.
Symtomen är vanliga och oftast
spontant övergående. Vid mera
uttalade eller långvariga besvär
kan behandlingsförsök med PPI
göras under 2-3 veckor. Utvärdering och utsättningsförsök är
viktigt. Vid utebliven effekt eller
behov av långtidsbehandling bör
barnet handläggas i samråd med
barnläkare.
ILLAMÅENDE
Vid illamående ges meklozin vid
lätta till medelsvåra besvär, t.ex.
rörelsesjuka, och metoklopramid
vid medelsvåra till svåra besvär.
Observera att metoklopramid
endast rekommenderas som
korttidsbehandling (max 5 dagar)
och att maxdosen är 10 mg x 3
pga. risk för extrapyramidala
biverkningar.
Vid opioidinsättning kan meklozin (Postafen) ges i 1-2 veckor alt.
metoklopramid i 5 dagar för att
förebygga illamående.
Vid profylax och behandling av illamående och kräkningar (utlöst
av kemoterapi, strålbehandling
eller i samband med operation)
med selektiva 5-HT3-antagonister
bör ondansetron tabletter användas i första hand. Observera att
munlösliga tabletter är ett dyrare
alternativ.
Vid rörelsesjuka kan
meklozin även användas
till barn.
INFLAMMATORISK
TARMSJUKDOM (IBD)
Patienter med aktiv inflammatorisk tarmsjukdom ska skötas av
medicinsk gastroenterolog.
Ulcerös kolit
För underhållsbehandling rekommenderas peroralt mesalazin
(Asacol eller Pentasa tabletter).
Individuell dosanpassning är
viktigt. Erfarenhetsmässigt kan
högre doser än rekommenderad underhållsdos i FASS ibland
behövas. Vid aktiv inflammation
kan i milda fall dosen ökas, men i
övriga fall krävs i regel tillägg av
kortikosteroider.
www.vgregion.se/vardgivarstod/mage
REKLISTAN 2017 61
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
INFLAMMATORISK
TARMSJUKDOM (IBD)
Peroral behandling
mesalazin (5-ASA)
Asacol, enterotablett
Pentasa, depottablett
prednisolon
Prednisolon, tablett
budesonid
Budenofalk, enterokapsel
Lokal behandling
Vänstersidig kolit
mesalazin
Pentasa, rektalsuspension
budesonid
Entocort, rektalsuspension
Proktit
mesalazin
Asacol, supp.
prednisolon
Prednisolon APL, supp.
hydrokortison
Colifoam, rektalskum
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Har sjukdomen begränsad
vänstersidig utbredning utöver
rektum är det lämpligt att ge
mesalazin peroralt med tillägg
av mesalazin rektalsuspension vid skov. Lokalt kortison
är andrahandsalternativ. Det
finns som budesonid (Entocort)
rektalsuspension och prednisolon
(Prednisolon Klysma Unimedic)
rektallösning. Budesonid rektalsuspension ger mindre systemeffekt än prednisolon.
Vid enbart rektalt engagemang,
proktit, krävs sällan peroral
underhållsbehandling. Mesalazin
(Asacol) stolpiller 0,5 g 2 st till
natten i 3-4 veckor är förstahandsalternativ. I andra hand ges
Prednisolon stolpiller 10-20 mg
till natten. Som alternativ finns
Colifoam rektalskum.
Crohns sjukdom
Ofta krävs omfattande utredning
av inflammationens utbredning
och av komplikationer, t.ex.
fistlar. Kortikosteroider är förstahandspreparat. Vid recidiverande
sjukdom kan azatioprin hålla
patienten i remission. I svåra terapiresistenta fall ges regelbunden
behandling med TNF-hämmare.
Mer information
Riktlinjer på Svensk Gastroenterologisk förenings hemsida:
www.svenskgastroenterologi.se/
riktlinjer
Barnläkarföreningens vårdprogram Inflammatorisk tarmsjukdom hos barn och ungdomar:
www.barnlakarforeningen.se/
vardprogram
Patienter med svårare sjukdomsbild, med sex eller fler blodiga
tarmtömningar dagligen samt
feber och förhöjda inflammatoriska parametrar eller anemi, ska
vårdas på sjukhus.
www.vgregion.se/vardgivarstod/mage
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
62 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
12 NEUROLOGI
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
MIGRÄN
Anfallskuperande
Analgetika/COX-hämmare
Förstahandsval
ASA∏, brustablett
ev. med koffein
paracetamol∏, brustablett,
oral lösning
Andrahandsval
ibuprofen∏, tablett, kapsel,
oral susp. (ej depottablett)
naproxen∏, tablett, supp.
(ej enterotablett)
Antiemetikum
metoklopramid (≥18 år), tablett
Triptaner
Förstahandsval
sumatriptan, tablett∏ (≥18 år)
zolmitriptan, nässpray (12-17 år)
Zomig Nasal
Vid otillräcklig effekt eller
illamående/kräkningar
zolmitriptan, nässpray (≥12 år)
Zomig Nasal
sumatriptan
subkutan injektion (≥18 år)
Anfallsförebyggande
Betablockerare
metoprolol, depottablett∏
TERAPIRÅD
MIGRÄN
Anfallskuperande behandling
• Basbehandling är vila, sömn,
mörker och tystnad.
• Läkemedel tas tidigt efter
migränhuvudvärkens start.
• Förstahandsval är receptfri dos
av endera ASA, paracetamol,
ibuprofen eller naproxen.
• Andrahandsval är högre dos
ibuprofen eller naproxen.
• Som nästa steg provas triptan läkemedel, till vuxna generiskt
sumatriptan i tablettform. Om
detta inte fungerar är övriga
triptanpreparat förmånsberät tigade. Till ungdomar 12-17år
zolmitriptan eller sumatriptan
nässpray.
Triptaner och COX-hämmare kan
tas samtidigt för ev. bättre/förlängd
effekt. Vid illamående/kräkningar
föredras icke-perorala läkemedel.
Metoklopramid mot svårt illamående/kräkning kan kombineras med
övriga anfallskuperande medel.
Doseras 1 x 1-3 under 1-2 dagar,
max 5 dagar. Ges ej till barn!
Anfallsförebyggande behandling
•Minska anfallsutlösande faktorer!
•Överväg anfallsförebyggande
läkemedel vid ≥3 anfall/månad,
när anfallskuperande behand ling visat sig vara otillräcklig.
Förstahandsval är metoprolol
depottablett.
•En stigande anfallsfrekvens beror
ofta på långvarigt ökad stress
eller psykisk/fysisk ohälsa. Att
då enbart addera anfallsföre byggande läkemedel är sällan
tillräckligt.
•Beakta risk för läkemedelsindu cerad huvudvärk vid intag av
analgetika eller triptaner ≥3
dagar/vecka, särskilt om ett
tidigare tydligt anfallsmönster
med mellanliggande besvärsfri het övergått i daglig migrän liknande huvudvärk.
Se även RMR Migrän.
www.vgregion.se/vardgivarstod/neurologi
REKLISTAN 2017 63
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
SEKUNDÄRPROFYLAX VID STROKE/TIA
Utan kardiell embolikälla
Med kardiell embolikälla
Kombination ASA + dipyridamol
apixaban
Trombyl + dipyridamol∏
Eliquis
(ej kombinationsberedning)
warfarin
Monoterapi
Waran
klopidogrel∏
Warfarin Orion (vita)
2
3
4
5
6
7
8
TERAPIRÅD
9
10
SEKUNDÄRPROFYLAX VID
STROKE/TIA
Påverka och behandla riskfaktorer
såsom hypertoni, diabetes,
rökning, fysisk inaktivitet och
alkohol. Vid blodtrycksbehandling finns bäst dokumentation
för ACE-hämmare, ARB och tiazider. Statiner är oftast indicerade
vid ischemisk stroke/TIA.
s.k. prodrug, vilket ger risk för
läkemedelsinteraktioner liksom
varierande omvandling till aktiv
metabolit. Den kliniska betydelsen
av detta är inte klarlagd.
Klopidogrel bör inte kombineras
med ASA som sekundärprofylax
för långtidsbehandling pga. ökad
blödningsrisk.
14
Antitrombotisk terapi vid
ischemisk stroke/TIA
Utan kardiell embolikälla
Trombocythämmare rekommenderas. ASA i monoterapi har
visad effekt i akutskedet (<48 tim).
Enligt praxis ges ofta en första
”laddningsdos” av ASA på 300500 mg, därefter 75 mg x 1.
För långtidsprofylax anses ASA +
dipyridamol 200 mg x 2 ha något
bättre effekt än ASA i monoterapi.
En långsam upptrappning av til�lägget med dipyridamol kan öka
toleransen för vanliga biverkningar.
För patienter som inte tolererar
vare sig kombinationen ASA +
dipyridamol eller klopidogrel
föreslås ASA i monoterapi.
17
Med kardiell embolikälla
Vid förmaksflimmer rekommenderas alltid warfarin eller NOAK
(apixaban, edoxaban, dabigatran, rivaroxaban) som ger bäst
riskreduktion för stroke i förhållande till blödningsrisk. Vid nyinsättning efter ischemisk stroke/
TIA rekommenderas NOAK. För
dosering och kontraindikationer,
se Hjärta-kärl.
20
Klopidogrel 75 mg x 1 har i studier visat sekundärprofylaktisk
effekt jämförbar med ASA +
dipyridamol. Preparatet tolereras ofta väl. Klopidogrel är en
Patienter som redan är insatta
på warfarin kan stå kvar på den
behandlingen om den fungerat
väl. Vid mekanisk hjärtklaff och
till barn ges alltid warfarin.
27
www.vgregion.se/vardgivarstod/neurologi
11
12
13
15
16
18
19
21
22
23
24
25
26
64 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
12 NEUROLOGI
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
EPILEPSI
Förebyggande behandling
Fokal anfallsstart
karbamazepin
Hermolepsin Retard
lamotrigin
Lamotrigin Actavis
levetiracetam
Levetiracetam Actavis
Generaliserad anfallsstart
lamotrigin
Lamotrigin Actavis
levetiracetam
Levetiracetam Actavis
Akut behandling
diazepam∏, klysma
midazolam, munhålelösning
(barn 6 mån-18 år)
Buccolam
Generiska antiepileptika
begränsad utbytbarhet,
se terapiråd
TERAPIRÅD
EPILEPSI
Läkemedelsval
Görs individuellt.
Beakta bl.a följande faktorer:
• Anfallstyp. Se Läkemedels boken för terapival vid olika
anfallstyper.
• Ålder, övrig sjukdom,
funktionsnedsättning.
• Interaktionsrisker med andra
läkemedel, t.ex. antikoncep tionsmedel och antikoagulantia.
• Ev. teratogen risk
(se www.janusinfo.se).
Valproinsyra undviks till
kvinnor hos vilka graviditet
kan tänkas bli aktuell.
Insättning kan gärna ske långsammare än vad som anges i
FASS.
Buccalt midazolam medför
risk för andningsdepression
varför patienten måste ha
tillsyn efter intag.
Generiska antiepileptika
• Generika ger som regel lägre
behandlingskostnad än
originalprodukter.
• Utbytbarheten mellan olika
produkter är begränsad pga.
epilepsiindikationen. För mer
information, se utbytbarhets lista på LVs hemsida.
• Vid behandlingsstart förskrivs
redan från början en kost nadseffektiv produkt med
det valda läkemedlet.
• Under pågående behandling
är det i samband med dos ändring lämpligt att överväga
förskrivning av en mer kost nadseffektiv produkt.
• Patienten måste vara väl
införstådd och motiverad
vid produktbyte.
www.vgregion.se/vardgivarstod/neurologi
REKLISTAN 2017 65
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
PARKINSONS SJUKDOM
levodopa med
dekarboxylashämmare∏
RESTLESS LEGS SYNDROM
levodopa med dekarboxylashämmare, löslig tablett
Madopark Quick Mite
pramipexol
pramipexol∏
Sifrol
2
3
4
5
6
7
PARKINSONS SJUKDOM
Behandlingen skall inledas av läkare med erfarenhet av Parkinsons
sjukdom. Behandling startas vid
funktionshämmande symtom av
bradykinesi/hypokinesi (förlångsammade och förminskade rörelser) och rigiditet eller vilotremor.
Sjukdomsförloppet gynnas inte av
att behandling fördröjs. Levodopa
är förstahandsval för medelålders
och äldre patienter. Löslig tablett
(Madopark Quick) kan användas
för snabbare effekt på morgonen
eller vid plötslig hypokinesi. Långverkande depottabletter med
levodopa kan ges till natten.
Vid flera situationer bör
neurolog kontaktas:
• Diagnos och behandling av
patient i arbetsför ålder.
• Ställningstagande till tilläggs behandling med dopamin agonister, COMT- och MAO-Bhämmare.
• Vid besvärande ickemotoriska
symtom, som ångest/depression,
smärtor, miktionsstörning, hallu cinationer och kognitiv svikt.
RESTLESS LEGS SYNDROM (RLS)
För diagnosen krävs att samtliga
diagnostiska kriterier är uppfyllda,
se RMR RLS.
• Basbehandling är sömnhygien iska åtgärder och undvikande
av RLS-provocerande läkemedel.
• Rekommenderat läkemedel
vid besvär ≤2 dagar/vecka
är löslig tablett levodopa
50-100 mg vid behov,
max. 4 doser/vecka
• Vid besvär >2 dagar/vecka som
försvårar nattsömn och vardags funktion rekommenderas i första
hand daglig kvällsdos av prami pexol, med observans på aug mentation och andra biverkningar.
Generiskt pramipexol är inte som
Sifrol godkänt vid RLS, men kan
förskrivas om patienten är införstådd med denna skillnad i produktinformationen.
Annan diagnos än Parkinsons
sjukdom bör övervägas vid bristande behandlingseffekt eller
vid andra neurologiska symtom.
För behandlingsråd, se:
www.swemodis.se
www.vgregion.se/vardgivarstod/neurologi
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
66 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
12 NEUROLOGI
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
ESSENTIELL TREMOR
Betablockerare
propranolol∏
SPASTICITET
spasmolytikum med spinal
angreppspunkt
baklofen∏
TERAPIRÅD
ESSENTIELL TREMOR
Typiskt ses långsamt framskridande bilateral aktivitetsutlöst skakning i händer/armar. Skakningen
minskar vid muskelavslappning
och för ca hälften av patienterna
förbättras den av alkohol. Hos
yngre kan förstärkt fysiologisk
tremor misstolkas som essentiell
tremor. Överväg annan diagnos
vid uttalad sidoskillnad, tydlig
vilotremor, förekomst av bradykinesi eller onormal kroppshållning. Funktionshindrande symtom behandlas i första hand med
propranolol (120-240 mg/dag).
För behandlingsråd, se:
www.svemodis.se
Vid kvarstående ADL-hindrande
tremor, kontakta neurolog.
SPASTICITET
Spasticitet är stegrad muskeltonus
till följd av skada i CNS. Dosökning
av förstahandmedlet baklofen
måste ske långsamt (se FASS)
under utvärdering av effekt och
biverkningar (ofta sedation,
muskelsvaghet). Behandlingen
måste även avvecklas successivt för
att undvika utsättningsreaktioner.
Vid fokal spasticitet kan intramuskulära injektioner av
botulinumtoxin övervägas.
