CAN Camberwell Assessment of Need
CAN-M 1.1 Camberwells Behovsskattning.
Version för Gravida Kvinnor eller Mödrar med allvarliga psykiatriska symtom.
Sammanställnings MALL (OBS – två sidor)
”Vardagsblanketten”
Ansvarig: ________________________________ Datum: _____________
Klient: ______________________________ Pnr: __________________
Svarsalternativ:
0 = inga problem
1 = inga/måttliga problem tack vare pågående insatser/behandling
2 = allvarliga problem
9 = inte känt
1. Bostad
Saknar personen en fast bostad?………………………………………….…………………………
2. Föda
Har personen svårigheter med att handla och att tillaga mat?………………………………….
3. Hemmets / rummets skötsel
Har personen svårigheter att sköta sin bostad?..………………………………………………...
4. Hygien
Har personen svårigheter att sköta sin hygien?……………………………………………………
5. Daglig sysselsättning
Har personen svårigheter med regelbunden och lämplig daglig sysselsättning?……………...
6. Allmän fysiskt hälsa, inklusive tandstatus
Har personen något fysiskt handikapp eller någon kroppslig sjukdom? Värk?………………..
7. Graviditet
Har personen några fysiska besvär pågrund av graviditet eller förlossning..............................
8. Sömn
Har personen några problem med sömnen?..............................................................................
9. Allvarliga psykiatriska symtom
Har personen psykotiska symtom, allvarlig depression eller allvarliga relationsstörningar?
10. Emotionella besvär, ängslan, nedstämdhet
Lider personen för närvarande av emotionella besvär, ängslan eller nedstämdhet?................
11. Information om hälsotillstånd
Får personen tydlig information, muntligt el. skriftligt om hälsotillstånd och behandling?....
12. Egen säkerhet
Är personen en fara för sig själv?…………………………………………………………………...
CAN-M.1.1 2013
ÅTGÄRD
– använd även baksidan för anteckningar:
SKATTARENS
SIGNATUR:
START
DATUM:
UPPFÖLJN.
DATUM:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
COPYRIGHT SVERIGE PSYKOLOGISK KONSULT AB / BO G. ERICSON
MALL
1 (2)
Svarsalternativ:
0 = inga problem
1 = inga/måttliga problem tack vare pågående insatser/behandling
2 = allvarliga problem
9 = inte känt
13. Säkerhet för barn och andra
Är personen en tänkbar risk för sitt barns eller andra personers säkerhet?.............................
14. Missbruk (alkohol, droger, mediciner)
Har personen problem med alkohol, droger eller mediciner?…………………………………..
15. Sociala kontakter
Behöver personen hjälp med sociala kontakter?………………………………………………….
16. Nära relationer
Har personen svårighet med att skaffa en nära vän?..............……………..…………………….
17. Sexuell funktion
Har personen några problem som handlar om sex?..................................................…………..
18. Utsatt för Hot eller Våld
Utsätts personen eller har personen utsatts för någon form av våld eller hot?.......................
19. Praktiska krav i barnavård
Har personen svårigheter med att ta hand om barn?..………………………………………….
20. Känslomässiga krav i barnavård
Har personen svårighet med att känna närhet till sitt barn? ................………………………..
21. Grundläggande skolfärdigheter
Saknar personen baskunskaper i att läsa, skriva och räkna?…………………………………...
22. Telefon-Kommunikation
Har personen svårigheter med att få tillgång till telefon eller att kunna använda telefon?....
23. Transport
Har personen problem med att använda allmänna transportmedel?....……………………......
24. Ekonomi
Har personen problem med att sköta sin ekonomi?.................................................................
25. Sociala förmåner/Bidrag
Får personen med säkerhet alla bidrag som hon är berättigad till?.......................................
26. Språk, Kultur och Religion
Har personen speciella behov om språk, kultur el. religion i sin livssituation?......................
27. Beroendeproblem, exklusive alkohol/droger
Har personen ett beroende som påverkar hennes situation negativt?.....................................
fortsättning.
ÅTGÄRD
– använd även baksidan för anteckningar:
SKATTARENS
SIGNATUR:
START
DATUM:
13. Egen säkerhet
UPPFÖLJN.
DATUM:
Är Är
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
A. Antal 1:or - inga/måttliga problem tack vare pågående insatser/behandling (dvs tillgodosett behov)
B. Antal 2:or - allvarliga problem (dvs inte tillgodosett behov, oavsett om insatser görs eller inte)
C. Antal 1:or + 2:or (A + B) Totalt antal områden med någon form av problem
CAN-M.1.1 2013
COPYRIGHT SVERIGE PSYKOLOGISK KONSULT AB / BO G. ERICSON
MALL
2 (2)
