CAN Camberwell Assessment of Need
CAN-Ä3 Camberwells Behovsskattning, Version för Äldre Vårdtagare Ä 3.2
Sammanställnings MALL (OBS - två sidor)
9-10
”VARDAGSBLANKETTEN”
Klient: ______________________________ Pnr: __________________
Svarsalternativ:
0 = inga problem
1 = inga/måttliga problem tack vare pågående insatser/behandling
2 = allvarliga problem
8 = eventuellt tillämpbar
9 = inte känt
1. Bostad
Saknar personen en fast bostad?………………………………………….…………………………..
2. Hemmets / rummets skötsel
Har personen svårigheter att sköta sitt hem?……………………………………………………….
3. Föda
Har personen svårigheter med att handla eller att tillaga mat?................................................
4. Hygien
Har personen svårigheter att sköta sin hygien?…………………………………………………….
5. Ta hand om (vårda) någon annan person
Har personen svårigheter att ta hand om någon annan person?...........................……………..
6. Daglig sysselsättning
Har personen svårigheter med regelbunden och lämplig daglig sysselsättning?.....................
7. Minnet
Har personen problem med minnet?.........................................................................................
8. Syn / hörsel
Har personen problem med syn och/eller hörsel?....................................................................
9. Rörlighet / transport
Har personen begränsad rörlighet, faller? Eller har problem med allmänna transportmedel?
10. Kontinens
Är personen inkontinent?……………………………………………………………………………..
11. Fysisk hälsa, inklusive tandstatus
Har personen något fysiskt handikapp eller någon kroppslig sjukdom? Värk?.......................
12. Mediciner / droger
Har personen problem med mediciner eller droger?................................................................
CAN-Ä3.2 2013
Ansvarig: ________________________________ Datum: _____________
ÅTGÄRD
– använd även baksidan för anteckningar:
SKATTARENS
SIGNATUR:
START
DATUM:
UPPFÖLJN.
DATUM:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
COPYRIGHT SVERIGE PSYKOLOGISK KONSULT AB / BO G. ERICSON
MALL
1(2)
Svarsalternativ:
0 = inga problem
1 = inga/måttliga problem tack vare pågående insatser/behandling
2 = allvarliga problem
8 = eventuellt tillämpbar
9 = inte känt
fortsättning.
ÅTGÄRD
– använd även baksidan för anteckningar:
13. Allvarliga psykiatriska symtom
Har personen psykotiska symtom, allvarlig depression eller allvarliga relationsstörningar?.
14. Emotionella besvär, ängslan, nedstämdhet
Lider personen för närvarande av emotionella besvär, ängslan eller nedstämdhet?...............
15. Information om hälsotillstånd och behandling
Får personen tydlig information skriftlig eller muntligt om hälsotillstånd och behandling?
16. Egen säkerhet – medveten självskada
Är personen en fara för sig själv?.............................................................................................
17. Egen säkerhet – omedveten självskada
Är personen omedvetet en fara för sig själv?............................................................................
18. Egen säkerhet – hot, våld eller vanskötsel
Riskerar personen att utsättas för skada av andra?..................................................................
19. Beteende – mot andra personer
Är personens beteende farligt, hotande, störande eller irriterande för andra personer?........
20. Alkohol
Har personen problem med alkohol?........................................................................................
21. Sociala kontakter
Behöver personen hjälp med sociala kontakter?.......................................………………………
22. Intima / nära relationer
Har personen en partner, anhörig eller vän med ett nära känslomässigt/fysiskt förhållande till?
23. Ekonomi
Har personen problem med att sköta sin ekonomi?.................................................................
24. Sociala förmåner / bidrag
Får personen med säkerhet alla bidrag som han/hon är berättigad till?.................................
SKATTARENS
SIGNATUR:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
B. Antal 2:or - allvarliga problem (dvs inte tillgodosett behov, oavsett om insatser eller behandling görs eller inte)
C. Antal 1:or + 2:or (A + B) Totalt antal områden med någon form av problem
COPYRIGHT SVERIGE PSYKOLOGISK KONSULT AB / BO G. ERICSON
UPPFÖLJN.
DATUM:
_____________________________________________________________
A. Antal 1:or - inga/måttliga problem tack vare pågående insatser/behandling (dvs tillgodosett behov)
CAN-Ä3.2 2013
START
DATUM:
MALL
2(2)