MULTIPEL SKLEROS
Patienter med sjukdomsmodifierande behandling handläggs av
neurolog. Moderna MS-läkemedel
kan ge upphov till förändrad blodbild, vilket bl.a. kan misstolkas som
infektion och många av dem påverkar effektivitet av vaccinationer.
Angående aktuella läkemedel, se:
www.mssallskapet.se
Samråd med neurolog inför
vaccination.
www.vgregion.se/vardgivarstod/osteoporos
REKLISTAN 2017 67
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
13 OSTEOPOROS
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
1
BISFOSFONAT
alendronsyra∏
zoledronsyra 5 mg inf.∏
2
KALCIUM + VITAMIN D3
kalciumkarbonat 500 mg
+ kolekalciferol 800IE∏
3
4
5
TERAPIRÅD
6
OSTEOPOROS
Definition (WHO 1994):
Bentäthet 2,5 SD under medelvärdet för friska unga kvinnor
(=T-score ≤-2,5). Osteoporosutredning och behandling har hög
prioritet i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens
sjukdomar 2012. Patienter >50 år
med fraktur ska identifieras vid
sjukhusen enligt specifik vårdrutin
(frakturkedja), utredas och i
många fall behandlas.
Riskfaktorer och FRAX
Förutom låg bentäthet finns flera
andra riskfaktorer för fraktur
såsom hög ålder, tidigare fraktur,
ärftlighet för fraktur, kortisonbehandling och rökning. Med hjälp
av FRAX, en webbaserad riskberäkning (www.shef.ac.uk/FRAX/), kan
10-årsrisken för nya frakturer beräknas. Ett FRAX-värde över 15%
bör föranleda bentäthetsmätning.
Läkemedelsbehandling
Läkemedel bör i första hand
övervägas till patienter med
genomgången höftfraktur eller
kotkompressioner samt patienter
med tidigare osteoporosrelaterad
fraktur som samtidigt har låg
bentäthet (T-score <-2,0 SD) och
FRAX >15%. DXA-mätning i höft
och ländrygg samt mätning av
förekomst av kotkompressioner
är grundläggande för diagnostik
och uppföljning av läkemedelsbehandling.
7
Osteoporosläkemedel ger effektiv
prevention mot frakturer, även vid
hög ålder. Dokumentationen för
bisfosfonatbehandling är mycket
god. Bisfosfonat kan även ges till
män med hög frakturrisk.
I första hand rekommenderas
veckotablett alendronsyra el­ler
infusion med zoledronsyra. Vid
bristande följsamhet, svälj­
svårigheter, mag-tarmbiverkningar eller malabsorption
rekommende­ras zoledronsyra.
Zoledronsyra ges som i.v. infusion
en gång per år. För aktuella priser,
se terapigruppens hemsida.
Efter ca 5 års behandling med
bisfosfonat bör uppehåll under
2-3 år övervägas. Patienter med
kvarvarande hög risk (osteoporos
i höft, kotkompressioner eller peroral kortisonbehandling, ≥5 mg
prednisolon per dag) kan peroral
bisfosfonat fortsättas upp till 10
år medan parenteral behandling
bör avslutas efter 6 år.
Vid nedsatt njurfunktion (<35 mL/
min) eller generella biverkningar
såsom muskelvärk kan denosumab
(Prolia) utgöra alternativ. Denosumab ges som s.c. injektion två
gånger per år. Denosumab har
en god frakturreducerande
effekt, särskilt på kot-, men
även höftfrakturer.
www.vgregion.se/vardgivarstod/osteoporos
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
68 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
13 OSTEOPOROS
TERAPIRÅD
Peroral kortisonbehandling och
risk för osteoporos
Vid behandling av postmenopausala kvinnor och män >50
år med kortikosteroider (längre
än 3 månader) sker den största
benförlusten tidigt. Därför bör
en frakturriskbedömning göras
direkt. Bisfosfonat samt kalcium
och D-vitamin påbörjas omgående i avvaktan på bentäthetsmätning. Om frakturrisken är låg
(FRAX <10%) och kortisondosen
<7,5 mg/dag behöver patienten
inte behandlas innan bentäthetsmätning. Utredning inklusive
bentäthetsmätning ska vara prioriterad för denna patientgrupp.
Kalcium och D-vitamin
Kalcium och D-vitamin bör ges vid:
• dokumenterad brist (se RMR
D-vitaminbrist) eller
• samtidig benspecifik behandling,
t.ex. bisfosfonat. Vid utsättning
av bisfosfonat bör kalcium och
D-vitamin ges under ytterligare
1-2 år pga. att patienten fortfarande har bisfosfonat i skelettet.
BENSKÖRHET OCH BARN
Benskörhet finns hos barn
och ungdomar, men förekommer sällsynt såväl i primär som
sekundär form. Utredning och
behandling av dessa tillstånd bör
ske vid barnklinik. Hos barn och
ungdomar ska Z-score (åldersmatchat resultat) användas. Man
bör vid tolkning av DXA ta hänsyn
till ålder, kön, skelettålder och
utveckling av pubertet. Fysisk
aktivitet och god kosthållning är
viktigt för ett växande skelett.
Låg bentäthet och hög frakturrisk föreligger hos barn och
ungdomar med vissa kroniska
sjukdomar, dåligt näringsintag,
immobilisering eller medicinering
som påverkar skelettet.
Vid normalt kalciumintag i kosten
rekommenderas preparat innehållande 500 mg kalcium och 800 IE
D-vitamin en gång dagligen.
För mer information, se RMR
Osteoporos och Socialstyrelsens
nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012.
www.vgregion.se/vardgivarstod/osteoporos
REKLISTAN 2017 69
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
14 PSYKIATRI
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
AFFEKTIVA SYNDROM
Unipolär depression
sertralin∏
1
2
Bipolär sjukdom
Se RMR Bipolär sjukdom
3
4
5
Barn och ungdomar
fluoxetin∏
6
7
TERAPIRÅD
8
AFFEKTIVA SYNDROM
Depression
Målsättningen är full remission. Vid
lindrig depression är psykoterapi
enligt vedertagen metod och/eller
fysisk aktivitet rekommenderat.
Depressionsdjupet inom medelsvår
depression avgör om psykoterapi
och/eller antidepressiv medicinering rekommenderas. SSRIpreparatet sertralin (50-200 mg)
är förstahandsmedel vid egentlig
depression. Andrahandsmedel i
SSRI-gruppen är escitalopram.
Vid otillräcklig effekt av SSRIpreparat i fulldos under minst 4-6
veckor kan tillägg av mirtazapin 30
mg/dygn prövas eller som monoterapi i dosen 30-60 mg/dygn.
Mirtazapin kan vara särskilt lämpligt vid sömnstörning och samtidig
depression, beakta dock risk för
viktökning. Ytterligare alternativ
vid terapisvikt kan vara venlafaxin i
depotform.
Sertralin utgör inget hinder vid
graviditet eller amning. För ytterligare information om läkemedel
vid graviditet och amning, se
www.janusinfo.se.
Fluoxetin är förstahandsläkemedel för barn och
ungdomar. Läkemedelsterapi bör
kombineras med psykoterapi.
Andrahandsmedel i SSRI-gruppen
är sertralin eller escitalopram.
Beakta somatiska orsaker och
substansmissbruk som orsak till
depression.
10
Se även RMR Depression.
11
Koncentrationsbestämning av
psykofarmaka
Som regel ska koncentrationsbestämning utföras efter att
man uppnått jämviktskoncentration, vilket tar ca fem halveringstider, och tas som ett
dalvärde. Indikation för koncentrationsbestämning kan vara:
utebliven effekt (trots adekvat
dos), biverkningar/toxicitet,
misstänkt låg compliance, misstänkt interaktion, faktorer som
påverkar farmakokinetiken,
t.ex. graviditet eller sjukdom,
och svårighet att utvärdera
läkemedels effekt kliniskt, t.ex.
vid samtidig utvecklingsstörning
eller demens.
Bipolär sjukdom
En stor andel av patienter med
depression kan ha en depressiv
fas i en bipolär sjukdom där antidepressiva utan samtidig stabiliserande behandling kan vara
olämpliga. Utvärdera behandlingen noggrant pga. risk för
hypomani/mani.
Se även RMR Bipolär sjukdom.
www.vgregion.se/vardgivarstod/psykiatri
9
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
70 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
14 PSYKIATRI
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
ÅNGESTSJUKDOMAR
Paniksyndrom
sertralin∏
klomipramin∏
Posttraumatiskt stressyndrom
sertralin∏
Bulimia nervosa
fluoxetin∏
Social fobi
sertralin∏
Generaliserat ångestsyndrom
sertralin∏
Tvångssyndrom
sertralin∏
TERAPIRÅD
ÅNGESTSJUKDOMAR
Psykoterapi enligt vedertagen metod ska erbjudas som ett behandlingsalternativ, enbart eller i kombination med läkemedelsterapi, så tidigt som
möjligt efter diagnos.
Förstahandsmedel vid läkemedelsterapi är sertralin eller klomipramin.
För dosering och andra alternativ, se tabell:
Doseringtabell
(Dosspannet avser Panikindividualiserad
syndrom
optimal dygnsdos)
sertralin
25-200 mg
fluoxetin
Generaliserat
ångestsyndrom
50-100 mg
Social
fobi
Tvångssyndrom
25-200 mg
50-200 mg
Posttraumatiskt
stresssyndrom
25-200 mg
10-20 mg
10-20 mg
20-80 mg
20-60 mg
venlafaxin depot 37,5-150 mg 75-150 mg
klomipramin
10-150 mg
Pregabalin Orion
37,5-150 mg 75-300 mg
50-150 mg
50-600 mg
Observera att Pregabalin Orion är tredjehandsmedel vid generaliserat
ångestsyndrom pga. risk för beroende.
Tvångssyndrom
Effekt kan dröja upp till 2-3 månader och ofta fordras en dos i det högre
dosintervallet.
Bulimia nervosa
Fluoxetin är förstahandsläkemedel.
Se även RMR Ångestsjukdomar.
www.vgregion.se/vardgivarstod/psykiatri
REKLISTAN 2017 71
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
KORTVARIG ORO/
ÅNGESTPROBLEMATIK
oxazepam∏
INSOMNI
zopiklon∏
propiomazin
Propavan (Obs! Ej till äldre)
2
3
4
5
Barn och ungdomar
melatonin depottablett
Melatonin AGB
6
7
8
9
10
11
12
13
KORTVARIG ORO/
ÅNGESTPROBLEMATIK
Bensodiazepiner har en ångestlindrande effekt vid social
fobi och paniksyndrom men
bör användas endast i undantagsfall som korttidsterapi,
maximalt 4 veckor kontinuerligt.
Fortsätter förskrivningen efter
denna tidsperiod kommer de
negativa effekterna att överväga i form av beroende- eller
toleransutveckling. Oxazepam
rekommenderas i första hand.
Andrahandsvalet hydroxizin bör
undvikas till äldre pga. risk för
antikolinerga biverkningar och
får ej kombineras med andra
läkemedel med QT-förlängande
effekt.
INSOMNI
Sömnsstörning ska utredas noggrant med tanke på att sömnstörning ofta är sekundär till
annan sjukdom. Icke-farmakologisk behandling är förstahandsval. Effekten av sömnläkemedel är begränsad.
Behandlingstiden bör vara
kortvarig (högst 4 veckor) och
intermittent behandling är
oftast att föredra.
Förstahandsmedel är zopiklon.
Andrahandsmedel är zolpidem.
Bensodiazepiner ska ej användas
vid primär insomni.
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Propiomazin (Propavan) till
äldre är olämpligt på grund av
dess antikolinerga biverkningar.
25
Se även RMR Insomni.
27
Kortverkande melatonin
rekommenderas enligt LV.
Rekommenderat preparat är
Melatonin AGB.
www.vgregion.se/vardgivarstod/psykiatri
26
72 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
14 PSYKIATRI
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
PSYKOTISKA SYNDROM
olanzapin∏
Nyinsättning bör ske
inom specialistpsykiatrin
Barn och ungdomar
aripiprazol∏
risperidon∏
DEMENSSJUKDOMAR
Alzheimers sjukdom
Mild till måttlig
donepezil∏
Måttlig till svår
memantin∏
Olanzapin är ej förstahandsval för barn och ungdomar
TERAPIRÅD
PSYKOTISKA SYNDROM
Följsamhet till given terapi är
det enskilt viktigaste för en god
effekt. Olanzapin, risperidon och
aripiprazol är förstahandsmedel.
Läkemedelsvalet avgörs av effekt
och biverkningar hos den enskilda patienten. Vid fortsatt terapisvikt är klozapin ett alternativ.
Vid nyinsättning inom psykiatrin
kan ytterligare information om
fördelar och nackdelar med olika
substanser hittas i tabell på
terapigruppens hemsida.
Observera risken för metabolt
syndrom vid behandling med
antipsykotika. Vid behandling
med olanzapin ska blodsocker
och vikt kontrolleras regelbundet. Ökar vikten mer än 1 kg
per vecka under de 6 första
veckorna ska preparatbyte
genomföras om det går.
Olanzapin är ej förstahandsval bland barn och
ungdomar. Effektskillnaden uppväger ej den metabola risken.
DEMENSSJUKDOMAR
Alzheimers sjukdom
Kolinesterashämmare (donepezil)
är förstahandsmedel vid mildmedelsvår Alzheimers sjukdom.
Innan insättningen ska en värdering och mätning av patientens
färdigheter genomföras.
Memantin har indikationen
medelsvår-svår Alzheimers sjukdom. Läggs till tidigare insatt
kolinesterashämmare eller ges i
monoterapi.
Utvärdering av medicineringen
ska ske på ett strukturerat vis efter
3-6 månader. Information från
patient och anhöriga är viktig i
utvärderingen. Behandlingen bör
pågå så länge patienten bedöms
ha nytta av den. Så länge patienten kan interagera och/eller har
någon kvarvarande ADL-förmåga
bör behandlingen därför kvarstå.
Vid tveksamhet rörande effekt
kan utsättningsförsök göras. Vid
biverkningar av ett läkemedel kan
någon av de andra kolinesterashämmarna eller annan beredningsform provas.
www.vgregion.se/vardgivarstod/psykiatri
REKLISTAN 2017 73
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
Beteendemässiga och psykiska
symtom vid demenssjukdom
(BPSD)
Förstahandsåtgärd är
omvårdnad
ADHD
Se utvidgade terapiråd för barn
och vuxna på terapigruppens
hemsida. Se även kunskapsguiden.
ALKOHOLBEROENDE OCH
NIKOTINBEROENDE
Se Alkoholberoende och
nikotinberoende
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Beteendemässiga och psykiska
symtom vid demenssjukdom
(BPSD)
Förstahandsval är omvårdnadsåtgärder enligt checklista på
terapigruppens hemsida och
RMR Demens.
I andra hand kan läkemedel
prövas som kortidsmedicinering
om omsorgsåtgärderna inte har
tillräcklig effekt. Dokumentationen för läkemedel är generellt sett svag och behandlingen
ska därför utvärderas kontinuerligt.
Uppmärksamma konfusion
sekundärt till polyfarmaci och
somatisk grundsjukdom.
Om läkemedelsbehandling är
nödvändig vid tillfällig oro/ångest kan oxazepam eller klometiazol användas. Vid behandling
med klometiazol kan kraftiga
blodtrycksfall förekomma.
Se även RMR Demens.
SSRI kan prövas vid aggressivitet och depressiva symtom.
Memantin kan prövas vid
aggressivitet. Olanzapin (endast
korttidsmedicinering) i låg dos
kan användas vid aggressivitet
och vid psykotiska symtom.
Utvärdering bör ske frekvent
för att bedöma om behovet
kvarstår.
www.vgregion.se/vardgivarstod/psykiatri
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
74 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
15 REUMATOLOGI
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
Kortison intra- och periartikulärt
metylprednisolon
Depo-Medrol
Depo-Medrol cum lidokain
triamcinolonhexacetonid
Lederspan
GIKT
Akut behandling
naproxen∏
ibuprofen∏
Profylaktisk behandling
allopurinol∏
Kortison peroralt
prednisolon
Prednisolon
TERAPIRÅD
KORTISON INTRA- OCH
PERIARTIKULÄRT
Triamcinolonhexacetonid
(Lederspan) är mer långverkande än metylprednisolon
(Depo-Medrol). Lederspan ger
ökad risk för lokal hudatrofi
och används därför framförallt
vid injektion i större leder.
KORTISON PERORALT
På grund av risken för biverkningar bör behandlingstiden vara
så kort som möjligt och lägsta
möjliga dos eftersträvas.
Vid behandling >3 månader
bör profylax/behandling mot
osteoporos inledas omgående,
då den största benförlusten sker
tidigt. För mer information, se
Osteoporos.
Prednisolon är förstahandsval vid
bl.a. polymyalgia reumatika.
För att underlätta utredning bör
insättning av prednisolon vid
misstanke om artritsjukdom undvikas innan patienten bedömts av
reumatolog. Kontakta reumatolog vid behov av vägledning!
GIKT
Akut gikt behandlas med COXhämmare (NSAID) för snabb
symtomlindring. Alternativ när
COX-hämmare inte är lämpliga
är perorala kortikosteroider
eller kolkicin (Colrefuz). Vid gikt
i enstaka led kan intraartikulär
kortisoninjektion ges efter att
septisk artrit uteslutits.
Gikt är i de allra flesta fall en
kronisk sjukdom, varför förebyggande behandling bör övervägas
tidigt i sjukdomsförloppet. Tofös
gikt ska alltid behandlas förebyggande. I första hand rekommenderas allopurinol som förebyggande behandling. Målet är att
sänka S-urat och det är viktigt
att följa upp resultatet. Målvärde
för S-urat är <360 μmol/L (<300
μmol/L vid tofibildande sjukdom). Lätt förhöjda uratnivåer
utan påvisad gikt skall inte
behandlas.
Observera att allopurinol
interagerar med azatioprin
och merkaptopurin, vilket
kan leda till mycket allvarliga
biverkningar.
Se även RMR Gikt.
www.vgregion.se/vardgivarstod/reumatologi
REKLISTAN 2017 75
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
2
DMARD
hydroxiklorokin
Plaquenil
sulfasalazin∏, enterotabletter
3
4
5
6
7
8
9
10
DMARD
För att minska den reumatiska
sjukdomsaktiviteten och förbättra långtidsprognosen är det
viktigt att patienterna bedöms
av reumatolog i tidigt skede och
startar behandling med Disease
Modifying Anti-Rheumatic Drugs
(DMARDs).
Det är angeläget att patienter
med inflammatorisk ryggsjukdom
(spondartrit) diagnostiseras och
får adekvat behandling tidigt.
För flertalet patienter är träning
samt COX-hämmare en adekvat
behandlingsnivå. Dessa patienter
handläggs i primärvården. Några
har en sjukdom som motiverar
TNF-hämmare och uppföljning
via reumatologklinik. Se RMR
Inflammatoriskt utlöst ryggsmärta.
Patienter med etablerad stillsam inflammatorisk reumatisk
sjukdom som har bedömts av
reumatolog kan i vissa fall skötas
i primärvården. Behandling med
hydroxiklorokin (Plaquenil) eller
sulfasalazin kan då vara aktuell
via primärvården. För ögonkontroller i samband med hydroxiklorokin, se: www.svenskreumatologi.se/rekommendationer
11
Förskrivaren av hydroxiklorokin
ansvarar för remittering till ögonläkare. Övrig behandling med
DMARDs bör följas och monitoreras av reumatolog.
För att behandla sjukdomarna
på ett effektivt sätt är det
ofta indicerat med biologiska
läkemedel utöver konventionell DMARD-behandling där
metotrexat har en central roll.
Olika slags DMARDs och i synnerhet de biologiska läkemedlen
kan öka risken för infektioner
och förloppet kan vara atypiskt.
Obs! CRP-reaktion kan utebli vid
behandling med RoActemra. Vid
behandlingskrävande infektion
kan kortvarigt uppehåll göras.
Kontakta reumatolog vid oklara
fall.
12
Vattkoppsinfektion hos barn som
behandlas med metotrexat kan
bli mycket svår. Vaccination med
levande vaccin ska inte ges vid
immunhämmande behandling.
25
Interaktion mellan metotrexat
(som antireumatisk behandling)
och COX-hämmare orsakar sällan
problem i klinisk praxis.
www.vgregion.se/vardgivarstod/reumatologi
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
26
27
76 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
15 REUMATOLOGI
TERAPIRÅD
RISKFAKTORER
Det tycks finnas ett samband
mellan rökning och förhöjd risk
att insjukna i reumatoid artrit
(RA). RA-patienter som röker
löper risk att få mer förstörelse
av brosk och ben och större risk
att sjukdomen sätter sig i andra
organ än i lederna jämfört med
icke-rökande RA-patienter.
Forskningsresultat talar också för
att metotrexat och TNF-hämmare
har sämre effekt hos den som
röker.
MER INFORMATION
• Terapigruppens hemsida
• Svensk Reumatologisk
Förening:
www.svenskreumatologi.se
• Svensk barnreumatologisk
förening:
www.blf.net/reumatologi
Patienter med inflammatorisk
reumatisk sjukdom, som grupp
betraktade, löper ökad risk att
insjukna i hjärt-kärlsjukdom.
Svensk Reumatologisk Förening
har tagit fram riktlinjer för primärprevention avseende kardiovaskulära riskfaktorer vid inflammatoriska reumatiska sjukdomar.
www.vgregion.se/vardgivarstod/reumatologi
REKLISTAN 2017 77
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
16 SMÄRTA
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
LÄTT TILL MÅTTLIG AKUT
NOCICEPTIV SMÄRTA
paracetamol∏
naproxen∏
ibuprofen∏ (dos ≤1200 mg/dygn)
1
2
COX-hämmare rekommenderas
ej till äldre
3
4
5
6
7
TERAPIRÅD
8
ALLMÄNT
Gör en smärtanalys innan behandlingsstart och utvärdera alltid
effekten! Vid övergång från akut
till långvarigt smärttillstånd ändrar smärtan karaktär och vanliga
analgetika får dålig effekt. Här
behövs flera angreppssätt som
information, anpassad fysisk
aktivitet och multidisciplinär
rehabilitering.
Paracetamol
• Baspreparat med i huvudsak
god biverkningsprofil
• Svag dokumentation vid
långvariga smärttillstånd;
gör utsättningsförsök
• Dosreduktion vid låg kroppsvikt,
malnutrition och/eller nedsatt
leverfunktion
• Bör ej ges rektalt till vuxna
pga. dålig biotillgänglighet
• Warfarin + paracetamol kan
ge ökad antikoagulation,
dock ej vid enstaka doser
COX-hämmare, systemiskt
• Om paracetamol inte gett önsk värd effekt och/eller antiinflam matorisk komponent önskas
• Lägsta möjliga dos och kortast
möjliga behandlingstid ska
eftersträvas pga. tydligt sam band mellan dos och biverkningar
9
• Naproxen är förstahandsval
• Ibuprofen (som har snabbare
tillslag), dos ≤1200 mg/dygn,
är ett alternativt förstahandsval
• Ibuprofen i maxdos (2400 mg/
dygn), diklofenak, selektiva COX 2-hämmare är olämpliga till
patienter med etablerad eller
riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom
• Alla COX-hämmare ökar risken
för allvarlig njurpåverkan, sär skilt hos patienter med nedsatt
njurfunktion, dehydrering
eller vid medicinering med
andra potentiellt nefrotoxiska
läkemedel
• Kan ge vätskeretention och
försämring av hjärtsvikt
• Bör undvikas till patienter med
ökad risk för GI-blödning, paral lell behandling med PPI ska i så
fall övervägas, se Mage-tarm
• Beakta den ökade blödnings risken vid kombination av COX hämmare med andra läkemedel
som ökar blödningsrisken, såsom
antikoagulantia och trombocyt hämmare inklusive SSRI
• Kontraindicerade under tredje
trimestern. Vid tidig graviditet
eller önskan om graviditet ska
COX-hämmare endast användas
efter särskilt övervägande.
www.vgregion.se/vardgivarstod/smarta
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
78 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
16 SMÄRTA
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
SVÅR AKUT NOCICEPTIV SMÄRTA
morfin
tablett∏
Morfin Meda, oral lösning
Morfin Abcur, injektion
Depolan, depottablett
oxikodon∏
TERAPIRÅD
COX-hämmare, utvärtes
• Kan vara ett alternativ vid akuta
muskuloskeletala smärttillstånd
• Följ angiven behandlingstid
i FASS!
• Risk för hudbiverkningar,
undvik solexponering
• Överkänslighet mot COX hämmare är en kontraindi kation för utvärtes bruk
OPIOIDER
• Underlag för effektmässiga
skillnader mellan de olika starka
opioiderna saknas (SBU 2006).
På individuell basis kan däremot
biverkningar utgöra anledning
till byte av opioid.
• Använd peroral behandling när
detta är möjligt. Risken för
beroende- och toleransutveck ling är större vid injektionsbehandling.
• Vid lätt till måttlig njursvikt kan
morfin i reducerad dos använ das. Vid grav njursvikt rekom menderas fentanylplåster som
förstahandspreparat, i andra
hand oxikodon i reducerad dos.
• Obs! Risk för tolerans- och bero endeutveckling. Insättande
läkare ansvarar för nedtrapp ning och utsättning.
• Beakta risken för hormonella
rubbningar, se Endokrinologi.
Morfin/Oxikodon
• Alternativa förstahandsval
bland opioider
• Morfin/oxikodon har styrke förhållandet 1:1,5-2 vid peroral
behandling (5 mg oxikodon
motsvarar 7,5-10 mg morfin)
• Ekvipotenta parenteralt
Buprenorfinplåster
• Tredjehandsalternativ vid stabil
smärta av måttlig karaktär,
framför allt artrossmärta,
se sidan 80
• Begränsad subvention enligt
TLV. Generika och priskonkur rens finns för vissa styrkor, men
fortfarande (nov 2016) hög
prisnivå jämfört med perorala
opioider.
Fentanylplåster
• Alternativ vid svår smärta då
intolerans mot morfin/oxikodon
föreligger eller vid behov av
icke-peroral behandling
• Lägsta styrkan motsvarar
ca 30 mg morfin/dygn
• Ska helst inte sättas in direkt på
opioidnaiva patienter pga. risk
för överdosering och svårighet
att snabbt titrera ut adekvat dos
• Använda plåster kan innehålla
betydande mängder aktiv sub stans, vilket innebär risk för
omgivningen och missbruk
www.vgregion.se/vardgivarstod/smarta
REKLISTAN 2017 79
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
2
3
Tapentadol (Palexia/Depot)
• Tredjehandsval vid långvarig
icke-cancerrelaterad smärta
• Dyrt, begränsad subvention
enligt TLV
• Även noradrenalinåterupptags hämmande effekt
• Har i studier visat bra effekt
mot opioidkänslig smärta med
neuropatisk komponent,
t.ex. lumbago
Kodein
• Rekommenderas ej
• Metaboliseras till morfin som
ger den analgetiska effekten
• Långsamma metaboliserare
(genetiskt eller via interaktioner)
får dålig effekt medan ultra snabba metaboliserare får
hög effekt
• Bättre använda morfin eller
oxikodon i låg dos
• Samma risk för beroende som
för övriga opioider
Tramadol
• Rekommenderas ej vid akut
smärta
• Ska trappas upp och sättas
ut långsamt
• Svag opioideffekt
• Biverkningar är vanliga
• Risk för beroende
• Ej till äldre pga. biverkningar
Ketobemidon (Ketogan Novum)
• Ska undvikas pga. stor risk
för tillvänjning
OPIOIDINDUCERAD OBSTIPATION
Obstipationsprofylax bör övervägas
vid behandlingsstart och ges under
hela behandlingsperioden.
4
• Natriumpikosulfat (motorik stimulerare) och makrogol i
kombination med elektrolyter
(mjukgörare, volymökare, t.ex.
Movicol) är båda förstahands alternativ, och kan vid behov
kombineras
• Dosen för natriumpikosulfat kan
variera från 5-10 dr. till natten
till i extremfall 20-30 dr. x 3
• Vid manifesta besvär och om
avföring finns i rektum ges
Relaxit (kontaktlaxativ) alt.
bisakodyl supp. (Dulcolax)
•Kombinationspreparatet
oxikodon/naloxon (Targiniq)
resp. naloxegol (Moventig) är
dyrare alternativ, men kan
användas om ovanstående
terapier ej ger önskad effekt
eller tolereras. Begränsad
subvention enligt TLV.
• I sista hand ges metylnaltrexon bromid (Relistor) som subkutan
injektion. Dyrt.
• Bulkmedel rekommenderas ej
7
5
6
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
OPIOIDINDUCERAT ILLAMÅENDE
Tolerans utvecklas vanligen inom
ett par veckor, varför endast kortvarigt bruk rekommenderas.
23
• Meklozin (Postafen)
25 mg x 2 i 1-2 veckor
• Metoklopramid 10 mg x 3 i max
5 dagar. Vid kontinuerligt bruk
föreligger risk för extrapyr midala biverkningar.
26
www.vgregion.se/vardgivarstod/smarta
24
25
27
80 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
16 SMÄRTA
TERAPIRÅD
AKUT SMÄRTA
Lätt-medelsvår smärta
• Paracetamol är förstahandsval
• Vid smärta med inflammatorisk
komponent; lägg till en COXhämmare
Svår smärta
• Lägg till morfin eller oxikodon
i depotberedning
• Tramadol rekommenderas ej
LÅNGVARIG SMÄRTA
Cancerrelaterad smärta
Behandlas med paracetamol,
COX-hämmare, opioider samt
vid behov läkemedel mot neuropatisk smärta. Värdera alltid
om smärtan är opioidkänslig.
Inflammatoriska och/eller neuropatiska komponenter finns ofta.
För längre tids behandling rekommenderas depotberedning av
morfin/oxikodon. Genombrottssmärta kuperas vanligen med 1/6
av dygnsdosen morfin eller oxikodon i snabbverkande form.
För tidigare opioidnaiva patienter
inleds behandling med lägsta dos
långverkande plus extradoser vid
behov mot genombrotts-smärta.
Vid byte från en ”svag” opioid
kan man starta på en något
högre dos. Risk för kognitiva
biverkningar hos äldre.
Icke-cancerrelaterad smärta
Läkemedel utgör bara en del
av behandlingen. Lika viktigt är
icke-farmakologisk behandling,
såsom information om själva
smärtfenomenet, fysisk aktivitet/
träning på rätt nivå under längre
tid samt stöd till hanteringsstrategier. Vid all långvarig nociceptiv
smärta rekommenderas i första
hand paracetamol och/eller COXhämmare (ej till äldre). Morfin
eller oxikodon är andrahandsval,
men bör så långt det är möjligt
undvikas pga. toleransutveckling
och biverkningar som t.ex. obstipation, psykisk påverkan, hormonrubbningar (se Endokrinologi)
samt beroendeproblematik.
Ökad risk för beroende finns vid
samtidig psykisk sjukdom, tidigare
missbruk eller oklar smärta. För att
undvika beroende, om opioider
prövas, bör kortverkande preparat
med snabbt insättande effekt
undvikas och en tydlig plan med
utvärdering av effekt, maxdos och
behandlingstid göras upp.
Vid insättning av opioid kan
utsättning av paracetamol övervägas. Tramadol eller tapentadol
kan prövas som tredjehandsval.
Tramadol bör dock ej ges till äldre.
Vid artrossmärta är artrosskola/
fysisk aktivitet förstahandsval.
Paracetamol/COX-hämmare är
förstahandsval vid farmakologisk
behandling. Vid otillräcklig effekt
kan morfin/oxikodon (beakta
potensskillnaden) i lägsta dos prövas. Vid behov av daglig smärtlindring kan istället buprenorfinplåster
prövas som ett tredjehandsval.
Utvärdera noggrant.
www.vgregion.se/vardgivarstod/smarta
REKLISTAN 2017 81
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
NEUROPATISK SMÄRTA
Perifer
amitriptylin∏
nortriptylin
Sensaval
gabapentin
Gabapentin 1A Farma
2
Trigeminusneuralgi
karbamazepin
Hermolepsin Retard
Central
amitriptylin∏
3
4
5
6
7
8
Neuropatisk smärta
Vid neuropatisk smärta kan inga
läkemedel, om de används enskilt,
helt bota smärtan. Om farmakologisk behandling inleds är det
viktigt, oavsett preparat, att initialt
välja en låg dos och titrera upp
långsamt till högsta tolererade dos.
Informera patienten om att den
smärtstillande effekten är långsamt
insättande och att biverkningar
avklingar. Utvärdering av effekt
kan tidigast ske efter 4-6 veckor.
Vid perifer neuropatisk smärta
är amitriptylin, nortriptylin
(Sensaval) och gabapentin
(Gabapentin 1A Farma) alternativa
förstahandsval. Amitriptylin ger
uttalade biverkningar hos vissa,
varför man bör börja lågt och
dosöka försiktigt. Startdos 10 mg
till kvällen och ökning i steg om
10 mg med en veckas mellanrum
rekommenderas till patienter
över 65 år eller till de som lätt får
biverkningar. Hos många går det
att starta med 25 mg och ökningen
kan göras i steg om 25 mg till de
individer som tolererar den högre
startdosen väl. Nortriptylin finns
endast i styrkan 25 mg och där får
man välja att glesa ut ökningstillfällena om det finns övergående
biverkningar som t.ex. trötthet.
Måldosen för amitriptylin och
nortriptylin ligger vanligtvis mellan
25 och 75 mg. Vid diabetesneuropati är duloxetin ett alternativt
förstahandsval. Annars är duloxetin ett andrahandsmedel liksom
pregabalin (Pregabalin Orion).
Generiskt pregabalin är till skillnad
från Lyrica inte godkänt på indikationen neuropatisk smärta, men
kan förskrivas om patienten är
väl införstådd med denna skillnad
i produktinformationen. Beakta
risken för missbruk och beroende
med pregabalin. Tramadol är
tredjehandsval. Kombinationsbe-handlingar, t.ex. amitriptylin/
nortriptylin plus gabapentin i låg
dos, kan prövas om önskad effekt
ej uppnås med monoterapi.
Vid trigeminusneuralgi är
karbamazepin (Trimonil Retard)
förstahandsval och oxkarbazepin
(Trileptal) är andrahandsval.
Karbamazepin + paracetamol ger
ökad risk för leverskada. Höga
doser paracetamol ska därför undvikas till patienter som behandlas
med karbamazepin.
Vid central neuropatisk smärta är
amitriptylin förstahandsval.
PALLIATIV VÅRD
För trygghetsläkemedel vid livets
slut, se Äldre och läkemedel.
www.vgregion.se/vardgivarstod/smarta
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
82 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
16 SMÄRTA
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
LOKALANESTETIKA
Hud
lidokain + prilokain,
kräm, plåster∏
Övrigt
lidokain
Xylocain
TERAPIRÅD
BARN MED AKUT SMÄRTA
Gör smärtskattning vid
akut smärta och smärtsamma
procedurer. Erbjud lidokain +
prilokain kräm/plåster 60-120 min
innan ytliga mindre ingrepp.
Paracetamol till barn
• Paracetamol kan ges i doseringen 15-20 mg/kg som engångsdos
• Peroral tillförsel är att föredra
framför rektal
• Dygnsdosen vid feberbehandling bör ej överstiga 60 mg/kg
fördelat på 4-6 doser
• Vid akuta smärttillstånd hos
barn äldre än 3 mån kan under
2-3 dagar en högre dygnsdos,
75-90 mg/kg, användas. En
dygnsdos på 90 mg/kg (dock
högst 4 g/dygn) bör då inte
överstigas.
• Vid dehydrering, malnutrition
eller hög feber bör inte den
högre dosen ges
COX-hämmare till barn
• Ibuprofen kan ges från 6 mån,
doseras 5-7,5 mg/kg och
dygnsdosen bör ej överstiga
30 mg/kg
• För diklofenak gäller en
dygnsdos på maximalt 3 mg/kg
• Paracetamol och COX-hämmare
kan kombineras, men enbart
COX-hämmare är att föredra
eftersom dokumentationen för
kombinationsbehandling är
bristfällig
Kodein och tramadol rekommenderas ej till barn.
MER INFORMATION
Ytterligare riktlinjer/terapiråd finns
på terapigruppens hemsida.
www.vgregion.se/vardgivarstod/smarta
REKLISTAN 2017 83
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
17 TANDVÅRD
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
KARIESPREVENTION
natriumfluorid
Dentan/Mint, munsköljvätska
Duraphat, tandkräm
MUNTORRHET
natriumfluorid + äppelsyra
Xerodent
1
2
3
4
5
6
7
TERAPIRÅD
8
KARIESPREVENTION
Basprevention innebär tandborstning med fluortandkräm
två gånger dagligen och rekommenderas till alla. Effekten är
dosberoende, dvs. tandkrämer
med högre koncentration,1500
ppm fluor, ger bättre effekt än
tandkrämer med 1000 ppm.
Tillägg av fluor, utöver tandkräm,
rekommenderas till patienter med
förhöjd kariesaktivitet eller kariesrisk. I första hand rekommenderas
daglig sköljning med 0,2% NaF
munsköljvätska och professionell
behandling med fluorlack minst
två gånger årligen. Utöver detta
finns högdosfluortandkräm med
5000 ppm (Duraphat), fluorsugtabletter och fluortugggummi
att tillgå. Dessutom finns ickeläkemedelsklassade produkter
med samma fluorkoncentration
som läkemedlen som också kan
användas, t.ex. Flux.
Baspreventionen för barn
<6 år är tandborstning
med fluortandkräm med 1000
ppm. Mängden tandkräm ska
anpassas efter ålder. Om fluortillägg behövs och barnet är
3-6 år kan fluorsugtabletter eller
fluortuggummi användas. Om
barnet är 6-12 år och kan skölja
och spotta rekommenderas
0,05% NaF munsköljvätska.
Dricksvattnets fluorhalt har en
avgörande roll för det totala
intaget. Har man egen brunn
med okänd fluorhalt bör man få
vattnet analyserat.
MUNTORRHET
Hög ålder, sjukdom, strålning mot
käkområdet, nedsatt oral motorik
och medicinering är vanliga orsaker till muntorrhet. Risken ökar
med antal läkemedel.
Patienter med egna tänder ska ha
fluorinnehållande och sockerfria
medel för såväl salivstimulering
som saliversättning. Inom läkemedelsförmånen finns ett salivstimulerande läkemedel,
Xerodent sugtablett. För salivstimulering rekommenderas även
fluorsugtabletter, fluortuggummi,
xylitolsötade sugtabletter och
tuggummi samt Proxident
munspray - salivstimulerande.
Komplettering med ytterligare
preparat för kariesprevention
behövs för att få tillräcklig distribution av fluor i munnen (se
avsnitt Kariesprevention).
Vid extrem muntorrhet, obefintlig salivproduktion, används saliversättning. Exempel är Proxident
munspray - smörjande, Zendium
Saliva gel och Biotène Oral
Balance gel.
www.vgregion.se/vardgivarstod/tandvard
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
84 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
17 TANDVÅRD
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
SMÄRTA
Lokal behandling
benzydamin
Andolex, munsköljvätska
Zyx, sugtablett
lidokain
Lidokain APL munhålepasta
Lidokainhydroklorid i Oral
Cleaner APL munsköljvätska
Systemisk behandling
paracetamol∏
ibuprofen∏
TERAPIRÅD
SMÄRTA
Slemhinnesår
Irritationer av skilda slag kan
uppträda i munslemhinnan. Det
är viktigt att utreda om slemhinnebesvären har lokal genes eller
om de orsakas av någon bakomliggande systemsjukdom för att
en adekvat behandling ska kunna
sättas in. Ibland kan det vara svårt
att fastställa orsaken till patientens besvär och många gånger
blir behandlingen symtomatisk
eller ett sätt att komma fram till
diagnosen.
Aftösa sår
Aftösa sår är vanligt förekommande i munslemhinnan och
trots omfattande forskning vet
man inte så mycket om orsaken.
Troligen är dessa sår ett gemensamt symtom på ett antal bakomliggande tillstånd, däribland
genetiska och immunologiska.
Patienter med anamnes på upprepade aftösa lesioner bör utredas,
eftersom det kan förekomma i
samband med systemiska sjukdomar (Mb Behçet, gastrointestinala
sjukdomar, immundefekter m.m.).
Någon bra behandling har ännu
inte kunnat visas. En grundregel
är att man ska använda tandkräm
utan det skumbildande ämnet
natriumlaurylsulfat. Dessutom
kan man vid begränsad utbredning av såret minska smärtan
med hjälp av Lidokain APL munhålepasta 5%. Andra alternativ
(icke-läkemedel) finns. Kontakta
apotek eller tandvård för förslag.
En förteckning med produkter
finns på terapigruppens hemsida.
Lindring vid inflammerad och
irriterad vävnad kan också fås med
Triamcinolon APL munhålepasta.
Lokal behandling
Smärtlindring i munhålan kan
erhållas med lidokain (Lidokainhydroklorid i Oral Cleaner APL)
eller benzydamin (Andolex munsköljvätska alt. Zyx sugtablett).
Vid avgränsade förändringar
rekommenderas Lidokain APL
munhålepasta 5%. Pga. smärtans
intensitet kan man ibland behöva
kombinera systemisk och lokal
behandling.
Lidokainpreparat för lokal
smärtbehandling hos barn
är en dosfråga, särskilt under de
tre första levnadsåren. Det är
viktigt att beakta att stora doser
eller för korta intervall mellan
doserna kan ge höga plasmakoncentrationer.
www.vgregion.se/vardgivarstod/tandvard
REKLISTAN 2017 85
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
I övrigt - se Smärta
BLÖDNINGSRISK VID
TANDBEHANDLING
tranexamsyra, brustablett
Cyklokapron
BAKTERIELLA INFEKTIONER
Lokal behandling
klorhexidin
Hexident
2
3
4
5
Systemisk behandling
fenoximetylpenicillin∏
6
7
8
9
Systemisk behandling
Förstahandsval är paracetamol
eller ibuprofen. Vid smärta i
munhålan rekommenderas bedömning av tandläkare. En svår
tandvärk beror ofta på svullnad
och ökat tryck i en enskild tand.
I avvaktan på behandling kan hos
vuxna enstaka doser av opioider
behöva sättas in, t.ex. tablett morfin. Se även Smärta.
BLÖDNINGSRISK VID
TANDBEHANDLING
Se RMR Tandvård vid peroral
antikoagulantiabehandling. Inför
invasiva ingrepp i munhålan
rekommenderas inte utsättning
av ASA. Med suturering, kompression och ev. lokalhemostatika kan
behandlande tandläkare hantera
den ökade blödningsrisken.
Vid behandling med warfarin
är blödningsrisken betydligt större.
Komplikationer kan uppstå åtskilliga timmar efter ingreppet.
Vid behandling med warfarin
eftersträvas numera bibehållande
av den aktuella medicineringen.
Tandläkaren ska dock ha erfarenhet och rutin för situationen. Tandextraktioner kan genomföras vid
INR-värden <3. Kompress indränkt
i lösning med tranexamsyra
(Cyklokapron brustablett, 1 g
upplöst i 10 mL vatten) ges direkt
efter ingreppet. Patienten ska bita
på kompressen under en timma.
Behandlingen kan kompletteras
med försiktig egensköljning med
tranexamsyralösning 3-4 gånger
per dygn i 1-3 dygn. Alternativt
kan patienten bita på en kompress
indränkt i tranexamsyralösning.
För patienter som behandlas
med NOAK (apixaban, dabigatran,
edoxaban, rivaroxaban) krävs
ingen provtagning. För övrigt är
omhändertagandet detsamma
som för warfarin. Vid flera tandextraktioner bör dock patientens
läkare alt. berörd AK-mottagning
kontaktas för ev. utsättning av
antikoagulantia alt. remiss till
sjukhustandvård, pedodonti eller
käkkirurgisk klinik. Se även det
regiongemensamma vårdprogrammet för venös tromboembolism samt kliniska råd på:
www.ssth.se
BAKTERIELLA INFEKTIONER
Lokal behandling
Som lokal antibakteriell behandling vid slemhinneinfektion kan
klorhexidinlösning (Hexident)
1 mg/mL användas. Som alternativ finns också icke-läkemedelsklassade produkter, t.ex. Paroex
Munskölj 0,12%.
www.vgregion.se/vardgivarstod/tandvard
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
86 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
17 TANDVÅRD
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
ANTIBIOTIKAPROFYLAX
amoxicillin∏
SVAMPINFEKTIONER
Lokal behandling
nystatin∏
VIRUSINFEKTIONER
Systemisk behandling
valaciklovir∏
Systemisk behandling
flukonazol∏
TERAPIRÅD
Systemisk behandling
Förstahandspreparat vid behandling av odontogena infektioner är fenoximetylpenicillin (pcV). Se även RMR Antibiotikabehandling i tandvården.
Barn
Vuxna
Behandlingstid
fenoximetylpenicillin
25 mg/kg x 3
800 mg 2x3
5-7 dagar
Vid pc-allergi
klindamycin
5 mg/kg x 3
150 mg 1x3
5-7 dagar
ANTIBIOTIKAPROFYLAX
Engångsdos ges en timme före
planerat invasivt ingrepp.
Barn
amoxicillin
Vuxna
50 mg/kg 2 g
Vid pc-allergi
klindamycin 15 mg/kg 600 mg
Det stora flertalet patienter behöver inte antibiotikaprofylax. Se
RMR Antibiotikaprofylax i tandvården samt LVs behandlingsrekommendation Indikationer för
antibiotikaprofylax i tandvården.
VIRUSINFEKTIONER
Virusinfektioner läker ofta ut
utan behandling. Vid svårare
infektioner eller nedsatt allmäntillstånd kan antivirala medel
sättas in, helst i tidigt skede.
Även herpesstomatit läker vanligen utan behandling. Det är
viktigt att se till att patienten
får i sig tillräckligt med vätska.
SVAMPINFEKTIONER
Behandling av orala svampinfektioner ska ske på strikta indikationer. Det är viktigt med differentialdiagnostik. Flera mikroorganismer ger liknande sjukdomsbild
som candidos.
Symtomgivande candidos på
immunkompetent patient
behandlas initialt med lokalt
verkande medel, nystatin oral
suspension. Muntorra patienter
kräver högre dos än vad som
rekommenderas i FASS; ca 5 mL
4 gånger dagligen i 4-6 veckor.
Skriv obs! i doseringstexten.
Immunsupprimerade patienter
behandlas ofta systemiskt med
flukonazol.
"Torsk" hos spädbarn bör
endast i undantagsfall
behandlas med nystatin.
www.vgregion.se/vardgivarstod/tandvard
REKLISTAN 2017 87
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
18 UROLOGI
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
BENIGN PROSTATAHYPERPLASI
Alfa-1-receptorblockerare
alfuzosin∏
ÖVERAKTIV BLÅSA
OCH INKONTINENS
tolterodin∏, depotkapsel
5-alfa-reduktashämmare
finasterid∏
Observera att äldre är särskilt
känsliga för antikolinerga
biverkningar, se terapiråd
1
2
3
4
5
6
7
TERAPIRÅD
8
BENIGN PROSTATAHYPERPLASI
Alfa-1-blockerare relaxerar den
glatta muskulaturen i prostata och
blåshals vilket förbättrar urinflödet
och kan minska irritativa symtom.
Effekten kommer inom 2-4 veckor.
Vid akut urinretention minskar
alfa-1-blockerare givet innan
kateterdragningsförsök, enligt
en studie, risken för en ny urinretentionsepisod. Alfuzosin är
förstahandsval.
Vid tydligt förstorad prostata
kan 5-alfa-reduktashämmare,
finasterid, övervägas. Effekten är
långsamt insättande och resultat
kan förväntas först efter 6 månader. Om snabb effekt önskas kan
5-alfa-reduktashämmare kombineras med alfa-1-blockerare i 6-12
månader.
Vid förhöjda PSA-värden bör
givetvis risken för prostatacancer
beaktas. Observera att vid behandling med 5-alfa-reduktashämmare
halveras PSA-värdet i serum, vilket
måste beaktas vid prostatacancerdiagnostik.
Se även utvidgat terapiråd
Blåstömningsproblem hos män
på terapigruppens hemsida.
ÖVERAKTIV BLÅSA OCH
INKONTINENS
Tolterodin depotkapslar rekommenderas i första hand, av
kostnadsskäl och i enlighet med
TLVs förmånsbeslut. Läkemedel
mot inkontinens bör dock endast
användas vid mer uttalade symtom. De olika preparaten har
likartad klinisk effekt, vilken är
begränsad. Effekten bör utvärderas efter 4-6 veckor med hjälp av
miktionslistor. För de antikolinerga läkemedlen är muntorrhet
en vanlig orsak till terapiavbrott.
Vid första förskrivningstillfället
bör startförpackning övervägas.
Kognitiva störningar, bl.a. konfusion, kan förekomma hos äldre,
se Äldre och läkemedel.
Fesoterodin (Toviaz), solifenacin (Vesicare) och darifenacin
(Emselex) har begränsad subvention, vilket innebär att dessa
endast subventioneras till patienter som inte nått behandlingsmålet med generiskt tolterodin.
Beta-3-agonisten mirabegron
(Betmiga) ingår i förmånen endast
för patienter som provat men inte
tolererar antikolinergika.
Blåsträning är alltid en del av
behandlingen. Postmenopausala
kvinnor med inkontinens har ofta
god effekt av lokal vaginal östrogenbehandling (Ovesterin).
www.vgregion.se/vardgivarstod/urologi
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
88 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
18 UROLOGI
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
PROSTATACANCER
Lokalt avancerad prostatacancer
bikalutamid∏
Metastaserad prostatacancer
GnRH-analoger
3 mån-depot
leuprorelin
Leuprorelin Sandoz
6 mån-depot
triptorelin
Pamorelin
leuprorelin
Eligard
TERAPIRÅD
PROSTATACANCER
Vid lokalt avancerad sjukdom
utan metastaser är bikalutamid
rekommenderat läkemedel
(efter strålbehandling av
brösten).
Vid metastaserande prostatacancer erbjuds patienter som inte
vill genomgå kirurgisk kastration GnRH-analoger. Av GnRHanalogerna bör av kostnadsskäl
triptorelin (Pamorelin) eller
leuprorelin (Leuprorelin Sandoz,
Eligard) användas i första hand.
Triptorelin ges intramuskulärt
och kan vara olämpligt vid blödningsbenägenhet. Valet mellan
3- alternativt 6-månadersdepot
individualiseras.
"Flare" innebär en tillfällig uppgång av S-testosteron som kan ses
under den första månaden med
GnRh-analog. Detta kan ibland
leda till allvarlig försämring av
prostatacancersymtom såsom
ökad smärta, urinretention eller
tvärsnittslesion. Denna negativa
effekt bör alltid förebyggas med
ett antiandrogen (bikalutamid),
s.k. "flare"-profylax.
Om S-testosteron ej sjunker till
kastrationsnivå med en GnRHanalog kan byte till en annan
GnRH-analog (med högre dos
eller annan substans) eller kirurgisk kastration vara alternativ.
Vid progress under hormonell
behandling kan total androgen
blockad (TAB) provas, vilket
innebär att GnRH-analog kombineras med antiandrogen.
Behandling av kastrationsresistent prostatacancer, med exempelvis enzalutamid (Xtandi) och
abirateron (Zytiga), ska handläggas på multidisiplinär terapikonferens (MDK), där specialister
inom bl.a urologi och onkologi
är representerade.
www.vgregion.se/vardgivarstod/urologi
REKLISTAN 2017 89
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
2
EREKTIL DYSFUNKTION
sildenafil∏
3
4
5
EREKTIL DYSFUNKTION
Generiskt sildenafil rekommenderas som förstahandspreparat
av kostnadsskäl. Samtliga fosfodiesterashämmare har likvärdig
effekt. Sildenafil och vardenafil
(Levitra) är mer kortverkande
än tadalafil (Cialis). Inga av
dessa läkemedel är förmånsberättigade.
Sildenafil, vardenafil och tadalafil
är kontraindicerade vid samtidig
behandling med lång- eller kortverkande nitropreparat.
Vid kontraindikation eller
bristande effekt av perorala
medel rekommenderas injektion
alprostadil (Caverject) alternativt
kombinationen aviptadil/fentolamin (Invicorp). Alprostadil
uretralstift (Bondil) kan även
provas, men är ej lika effektivt.
Caverject, Invicorp och Bondil är
förmånsberättigade.
Se även utvidgat terapiråd
Erektil dysfunktion på
terapigruppens hemsida.
NYKTURI
Nykturi kan förekomma utan urologisk sjukdom vid nattlig polyuri.
Miktionslista är vägledande för
diagnosen. Behandlingen kan
vara vätskerestriktion på kvällen,
ett dagdiuretikum eller i vissa fall
desmopressin.
Desmopressin ges initialt som 60
µg frystorkad tablett till natten
med veckovis upptrappning till
240 µg. Det är viktigt att uppmärksamma ev. hyponatremi. Mät
S-Natrium före start, efter tre
dagars terapi samt vid varje dosökning. Förorda vätskerestriktion.
KRONISKT
BÄCKENSMÄRTSYNDROM
Kroniskt bäckensmärtsyndrom
karakteriseras av smärtor perinealt och suprapubiskt, sveda vid
miktion och smärtor vid ejakulation. Symtomen kan accentueras
av avkylning och lindras av
värme. COX-hämmare (NSAID)
brukar dämpa symtomen och
alfa-1-receptorblockerare kan
ibland förbättra situationen.
Antibiotikabehandling har sällan effekt och bör undvikas. Vid
uttalade smärtor kan tricykliska
antidepressiva, gabapentin eller
pregabalin vara indicerat. För
preparatval, se Smärta, avsnitt
Neuropatisk smärta. En palpationsöm bäckenbottenmuskulatur föranleder fysioterapeutisk
behandling.
www.vgregion.se/vardgivarstod/urologi
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
90 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
18 UROLOGI
TERAPIRÅD
PRIMÄR NATTLIG
ENURES HOS BARN
ÖVER 6 ÅR
Före ev. behandling med desmopressin skall icke-farmakologisk
behandling prövas:
• Viktigt med information till
barn och föräldrar om tillståndet, behandlingen
och prognosen.
• Barnet skall kissa regelbundet,
minst sex gånger dagligen.
• Dagväta behandlas först
(ev. remiss till Barnklinik).
• Undvik mat och dryck timman
före sänggåendet.
Desmopressin
• Desmopressin ges till natten
som frystorkad tablett
(120-240 μg).
• Minimera vätskeintaget
från en timme före dosen,
annars risk för vätskeretention.
• Gör terapiuppehåll med tre
månaders intervall för att utvärdera effekten. Terapin kräver
ofta upp till ett års duration.
• För patienter med enbart
intermittent nattlig enures
kan desmopressin prövas inför
övernattning hos kompisar,
lägervistelse etc.
• Terapin startas då patienten
besväras av tillståndet,
ofta i 6-7-årsåldern.
• Behandling med enureslarm
bör övervägas i första hand
och före insättning av
desmopressin.
www.vgregion.se/vardgivarstod/urologi
REKLISTAN 2017 91
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
19 VACCIN
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
VACCINER MOT
VIRUSINFEKTIONER
Hepatit A
Havrix
Vaqta
Hepatit B
Inom barnvaccinationsprogrammet
HBVAXPRO
För vuxna
Fendrix
Hepatit A och B
För barn 1-15 år
Ambirix eller
Twinrix Paediatric
För vuxna 16 år och uppåt
Twinrix Vuxen
1
2
3
4
5
6
HPV
Gardasil
7
Influensa
Vaxigrip
9
8
10
11
TERAPIRÅD
12
BRISTSITUATION FÖR VACCINER
Det kan tidvis uppstå brist på
de vacciner som är rekommenderade. För aktuell information,
se terapigruppens hemsida.
VACCINER MOT
VIRUSINFEKTIONER
HEPATIT A
Spridning av hepatit A
kan ske i förskola och barngrupper. Vaccination bör därför
rekommenderas till barn över 6
månaders ålder (off-label: 6-12
månader) som skall resa till
länder där hepatit A-smitta är
vanligt förekommande.
HEPATIT B
I Västra Götaland
erbjuds alla barn födda 150501
och senare kostnadsfri vaccination mot hepatit B vid 3, 5 och
12 månaders ålder.
HEPATIT A OCH B
Obs! Ambirix ges i 2
doser till skillnad från Twinrix
Paediatric som ges i 3 doser.
HPV
Vaccination av flickor
födda 1999 och senare görs inom
barnvaccinationsprogrammet.
Ingår i läkemedelsförmånen för
kvinnor upp till 26 år.
13
INFLUENSA
Följande grupper bör erbjudas
influensavaccination:
• personer över 65 års ålder
• gravida efter vecka 16
(om de inte ingår i en
annan riskgrupp)
• vuxna och barn >6 månader med
följande sjukdomar eller tillstånd:
- kronisk hjärtsjukdom
- kronisk lungsjukdom, så som
KOL eller astma
- andra tillstånd som leder till
nedsatt lungfunktion eller försämrad hostkraft och sekretstagnation (t.ex. extrem fetma,
neuromuskulära sjukdomar
eller flerfunktionshinder)
- kronisk lever- eller njursvikt
- diabetes mellitus
- tillstånd som innebär kraftigt
nedsatt immunförsvar pga.
sjukdom eller behandling
17
www.vgregion.se/vardgivarstod/vaccin
14
15
16
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
92 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
19 VACCIN
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
Mässling, påssjuka
och röda hund (MPR)
Priorix
Polio
Imovax Polio
Rabies
Rabipur
VACCINER MOT
BAKTERIEINFEKTIONER
Difteri, grundvaccination
Difterivaccine SSI
Difteri, stelkramp och kikhosta,
bostervaccination
diTekiBooster
Kolera
Dukoral (peroralt vaccin)
Rotavirus
Rotarix
TBE
FSME-Immun Junior
FSME-Immun Vuxen
Vattkoppor
Varivax
Meningokockmeningit
Meningokocker grupp A, C,
W135 och Y
Menveo
Nimenrix
Meningokocker grupp B
Bexsero
TERAPIRÅD
Dessa riskgrupper är mer eller
mindre heterogena och i vissa
fall kommer det krävas en
individuell bedömning av om
influensavaccin ska erbjudas eller
inte. Vaccination rekommenderas
även till hushållskontakter och
vårdpersonal kring patienter med
kraftig nedsatt immunförsvar.
redan från 6 månaders ålder (offlabel: 6-9 månader) om stor smittorisk föreligger. MPR-vaccin givet
före 12 månaders ålder räknas inte
som dos i barnvaccinationsprogrammet. Även vuxna som inte
haft sjukdomarna eller inte
har vaccinerats med två doser bör
vaccineras före utlandsresa.
Aktuell information för varje
säsong finns på:
www.vgregion.se/smittskydd
ROTAVIRUS
I Västra Götaland erbjuds
från april 2016 alla barn kostnadsfri
vaccination mot rotavirus (Rotarix).
Vaccinet ges oralt vid 6 veckors
och 3 månaders ålder. Pga. risk för
invagination måste vaccinationen
vara avslutad före 24 veckors ålder.
MPR
Ovaccinerade barn som är
äldre än 9 månader bör vaccineras
inför utlandsresa. Vaccinet kan ges
www.vgregion.se/vardgivarstod/vaccin
REKLISTAN 2017 93
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
2
Pneumokocker
Inom barnvaccinationsprogrammet
Synflorix
Vuxna och barn ≥2 år
Pneumovax alternativt
Prevenar 13 följt av
Pneumovax beroende på
riskgruppstillhörighet och
immunförsvar
Stelkramp, grundvaccination
Tetanusvaccine SSI
Tyfoidfeber
Typherix
Typhim Vi
Vivotif (peroralt vaccin)
3
KOMBINERADE VACCINER MOT
BAKTERIER OCH VIRUS
Difteri, kikhosta, polio
och stelkramp
Inom barnvaccinationsprogrammet
Tetravac
6
Difteri, Haemophilus influenzae
typ b, kikhosta, polio, stelkramp
och hepatit B
Inom barnvaccinationsprogrammet
Infanrix-Hexa
Tuberkulos
BCG-vaccin SSI
4
5
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
TBE
TBE-vaccination ges till personer
som utsätts för risk. Vaccinerna
mot TBE är utbytbara. För riskområden, se: www.vgregion.se/
smittskydd
VATTKOPPOR
Vuxna och barn över
13 år som är mottagliga för
vattkoppor rekommenderas
vaccination.
VACCINER MOT
BAKTERIEINFEKTIONER
Difteri och stelkramp
Till tidigare ovaccinerade vuxna
ges monovalenta vacciner i fulldos för grundvaccination
vid tre tillfällen: 0,1 och 6-12
månader. Vid brist på monovalenta vacciner ges fulldos
kombinationsvaccin off-label (se
www.vgregion.se/smittskydd).
Från och med fjärde dos ges vaccin
med reducerat antigeninnehåll
(diTekiBooster), ca 10 år efter den
tredje dosen, och därefter ges
påfyllnadsdoser vart 20:e år.
17
18
19
20
21
Obs! Vid sårskada se:
www.vgregion.se/smittskydd
22
Tuberkulos
Vid brist på BCG SSI ges BCGvaccin från annan tillverkare.
24
RIKTLINJER FÖR
UPPVACCINATION AV
OFULLSTÄNDIGT
VACCINERADE BARN
www.vgregion.se/smittskydd
under Vaccinationer/
Barnvaccination
www.vgregion.se/vardgivarstod/vaccin
23
25
26
27
94 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
20 VÄTSKOR OCH NUTRITION
TERAPIRÅD
VÄTSKEBEHANDLING
Vuxna patienter (60-90 kg)
BASALA BEHOV PER DYGN:
Vätska 25-30 mL/kg
Energi
20-25 kcal/kg
Natrium
80-100 mmol
Kalium
40-50 mmol
Hänsyn måste alltid tas till
patientens individuella behov!
För initial vätskebehandling vid
dehydrering, chock eller som första vätska på akutmottagningen
bör Ringer-Acetat användas.
Vätskebehandling efter dehydrering bör vara Glukos buffrad 25
mg/mL alternativt Glukos 50 mg/
mL med Na 40 + K 20. Vid underhållsbehandling under kortare tid
bör man välja Glukos 100 mg/mL
med Na 40 + K 20.
NUTRITIONSBEHANDLING
Nutritionsbedömning
Undernäring är vanligt vid sjukdom och leder till ökad sjuklighet,
förlängd vårdtid, nedsatt funktion och livskvalitet samt förhöjd
mortalitet. Det är viktigt att tidigt
fånga upp patienter som har eller
har risk att utveckla undernäring.
Riskbedömning för undernäring ska göras på alla patienter
som läggs in på sjukhus, har hemsjukvård eller är vårdtagare på
ett boende. Utfallet registreras i
journalen.
• Ofrivillig viktförlust?
•Ätsvårigheter?
• Längd, vikt. Räkna ut BMI.
• Använd nutritionsscreenings formulär eller riskbedömnings mall i datajournal som finns
i t.ex. Melior.
Vid konstaterad risk för undernäring ska utredning av orsak
och bedömning av energi- och
proteinbehov göras. Därefter kan
en adekvat nutritionsbehandling
påbörjas.
Beräkning av energibehov
Sängbunden
25 kcal/kg/d
Ej sängbunden
30 kcal/kg/d
Ökat behov
30-35 kcal/kg/d
Vid övervikt (BMI >25) eller
fetma (BMI >30): Använd den
vikt som motsvarar BMI 25 kg/m2
för den kroppslängd patienten
har med tillägg av 25% av den
överskjutande vikten.
Beräkning av proteinbehov
Normalbehov
1 g/kg/d
Vid sjukdom
1,2-1,5 g/kg/d
Konsistensanpassad kost,
kosttillägg och/eller enteral
nutrition (sondnäring)
Använd energiguide och matoch vätskeregistrering för att
uppskatta om tillförd energi
och protein täcker behovet.
Vid nedsatt förmåga att äta –
överväg först konsistensanpassad
kost, kosttillägg och/eller enteral
nutrition. Ta gärna hjälp av dietist
för planering och produktval.
Glöm inte att följa kroppsvikt,
vätskebalans, temperatur och
laboratorieprover.
www.vgregion.se/vardgivarstod/vatska
REKLISTAN 2017 95
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
2
3
Val av lämplig tillförselväg
(Oral/Enteral/Parenteral)
1 Otillräckligt intag?
Ja
Nej Allmän kost
2 Kan extra tillförsel peroralt
användas?
Nej Ja Anpassad kost
+ ev. tillägg
3.Fungerar mag/tarmkanalen?
Ja
Delvis
Nej
Enteral
nutrition
Kombinerad
enteral/
parenteral
nutrition
Parenteral
nutrition
Överväg alltid peroral
eller enteral tillförsel!
För mer utförliga terapiråd kring
nutritionsbehandling hänvisas
till REKappen och terapigruppens
hemsida med fler dokument och
länkar till bl.a. SKLs rekommendationer.
PARENTERAL NUTRITION
Parenteral nutrition (PN) kan ges
som komplement till otillräcklig
oral/enteral nutrition eller som
total parenteral nutrition (TPN).
PN kan under kortare tid
(<7 dygn) ges i en grov perifer
ven via en kort tunn venkateter.
Välj lösningar för perifer infusion. I övriga situationer bör PN
ges via central venkateter (CVK),
subkutan venport (port-a-cath)
eller PICCline-kateter.
Vanligtvis ges PN i storpåse
(3-kammarpåse). Tillsats av vitaminer och spårämnen bör göras i
de flesta fall. Infusionen bör ges
under så lång tid som möjligt,
helst 24 timmar.
5
6
7
8
9
10
Val av lösning för
parenteral nutrition
Välj 3-kammarpåse utifrån
beräknat energibehov och vikt.
• Ett normalt energibehov inne bär ca 25 kcal/kg/dygn. Vid
kritisk sjukdom är behovet
lägre: ca 18-20 kcal/kg/dygn.
Ökat energibehov innebär
30–35 kcal/kg/dygn.
• Undervikt/undernärd patient:
För att undvika refeeding syndrom (överbelastning) rekom menderas långsam och försiktig
upptrappning av PN. Ju mer
svältadapterad patient desto
större försiktighet med dos och
noggrannare monitorering.
11
Produktöversikt över upphandlade sondnäringar, vätskor och
parenterala nutritionslösningar
(3-kammarpåsar) finns på terapigruppens hemsida.
22
ENERGIGUIDE
Vikt
Lågt behov
20 kcal/kg/d
Normalt behov 25 kcal/kg/d
Ökat behov
30 kcal/kg/d
~140 cm
~155 cm
~167 cm
~178 cm
~190 cm
50 kg
60 kg
70 kg
80 kg
90 kg
1 000 kcal/d
1 200 kcal/d
1 400 kcal/d
1 600 kcal/d
1 800 kcal/d
1 250 kcal/d
1 500 kcal/d
1 750 kcal/d
2 000 kcal/d
2 250 kcal/d
1 500 kcal/d
1 800 kcal/d
2 100 kcal/d
2 400 kcal/d
2 700 kcal/d
Längd
4
Vid total parenteral nutrition välj en lösning med ett energiinnehåll
som, enligt tabellen, ligger så nära patientens behov som möjligt.
www.vgregion.se/vardgivarstod/vatska
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
23
24
25
26
27
96 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
21 ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL
TERAPIRÅD
Med åldern förändras både känsligheten för läkemedel och omsättningen av läkemedel i kroppen.
Räkna med att läkemedel i högre
utsträckning ger biverkningar och
oväntade effekter, särskilt när man
använder läkemedel i högre doser
ALLMÄNNA RÅD
Åtgärd
Starta med låga doser,
öka långsamt
Ha så långa doseringsintervall
som möjligt
Sätt upp tydliga mål för behandlingen
Ta ställning till behandlingslängd och
utvärdera effekt vägt mot biverkningar
regelbundet
Identifiera riskläkemedel
Kontrollera interaktioner
eller läkemedel med smal terapeutisk bredd. Ju fler läkemedel, desto
större är risken för interaktioner
och additiva effekter. Överväg varje
läkemedel noggrant. Finns fortfarande indikation för behandling?
Behöver dosen justeras?
Varför?
Minskar risken för biverkningar,
ökar följsamheten
Ofta förlängd halveringstid,
ökar patientens följsamhet
Förbättrar utvärderingen
Underlättar utsättning, minskar
risken för ”onödig” behandling
Minskar biverkningsrisken
Minskar risken för olämplig
läkemedelsbehandling/dosering
KOM IHÅG: Det är ofta lättare att undvika insättning än att sätta ut ett
läkemedel med tveksam effekt eller lämplighet.
NJURFUNKTION
Njurfunktionen avtar med åldern
och är ofta halverad vid 80 års
ålder. Beräkna alltid estimerad
glomerulär filtration (eGFR) hos
en patient som behandlas med
läkemedel som utsöndras via njurarna, eftersom kreatininvärdet
inte speglar njurfunktionen. Vid
en nivå under 40 mL/min är halveringstiden ofta påtagligt förlängd.
Behandlingen kan vara riskfylld,
om inte dosen justeras. Om journalen saknar kalkylator för beräkning av njurfunktionen hittar man
beräkningsinstrument på nätet, till
exempel: www.internetmedicin.se/
kreakalk.aspx
Exempel på läkemedel som
utsöndras via njurarna och kräver
anpassning är metformin, digoxin,
ACE-hämmare/ARB, kaliumsparande diuretika, atenolol, simvastatin,
COX-hämmare och opioider.
RÅD FÖR FÖRBÄTTRAD
LÄKEMEDELSBEHANDLING
När man bedömer en patients
läkemedelsbehandling kan
man ha nytta av skriften
Läkemedelsbehandling av de
mest sjuka äldre; länk finns på
terapigruppens hemsida.
UTSÄTTNING
En del äldre använder läkemedel
utan aktuell indikation eller som
på annat sätt är olämpliga. Goda
råd och information kring utsättning finns att läsa i Fas-Ut 3. VGR
har tillgång till nätversionen på
www.fasut.nu. Inloggningsinformation kan fås av förvaltningens
kontaktperson för läkemedel.
Exempel på läkemedel som behöver fasas ut för att undvika utsättningsreaktioner är betablockerare,
protonpumpshämmare och SSRI.
www.vgregion.se/vardgivarstod/aldre
REKLISTAN 2017 97
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
2
INSATSER FÖR BÄTTRE
LÄKEMEDELSANVÄNDNING
Äldres läkemedelsbehandling
behöver granskas systematiskt
och regelbundet. Läkemedelsgenomgångar är ett sätt att
göra detta. Se även RMR
Läkemedelsgenomgång
och läkemedelsberättelse.
Enkel läkemedelsgenomgång
En strukturerad kartläggning och
säkerhetsvärdering av aktuell läkemedelsbehandling. Den ska göras
årligen för alla över 75 år och
oavsett ålder vid inflyttning till
särskilt boende eller inskrivning i
hemsjukvården, vid inläggning på
sjukhus och när läkemedelsrelaterade problem misstänks. Aktuell
läkemedelslista dokumenteras och
ges till patienten.
Fördjupad
läkemedelsgenomgång
En systematisk granskning och
utvärdering av läkemedelsbehandlingen. Den ska göras minst
en gång årligen för alla över 75
år, oftast i primärvården, och
oavsett ålder vid inflyttning till
särskilt boende eller inskrivning
i hemsjukvården och när läkemedelsrelaterade problem inte
kunnat åtgärdas vid en enkel
läkemedelsgenomgång.
Läkemedelsberättelse
En redogörelse för vilka läkemedelsförändringar som har gjorts
under vårdtillfället. Den lämnas
till alla patienter oavsett ålder vid
utskrivning från sjukhus tillsammans med en aktuell läkemedelslista och vidarebefordras till nästa
vårdgivare samma dag.
KOM IHÅG: Utvärdera och
omvärdera läkemedelsbehandlingen ofta hos äldre!
ÖVERTAGET
LÄKEMEDELSANSVAR
De flesta patienter, men inte alla,
klarar själva eller med hjälp av
närstående att ta ansvar för den
egna medicineringen samt för
omhändertagande och förvaring
av de läkemedel som ordinerats.
Det är förskrivarens ansvar att
bedöma om en patient inte klarar
att hantera sina läkemedel självständigt. Om förskrivaren bedömer att patienten inte klarar det,
bör detta dokumenteras i patientjournalen. Dokumentationen bör
innehålla diagnos, omfattning
och under vilken tid övertaget
avser. Ansvaret för läkemedelshanteringen kan övertas, helt
eller delvis, av ansvarig sjuksköterska inom kommunal hälso- och
sjukvård. Den sjuksköterska som
övertar ansvaret ska försöka finna
en praktisk lösning i samråd med
behandlande läkare, personal
och/eller närstående.
EXEMPEL PÅ LÄKEMEDEL MED
HÖG BIVERKNINGSRISK
Propiomazin (Propavan)
Bör undvikas till äldre. Kan ge
dagtrötthet och extrapyramidala
symtom, bl.a. restless legs.
ACE-hämmare/ARB
Vid behandling med ACEhämmare/ARB och i synnerhet
vid kombination med spironolakton är det extra viktigt att
regelbundet och ofta kontrollera
S-Kreatinin och S-Kalium. Äldre
www.vgregion.se/vardgivarstod/aldre
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
98 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
21 ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL
TERAPIRÅD
LÄKEMEDEL SOM BÖR UNDVIKAS VID BEHANDLING AV ÄLDRE
ENLIGT SOCIALSTYRELSENS KVALITETSINDIKATORER
Bensodiazepiner med lång halveringstid, läkemedel med betydande
antikolinerga effekter, tramadol och propiomazin (Propavan) är läkemedel med hög risk för biverkningar hos äldre. Dessa preparat bör
endast användas om det finns särskilda skäl för det. Se nedan för
exempel på vanligt förekommande preparat. För fullständig lista
se sammanställning från SoS.
Smärtstillande
Tramadol
Gemadol, Nobligan, Tiparol, Tradolan, Tramadol
Morfin-kombinationSpasmofen
Ketobemidon-kombinationKetogan
Oro, ångest, sömnlöshet
PropiomazinPropavan
HydroxizinAtarax
Diazepam
Diazepam, Stesolid
Flunitrazepam
Flunitrazepam, Fluscand
Nitrazepam
Apodorm, Mogadon, Nitrazepam
AmitryptilinSaroten
Klomipramin
Anafranil, Klomipramin
Maprotilin
Ludiomil, Maprotilin
NortryptilinSensaval
Klozapin
Clozapine, Leponex
Medel som påverkar urinblåsan
Tolterodin
Detrusitol, Tolterodin
SolifenacinVesicare
DarifenacinEmselex
FesoterodinToviaz
Oxybutynin
Ditropan, Kentera, Oxybutynin
Antihistaminer
AlimemazinTheralen
PrometazinLergigan
klarar rubbningar i vätskebalansen sämre vid t.ex. värme, infektioner och diarrétillstånd. Sätt ut
tillfälligt eller sänk dosen. Undvik
kombination med COX-hämmare.
Digoxin
Avtagande njurfunktion är
vanligt hos äldre varför dosen
ofta behöver minskas. S-digoxin
bör inte överstiga 1,0 nmol/L.
Kontrollera kreatinin, digoxin och
kalium minst en gång årligen.
Warfarin/NOAK
Äldre har stor nytta av behandling med antikoagulantia för att
förebygga stroke vid förmaksflimmer. Med stigande ålder ökar
dock även blödningsrisken, vilket
man i enstaka fall kan behöva ta
hänsyn till. Vid nedsatt njurfunk-
www.vgregion.se/vardgivarstod/aldre
REKLISTAN 2017 99
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
2
tion begränsas valet av preparat.
Kombination med ASA innebär
ytterligare risk för blödningar.
Metformin
Olämpligt till äldre (biologisk
ålder >80 år) med hjärt-, njureller leversvikt. Kan behållas hos
dessa patienter ned till eGFR >30
mL/min om patienten har gott allmäntillstånd, är välnutrierad och
har god blodsockergreglerande
effekt av metformin.
COX-hämmare (NSAID)
Ska om möjligt undvikas eller
användas med stor försiktighet (lägsta möjliga dos under
kortast möjliga behandlingstid).
Regelbunden omprövning av
indikation. Beakta risk för gastrointestinal blödning, hjärtsvikt,
njursvikt samt interaktioner.
EXEMPEL PÅ LÄKEMEDEL MED
RISK FÖR KONFUSION
Läkemedel med antikolinerg
effekt
Risk för förvirring, urinretention,
dimsyn, muntorrhet och förstoppning. För exempel på läkemedel,
se lista på föregående sida.
Bensodiazepiner
Förlängd halveringstid och ackumulering ökar risken för kognitiv
påverkan, muskelsvaghet och fall.
Vid behandling av ångest, välj i
första hand oxazepam som har
kortast halveringstid och ompröva indikationen regelbundet.
Opioider
Opioider används i så låg dos som
möjligt. Oral lösning kan möjlig-
göra lägre doser. Perorala beredningsformer är att föredra framför plåsterbehandling. Kombinera
alltid med laxantia. Tramadol och
kodein är inte lämpliga till äldre.
Se även Smärta.
Antiepileptika
Denna läkemedelsgrupp används
allt oftare för behandling av
kroniska smärttillstånd. Flera av
dessa läkemedel har ett smalt
terapeutiskt fönster. Ta hänsyn
till glomerulär filtration och mät
koncentrationen regelbundet.
Var vaksam på interaktioner.
EXEMPEL PÅ LÄKEMEDEL MED
OFTA TVEKSAM INDIKATION
Protonpumpshämmare
Äldre har ofta minskad saltsyraproduktion pga. tidigare helicobacterinfektion och atrofisk
gastrit, varför refluxindikationen
är svagare. Ompröva behandlingen
och trappa ner vid utsättning för
att minska risken för reboundfenomen. Se även Mage-tarm.
Loopdiuretika
Långtidsbehandling bör om
möjligt undvikas. Använd lägsta
effektiva dos. Risk för fall och
rubbningar i salt- och vattenbalansen. Ortostatiska ödem skall
ej behandlas med diuretika.
Antipsykotiska läkemedel
Ökad risk för biverkningar
som t.ex. konfusion och dyskinesier. Se Psykiatri, avsnittet
Beteendemässiga och psykiska
symtom vid demenssjukdom
(BPSD).
www.vgregion.se/vardgivarstod/aldre
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
100 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
21 ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL
TERAPIRÅD
Antidepressiva
Dokumentera indikation och
utvärdera behandlingen regelbundet. Ökad risk för hyponatremi.
Ökad risk för GI-blödning med
serotoninaktiva antidepressiva,
speciellt i kombination med
trombocythämmare.
Brustabletter
Användning av analgetika i
maxdos kan ge intag av natrium
motsvarande 10 g koksalt per
dygn. Detta motsvarar mer än det
rekommenderade dagliga intaget
av koksalt enligt Livsmedelsverket.
LÄKEMEDEL ATT OBSERVERA VID
VÄTSKEFÖRLUST
Äldre har vanligen mindre andel
vätska i kroppen än yngre och är
därmed känsligare för vätskeförluster. Vid sådana tillstånd (t.ex.
diarré, hög feber eller värmebölja)
bör tillfällig utsättning/dosminskning övervägas för följande läkemedelsgrupper för att undvika
biverkningar: ACE-hämmare/ARB,
digoxin, COX-hämmare, diuretika,
metformin.
EXEMPEL PÅ SYMTOM
SOM KAN FÖRSTÄRKAS AV
LÄKEMEDEL
Ortostatism
Med stigande ålder förändras
baroreflexen, så att blodtrycket blir
svårare att upprätthålla vid uppresning. Ortostatism kan ge yrsel
och ostadighetskänsla, men även
kognitiva störningar och svimning.
Mät alltid blodtrycket i liggande/
sittande och stående hos en äldre
person med symtom eller tecken
till ortostatism.
Vid konstaterad ortostatism
(blodtrycksfall ≥20 mmHg systoliskt eller ≥10 mmHg diastoliskt)
bör följande läkemedelsgrupper
omprövas: nitrater, blodtryckssänkande, diuretika, alfablockerande
läkemedel mot prostatahyperplasi,
Parkinsonläkemedel, antipsykotika
och antidepressiva.
TANDVÅRD VID MUNTORRHET HOS ÄLDRE
Hög ålder, sjukdom och medicinering är vanliga orsaker till muntorrhet. Risken ökar med antal insatta läkemedel.
Patienter med egna tänder ska ha fluorinnehållande och sockerfria
medel för såväl salivstimulering som saliversättning.
Se även Tandvård
www.vgregion.se/vardgivarstod/aldre
REKLISTAN 2017 101
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
2
3
TRYGGHETSLÄKEMEDEL VID
LIVETS SLUT
När bot står bortom alla möjligheter och man tydligt har definierat
att den palliativa vården gått över
i en döendefas är vårt uppdrag att
lindra symtom av alla slag.
De vanligaste symtomen vi möter
är smärta, oro/ångest, dyspné,
illamående, rosslighet, kramper
och hallucinationer. För att uppnå
detta krävs en intensiv symtomanalys av ett team som består av
minst undersköterska, sjuksköterska och läkare.
Fokus måste vara ett värdigt döende utifrån patientens uttalade och
outtalade önskningar. För detta
behövs en vidbehovsordination
av läkemedel, så att den personal
som är nära patienten har möjlighet att behandla de symtom som
uppstår. Så länge patienten är vid
medvetande skall han tillfrågas om
känslan av effekt.
Läkare ordinerar läkemedlen men
det är lämpligt att de tas ur kommunala akutläkemedelsförråd
när behov uppstår i det terminala
skedet. Nedan följer ett förslag på
ordinationer.
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Symtom
Läkemedel
Ordination
Smärta, oro, dyspné
Morfin 10 mg/mL
Terminal
rosslighet
Ångest, oro
Robinul 0,2 mg/mL
Midazolam 5 mg/mL
Kramper
Stesolid 5 mg/mL
Illamående
Haldol 5 mg/mL
Plågsamma
hallucinationer
Hjärtsviktorsakad
andnöd
Haldol 5 mg/mL
0,25-1 mL s.c. v.b.
Kan upprepas efter 15 min
1-2 mL s.c. v.b.
Kan upprepas till effekt
0,5-1 mL s.c. v.b.
Kan upprepas efter 15 min
0,5-1 mL s.c./i.m. v.b.
Upprepas till effekt
0,2-0,4 mL s.c. v.b.
Kan upprepas
0,2-0,4 mL s.c. v.b.
Kan upprepas
2-4 mL i.v. v.b.
Kan upprepas
Furix 10 mg/mL
Vi rekommenderar att man i dessa lägen sätter neoflon (barnvenflon), för att
minska lidandet för patienten.
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
www.vgregion.se/vardgivarstod/aldre
102 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
22 ÖGON
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
SAMTLIGA PREPARAT AVSER LOKAL ÖGONBEHANDLING
INFEKTION
Stafylokockinfektion
fusidinsyra
Fucithalmic
ALLERGI
natriumkromoglikat∏
Övrig bakteriell infektion
kloramfenikol∏
Herpes simplexinfektion
aciklovir∏
TERAPIRÅD
INFEKTION
Flertalet akuta infektiösa konjunktiviter läker utan antibiotika.
Rekommendera patienten att
skölja ögonen och rengöra ögonlockskanterna med kranvatten
flera gånger per dag under ca
4-5 dagar. Vid utebliven förbättring, sätt in antibiotika. Ur ett
samhällsperspektiv måste risken
för resistensutveckling med antibiotika beaktas. Fusidinsyra har
smalare antibakteriellt spektrum
än kloramfenikol och har enkel
dosering två gånger dagligen, vilket är speciellt lämpligt för barn.
Vid överkänslighet mot konserveringsmedel, långtidsbehandling och till barn väljs engångspipetter. Vid epitelskada välj
kloramfenikol (Chloromycetin)
ögonsalva.
HERPES SIMPLEXINFEKTION
Behandling av Herpes simplexinfektion i ögat skall ske i samråd med ögonläkare.
BLEFARIT
Blefarit är oftast en del i en allmän
hudproblematik och behandlas
först och främst med daglig rengöring och avtorkning av ögonlockskanter. Efter rengöring kan
mjukgörande salva, t.ex. Oculentum simplex ATL, användas.
ALLERGI
När ögondroppar med natriumkromoglikat inte räcker kan
en H1-antagonist prövas.
Levokabastin (Livostin) är
receptfri, finns endast på flaska.
Vid terapisvikt föreslås H1-antagonister med mastcellsstabiliserande funktion. Ketotifen
(Zaditen) är receptfri, finns på
flaska och endospipett.
Endospipett används vid misstänkt överkänslighet mot konserveringsmedel. Vid otillräcklig
effekt kan nasal steroid eller
peroral antihistamin övervägas,
se Allergi-Andning-ÖNH.
www.vgregion.se/vardgivarstod/ogon
REKLISTAN 2017 103
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
2
TORRA ÖGON
Lågviskös substans
povidon
Oculac
Medelviskös substans
hypromellos
Artelac
Högviskös substans
karbomer
Oftagel
DIAGNOSTIKA
Pupillvidgning
tropikamid
Tropikamid Chauvin
3
Bedövning
tetrakainhydroklorid
Tetrakain Chauvin
6
Infärgning med bedövning
lidokainhydroklorid
+fluoresceinnatrium
Lidokain-Fluorescein
Chauvin
9
Infärgning utan bedövning
fluorescein
Fluoresceinstickor
4
5
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
TORRA ÖGON
Povidon (Oculac) används dagtid. Detta är en lågviskös substans som ger kortvarig effekt.
Behövs mer långvarig effekt
rekommenderas hypromellos
(Artelac) som är mellanviskös.
Nattetid rekommenderas karbomer (Oftagel) som är högviskös.
Vid uttalade besvär är salva
(Oculentum simplex ATL) ett
alternativ.
Förskrivning bör endast ske vid:
• Sjögrens syndrom
• Slutningsdefekt med risk
för uttorkning av hornhinnan
• Andra sjukdomar i hornhinnans
epitel med tecken på
uttorkning
18
Förutsättning för recept inom
högkostnadsskyddet är förutom
ovanstående även:
• Att kontinuerlig behandling
erfordras under minst ett år
• Behov av återkommande
behandling under minst tre
månader per behandlingsperiod
ÖVRIGA RÅD
Mer information inklusive
rekommendationer kring
specialistpreparat finns på
terapigruppens hemsida.
www.vgregion.se/vardgivarstod/ogon
19
20
21
22
23
24
25
26
27
104 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
23 ALKOHOLBEROENDE OCH NIKOTIN
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
ALKOHOLBEROENDE
Minskat belöningsinslag
naltrexon∏ Minskat sug
akamprosat∏
Alkoholabstinens
oxazepam (korttidsterapi)∏
NIKOTINBEROENDE
nikotin (alla beredningsformer)
Aversionsmedicinering
disulfiram
Antabus
TERAPIRÅD
ALKOHOLBEROENDE OCH
NIKOTINBEROENDE
En lång rad sjukdomar kan
relateras direkt eller indirekt till
överkonsumtion av alkohol och
tobaksrökning.
ALKOHOLBEROENDE
Överkonsumtion av alkohol medför ofta svåra sociala följder även
för andra personer, t.ex. genom
våld. Personer med beroende
och skadligt bruk kommer till alla
typer av vårdmottagningar.
De flesta patienter har en problematik av låg/måttlig svårighetsgrad och kommer enbart identifieras vid aktiv förfrågan eller
provtagning. På senare tid har
missbruk ökat främst i gruppen
55 år och äldre. Känsligheten för
alkohol ökar vid hög ålder.
Nykterhet rekommenderas alltid
vid graviditet, i trafik och vid
beroende. Dock är det viktigare
att engagera patienten i en
sänkning av alkoholkonsumtionen
än att insistera på absolut avhållsamhet.
Screening
Efterfråga om alkoholkonsumtion
förekommer och i vilka mängder.
Många är inte medvetna om den
risk de utsätter sig för. Därför bör
det på alla sjukvårdsenheter finnas
en rutin för screening. Vanligen
används AUDIT; ett bra kvalitetsvaliderat screeningverktyg för
alkoholvanor (10 frågor). AUDIT
finns på terapigruppens hemsida.
Gränsvärden
I Sverige definieras för hög
konsumtion som ≥14 standardglas/vecka för män och ≥9 för
kvinnor. Motsvarande gräns för
ett enstaka tillfälle är ≥4 (kvinnor)
eller ≥5 (män) standardglas minst
en gång per månad. Ett standardglas innehåller 12 g etanol
vilket motsvarar 15 cL rödvin eller
knappt en liten burk starköl.
www.vgregion.se/vardgivarstod/psykiatri
REKLISTAN 2017 105
BEROENDE
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
2
Behandling
Vid lätt/måttligt alkoholberoende
alternativt riskabelt hög alkoholkonsumtion: erbjud hjälp vid den
egna enheten med kort rådgivning (10-45 min). Följ principerna
för motivationsskapande intervju.
Stärk patientens tilltro till att
sluta eller minska kon­sumtionen.
Remittera vid behov till primärvård eller missbruksenhet. Vid
svårt beroende är ofta remiss till
specialiserad vård eller socialtjänst
lämpligt. Förekomst av annan
samtidig sjukdom är mycket
vanligt.
Berätta att det finns mediciner
som minskar suget efter alkohol
och risken för återfall eller gör
det svårare att dricka (aversionsmedel). Avgiftning sker vanligen
med bensodiazepiner. Tänk på att
obehandlat delirium tremens kan
leda till döden och därför alltid
ska medicineras samt att det finns
ett korsberoende mellan alkohol
och bensodiazepiner.
All läkemedelsbehandling ska
vanligen kombineras med psykosocial behandling; se Nationella
riktlinjer för vård och stöd vid
missbruk och beroende 2015.
NIKOTINBEROENDE
Råd att sluta röka
Undvik rökning:
• Inför och efter operation för
att minska komplikationsrisk
• Vid graviditet
• Vid vård på sjukhus
Ett kort samtal på 5-10 min kan
hjälpa patienten att ta det avgörande steget mot ett rökstopp.
Motivera ett rökstopp med hänvisning till hälsoriskerna. Stärk
patientens tilltro till att kunna
sluta röka. Berätta att det finns
behandlingsmetoder och hjälpmedel som underlättar avvänjningen.
Erbjud patienten behandling och
uppföljande stöd.
En kombination av läkemedel
och kvalificerad rådgivning ger
det bästa resultatet (se RMR
Sjukdomsförebyggande åtgärder
vid tobaksbruk). Kostnadsfria
självhjälpsprogram på www.
tobaksfakta.org kan utgöra ett
komplement till personligt samtalsstöd. Det finns också möjlighet
att ringa till ”Sluta-röka-linjen”
020-84 00 00.
Läkemedel
Nikotinläkemedlen är förstahandsval. Plåster, tuggummi,
sugtabletter och resoribletter är
receptfria medan sprayinhalator
kräver recept. De olika administrationsformerna ger jämförbara
resultat. Läkemedlen används i
början, då nikotinabstinensen är
som störst. Behandlingstiden är
3-6 månader.
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Vareniklin (Champix) är ett andrahandsalternativ när patienten
redan försökt att sluta röka med
receptfria rökavvänjningsmedel.
Ingår i förmånen vid kombination
med motiverande stöd.
23
Bupropion (Zyban) är ytterligare
ett alternativ som används i kombination med motiverande stöd.
Behandlingen startar ca 10 dagar
innan rökstoppet och pågår
kontinuerligt i 7-9 veckor.
27
www.vgregion.se/vardgivarstod/psykiatri
24
25
26
106 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
24 KOMMUNALA AKUTLÄKEMEDELSFÖRRÅD
BASLISTA
ALLERGI
Betapred tabl∏
0,5 mg
Desloratadin tabl∏
5 mg
Emerade inj förf spruta 0,3 mg
INJEKTION/INFUSIONSLÖSNING
Natriumklorid Fresenius
Kabi inj
9 mg/mL
Ringer-Acetat Baxter Viaflo inf
Sterilt vatten Fresenius Kabi inj
ANDNINGSORGANEN
Airomir Autohaler
inhalationsspray
0,1 mg/dos
Bricanyl inj 0,5 mg/mL
PSYKIATRI
Risperidon tabl∏ Haldol inj
BLOD
Cyklokapron brustablett
1g
Fragmin inj
25000E/mL
KRAMPLÖSANDE
Se Kontrolläkemedel grupp 4
och 5
DIABETES
NovoRapid Flexpen
100E/mL
BD Auto Shield Duo
5 mm
Glucagon inj 1 mg
Glukos Fresenius inj 300 mg/mL
MAGE OCH TARM
Cilaxoral lösn∏
7,5
Loperamid tabl∏
Metoklopramid tabl∏
Omeprazol kaps∏ Postafen tabl
Resulax rektallösning
HJÄRTA OCH KÄRL
Furix inj 10 mg/mL
Furosemid tabl
40 mg
Glyceryltrinitrat spray∏0,4 mg/dos
HUD
hydrokortison + mikonazol
kräm∏
20 g
INFEKTIONER
Valaciklovir tabl∏
500 mg
Amoxicillin tabl∏
500 mg
Ciprofloxacin KRKA tabl∏500 mg
Doxycyklin tabl∏
100 mg
Nitrofurantoin tabl∏ 50 mg
Flucloxacillin Orion tabl∏500 mg
Fenoximetylpenicillin tabl∏ 1 g
Penomax tabl∏
200 mg
Bensylpenicillin Meda inj
1g
Cefotaxim Sandoz inj
1g
0,5 mg
5 mg/mL
mg/mL
2 mg
10 mg
20 mg
25 mg
8,5 g
SMÄRTA
Alvedon tabl∏
500 mg
Diklofenak supp∏
50 mg
Naproxen tabl∏
500 mg
Voltaren inj 25 mg/mL
Se även Kontrolläkemedel
FEBER/SMÄRTA
Alvedon supp∏
1g
URINVÄGAR
Xylocain Gel
2%
ÖGON
Fucithalmic ögonsalva endosp 1%
www.vgregion.se/vardgivarstod/akutforrad
REKLISTAN 2017 107
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
UTVIDGAD LISTA
ÖVRIGT
Konakion Novum inj 10 mg/mL
Nexodal inj 0,4 mg/mL
Robinul
0,2 mg/mL
EMBALLAGE
Läkemedelspåsar
Narkotikajournal A4
Sprutetiketter, neutrala
Tillsatsetiketter
KONTROLLÄKEMEDEL
GRUPP 4 OCH 5
Diazepam Desitin rektallösn∏5 mg
Heminevrin kaps
300 mg
Heminevrin lösn
50 mg/mL
Midazolam Panpharma inj
5 mg/mL
Oxazepam tabl∏
5 mg
Stesolid Novum inj
5 mg/mL
Zopiklon tabl∏
5 mg
KONTROLLÄKEMEDEL
GRUPP 2
Morfin Abcur inj 10 mg/mL
Morfin Meda tabl∏
10 mg
OxyNorm kaps∏
5 mg
ALLERGI
Betapred inj
2
3
4 mg/mL
INFEKTIONER
Flukonazol Aurobindo
kapsel
50 mg
Nystimex mixt∏ 100 000 IE/mL
KRAMPLÖSANDE
Se Kontrolläkemedel
4
5
6
7
8
9
10
MAGE OCH TARM
Ondansetron Fresenius
Kabi inj
2 mg/mL
Pantoprazol Actavis
pulver till inj
40 mg
11
ÖVRIGT
Xylocain inj 15
10 mg/mL
KONTROLLÄKEMEDEL
GRUPP 2
Ketogan supp
10 mg/50 mg
Ketogan Novum inj
5 mg/mL
Palladon inj
10 mg/mL
Läkemedel i de kommunala akutläkemedelsförråden kan
användas till patienter inskrivna i kommunal hemsjukvård
oberoende av boendeform. Observera att även sjukhusläkare
kan ordinera läkemedel från de kommunala akutförråden.
Doseringsförslag för läkemedel vid livets slut,
se Äldre och läkemedel.
Informationsansvarig:
Apotekare Tobias Carlsson, [email protected]
www.vgregion.se/vardgivarstod/akutforrad
12
13
14
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
108 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
25 REGIONALA TERAPIGRUPPERNA /
KONTAKTUPPGIFTER TILL
TERAPIGRUPPERNA
ALLERGI – ANDNING – ÖNH
Ordf Öl Monica Arvidsson
[email protected]
Sekr Apotekare Karin Nilsson
[email protected]
HJÄRTA – KÄRL
Ordf Öl Karin Manhem
[email protected]
Sekr Apotekare Lena Gustafsson
[email protected]
BARN OCH UNGDOM
Ordf Öl Niklas Segerdahl
[email protected]
Sekr Apotekare Maria Norén
[email protected]
HUD
Ordf Dl Eva Angesjö
[email protected]
Sekr Apotekare Ellen Isaksson
[email protected]
BLOD
Ordf Vakant vid pressläggning
Sekr Apotekare Sara Sjöberg
[email protected]
INFEKTION
Ordf Öl Gunnar Jacobsson
[email protected]
Sekr Apotekare
Ulrika Eriksson Krebs
[email protected]
DIABETES
Ordf Öl Stig Attvall
[email protected]
Sekr Apotekare Lina Bladh
[email protected]
ENDOKRINOLOGI
Ordf Öl Anna Nilsson
[email protected]
Sekr Apotekare Maria Norén
[email protected]
FYSISK AKTIVITET
Ordf Öl Mats Börjesson
[email protected]
Sekr Apotekare
Anna-Lena Olsson
[email protected]
GYNEKOLOGI
Ordf Öl Elisabeth Stadberg
[email protected]
Sekr Apotekare Georg Dolk
[email protected]
MAGE – TARM
Ordf Öl Antal Bajor
[email protected]
Sekr Apotekare Susanne Mirshahi
[email protected]
NEUROLOGI
Ordf Dl Mats Elm
[email protected]
Sekr Apotekare Lena Stroud
[email protected]
ONKOLOGI
Ordf Öl Göran Carlsson
[email protected]
Sekr Apotekare
Anna Stoopendahl
[email protected]
OSTEOPOROS
Ordf Öl Mattias Lorentzon
[email protected]
Sekr Apotekare Maria Norén
[email protected]
www.vgregion.se/vardgivarstod
REKLISTAN 2017 109
LÄKEMEDELSKOMMITTÉN
1
Terapigruppernas sammansättning kan förändras under året.
För aktuella uppgifter: www.vgregion.se/lakemedel, gå vidare till
Läkemedel i regionen/Organisation/Regionala terapigrupper
PSYKIATRI
Ordf Öl Ingrid Lindstedt
[email protected]
Sekr Apotekare Georg Dolk
[email protected]
REUMATOLOGI
Ordf Spec.läk Ulf Lindström
[email protected]
Sekr Apotekare Anna Lindhé
[email protected]
SMÄRTA
Ordf Öl Anders Mellén
[email protected]
Sekr Apotekare Sofia Blom
[email protected]
TANDVÅRD
Ordf Tandläkare Lena Rignell
[email protected]
Sekr Apotekare Susanne Mirshahi
[email protected]
UROLOGI
Ordf Spec.läk Henrik Larsson
[email protected]
Sekr Apotekare
Anna Stoopendahl
[email protected]
VACCINER
Ordf Ssk Ulrica Sand-Höglund
[email protected]
Sekr Apotekare Emma Lindhardt
[email protected]
VÄTSKOR OCH NUTRITION
Ordf Öl Lars Öhrn
[email protected]
Sekr Apotekare
Anna Stoopendahl
[email protected]
ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL
Ordf Öl Christina Sjöberg
[email protected]
Sekr Apotekare Tobias Karlsson
[email protected]
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
ÖGON
Ordf Öl Rebecca Oscarsson
[email protected]
Sekr Apotekare Reza Asadian
[email protected]
13
LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I
VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN
17
Ordf Jan Carlström
jan.carlströ[email protected]
Vice ordf Anders Carlqvist
[email protected]
Sekr Lena Gustafsson
[email protected]
19
Övriga ledamöter
Kristina Bengtsson-Boström
Margareta Berzén
Lars Klintberg
Magnus Kronvall
Anders Larsson
Björn Nilsson
Christer Printz
Johan Sandelin
Elisabeth Stadberg
Ulrika Wall
Malin Wallberg
Lars Öhrn
23
www.vgregion.se/vardgivarstod
14
15
16
18
20
21
22
24
25
26
27
110 REKLISTAN 2017
www.vgregion.se/vardgivarstod
26 BIVERKNINGSRAPPORTERING
VAD SKA RAPPORTERAS?
Samtliga misstänkta biverkningar
av läkemedel rapporteras till
Läkemedelsverket. Även biverkningar i samband med felanvändning, förgiftningar, överdoseringar,
missbruk eller användning utanför godkänd indikation ska
rapporteras.
Det är särskilt viktigt att rapportera allvarliga och/eller oväntade
biverkningar eller biverkningar
som tycks öka i frekvens. Man
bör även vara extra observant på
biverkningar av läkemedel som
är under utökad övervakning.
Dessa läkemedel (främst nya läkemedel och biologiska läkemedel)
är märkta med en svart triangel
i FASS-text, produktresumé och
bipacksedel.
Detta läkemedel är föremål
för utökad övervakning
HUR GÖR MAN?
Alla biverkningsrapporter skickas
direkt till Läkemedelverkets
e-tjänst (www.lakemedelsverket.
se). Länk till e-tjänsten finns i de
flesta journalsystem.
I undantagsfall kan rapporten
skrivas på avsedd blankett (finns
på Läkemedelsvekets hemsida)
och skickas till:
VEM SKA RAPPORTERA?
Läkare, tandläkare och sjuksköterskor ska rapportera misstänkta
biverkningar. Även farmaceuter
och patienter/konsumenter kan
rapportera biverkningar.
KONTAKTA OSS GÄRNA!
Biverkningsenheten i Västra
regionen verkar för att sprida
information och öka kunskapen
kring läkemedelsbiverkningar.
Biverkningsenheten
Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
Verksamhet läkemedel/
Klinisk farmakologi
[email protected]
Tel:031 – 342 27 20
0700 – 82 43 89
BESÖK VÅR HEMSIDA
www.vgregion.se/vardgivarstod/
biverkningar
Här hittar du länkar till
elektronisk rapportering,
blanketter m.m.
Redan vid misstanke om
läkemedelsbiverkning ska du
skicka en biverkningsrapport!
Läkemedelsverket
Enheten för läkemedelssäkerhet
Biverkningsgruppen
Box 26
751 03 Uppsala
www.vgregion.se/vardgivarstod/biverkningar
REKLISTAN 2017 111
27 DOSEXPEDITION/SUBSTANS
1
DOSEXPEDITION
2
Västra Götalandsregionen har avtal med Apoteket AB om
tjänsten dosexpedition. Information om dostjänsten finns på
regionens hemsida, www.vgregion.se/dos. Här hittar du
bl.a. RMR Dosexpedition, nyhetsbrev kring dostjänsten,
patientinformation, länk till Apoteket AB samt
"Frågor och svar" för dostjänsten.
4
Konkreta frågor som gäller Pascal, exempelvis problem
att ordinera läkemedel i Pascal:
tel. 010 - 47 37 100, välj "Regionala vårdapplikationer",
sedan "Pascal"
3
5
6
7
8
9
10
Konkreta frågor om produktion och leveranser:
[email protected], tel 0771-210 210
11
Konkreta frågor och synpunkter på dostjänsten som
inte rör Pascal eller produktion/leverans:
[email protected]
13
12
14
15
16
17
18
19
20
21
Substans är Läkemedelskommitténs tidning som innehåller
läkemedelsnyheter med regionalt perspektiv.
22
Substans utkommer 4-5 gånger per år. Tidningen skickas till alla
förskrivare via förvaltningarna samt finns elektroniskt:
24
www.vgregion.se/vardgivarstod/substans
Idéer om innehåll välkomnas via e-post till: [email protected]
23
25
26
27
LUPP – LÄKEMEDELSUPPLYSNINGEN
I VÄSTRA REGIONEN
En kostnadsfri informationstjänst
för regionens vårdpersonal
E-post: [email protected]
Telefon: 031-342 85 65, mån-fre 9.00-15.30
LUPP är en del av Klinisk farmakologi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Vårt team består av läkare, apotekare och barnmorska.
Vi tillhandahåller producentobunden och evidensbaserad information
om läkemedel till sjuk- och tandvården. Såväl patientspecifika som
mer principiella kliniska läkemedelsfrågor välkomnas.
Tips på hur du kan formulera din fråga!
• För alla patientfrågor – Relevant anamnes och aktuella mediciner
•Biverkningsfrågor – Symtom, tidssamband mellan läkemedel och
symtomdebut samt hur länge patienten intagit läkemedlet
•Interaktionsfrågor – Planerad insättning eller pågående behandling?
•Graviditetsfrågor – Planerad eller pågående? Graviditetsvecka?
•Amningsfrågor – Barnets ålder och vikt. Fött i fullgången tid?
Hur ofta ammas barnet?
•Farmaci – Preparat, tillverkare och administreringssätt
LUPP
Klinisk farmakologi
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Bruna stråket 21, 413 45 Göteborg
Uppdragsgivare är Enhet Läkemedel och Hjälpmedel,
Koncernstab Hälso- och sjukvård
www.vgregion.se/vardgivarstod